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呂錚康復(fù)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線(xiàn)上診療科 髖撞必須手術(shù)嗎？誰(shuí)說(shuō)的！髖撞和功能不無(wú)關(guān)系，即便是癥狀明確，也存在相當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療——也就是康復(fù)訓(xùn)練的空間。事實(shí)上，越是復(fù)雜的關(guān)節(jié)疼痛與不適感，越是不適合盲目手術(shù)，手術(shù)只能解決結(jié)構(gòu)問(wèn)題，功能問(wèn)題解決不了。無(wú)論如何決策，在決策手術(shù)之前，至少我們應(yīng)該把該做的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練做到家，這樣才能安心接受手術(shù)，也不需要擔(dān)心訓(xùn)練加重癥狀。即便是沒(méi)有控制好癥狀，最終需要手術(shù)，訓(xùn)練也可以作為有效的術(shù)前康復(fù)，為術(shù)后的訓(xùn)練奠定非常積極的基礎(chǔ)。具體情況見(jiàn)文末小視頻。2021年05月11日
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劉萬(wàn)軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專(zhuān)家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類(lèi)骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2021年04月16日1405
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李祝慶主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 中醫(yī)骨科 摘要：髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）在我國(guó)國(guó)內(nèi)仍為一個(gè)較新的概念，是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的原因。在臨床上對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及重視仍不足，通過(guò)整理國(guó)內(nèi)外有關(guān)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的文章，并進(jìn)行歸納總結(jié)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)該病的診斷及治療做詳盡的介紹，來(lái)加強(qiáng)臨床上對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及重視。 關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征;骨性關(guān)節(jié)炎；診斷；治療 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI），又稱(chēng)股骨髖臼撞擊綜合征。以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常而引起股骨近端和髖臼間發(fā)生撞擊，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的退行性化，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍特別是屈曲加內(nèi)旋受限，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（oste arthritis，OA）的形成。2003年，Ganz等[1]正式提出FAI這個(gè)概念，F(xiàn)AI是早期髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的先兆已經(jīng)逐漸得到公認(rèn)[2-6]，影響年輕人或者日?；顒?dòng)較多的中年人，所以對(duì)FAI的早期診斷顯得尤為重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)FAI認(rèn)識(shí)及研究已經(jīng)逐步深入，使其診斷、治療有了更加完善和準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。本文針對(duì)FAI的病因、解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制、臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面的綜述如下： 1.FAI的病因 造成髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的病因可以有很多種，股骨近端或同側(cè)關(guān)節(jié)唇結(jié)構(gòu)異常是主要原因，但有大量的潛在病因，包括股骨頸骨折、髖臼周?chē)肮晒墙毓鞘?、髖臼后傾、先天性髖臼發(fā)育不良、股骨頭骨骺缺血性壞死、股骨頭骨骺脫位（SCFE）[7]等病史，但是與FAI的發(fā)生并沒(méi)有必然的聯(lián)系。 2.FAI的解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制 髖關(guān)節(jié)有髖臼和股骨頭構(gòu)成，髖臼周?chē)畜y臼唇，將股骨頭緊密環(huán)抱其中，關(guān)節(jié)囊從外周包繞關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨覆蓋骨的連接部。FAI的發(fā)病機(jī)制可能源于股骨近端和髖臼的形態(tài)學(xué)異常所致，這種異常狀態(tài)可導(dǎo)致髖臼盂唇的撕裂和繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨的撕脫，引起髖部前方疼痛，髖臼盂唇磨損、變性以及髖關(guān)節(jié)軟骨損傷[8]，同時(shí)可發(fā)生于遭受超生理功能的活動(dòng)范圍而導(dǎo)致的剪切力傷害的解剖結(jié)構(gòu)正常的髖關(guān)節(jié)[9]并表現(xiàn)出臨床癥狀。 3.FAI的臨床分型 3.1 凸輪撞擊型（CAM TYPE）：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)量較大的年輕男性。源于股骨頭異常的非球形結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)骨贅突起，在髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋的活動(dòng)時(shí)股骨頸與髖臼反復(fù)的碰撞、摩擦、剪切，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)透明軟骨和盂唇纖維軟骨不同程度的撕裂，髖臼盂唇和軟骨損害通常發(fā)生在髖臼的前上區(qū)域[10]。 3.2 鉗夾撞擊型（PINCER TYPE）：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)量較大的中年女性。源于髖臼的過(guò)度包裹，在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)反復(fù)的異常碰撞導(dǎo)致髖臼唇退行性的改變，如囊腫的形成或邊緣的骨化[10]。 3.3 混合型（MIXED TYPE）：又稱(chēng)為凸輪鉗夾撞擊型，是指上述2種機(jī)制共同存在，Beck[10]等研究表明單一的CAM TYPE和PINCER TYPE是很少獨(dú)立存在的，在臨床上混合型較常見(jiàn)。 4.FAI的臨床表現(xiàn) 4.1 癥狀 患者主訴以輕微外傷史或無(wú)外傷史的情況下出現(xiàn)腹股溝區(qū)的鈍痛，有“鉤住感”、“死腿” [11]等感覺(jué)及絞索、彈響、打軟腿等癥狀，常因過(guò)度活動(dòng)或久坐引起，呈間歇性，但隨著病情的變化發(fā)展成為持續(xù)性，多發(fā)生于單側(cè)，同時(shí)伴有腰背部、骶髂關(guān)節(jié)、臀部及大粗隆部的疼痛，但疼痛的平面不低于膝關(guān)節(jié)。 