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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 髖關節(jié)疾病及治療策略2021年最新進展：美國運動醫(yī)學雜志編輯綜述AmJSportsMed股骨髖臼撞擊在綜合征FAI；髖臼成形術；髖關節(jié)置換術；凸輪畸形CAM；鉗夾型畸形PINCER；髖關節(jié)撞擊征；髖關節(jié)鏡作者：BruceReider作者單位:Chicago,Illinois譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）文獻出處：BruceReider.Hips2021.Editorial,AmJSportsMed.2021Jan;49(1):21-24.doi:10.1177/0363546520977832.圖1正常髖關節(jié)是由髖臼（球窩）與股骨頭（球體）以及覆蓋在其表面的軟骨、圍繞在周圍的盂唇、小凹韌帶、關節(jié)囊、髖周肌肉、血管神經(jīng)等組成復雜的復合體。發(fā)揮聯(lián)接骨盆與以上身體重量傳遞至下肢股骨的橋梁作用。因為各種原因，如飲酒、激素、外傷股骨頭/股骨頸骨折后等，可導致股骨頭無菌性/缺血性骨壞死（股骨頭壞死）、先天性或繼發(fā)性髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)結核/細菌感染等所致的髖關節(jié)融合、盂唇損傷、髖臼股骨頭頸部撞擊癥、坐骨股骨撞擊癥、復雜髖關節(jié)/股骨頭頸部畸形，Perthes病等均會影響髖關節(jié)功能，輕者可能出現(xiàn)反復或持續(xù)性髖關節(jié)周圍酸脹疼痛、重者可能出現(xiàn)跛行或無法站立行走；且髖關節(jié)疾病很容易與腰骶部病變、骶髂關節(jié)炎癥、梨狀肌綜合征、坐骨結節(jié)滑囊炎、腰椎間盤突出癥等相混淆，需細致且準確的臨床查體、影像學檢查，如X線片、彩超、CT掃描、及核磁共振檢查，以明清病因。圖2髖臼股骨頭頸部撞擊癥FAI分為3種：鉗夾型撞擊、凸輪型撞擊以及兩者均存在的混合型撞擊。圖3髖關節(jié)鏡通過微創(chuàng)手術入路，可以實現(xiàn)對股骨頭頸部撞擊癥FAI、盂唇損傷、脂肪變性、滑膜炎、游離體、小凹韌帶撕裂等的有效處理。Hips2021如果一位報紙記者要我找出21世紀頭20年間骨科運動醫(yī)學領域的重大事件，我必須帶頭推薦髖關節(jié)鏡檢查和相關關節(jié)保留技術的巨大發(fā)展。僅在20年前，您可能一方面可以指望以髖關節(jié)鏡檢查專業(yè)知識而聞名的北美外科醫(yī)生的數(shù)量，并且可以說他們有能力滿足非洲大陸對這種技術的需求。今天，髖關節(jié)鏡檢查仍然足以引起專業(yè)人士的興趣，以至于其從業(yè)者經(jīng)常專注于這一關節(jié)，但他們的數(shù)量在世界范圍內(nèi)呈指數(shù)增長。髖關節(jié)鏡檢查已成為骨科運動醫(yī)學訪學課程不可或缺的一部分。這種增長的功勞必須由有見地的外科醫(yī)生分享，他們將股骨髖臼撞擊征(FAI)確定為疼痛和髖關節(jié)退化（骨關節(jié)炎）的原因2,7，以及那些利用他們的創(chuàng)造力將關節(jié)鏡技術應用于其治療的人。這種獨創(chuàng)性使得髖臼盂唇的手術治療從簡單的清創(chuàng)到修復再到重建的速度驚人地增長。本月《美國運動醫(yī)學雜志》上的一系列論文展示了當代髖關節(jié)鏡臨床研究的多樣性。這些文章的第一篇通過記錄Minnesota,Olmsted明尼蘇達州奧姆斯特德縣2000年至2016年股骨髖臼撞擊征(FAI)的診斷和治療，反映了21世紀髖關節(jié)鏡檢查的發(fā)展。10這個縣在2010年擁有144,260人口，有幸成為著名的Mayo梅奧診所和Rochester羅切斯特流行病學項目的所在地。該項目將所有奧姆斯特德居民的醫(yī)療記錄聯(lián)系起來，無論他們在哪里獲得醫(yī)療保健。本研究的作者確定了1893名14至50歲的患者，他們在2000年至2016年期間從奧姆斯特德醫(yī)生那里接受了髖部疼痛、髖部撞擊或髖關節(jié)疾病的診斷。在檢查了患者的記錄和X線片后，研究人員確定716名患者的813髖符合股骨髖臼撞擊征(FAI)的Warwick標準。9在整個期間，股骨髖臼撞擊征(FAI)的發(fā)生率為54.4/100,000人年：女性(73.2)高于男性(36.1)。一個重要的觀察結果是，診斷的發(fā)生率隨著時間的推移而增加，從2000-2004年的每10萬人年40.3例增加到2005-2009年的45.3例，再到2010-2016年的72.6例。正如作者所觀察到的，對于股骨髖臼撞擊征(FAI)明顯增加的最可能的解釋是對這種情況的日益認識，而不是其發(fā)生的真正爆炸式增長。盡管非手術治療是最常見的治療方法，但在研究期間手術治療的頻率隨之增加。最引人注目的是，關節(jié)鏡治療的使用從2000-2004年的1例增加到2010-2016年的160例。正如股骨髖臼撞擊征(FAI)和其他髖關節(jié)疾病的識別和治療在過去20年中已經(jīng)成熟一樣，相關研究也蓬勃發(fā)展。