4.2 體征 表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)旋受限為主要體征。撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)99%[12]，是診斷FAI的重要檢查方式，撞擊試驗(yàn)可分為1.前方撞擊試驗(yàn)：檢查髖臼前外側(cè)的FAI；2.后方撞擊試驗(yàn)：檢查髖臼后下側(cè)的FAI。當(dāng)外旋或外展髖關(guān)節(jié)時(shí)能感覺(jué)到摩擦感[13]，“4”字實(shí)驗(yàn)也成陽(yáng)性。 5.FAI的影像學(xué)特點(diǎn) 5.1 X線(xiàn) X線(xiàn)平片是診斷FAI常規(guī)的檢查方式，以標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正側(cè)位片為主，配合蛙式位片更有利于FAI的診斷。通過(guò)測(cè)得以下指標(biāo)來(lái)診斷：①阿爾法（α）角（Alpha angle）：反映了股骨頸骨贅突出程度，α角的大小與關(guān)節(jié)軟骨、髖臼盂唇損傷和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低的程度有關(guān)，α角＞50°是診斷FAI的臨界值[14]；②頭頸偏心距：正常值為（11.6±0.7）mm，若偏移值＜9mm時(shí)則考慮異常；③頭頸偏心距率（HNOR）：用于觀察股骨頭頸之間的關(guān)系。HNOP=股骨頭頸偏心距／股骨頭的直徑，正常值（0.21±0.3）比率＜0.17則為異常[15]；④中心邊緣角（LCE）：正常值為（25°~39°），當(dāng)LCE＜25°時(shí)，提示髖臼發(fā)育異常，當(dāng)LCE＞39°時(shí)，提示髖臼覆蓋過(guò)深。 5.1.1 凸輪撞擊型X表現(xiàn)：股骨頭頸交接處出現(xiàn)骨性突起、非球形的股骨頭、凹陷減少或消失，呈“槍柄樣”畸形改變，頭頸偏心距率＜0.17，阿爾法（α）角＞50°，頭頸偏心距小于＜9mm。 5.1.2 鉗夾撞擊型X表現(xiàn)：髖臼過(guò)深投影呈現(xiàn)不想交的“人”字形，稱(chēng)為“交叉征” [16]或“8”字征的特殊征象，髖臼盂唇骨化出現(xiàn)的髖臼籽骨和纖維囊性變等改變，LCE＞39°。 5.1.3 混合型X表現(xiàn)：是不同程度的前面兩種類(lèi)型異常的混合表現(xiàn)。 5.2 CT CT掃描由于空間分辨力高、細(xì)微現(xiàn)實(shí)清晰的特點(diǎn)，對(duì)髖臼邊緣撞擊區(qū)所出現(xiàn)的骨化和硬化等早期退變出現(xiàn)的軟骨下骨質(zhì)吸收區(qū)，均比X線(xiàn)敏感。隨診CT技術(shù)的發(fā)展，可以多方位掃描和重建更有助于髖臼、股骨頭形態(tài)的檢查，更好地評(píng)估FAI的類(lèi)型和損傷的程度[17]。 5.3 MRI的表現(xiàn) MRI對(duì)髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出有較高的敏感性和特異性，能很好的反映FAI的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚等病理過(guò)程，有助于早期診斷FAI[18]。當(dāng)MRI顯示髖臼撞擊區(qū)出現(xiàn)囊性改變的骨髓水腫時(shí)需考慮FAI的存在。磁共振關(guān)節(jié)造影（MRAs）：對(duì)于髖臼盂唇和軟骨損傷的診斷更為敏感。在MRAs上表現(xiàn)出α角異常、前上方軟骨異常、盂唇損傷稱(chēng)之為凸輪撞擊型三聯(lián)征。 6.FAI的診斷及鑒別診斷 根據(jù)上述典型的臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性體征，并結(jié)合X線(xiàn)、CT、MRI等影像學(xué)特征性改變即可診斷FAI。對(duì)于癥狀相似或臨床癥狀不明顯者，如彈響髖、粗隆滑囊炎、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、退行性骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、腹股溝軟組織拉傷等疾病鑒別診斷。 7.FAI的治療 FAI的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療又可分為開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開(kāi)放關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手術(shù)治療。 7.1 保守治療 適用于髖關(guān)節(jié)疼痛對(duì)日常生活和工作影響不顯著，即早期的FAI患者。主要方式：限制髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)、改變髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)方式、NSAIDS類(lèi)消炎止痛藥及軟組織保護(hù)藥物等，物理治療效果不明顯，反而會(huì)起反作用。雖然可緩解疼痛的癥狀，但是病變的結(jié)構(gòu)并沒(méi)有改變，反而可能進(jìn)一步的加重，所以極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[19]。 7.2 手術(shù)治療 適用于：（1）有6個(gè)月以上癥狀的患者，而且不伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害；（2）保守治療無(wú)效的患者；（3）影像學(xué)證實(shí)有異常的形態(tài)結(jié)構(gòu)。禁忌癥：有嚴(yán)重繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，解剖畸形采用手術(shù)無(wú)法矯正者。年齡大于45歲及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎伴感染是相對(duì)禁忌癥[20]。手術(shù)的目的在于清除異常的骨性結(jié)構(gòu)、改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、消除異常撞擊及損傷軟組織的修復(fù)或清理。 7.2.1 開(kāi)放手術(shù) 髖關(guān)節(jié)的開(kāi)放切開(kāi)手術(shù)由Ganz等提出，具體方式：患者取側(cè)臥位，Gibson入路，行大粗隆截骨術(shù)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔使至股骨頭前脫位，保護(hù)髖外旋肌群的完整性，確保股骨頭的血供，顯露關(guān)節(jié)囊，做一個(gè)“Z”型切口充分顯露髖關(guān)節(jié)。該方法提供了360°全方位的觀察視角[21]。對(duì)于凸輪撞擊行股骨頭成形術(shù)即去除股骨頭部異常的骨性突起；行股骨頸成形術(shù)即去除股骨頸部異常的骨性突起。對(duì)于鉗夾撞擊需切除髖臼邊緣的骨贅及軟組織損傷行鉆孔或“微骨折”技術(shù)修復(fù)。上述手術(shù)方式既安全又有效[21]。Beaule等對(duì)34例凸輪撞擊型患者隨訪(fǎng)3.1年，骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)、髖關(guān)節(jié)UCLA功能、SF-12精神因素等生活質(zhì)量量表評(píng)分均有顯著的提高，髖關(guān)節(jié)功能和疼痛得到明顯改善，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。 7.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 可避免切開(kāi)手術(shù)時(shí)股骨頭血運(yùn)及骨骺的破壞，是一種創(chuàng)傷更小，恢復(fù)期更短的微創(chuàng)手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡不僅是一種治療方法而且是一種診斷方法，對(duì)于滑膜病變，早期診斷困難，利用關(guān)節(jié)鏡可明確診斷并行滑膜切除治療，同時(shí)評(píng)估和治療關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度，為下一步手術(shù)治療提供了依據(jù)。手術(shù)通常采取側(cè)臥或仰臥位，手術(shù)入路采用前外側(cè)或前側(cè)，根據(jù)需要行外側(cè)輔助切口。手術(shù)需在牽引床和C型臂X線(xiàn)機(jī)的輔助[22]。術(shù)中可見(jiàn)髖臼盂唇撕裂及關(guān)節(jié)軟骨變性等特征性改變，應(yīng)進(jìn)行必要的清創(chuàng)和修補(bǔ)。Sampson[23]等報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療158例FAI，患者超過(guò)50%疼痛在6周～3個(gè)月消失，5個(gè)月消失達(dá)75%，1年消失達(dá)95%。 7.2.3 開(kāi)放關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手術(shù) Clohisy等[24]介紹了有限切開(kāi)并聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的治療FAI的方法。首先通過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查髖關(guān)節(jié)，并完成部分骨結(jié)構(gòu)和盂唇、關(guān)節(jié)軟骨的處理，其次行前方切口經(jīng)Smith-Peterson間隙到達(dá)髖關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)下肢更加擴(kuò)大了手術(shù)的視角。因髖關(guān)節(jié)間隙較小，此手術(shù)方法避免了單純用關(guān)節(jié)鏡治療所產(chǎn)生的弊端。Zebala等[25]采用該手術(shù)方法治療24例FAI患者，隨訪(fǎng)1.5年，23例患者的臨床療效優(yōu)良。 8.總結(jié) FAI的解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的髖臼盂唇及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性改變的重要原因。目前FAI的臨床診斷已明確和治療方法正在逐步完善，手術(shù)方法的選擇需根據(jù)FAI的類(lèi)型、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的程度、術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度和患者自身身體條件情況所決定。手術(shù)治療FAI的早期療效顯著，則長(zhǎng)期療效還不能完全的肯定，需要進(jìn)一步的臨床觀察和隨訪(fǎng)研究。 參考文獻(xiàn)： [1]Ganz R,Parvizi J，Beck M，et al.Femoroacetabular impingement：A cause for early osteoarthritis of the hip.Clin Orthop Relat Res,2003，417:112-120. 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徐志宏主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科 也是一個(gè)賈會(huì)計(jì)中心綜合癥，我們手術(shù)怎么進(jìn)行一個(gè)股骨頭，這個(gè)打磨，哎呀，我們看一下呃，這時(shí)候我們來(lái)做屈髖內(nèi)旋的時(shí)候，我們骨頭在這個(gè)位置會(huì)更寬，就會(huì)有撞擊，那我們?cè)趺刺幚砟?，我們今天我們有工具呢，我們?huì)有一個(gè)大魔頭，OK，我們開(kāi)始處理啊，據(jù)髖內(nèi)旋的時(shí)候，我們這個(gè)地方。 就會(huì)碰不到了，是吧，你把jelly弄得一塌糊涂。2020年10月07日972
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黃添隆主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 大家好，說(shuō)關(guān)節(jié)到關(guān)節(jié)，不如聽(tīng)天龍醫(yī)生來(lái)給你講講關(guān)節(jié)那些事。醫(yī)生診斷為髖關(guān)節(jié)撞擊預(yù)成損傷后，你是不是一定要進(jìn)行手術(shù)治療呢？答案是否定的。這個(gè)病跟別的病不同，它是一個(gè)緩慢進(jìn)展的疾病，而且這個(gè)病你可以通過(guò)改變你的生活方式和運(yùn)動(dòng)方式達(dá)到癥狀程度的緩解，也就是說(shuō)，如果你可以調(diào)整你的生活，如果你可以改變你的運(yùn)動(dòng)的話(huà)，加上一定的藥物可以緩解你的急性期癥狀，這樣的話(huà)，這個(gè)疾病可以得到控制，但是如果你過(guò)度運(yùn)動(dòng)，或者是你仍然采取這種激進(jìn)的生活，你的癥狀有可能會(huì)復(fù)發(fā)。所以在剛剛開(kāi)始發(fā)現(xiàn)這種疾病的時(shí)候，我們首先是經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療，看疾病的癥狀會(huì)不會(huì)得到緩解，謝謝大家。2020年08月29日2047
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黃添隆主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 大家好，說(shuō)關(guān)節(jié)到關(guān)節(jié)，不如聽(tīng)天龍醫(yī)生來(lái)給你講講關(guān)節(jié)那些事，那么我向大家再?gòu)?qiáng)調(diào)一點(diǎn)，是不是你評(píng)完分之后，你的評(píng)分低于70分，或者說(shuō)低于60分，你就一定要做手術(shù)了？不是這樣，如果髖關(guān)節(jié)疾病是一個(gè)非常復(fù)雜的疾病，有可能你的疼痛是腰來(lái)的，也有可能你的疼痛是骶髂關(guān)節(jié)來(lái)的，也就是說(shuō)你后面的這一條線(xiàn)都有可能影響到髖關(guān)節(jié)的，所以在我們做手術(shù)之前，我一定會(huì)請(qǐng)?zhí)弁纯频拇蠓?，B超引導(dǎo)下向你的關(guān)關(guān)節(jié)里面打一針麻藥，那么打這個(gè)麻藥有兩個(gè)功能，第一個(gè)功能就是鑒別你的疼痛是是來(lái)自于髖關(guān)節(jié)，如果打完這針麻藥之后，三個(gè)小時(shí)左右，你的疼痛癥狀基本緩解了，那么我們認(rèn)為你的疼痛大部分是來(lái)自于髖關(guān)節(jié)，那我們就要考慮手術(shù)的問(wèn)題了，如果打完麻藥之后，你的疼痛沒(méi)有得到完全的緩解，或者是說(shuō)緩解的程度，你不能。 含義就證明這個(gè)疼痛不完全是來(lái)自于髖關(guān)節(jié)，那么這個(gè)時(shí)候我們是不是要手術(shù)就很慎重了。第二個(gè)作用就是說(shuō)也是給你一個(gè)手術(shù)效果的預(yù)判，我們做完手術(shù)之后的平均效果差不多，就是你打完麻藥的平均效果可能會(huì)好一點(diǎn)，可能會(huì)壞一點(diǎn)，可能有時(shí)候好一點(diǎn)，可能有時(shí)候壞一點(diǎn)，那么通過(guò)這一針麻藥的話(huà)，你就會(huì)知道做完手術(shù)之后，你髖關(guān)節(jié)大概會(huì)恢復(fù)到什么樣子，現(xiàn)2020年08月11日3186