早期的報告通常是案例系列，后續(xù)研究出人意料地簡短，因為從業(yè)者努力將他們的初步結果付諸發(fā)表。近年來，這些已經(jīng)讓位于2、5甚至10年隨訪的比較研究。隨機試驗現(xiàn)在出現(xiàn)的頻率越來越高。在本期AJSM中，F(xiàn)IRST研究小組的成員報告了一項有影響的跨國試驗的2年結果，該試驗旨在確定骨軟骨成形術是否為接受關節(jié)鏡下盂唇治療以治療疼痛的非關節(jié)炎股骨髖臼撞擊征(FAI)的患者提供額外的益處。6研究人員隨機分配了220名患者對照組，根據(jù)需要接受關節(jié)鏡灌洗和盂唇修復，以及骨軟骨成形術組，其中除了盂唇修復外，還切除了凸輪型和鉗子型撞擊病變。本研究的結果可能有助于深入了解髖臼盂唇損傷的發(fā)病機制。當作者分析術后12個月的視覺模擬評分(VAS)疼痛測量的計劃主要結果時，治療組之間沒有顯著差異。12個月功能評分的次要結果也沒有差異，除了一個分數(shù)有利于對照組。然而，與對照組(19/104)相比，骨軟骨成形組(8/105)的24個月再手術率（主要是疼痛或盂唇再損傷）顯著降低：優(yōu)勢比，0.37（95%CI，0.15-0.89).6由于兩組在12個月時報告的疼痛水平?jīng)]有差異，我們可以推斷關節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊征(FAI)后最初的疼痛緩解可能歸因于盂唇修復和灌洗的效果。對照組的再手術率增加，最早可在術后2年檢測到，這可能被解釋為間接證據(jù)表明股骨髖臼撞擊征(FAI)的骨異常特征易導致疼痛的盂唇損傷，并且潛在的骨性損傷可能會再次發(fā)生這種盂唇損傷手術時未糾正病變。3,21,24,25在本期AJSM中對10名凸輪型股骨髖臼撞擊征(FAI)患者的髖部進行的離散元素分析支持了這一理論。24這些作者計算了模擬撞擊期間增加的峰值關節(jié)接觸應力與對照髖相比，在有凸輪畸形的髖關節(jié)中進行測試。在充分切除凸輪后，峰值接觸應力恢復到正常范圍。FIRST試驗結果的這種解釋得到了Domb等人最近發(fā)表的另一篇AJSM文章的支持。4在該回顧性隊列研究中，作者根據(jù)其術前和術后α角測量值將髖關節(jié)鏡檢查患者分為3個匹配組：術前術后α角均為50°，術前α角為55°，術后α角為50°，術前術后α角均為55°。手術時，兩組術前α角較大（平均為66°-69°）的盂唇和髖臼軟骨損傷均高于術前α角平均僅為50°的第三組。術后至少2年隨訪時，術前α角較大而未在手術中矯正的組不太可能達到改良哈里斯髖關節(jié)評分(mHHS)的患者可接受癥狀改善狀態(tài)(PASS)，并且比其他2組更可能進展為髖關節(jié)置換。正如Domb等人的這項研究專注于股骨形態(tài)的矯正一樣，Johannsen等人在本月的AJSM中進行的另一項研究檢查了髖臼形態(tài)的手術治療可能如何影響最終結果。在這項研究中，作者報告了192名接受髖臼成形術和盂唇修復術的患者的至少5年的術后結局?；颊吒鶕?jù)髖臼切除深度進行分類，通過外側(cè)中心邊緣角(LCEA)的變化和術后外側(cè)中心邊緣角(LCEA)的大小來衡量。與Domb研究相比，這組作者發(fā)現(xiàn)這些髖臼形態(tài)變化的測量與患者報告結果測量(PROM)定義的臨床結果或手術后平均6.5年的翻修率幾乎沒有關系，這不一定是矛盾的，因為Domb等人的研究著眼于切除不足的可能影響，而Johannsen等人的研究側(cè)重于可能反映過度切除的測量。從邏輯上講，一定程度的髖臼過度切除會對患者的預后產(chǎn)生不利影響，但作者顯然避免了這種過度的髖臼成形術，至少在所選擇的結果測量中可以檢測到。最后，正如作者所指出的，外側(cè)中心邊緣角(LCEA)是最常見的髖臼形態(tài)指標，但可能是對影響穩(wěn)定性或撞擊的復雜髖臼因素的過度簡化。這兩項研究旨在確定外科手術的細節(jié)如何影響最終的治療結果。許多其他臨床髖關節(jié)鏡研究試圖確定可能預測手術結果的其他因素，包括一般患者特征、術前髖關節(jié)解剖、術前或術后早期疼痛或患者報告結果測量(PROM)水平。5,11,13,17-20這些研究中的大多數(shù)在設計上是回顧性的，因此他們確定了需要在未來的前瞻性研究中驗證為真正具有預測性的關聯(lián)。據(jù)報道，正如紐約Yankee偉大的YogiBerra所說，“很難做出預測，尤其是關于未來的預測。”本月AJSM中的四篇論文研究了患者特征與隨后的手術結果之間可能存在的關聯(lián)。在其中的第一個中，Menge等人17報告了一組60名青少年在關節(jié)鏡下治療股骨髖臼撞擊征(FAI)并進行相關的盂唇修復后的結果。術后10年，研究人員注意到10%的翻修率，所有病例均涉及女性患者，這與整體髖關節(jié)囊松弛和術前癥狀持續(xù)時間顯著相關。在第二項研究中，Lin等人13報告109名患者的5年生存率為71%，失敗定義為翻修手術或進展為關節(jié)置換術。當他們將患者分為15-34歲、35-50歲和51-75歲的人群時，研究人員發(fā)現(xiàn)，年齡最大的人群進行關節(jié)置換術的可能性增大了5倍。除了年齡，Lin等人還發(fā)現(xiàn)患者的體重指數(shù)(BMI)與5歲時的非關節(jié)炎髖關節(jié)評分(NAHS)和mHHS之間存在關聯(lián)。