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鄭軍主任醫(yī)師 上海岳陽(yáng)醫(yī)院 骨傷科 最近有一個(gè)患者主訴為髖部及大腿活動(dòng)疼痛，起身困難，不能遠(yuǎn)距離行走，來(lái)我處就診。該患者，本身存在腰椎管狹窄，腰椎間盤(pán)突出的問(wèn)題。所以在多家醫(yī)院就診都考慮為椎管狹窄引起的髖部及大腿疼痛，行走困難， 建議她進(jìn)行手術(shù)治療。 來(lái)門(mén)診后，我發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就是用腰椎管狹窄這個(gè)疾病不能完全解釋患者主訴素和體征。通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)的一些活動(dòng)存在異常，就決定給他拍一個(gè)髖部的X光片。通過(guò)片子，其實(shí)這個(gè)患者還存在一個(gè)我們臨床醫(yī)生經(jīng)常容易忽視的問(wèn)題，那就是髖關(guān)節(jié)的撞擊綜合癥。 何謂髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥？髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一種常見(jiàn)的、可引起慢性髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收受限的疾病，是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的病因。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的典型表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)前方深部的疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋受限或出現(xiàn)疼痛，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響或不適，經(jīng)常是在活動(dòng)時(shí)疼痛加重。在平路上行走和直向屈曲可能能夠忍受，但沖擊性活動(dòng)（如：在傾斜道路或樓梯上行走，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)）通常疼痛增加。久坐后突然站起，穿鞋襪，以及剪趾甲時(shí)可能出現(xiàn)疼痛。保守治療有癥狀性的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者，通常建議先采取系統(tǒng)非手術(shù)治療，治療的首要目的是減少相關(guān)癥狀的發(fā)作頻率，治療措施包括避免誘發(fā)癥狀的姿勢(shì)。其次是在疼痛可以耐受的情況下改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。首先采用制動(dòng)及非甾體類(lèi)抗炎藥治療癥狀性髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥。。運(yùn)動(dòng)治療也是常用方法，但首先必須充分了解髖關(guān)節(jié)畸形情況，以及畸形對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉肌力的影響。改善髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍并不是治療的目的。保守治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的遠(yuǎn)期療效不明尚不明確。手術(shù)治療保守治療癥狀沒(méi)有改善的，可以考慮行手術(shù)治療。手術(shù)準(zhǔn)備包括評(píng)價(jià)髖臼盂唇軟骨病理情況，髖臼及近端股骨骨性畸形情況。治療效果通常與關(guān)節(jié)軟骨的退變程度相關(guān)。目前一般采用切開(kāi)手術(shù)和/或髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，兩者早期療效較好且并發(fā)癥較少。選擇合適的患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的療效具有重要影響。手術(shù)治療癥狀性髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥主要針對(duì)髖臼盂唇病變及髖關(guān)節(jié)相應(yīng)的骨性畸形。手術(shù)范圍包括中央間室（髖臼緣，髖臼盂唇以及髖臼軟骨）和外周間室（股骨頭頸交界處）。目前使用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥具有較大優(yōu)勢(shì)：視野開(kāi)闊、病變情況清理徹底、可以處理各種特殊狀況、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、不需特殊器械。很多研究顯示盂唇修補(bǔ)及切除骨性畸形部位，療效更佳。 目前，該患者通過(guò)我科的中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀已經(jīng)有了明顯的緩解，目前正在隨訪(fǎng)觀察中。2020年04月18日2093
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黃洪杰主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 轉(zhuǎn)載我的一篇關(guān)于髖痛的科普小文，希望對(duì)各位病友有幫助。門(mén)診的典型病例王女士，30歲，公司職員。平時(shí)喜歡運(yùn)動(dòng)，每周去健身房鍛煉，也會(huì)去戶(hù)外跑步，但運(yùn)動(dòng)都并不劇烈。在一次跑步后出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)不適，感覺(jué)“發(fā)脹”，適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后癥狀緩解。后來(lái)又出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)疼痛，開(kāi)始主要是前方的腹股溝處疼，慢慢的后方也開(kāi)始疼痛，無(wú)法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，走路稍多或者坐久了也覺(jué)不適。在幾家醫(yī)院的骨科按“滑膜炎”治療了一段時(shí)間，但癥狀時(shí)好時(shí)壞，最后到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門(mén)診就診，在拍了片子和核磁共振后，醫(yī)生給出了一個(gè)診斷：“髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、盂唇損傷”。王女士什么！撞擊？我也就跑跑步走走路，跟誰(shuí)撞啊？而且我和同事一起運(yùn)動(dòng)，一樣的量，別人都沒(méi)事，怎么就偏偏我把盂唇撞壞了？還說(shuō)要做手術(shù)，這我可接受不了。不要著急，這個(gè)“撞擊綜合征”乍一聽(tīng)確實(shí)不好理解，我來(lái)給你講一講它的來(lái)龍去脈，咱們就先從發(fā)病原因說(shuō)起吧！黃醫(yī)生什么是髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征？髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一組以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常為特征的疾病，這種異常導(dǎo)致股骨近端和髖臼邊緣間的撞擊，損害髖臼盂唇和相鄰的髖臼軟骨，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是股骨頭長(zhǎng)得太大（圖1-a），或者髖臼窩的邊沿增生了（圖1-b），或者這兩種情況同時(shí)存在（圖1-c）。在類(lèi)似的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，為什么只有王女士出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征呢？這個(gè)問(wèn)題與發(fā)育、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量、運(yùn)動(dòng)方式等多種因素有關(guān)。這些原因會(huì)由醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估，并影響著治療方案的選擇。另外，在人類(lèi)進(jìn)化的過(guò)程中，骨骼發(fā)生的一些變化也使得髖關(guān)節(jié)撞擊更容易發(fā)生，而且這個(gè)變化在未來(lái)更明顯。人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中股骨的變化* 牛津大學(xué)Paul Monk博士的一項(xiàng)研究中，使用了300個(gè)骨骼樣本進(jìn)行掃描，觀測(cè)骨骼在幾千年來(lái)發(fā)生的變化。發(fā)現(xiàn)當(dāng)人類(lèi)開(kāi)始雙腳站立行走后，股骨頭頸形狀發(fā)生了明顯變化。相比一千年前，現(xiàn)代人類(lèi)的股骨頭變大、股骨頸變短，以適應(yīng)直立行走承重的增大，但同時(shí)帶來(lái)了一個(gè)不利的影響，就是現(xiàn)代人的髖關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)撞擊了。王女士這樣啊，原來(lái)是我的兩塊骨頭撞起來(lái)了，那我少活動(dòng)點(diǎn)，吃點(diǎn)藥不疼了不就行了么，咋還要考慮做手術(shù)呢？你說(shuō)的辦法是有道理的，這也是治療措施的一種，就是休息、少運(yùn)動(dòng)、對(duì)癥處理。但是在做治療決策時(shí)，我們還需要關(guān)注髖關(guān)節(jié)中的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)—盂唇，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)撞擊可能會(huì)伴隨著盂唇損傷。黃醫(yī)生髖關(guān)節(jié)的解剖和盂唇損傷A.髖臼盂唇的解剖B.核磁共振顯示盂唇的撕裂及囊腫形成盂唇是在髖臼窩的周邊長(zhǎng)著的一圈軟組織，其作用類(lèi)似膝關(guān)節(jié)的半月板，盂唇的存在加深了髖臼窩，還能起到一個(gè)“密封環(huán)”的作用，增加了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另外，還能促進(jìn)關(guān)節(jié)液的均勻分布，使關(guān)節(jié)面之間的摩擦更小。但是，盂唇恰恰處在股骨頭和髖臼中間，而且它是軟的，在這兩個(gè)結(jié)構(gòu)硬碰硬的接觸過(guò)程中，便容易把盂唇撞壞。從你剛才拍的核磁共振片子上能看出來(lái)盂唇受到損傷了，在這種情況下進(jìn)行手術(shù)就是很有意義的。黃醫(yī)生王女士原來(lái)是這樣啊，我明白了，看來(lái)由于我沒(méi)有及時(shí)來(lái)看病，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到比較嚴(yán)重的地步了，那醫(yī)生您幫我安排手術(shù)吧。希望其他人能在日常生活中注意防護(hù)，不要像我這樣。哪些癥狀需要就醫(yī)？對(duì)大家來(lái)說(shuō)，什么時(shí)候需要考慮來(lái)醫(yī)院看病呢？黃醫(yī)生運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)不適大多數(shù)都能自行緩解，并不一定都有必要到門(mén)診就診，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí)可以先通過(guò)下面的方法來(lái)自我判斷一下。需要就醫(yī)的特點(diǎn)1疼痛程度劇烈，不能忍受2疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)3周3疼痛發(fā)生角度，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)到某一角度疼痛特別明顯，典型的一個(gè)動(dòng)作是屈髖后內(nèi)旋（需要專(zhuān)業(yè)查體），而且蹺二郎腿也不舒服4疼痛反復(fù)出現(xiàn)，與運(yùn)動(dòng)有一定關(guān)聯(lián)，走路一多就出現(xiàn)，休息后逐漸緩解如果覺(jué)得這幾點(diǎn)比較復(fù)雜，那么就記住一點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)癥狀影響了日常生活運(yùn)動(dòng)！再提醒一點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)撞擊不像關(guān)節(jié)退變的疾病，并不是老年特有的疾病，反而是青年人群多發(fā)，所以年青的朋友們不要大意?。↑S醫(yī)生髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的治療策略關(guān)于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥有以下治療手段可以改善癥狀：保守治療# 發(fā)病初期，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求不高的患者 #a) 休息b) 減少負(fù)重運(yùn)動(dòng)量，增加非負(fù)重運(yùn)動(dòng)c) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)（需專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)）d) 理療（需專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)）e) 口服非甾體消炎藥（需專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)#保守治療無(wú)效，盂唇損傷明確，無(wú)明顯發(fā)育不良的患者#髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，一般需要2到3個(gè)小切口（0.5公分），相比大切口手術(shù)，視野清楚、處理精細(xì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。切開(kāi)手術(shù)a) 伴有明確髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，需要行截骨手術(shù)b) 骨關(guān)節(jié)炎明顯影響生活的患者，行關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)小貼士髖關(guān)節(jié)需要周?chē)∪獾牧α科胶鈦?lái)維持正常的狀態(tài)，就好像帳篷一樣，任何一邊的固定不牢靠，都會(huì)影響整個(gè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。激活髖關(guān)節(jié)深層穩(wěn)定?。ㄑ蠹『蟛?、股方肌、閉孔肌、孖肌等），并進(jìn)行肌力練習(xí)可以使髖關(guān)節(jié)周?chē)∪飧悠胶猓瑥亩贵y關(guān)節(jié)達(dá)到穩(wěn)定。那么如何練習(xí)這些深層穩(wěn)定肌群呢？可以先嘗試以下這個(gè)動(dòng)作：仰臥位股骨頭沉降練習(xí)平躺于床上（仰臥位），雙腿伸直放松，感受用髖關(guān)節(jié)后方深層的肌肉嘗試將股骨頭向下用力，保持10秒，5-10個(gè)/組，每天1-2組。（練習(xí)過(guò)程中以及練習(xí)后髖關(guān)節(jié)應(yīng)保證無(wú)痛，練習(xí)過(guò)程中大腿前方以及臀部表層肌肉放松。）2020年04月18日5355