Parvaresh及其同事在本月的AJSM上發(fā)表的第三篇論文20專門關注了患者的BMI與關節(jié)鏡治療FAI的5年結果之間的關系。研究人員根據(jù)標準定義將140名患者分為正常、超重、肥胖和病態(tài)肥胖亞組。盡管所有BMI組的疼痛水平都有顯著改善，與正常體重指數(shù)BMI組相比，但病態(tài)肥胖組不太可能達到患者報告結果測量(PROM)的最小臨床重要差異(MCID)，所有3個較重的組都不太可能達到PASS和實質(zhì)性臨床益處(SCB)。這組研究中的第四項研究“髖關節(jié)鏡檢查后臨床結果的預測因素”5由Domb等人5發(fā)現(xiàn)，在一系列860名患者中，除其他因素外，年齡和體重指數(shù)BMI與2年和5年結果評分以及轉(zhuǎn)為關節(jié)置換術相關。除了檢查性別、全身松弛、年齡和體重指數(shù)BMI等一般患者特征外，還進行了許多研究來確定與手術成功或失敗相關的髖關節(jié)解剖學方面。8,14-16,22在另一項研究中本月的AJSM，Maldonado等人14研究了術前髖臼過度覆蓋對股骨髖臼撞擊征(FAI)關節(jié)鏡治療結果的可能影響。作者比較了45名術前外側(cè)中心邊緣角LCEA為40°的患者與年齡、性別、體重指數(shù)BMI和隨訪時間相匹配但外側(cè)中心邊緣角LCEA介于25°和40°之間的相似數(shù)量的患者的結果。術后5年，兩組在幾個患者報告結果測量PROM上的平均改善相似，達到最小臨床重要差異MCID的比率也相似。有趣的是，過度覆蓋組實際上轉(zhuǎn)換為關節(jié)置換術的比率較低，盡管作者承認這可能是由于他們的組規(guī)模相對較小而導致的I型錯誤。Maldonado和許多相同的作者還進行了一項研究，比較了20名臨界髖關節(jié)發(fā)育不良患者（定義為18°和25°之間的外側(cè)中心邊緣角LCEA）與61名匹配的對照，其外側(cè)中心邊緣角LCEA測量值在25°和40°之間。15在這項研究中，患者正在接受翻修手術，隨訪僅2年。同樣，兩組都報告了患者報告結果測量PROM的類似改善，但對照組在記錄的3個患者報告結果測量PROM中的2個上實現(xiàn)最小臨床重要差異MCID的比率更高。額外的關節(jié)鏡翻修率和轉(zhuǎn)為關節(jié)置換術的比率也存在差異，這些差異在臨床上很重要，但在所研究的樣本量中沒有統(tǒng)計學意義?；颊吆屯饪漆t(yī)生都想知道他們在髖關節(jié)鏡檢查后的早期結果是否可以表明他們在中期及以后的預期結果。本月AJSM的另外兩項研究分析了術后早期結果與長期結果之間的相關性。首先將患者分為術后1年mHHS變化中位數(shù)以上和以下的組。1在術后5年，評分高于1年中位數(shù)變化的組的翻修手術率較低，PROM評分較高，并且更有可能達到MCID和PASS水平。在第二項研究中，Shapira等人23對911名初次接受髖關節(jié)鏡檢查的患者進行了多變量分析，發(fā)現(xiàn)術后1年的mHHS評分與是否需要進行關節(jié)鏡翻修或轉(zhuǎn)換為關節(jié)置換術之間存在關聯(lián)。作者發(fā)現(xiàn)，這些患者中有113名（12.4%）在手術后平均約3年接受了其中一種二次手術。作者構建了受試者工作特征曲線，計算出術后1年mHHS＞80.5的患者在研究期間接受進一步手術的可能性降低了74%。21世紀的前20年是髖關節(jié)鏡檢查快速發(fā)展的激動人心的時期。正如我們很幸運有這么多有創(chuàng)造力的外科醫(yī)生開發(fā)新技術或改進現(xiàn)有技術一樣，我們也很幸運有這么多外科醫(yī)生和科學家愿意付出辛勤工作來記錄他們的成果，以確定哪些有效，哪些無效。不用說，任何研究設計總是有改進的余地。盡管如此，開展一項多中心國際試驗所需的計劃、組織和勇氣，就像FIRST研究小組本月與我們分享的那樣，是鼓舞人心的。將這樣的研究形象化并貫穿始終，就像耐心地種植一棵樹苗一樣。Ifanewspaperreporteraskedmetoidentifythebiggeststoriesinorthopaedicsportsmedicineoverthefirst2decadesofthe21stcentury,I’dhavetogivetheleadtotheenormousgrowthofhiparthroscopyandassociatedjointpreservingtechniques.Only20yearsago,youprobablycouldcountononehandthenumberofNorthAmericansurgeonsknownfortheirexpertiseinhiparthroscopy,andtheyarguablywouldhavehadthecapacitytomeetthecontinent’sdemandforthistechnique.Today,hiparthroscopyisstillenoughofaspecializedinterestthatitspractitionersoftenconcentrateonthisonejoint,buttheirnumbershavegrownexponentiallythroughouttheworld.Hiparthroscopyhasbecomeanindispensablepartofanorthopaedicsportsmedicinefellowshipcurriculum.Thecreditforthisgrowthmustbesharedbytheinsightfulsurgeonswhoidentifiedfemoroacetabularimpingement(FAI)asacauseofpainandjointdegeneration2,7andthosewhodrewupontheircreativitytoapplyarthroscopictechniquestoitstreatment.Thisingenuityhasallowedsurgicalmanagementoftheacetabularlabrumtoprogressfromsimpledebridementtorepairtoreconstructioninastonishinglyrapidsuccession.Acollectionofpapersinthismonth’sAmericanJournalofSportsMedicineillustratethevarietyofcontemporaryclinicalresearchinhiparthroscopy.Thefirstofthesearticlesreflectsthegrowthofhiparthroscopyinthe21stcenturybychroniclingthediagnosisandtreatmentofFAIinOlmstedCounty,Minnesota,from2000to2016.10Thiscounty,whichhadapopulationof144,260in2010,hasthegoodfortunetobethehomeoftherenownedMayoClinicandtheRochesterEpidemiologyProject.ThisventurelinksthemedicalrecordsofallOlmstedresidents,regardlessofwheretheyobtaintheirhealthcare.Theauthorsofthecurrentstudyidentified1893patientsfrom14to50yearsoldwhoreceivedadiagnosisofhippain,hipimpingement,orhipjointdisorderfromanOlmstedphysicianbetween2000and2016.Afterexaminingthepatients’recordsandradiographs,theinvestigatorsdeterminedthat813hipsof716patientsfittheWarwickcriteriaforFAI.9Overtheentireperiod,theincidenceofFAIwas54.4per100,000person-years:higherinfemales(73.2)thanmales(36.1).Animportantobservationwasthattheincidenceofthediagnosisincreasedovertime,from40.3per100,000person-yearsin2000-2004,to45.3in2005-2009,to72.6in2010-2016.Astheauthorsobserve,themostlikelyexplanationfortheapparentincreaseofFAIisagrowingrecognitionoftheconditionratherthanatrueexplosioninitsoccurrence.Althoughnonoperativetherapywasthemostcommontreatment,thefrequencyofsurgicaltreatmentincreasedconcomitantlyduringthestudyperiod.Mostremarkably,theuseofarthroscopictreatmentincreasedfrom1casein2000-2004to160casesin2010-2016.JustastherecognitionandtreatmentofFAIandotherhipdisordershavematuredoverthelast2decades,associatedresearchhasflourished.Earlyreportsweretypicallycaseserieswithsurprisinglybrieffollow-up,aspractitionersstrovetogettheirinitialresultsintoprint.Inrecentyears,thesehaveyieldedplacetocomparativestudieswith2,5,andeven10years’follow-up.Randomizedtrialsarenowappearingwithincreasingfrequency.InthisissueofAJSM,membersoftheFIRSTinvestigatorsgroupreportthe2-yearresultsofanambitiousmultinationaltrialaimedatdeterminingwhetherosteochondroplastyprovidesanadditionalbenefittopatientsundergoingarthroscopiclabraltreatmentforpainfulnonarthriticFAI.6Theinvestigatorsrandomized220patientsbetweenacontrolgroup,whichreceivedarthroscopiclavageandlabralrepairasneeded,andanosteochondroplastygroup,inwhichbonycamandpincerimpingementlesionswereresectedinadditiontolabralrepair.Theresultsofthisstudymayprovideaninsightintothepathogenesisofacetabularlabralinjury.Whentheauthorsanalyzedtheplannedprimaryoutcomeofvisualanalogscale(VAS)painmeasurementat12monthspostoperatively,therewasnosignificantdifferencebetweenthetreatmentgroups.Secondaryoutcomesof12-monthfunctionalscoreswerealsonotdifferent,withtheexceptionofonescoreinfavorofthecontrolgroup.However,therateofreoperationat24months,primarilyforpainorlabralreinjury,wassignificantlylowerintheosteochondroplastygroup(8/105)comparedwiththecontrols(19/104):oddsratio,0.37(95%CI,0.15-0.89).6Becausetherewasnodifferenceinthepainlevelreportedbybothgroupsat12months,wemaydeducethatinitialpainreliefafterarthroscopictreatmentofFAImaybeattributabletotheeffectsoflabralrepairandlavage.Theincreasedrateofreoperationinthecontrolgroup,detectableasearlyas2yearspostoperatively,maybeinterpretedasindirectevidencethatthebonyabnormalitiescharacteristicofFAIpredisposetothepainfullabralinjuryandthatthislabraldamagemaytendtorecuriftheunderlyingbonylesionsarenotcorrectedatthetimeofsurgery.3,21,24,25Adiscreteelementanalysisofhipsfrom10patientswithcamFAIinthisissueofAJSMsupportsthistheory.24Theseauthorscalculatedincreasedpeakjointcontactstressesduringsimulatedimpingementtestinginthehipswithcamdeformitiescomparedwithcontrolhips.Afteradequatecamresection,thepeakcontactstressesreturnedtoanormalrange.ThisinterpretationoftheFIRSTtrialresultsissupportedbyanotherrecentAJSMpublicationbyDombetal.4Inthatretrospectivecohortstudy,theauthorsdividedhiparthroscopypatientsinto3matchedgroupsaccordingtotheirpre-andpostoperativealphaanglemeasurements:thosewhosealphaanglewas50°bothbeforeandaftersurgery,thosewhosealphaanglewas.55°beforesurgeryand50°afterward,andthosewhosealphaanglewas.55°bothbeforeandaftersurgery.Atthetimeofsurgery,bothgroupswithelevatedpreoperativealphaangles,whichaveraged66°-69°,werenotedtohavemorelabralandacetabularcartilagedamagethanthethirdgroup,whosemeanpreoperativealphaanglewasonly50°.Whenfollowedupaminimumof2yearsaftersurgery,thegroupwhoseelevatedpreoperativealphaanglewasnotcorrectedatsurgerywaslesslikelytoachievethepatientacceptablesymptomstate(PASS)forthemodifiedHarrisHipScore(mHHS)andmorelikelytoprogresstoarthroplastythantheother2groups.JustasthisstudybyDombetalfocusedoncorrectionoffemoralmorphology,anotherstudyinthismonth’sAJSMbyJohannsenetal12examinedhowsurgicalmodificationofacetabularmorphologymayhaveinfluencedtheeventualresults.Inthisstudy,theauthorsreporttheminimum5-yearpostoperativeoutcomesin192patientswhounderwentacetabuloplastyandlabralrepair.Patientswereclassifiedaccordingtothedepthofacetabularresection,measuredbythechangeinthelateralcenter-edgeangle(LCEA)andbythemagnitudeofthepostoperativeLCEA.IncontrasttotheDombstudy,thisgroupofauthorsfoundthatthesemeasurementsofchangeinacetabularmorphologyhadlittletonorelationshiptotheclinicalresultsasdefinedbypatient-reportoutcomemeasures(PROMs)orrevisionrateameanof6.5yearsaftersurgery.Thisisnotnecessarilyacontradiction,astheDombetalstudylookedatthepossibleeffectsofunderresection,whereastheJohannsenetalstudyfocusedonmeasurementsthatmightreflectoverresection.Logically,theremustbeadegreeofoverresectionoftheacetabulumthatwouldadverselyaffectpatientoutcomes,buttheauthorsapparentlyavoidedsuchexcessiveacetabuloplasty,atleastasdetectablebytheoutcomemeasureschosen.Finally,astheauthorsnote,LCEAisthemostcommonmetricofacetabularmorphologybutmaybeanoversimplificationofthecomplexacetabularfactorsthatcaninfluencestabilityorimpingement.These2studiesaimedtodeterminehowtheparticularsofthesurgicalproceduremightaffecttheultimatetreatmentresults.Muchadditionalclinicalhiparthroscopyresearchhassoughttoidentifyotherfactorsthatmightpredictsurgicaloutcomes,includinggeneralpatientcharacteristics,preoperativehipanatomy,andpreoperativeorearlypostoperativepainorPROMlevels.5,11,13,17-20Mostofthesestudieshavebeenretrospectiveindesign,sotheyidentifyassociationsthatwouldneedtobeverifiedastrulypredictiveinfutureprospectivestudies.AsNewYorkYankeegreatYogiBerraisreportedtohavesaid,‘‘It’stoughtomakepredictions,especiallyaboutthefuture.’’Fourpapersinthismonth’sAJSMexaminedpossibleassociationsbetweenpatientcharacteristicsandsubsequentsurgicaloutcomes.Inthefirstofthese,Mengeetal17reportedtheresultsinacohortof60adolescentsfollowingarthroscopictreatmentofFAIwithanassociatedlabralrepair.At10yearspostoperativelytheinvestigatorsnoteda10%revisionrate,allcasesofwhichinvolvedfemalepatients,thatwassignificantlyassociatedwithgloballaxityandpreoperativesymptomduration.Inasecondstudy,Linetal13report71%5-yearsurvivalin109patients,withfailuredefinedasrevisionsurgeryorprogressiontoarthroplasty.Whentheydividedtheirpatientsintocohortsaged15-34,35-50,and51-75,theinvestigatorsfoundthattheoldestgroupwas5timesmorelikelytoprogresstoarthroplasty.Besidesage,Linetalalsofoundanassociationbetweenpatients’bodymassindex(BMI)andtheNon-ArthriticHipScore(NAHS)andmHHSat5years.Athirdpaperinthismonth’sAJSM,byParvareshandcolleagues,20focusedspecificallyontherelationshipbetweenpatients’BMIandthe5-yearresultsofarthroscopictreatmentofFAI.Theinvestigatorsdivided140patientsintosubgroupsofnormal,overweight,obese,andmorbidlyobeseaccordingtostandarddefinitions.AlthoughallBMIgroupssawasignificantimprovementintheirpainlevels,themorbidlyobesegroupwaslesslikelytoachievetheminimalclinicallyimportantdifference(MCID)forPROMs,andall3heftiergroupswerelesslikelytoachievethePASSandSubstantialClinicalBenefit(SCB)thantheirnormalBMIcounterparts.Thefourthstudyinthisset,‘‘PredictorsofClinicalOutcomesAfterHipArthroscopy’’byDombetal,5alsofoundageandBMI,amongotherfactors,tobeassociatedwith2-and5-yearoutcomescoresandconversiontoarthroplastyinaseriesof860patients.Asidefromexamininggeneralpatientcharacteristicssuchassex,globallaxity,age,andBMI,manystudieshavebeencarriedouttoidentifyaspectsofhipjointanatomythatcorrelatewithsurgicalsuccessorfailure.8,14-16,22Inanotherstudyinthismonth’sAJSM,Maldonadoetal14examinethepossibleeffectofpreoperativeacetabularovercoverageontheresultsofarthroscopictreatmentforFAI.Theauthorscomparedtheresultsin45patientswhosepreoperativeLCEAwas.40°withasimilarnumberofpatientsmatchedforage,sex,BMI,andlengthoffollow-upbutwhoseLCEAmeasuredbetween25°and40°.At5yearsaftersurgery,bothgroupshadsimilaraverageimprovementsonseveralPROMsandsimilarratesofachievingMCID.Interestingly,theovercoveragegroupactuallyhadalowerrateofconversiontoarthroplasty,althoughtheauthorsconcedethismightbeatypeIerrorattributabletotherelativelysmallsizeoftheirgroups.Maldonadoandmanyofthesameauthorsalsoperformedastudycomparing20patientswithborderlinehipdysplasia,definedasanLCEAbetween18°and25°,with61matchedcontrolswhoseLCEAmeasuredbetween25°and40°.15Inthisstudy,thepatientswereundergoingrevisionsurgeryandthefollow-upwasonly2years.Again,bothgroupsreportedsimilarimprovementinPROMs,butthecontrolgrouphadhigherratesofachievingtheMCIDon2ofthe3PROMsrecorded.Therewerealsodifferencesintherateofadditionalrevisionarthroscopyandconversiontoarthroplastyofmagnitudesthatwouldbeclinicallyimportantbutwerenotstatisticallysignificantwiththesamplesizestudied.Bothpatientsandsurgeonswouldliketoknowwhethertheirearlyresultsafterhiparthroscopymightindicatewhatoutcomestheycouldexpectinthemediumtermandbeyond.Twootherstudiesinthismonth’sAJSManalyzedcorrelationsbetweenearlypostoperativeresultsandlongertermoutcomes.ThefirstdividedpatientsintogroupsthatscoredaboveandbelowthemedianchangeinmHHS1yearaftersurgery.1At5yearspostoperatively,thegroupthatscoredabovethemedianchangeat1yearhadalowerrateofrevisionsurgery,hadbetterPROMscores,andweremorelikelytoachieveMCIDandPASSlevels.Inthesecondstudy,Shapiraetal23performedamultivariableanalysisof911patientswithprimaryhiparthroscopyandfoundanassociationbetweenthemHHSscore1yearpostoperativelyandtheneedforrevisionarthroscopyorconversiontoarthroplasty.Theauthorsfoundthat113(12.4%)ofthesepatientsunderwentoneofthesesecondaryproceduresanaverageofabout3yearsaftersurgery.Constructingareceiveroperatingcharacteristiccurve,theauthorscalculatedthatpatientswhose1-yearpostoperativemHHSwas＞80.5were74%lesslikelytoundergofurthersurgeryduringthestudyperiod.Thefirst2decadesofthe21stcenturyhavebeenanexcitingtimeofrapidevolutioninhiparthroscopy.Justasweareblessedtohavesomanyinventivesurgeonsdevelopingnewtechniquesorrefiningestablishedones,wearealsoblessedtohavesomanysurgeonsandscientistswillingtoputinthehardworktodocumenttheiroutcomes,todeterminewhatworksandwhatdoesnot.Needlesstosay,thereisalwaysroomforimprovementinanyresearchdesign.Nevertheless,theamountofplanning,organization,andgritneededtocarryoffamulticenterinternationaltrialliketheonethattheFIRSTInvestigatorsgroupsharedwithusthismonthisinspirational.Tovisualizesuchastudyandseeitthroughtocompletionisakintoplantingasaplingandpatiently.圖片來源Googleimages.2022年02月20日
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