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孫旗主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 骨科 髖關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)摘要：隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，許多以前僅限于在膝關(guān)節(jié)中使用的關(guān)節(jié)保留技術(shù)現(xiàn)在逐漸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)。與膝關(guān)節(jié)不同的是，髖關(guān)節(jié)的軟骨病變很少單獨(dú)發(fā)生，因此修復(fù)軟骨的同時(shí)也要同期處理其他病變，例如股骨髖臼撞擊癥（femoroacetabular impingement ,FAI）的治療就是如此。本綜述旨在概述手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)軟骨病變的最新證據(jù)，包括軟骨成形術(shù)，分層修復(fù)術(shù)，微骨折技術(shù)，增強(qiáng)微骨折，自體移植和同種異體移植技術(shù)。關(guān)鍵詞：股骨髖臼撞擊癥；髖；軟骨引言髖關(guān)節(jié)的軟骨損傷可能是各種病因的結(jié)果，包括股骨髖臼撞擊，髖臼盂唇撕裂，剝脫性骨軟骨炎，兒童股骨頭骨軟骨炎，髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，創(chuàng)傷性半脫位或脫位，股骨頭骨折或股骨頭骨骺滑脫。當(dāng)股骨與髖臼撞擊時(shí)，前外側(cè)頭頸交界處的Cam凸輪病變通常會(huì)導(dǎo)致髖臼盂唇分層，也可出現(xiàn)纖維性顫動(dòng)動(dòng)或局灶性缺損（1）。然而，單純對(duì)原發(fā)病變的治療并不能有效改善軟骨缺損（2），而且未經(jīng)治療的軟骨缺損會(huì)發(fā)展為退行性關(guān)節(jié)炎（3）?，F(xiàn)有幾種用于治療軟骨損傷的保髖手術(shù)治療選項(xiàng)（表1）。這些技術(shù)中的大多數(shù)借鑒了膝關(guān)節(jié)的治療方式（4）。不同于膝關(guān)節(jié)的是，手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)軟骨損傷同時(shí)多數(shù)情況下要同時(shí)處理基礎(chǔ)病變。雖然臨床指征明確，但當(dāng)患者在治療髖關(guān)節(jié)軟骨缺損時(shí)同時(shí)經(jīng)歷多個(gè)附加手術(shù)時(shí)，由此引發(fā)的問(wèn)題是不易明確術(shù)后結(jié)果評(píng)分改善得益于哪一項(xiàng)操作。而且，目前可獲取的髖關(guān)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)整體證據(jù)等級(jí)也低于膝關(guān)節(jié)。本綜述旨在概述最新的髖關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和重建技術(shù)的可用證據(jù)。表1各種髖關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和重建技術(shù)優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)軟骨成形術(shù)近年來(lái)，不穩(wěn)定的非全層軟骨病變的成形術(shù)已成為公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)（5）。然而，最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果并不支持在膝關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)這類(lèi)病變進(jìn)行成形清理治療。Bisson等對(duì)接受關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)行部分半月板切除術(shù)的患者中，對(duì)不穩(wěn)定的部分或全層軟骨病變者進(jìn)行清理術(shù)或者單純觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)果評(píng)分并無(wú)差異（6）。然而，髖關(guān)節(jié)沒(méi)有同樣高水平的研究證據(jù)?，F(xiàn)有的多項(xiàng)髖關(guān)節(jié)相關(guān)研究沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組，而且手術(shù)包含多個(gè)操作步驟，這使得對(duì)結(jié)果的解釋變得復(fù)雜。Haviv等一項(xiàng)回顧性研究是對(duì)166例髖臼軟骨病變伴有Cam型FAI和/或盂唇撕裂者，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非全層缺損行成形清理術(shù)，小于300 mm2的全層缺損行成形清術(shù)或微骨折術(shù)。所有患者在末次隨訪(fǎng)（平均22個(gè)月）顯示術(shù)后結(jié)果評(píng)分顯著改善，非全層缺損的患者得分最高，這些患者也更年輕并且具有更高的術(shù)前評(píng)分。對(duì)于全層缺損，成形清除術(shù)與微骨折之間沒(méi)有差異（7）。Philippon等對(duì)股骨髖臼撞擊形成的軟骨病變進(jìn)行了類(lèi)似的前瞻性研究，對(duì)Outerbridge分級(jí)2級(jí)和3級(jí)病灶進(jìn)行清理，4級(jí)缺損采用微骨折治療。根據(jù)指征還進(jìn)行了股骨和/或髖臼骨成形術(shù)和盂唇修復(fù)或清除術(shù)。平均隨訪(fǎng)2年，所有患者的結(jié)果評(píng)分顯著改善，成形清理組和微骨折組之間無(wú)差異（8）。分層修復(fù)術(shù)與Cam型FAI相關(guān)的軟骨損傷最常見(jiàn)于軟骨板交界處的分層。分層軟骨的組織學(xué)分析顯示軟骨瓣內(nèi)保留了大部分活性軟骨細(xì)胞，50％的樣本含有大量透明軟骨（9）。因此，如果可以實(shí)現(xiàn)軟骨瓣的穩(wěn)定修復(fù)，那么理論上這種方式修復(fù)的軟骨將會(huì)比填充纖維軟骨具有更高的品質(zhì)。目前有兩種可用于修復(fù)分層軟骨的技術(shù)，一種是Bray等提出的纖維蛋白膠（10）（圖1），另一種是用Sekiya等提出的縫合錨釘固定（11）。纖維蛋白膠具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞遷移和增殖的額外益處（12），而縫合錨釘固定具有優(yōu)異的生物力學(xué)性能，但可能存在縫線(xiàn)切割的問(wèn)題（13）。兩組病例研究分別報(bào)告了使用微骨折和纖維蛋白膠重建分層軟骨瓣的結(jié)果。Stafford等經(jīng)過(guò)平均28個(gè)月隨訪(fǎng)了43例患者，發(fā)現(xiàn)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（MHHS）顯著改善（14）。Tzaveas等報(bào)道19例患者在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)MHHS有顯著改善（15）。兩項(xiàng)研究都描述了當(dāng)患者因其他病變接受關(guān)節(jié)鏡翻修治療時(shí)完整的軟骨修復(fù)結(jié)果。微骨折微骨折技術(shù)是通過(guò)釋放間充質(zhì)干細(xì)胞和來(lái)自軟骨下骨的血液形成血凝塊繼而形成纖維軟骨填充在缺損部位（圖2）。最近MacDonald等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)支持微骨折在FAI相關(guān)的軟骨缺損中的應(yīng)用，證據(jù)等級(jí)為IV級(jí)。在所納入的12項(xiàng)研究中，11項(xiàng)報(bào)告了正向結(jié)果，各種結(jié)局指標(biāo)均有顯著改善。然而，其中8項(xiàng)研究未記錄病變的大小，6項(xiàng)沒(méi)有確定病變位置（16）。此外，其中一項(xiàng)研究的后續(xù)五年隨訪(fǎng)顯示出微骨折技術(shù)平均36個(gè)月的正向結(jié)果，患者的結(jié)果評(píng)分從術(shù)后2至5年逐漸下降（17）。目前即使在膝關(guān)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)中，只有一項(xiàng)I級(jí)證據(jù)等級(jí)的研究，該研究將微骨折與對(duì)照組（清理）技術(shù)進(jìn)行比較的研究，發(fā)現(xiàn)這兩組之間的結(jié)果評(píng)分沒(méi)有顯著差異（18）。支持微骨折的證據(jù)僅限于髖關(guān)節(jié)軟骨全層缺損和非全層缺損進(jìn)行微骨折治療的病例對(duì)照研究。Domb等研究發(fā)現(xiàn)，和非全層缺損的158例病例相比，全層軟骨缺損的84例患者行微骨折治療后，2年時(shí)疼痛評(píng)分更高，患者滿(mǎn)意度更低（19）。McDonald等對(duì)專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行的類(lèi)似比較研究發(fā)現(xiàn)，在用微骨折治療的IV級(jí)軟骨缺損病例和沒(méi)有IV級(jí)缺損的對(duì)照組相比，兩組運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)沒(méi)有差異（20）。增強(qiáng)微骨折為了改善機(jī)械穩(wěn)定性并增加微骨折修復(fù)組織的透明軟骨含量，現(xiàn)已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了幾種生物支架。BST-CarGel (Piramal生命科學(xué)，魁北克，加拿大)是一種基于殼聚糖的支架，與自體血液混合，用于一期填充缺損（21）（圖3）。一項(xiàng)60例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，和單獨(dú)運(yùn)用微骨折相比，微骨折聯(lián)合BST-CarGel治療局灶性全層股骨髁軟骨病變，術(shù)后1年和5年BST-CarGel組軟骨填充量更多，質(zhì)量更高（22）。Tey等最近報(bào)道了BST-CarGel在髖關(guān)節(jié)鏡中的應(yīng)用（23）。Tahoun等報(bào)道了一組病例，13例患者平均軟骨缺損為3.7cm2，在接受了股骨成形，髖臼盂唇修復(fù)和微骨折聯(lián)合BST-CarGel治療后2年時(shí)結(jié)果評(píng)分顯著改善。術(shù)后18-24個(gè)月，10名患者延遲釓增強(qiáng)的軟骨MRI顯示所有患者的缺損填充率超過(guò)90％，50％患者形成一些透明軟骨（24）。一項(xiàng)回顧性研究分析了37例患者平均軟骨缺損5.8cm2，經(jīng)BST-CarGel治療術(shù)后一年的結(jié)果評(píng)分顯著改善，而且該結(jié)果與缺損尺寸（2-4,4-6或> 6 cm2），原發(fā)或翻修手術(shù)以及有無(wú)盂唇重建無(wú)關(guān)。其中兩名患者出現(xiàn)明顯的術(shù)后疼痛，據(jù)觀察這可能是來(lái)自BST-CarGel的炎癥反應(yīng)（Wong I，2017，未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。Chondro-Gide（Geistlich Pharma AG，Wolhusen，Switzerland）是I型和III型膠原的雙層基質(zhì)，用纖維蛋白膠或縫線(xiàn)附著在微骨折缺損處（21）。對(duì)于膝關(guān)節(jié)的軟骨缺損，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將單純微骨折與微骨折聯(lián)合Chondro-Gide做對(duì)比，在Chondro-Gide組中，5年的結(jié)果評(píng)分保持穩(wěn)定，但在微骨折組中顯著下降。在術(shù)后2年和5年，Chondro-Gide組患者中有60％在MRI上有超過(guò)三分之二的缺損有填充，而微骨折組患者只有25%（25）。ancini和Fontana在一項(xiàng)針對(duì)2-4 cm2髖臼軟骨缺損合并FAI的57例患者回顧性研究中，將微骨折聯(lián)合Chondro-Gide與兩階段基質(zhì)相關(guān)自體軟骨細(xì)胞移植（MACI）進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，兩種技術(shù)在術(shù)后6個(gè)月，3年和5年時(shí)的結(jié)果評(píng)分沒(méi)有差異，但值得注意的是Chondro-Gide作為單階段手術(shù)的益處是沒(méi)有供體部位并發(fā)癥（26）。自體移植和鑲嵌成形術(shù)自體骨軟骨移植可用于治療伴有軟骨下骨損傷的軟骨缺損，并具有用透明軟骨填充缺損的優(yōu)點(diǎn)。本方法存在供體部位并發(fā)癥的可能性以及需要通過(guò)手術(shù)使髖關(guān)節(jié)脫位的不足，但目前已經(jīng)出現(xiàn)了顯露股骨頭缺損的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)（27,28）。Kocadal等的一項(xiàng)病例報(bào)告記錄了一名患有股骨頭局灶性缺損的27歲患者，該患者接受了關(guān)節(jié)鏡輔助逆行插入從同側(cè)膝關(guān)節(jié)取出的圓柱形骨軟骨塞。術(shù)后26個(gè)月最終隨訪(fǎng)影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)間隙得以保留，HHS評(píng)分為96分（27）。Uchida等報(bào)道了類(lèi)似的技術(shù)，對(duì)一名18歲的患有股骨頭骨軟骨炎的患者采用逆行骨軟骨移植治療取得了優(yōu)異的成績(jī)，患者在術(shù)后14個(gè)月的MHHS評(píng)分為100分（28）。對(duì)于較大的股骨缺損的鑲嵌成形，可以通過(guò)外科手術(shù)使髖關(guān)節(jié)脫位后，從較低的非負(fù)重股骨頭區(qū)域收獲自體移植軟骨。Girard等報(bào)道了一組10例患者接受鑲嵌成形術(shù)的病例，本組患者平均股骨頭缺損為4.8 cm2，在29個(gè)月的平均隨訪(fǎng)期間，所有患者的結(jié)果評(píng)分均增加，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍增加以及影像學(xué)良好的骨軟骨結(jié)合結(jié)果（29）。骨軟骨同種異體移植術(shù)對(duì)于年輕患者或者伴有軟骨下骨損傷的軟骨缺損情況，骨軟骨同種異體移植是可接受的選項(xiàng)。同種異體移植重建股骨遠(yuǎn)端或脛骨平臺(tái)的骨軟骨缺損，10年時(shí)移植軟骨存活率分別為85％和80％（30）。與截骨術(shù)相比，以同種異體移植透明軟骨來(lái)填充缺損區(qū)域，會(huì)使未來(lái)的關(guān)節(jié)成形術(shù)簡(jiǎn)單化。Khanna等報(bào)道了一組病例共17名患者，該組患者具有多種病理因素，使用新鮮存儲(chǔ)的同種異體移植骨軟骨重建股骨頭。該手術(shù)的適應(yīng)證為大于2.5cm2的包含性缺損，缺損面積小于50％的股骨頭，沒(méi)有明顯的骨關(guān)節(jié)炎，不超過(guò)50歲。最終平均隨訪(fǎng)41個(gè)月的HHS評(píng)分良好率在76％。結(jié)果不佳的患者有兒童股骨頭骨軟骨炎，伴有殘余畸形、早期退行性改變或繼發(fā)于長(zhǎng)期激素性缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）。兩名短期激素誘發(fā)AVN的患者效果良好（31）。Nousiainen等將冷凍骨軟骨同種異體移植物用于創(chuàng)傷病例中以重建股骨頭。一名患有不可修復(fù)的中間三分之一股骨頭碎裂的18歲患者接受了埋頭生物可吸收螺釘穩(wěn)定的急性重建術(shù)。術(shù)后46個(gè)月，HHS評(píng)分為100分，未發(fā)生AVN，沒(méi)有疼痛，但核磁檢查發(fā)現(xiàn)了一些進(jìn)行性關(guān)節(jié)病的證據(jù)（32）。這種同種異體移植重建術(shù)的缺點(diǎn)包括需要長(zhǎng)時(shí)間等待可匹配的供體，需要手術(shù)使髖關(guān)節(jié)脫位，并因此延長(zhǎng)術(shù)后保護(hù)性負(fù)重的時(shí)間，以及轉(zhuǎn)子不愈合或螺釘刺激的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論對(duì)髖部軟骨缺損的外科治療仍然是一個(gè)不斷發(fā)展的領(lǐng)域。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的改進(jìn)，以前只在膝關(guān)節(jié)中使用的多種術(shù)式逐漸適用于髖部。這些技術(shù)在治療軟骨缺損方面具有短期優(yōu)異的結(jié)果。但這些技術(shù)是否會(huì)最終轉(zhuǎn)化為預(yù)防退行性髖關(guān)節(jié)炎的有效方式還有待進(jìn)一步確定。盡管目前還缺乏治療髖關(guān)節(jié)軟骨缺損的高等級(jí)證據(jù)，但是眾多的手術(shù)技術(shù)存在各自明顯的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，醫(yī)生可以據(jù)此合理選擇個(gè)體患者的治療方式。2020年04月08日4801
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吳鵬主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 1. FAI定義又稱(chēng)股骨髖臼撞擊綜合征femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI。髖關(guān)節(jié)解剖異常引發(fā)股骨近端與髖臼撞擊，致盂唇和軟骨退變，引發(fā)疼痛及活動(dòng)受限，最終發(fā)展為髖關(guān)節(jié)炎。1999年瑞士Ganz教授及其同事首先報(bào)道。2003年Ganz等正式提出FAI的概念。2008年Ganz等提出FAI是髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的病因和病理學(xué)基礎(chǔ)。2. FAI Ganz分型分為鉗夾型（Pincer type）, 凸輪型（Cam type）和混合型（Mix type）3. 鉗夾型FAI: 髖臼前外側(cè)過(guò)度覆蓋或整體過(guò)度包容;好發(fā)于過(guò)度運(yùn)動(dòng)的中年婦女;反復(fù)撞擊致髖盂變性、硬化、囊變、髖臼加深;最常見(jiàn)髖臼后傾的患者;單純Pincer型FAI占7%.4.凸輪型FAI：股骨頭頸結(jié)合部突出；好發(fā)過(guò)度運(yùn)動(dòng)的青年男性；可見(jiàn)于股骨頭頸發(fā)育異常、股骨頭骺滑脫、股骨頭骨軟骨炎、骨折畸形愈合、股骨頭缺血壞死等； 單純Cam型占16%5.混合型FAI：包含Pincer和Cam兩種類(lèi)型，髖臼和股骨頭頸部均異常；占總FAI的77%，是臨床主要類(lèi)型。6.FAI臨床表現(xiàn): 好發(fā)于青年、舞蹈表演、髖過(guò)度活動(dòng)者; 腹股溝區(qū)間歇性痛，伴髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋受限; 劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間坐位（如開(kāi)車(chē)或低矮座位）可加重癥狀; 髖關(guān)節(jié)絞鎖、彈響和不穩(wěn)定感，出現(xiàn)“死腿征”，即在改變體位時(shí)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)較重的疼痛或絞鎖，但活動(dòng)后恢復(fù)正常.病例1：女性，23歲，左髖關(guān)節(jié)疼痛四個(gè)月，保守治療無(wú)效，屈髖內(nèi)旋疼痛。診斷為左髖盂唇撕裂伴鈣化退變，在我院由由吳鵬副主任醫(yī)師主刀行髖關(guān)節(jié)盂唇修復(fù)術(shù)。X片提示（右上圖），髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化，骨化。核磁提示（左上圖）示髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂；術(shù)中情況：在牽引狀態(tài)下，做兩個(gè)5毫米的微創(chuàng)切口，插入鏡頭和操作工具，見(jiàn)髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂，行盂唇清理修復(fù)術(shù)，手術(shù)耗時(shí)28分鐘，非常順利，術(shù)后第二天指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，術(shù)后6周門(mén)診復(fù)診基本能正常行走。病例2： 男，32歲，右側(cè)腹股溝前外側(cè)脹痛2年余，屈髖時(shí)明顯，保守治療無(wú)效，近期加重。該患者髖部腫塊數(shù)年，伴隨髖腫痛，一直未明確診斷，至我門(mén)診核磁發(fā)現(xiàn)髖前外側(cè)盂唇有明顯囊腫腫塊。術(shù)中情況：在髖關(guān)節(jié)鏡下行盂唇囊腫切除術(shù)+盂唇修復(fù)術(shù)，手術(shù)很順利，耗時(shí)40分鐘。術(shù)后4周復(fù)查核磁發(fā)現(xiàn)盂唇囊腫已消失（最后一張圖），微創(chuàng)小手術(shù)解決患者多年髖關(guān)節(jié)脹痛的問(wèn)題。本文作者從2015年開(kāi)始深入研究髖關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，已積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和大量的病例基礎(chǔ)，對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡有非常深入的理解和熟練的技術(shù)，接下來(lái)一周我專(zhuān)門(mén)介紹髖關(guān)節(jié)鏡下筆者的各種病例，希望能讓大家了解該技術(shù)和相關(guān)疾病。本文作者吳鵬：骨科博士，副主任醫(yī)師，同濟(jì)大學(xué)碩士研究生生導(dǎo)師，關(guān)節(jié)外科與關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)家。在美國(guó)梅奧醫(yī)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)兩年人工關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。博士畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)，目前主要從事骨科關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)業(yè)，每年主刀關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)800余臺(tái)，擁有豐富的關(guān)節(jié)疾病診治經(jīng)驗(yàn)。擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，上海市上海市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)青年委員，上海市中西醫(yī)骨科青年委員，上海市康復(fù)委員會(huì)骨科分會(huì)青年委員，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)委員。發(fā)表權(quán)威期刊及SCI論著近20篇，主編《膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧》，副主譯《關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)》第三版，主持及參與國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，省部級(jí)基金3項(xiàng)。獲上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院優(yōu)秀青年醫(yī)師、同濟(jì)大學(xué)優(yōu)秀青年人才、上海市第十人醫(yī)院攀登人才計(jì)劃等榮譽(yù)，先后榮獲上海十院優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者、優(yōu)秀援外工作者等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)！門(mén)診時(shí)間：骨關(guān)節(jié)專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間：周一下午、周二上午、周四上午；專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周四下午、周五上午。2020年04月07日5119
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