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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。庫(kù)欣綜合征是一種身體產(chǎn)生過(guò)多皮質(zhì)醇的疾病。皮質(zhì)醇是一種由腎上腺產(chǎn)生的類固醇。皮質(zhì)醇是日常生活所必需的，有助于身體應(yīng)對(duì)壓力事件，調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，并有助于調(diào)節(jié)身體對(duì)炎癥的反應(yīng)。大腦的一個(gè)特殊部分稱為垂體，它會(huì)產(chǎn)生一種稱為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的激素，控制腎上腺皮質(zhì)醇的釋放。雖然皮質(zhì)醇對(duì)生命至關(guān)重要，但持續(xù)高水平的皮質(zhì)醇會(huì)損害整個(gè)身體。庫(kù)欣綜合征的主要病因是促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾?。ㄈ梭w產(chǎn)生過(guò)多的促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而增加皮質(zhì)醇的產(chǎn)生）、促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾?。I上腺產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇，因此促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低）和醫(yī)源性疾?。ɑ颊叻锰幏筋惞檀迹?。處方類固醇稱為糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，用于治療接受移植或患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘或炎癥性腸病等疾病的患者。即使患者服用的類固醇劑量適合其病情，他們也可能患上庫(kù)欣綜合征。促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性疾病和促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性疾病可能由以下原因引起：ACTH依賴性疾病：垂體腺瘤（又稱庫(kù)欣?。┰谶@種情況下，小腫瘤會(huì)導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。垂體腺瘤是庫(kù)欣綜合征最常見(jiàn)的病因，約占70%的病例。異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤這種罕見(jiàn)疾病是指垂體以外的腫瘤產(chǎn)生過(guò)多的促腎上腺皮質(zhì)激素。此類腫瘤最常見(jiàn)于肺和胸腺，但也見(jiàn)于甲狀腺、卵巢、腎上腺和肝臟。ACTH非依賴性疾病在這種情況下，要么是兩個(gè)腎上腺都過(guò)度活躍，要么是腎上腺腫瘤導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌過(guò)多。大約30%的庫(kù)欣綜合征是由腎上腺腫瘤引起的。雖然大多數(shù)此類腫瘤都是良性的，但它們很少會(huì)是腎上腺癌。體征和癥狀庫(kù)欣綜合征會(huì)影響身體的許多不同器官并引起各種癥狀：體征：“月亮臉”——臉部變得圓潤(rùn)背部脂肪墊或“水牛背”——在頸部底部形成的脂肪堆體重增加——尤其是腹部，而手臂和腿變得瘦弱體毛增多——尤其是手臂、臉部和肚臍周圍皮膚變薄粉刺容易瘀傷腿部腫脹腹部和腿部出現(xiàn)紫色妊娠紋臉頰始終紅潤(rùn)癥狀：糖尿病——高血糖高血壓情緒變化——許多患者感到“亢奮”，而另一些人則出現(xiàn)突然的情緒波動(dòng)肌肉無(wú)力月經(jīng)周期不規(guī)律值得注意的是，雖然體重增加是庫(kù)欣綜合征的常見(jiàn)癥狀，但庫(kù)欣綜合征本身卻很少導(dǎo)致體重增加。此外，許多癥狀都是非特異性的（即可能由庫(kù)欣綜合征以外的其他問(wèn)題引起），如果您有這些癥狀，并不一定意味著您患有庫(kù)欣綜合征。最后，一些皮質(zhì)醇過(guò)多但沒(méi)有典型體征或癥狀的患者可能患有亞臨床庫(kù)欣綜合征，應(yīng)與典型庫(kù)欣綜合征患者接受類似治療。診斷庫(kù)欣綜合征患者會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇，并且在服用人工類固醇藥丸后不會(huì)降低皮質(zhì)醇水平。有多種方法可以判斷患者是否產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇：低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)-該試驗(yàn)涉及晚上11點(diǎn)服用含有1毫克地塞米松（人工類固醇）的藥丸，然后在第二天早上8點(diǎn)檢查血液皮質(zhì)醇水平。如果水平?jīng)]有下降（即沒(méi)有抑制），則表明皮質(zhì)醇分泌過(guò)量。24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇水平——該測(cè)試包括收集患者一整天的尿液并測(cè)量總體皮質(zhì)醇水平唾液皮質(zhì)醇——這項(xiàng)測(cè)試包括在睡覺(jué)前用特殊的棉簽擦拭口腔內(nèi)部，并測(cè)量唾液中的皮質(zhì)醇水平一旦確診為庫(kù)欣綜合征，下一步就是找出病因——是腎上腺腫瘤（腎上腺庫(kù)欣綜合征）、垂體腫瘤（庫(kù)欣?。┻€是身體其他部位的腫瘤（異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤）。會(huì)檢測(cè)血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素水平以幫助確定病因。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平偏高或正常，則病因是垂體腫瘤或異位促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤。通常會(huì)進(jìn)行腦部MRI檢查以查看是否有垂體瘤。如果結(jié)果為陰性，則會(huì)進(jìn)行一項(xiàng)稱為下巖竇取樣的特殊檢查。該檢查包括通過(guò)腹股溝的小針將導(dǎo)管送入來(lái)自垂體的靜脈，并測(cè)量血液樣本以查看是否分泌增加。如果促腎上腺皮質(zhì)激素水平較低或受到抑制，則原因可能是腎上腺腫瘤，需要進(jìn)行腹部CAT掃描或MRI檢查，以查看是否有一個(gè)或兩個(gè)腎上腺受到影響。治療庫(kù)欣?。创贵w瘤）患者通?；加辛夹阅[瘤，需要由神經(jīng)外科醫(yī)生切除。這種手術(shù)通常通過(guò)患者的鼻子進(jìn)行，稱為經(jīng)蝶竇手術(shù)。如果手術(shù)無(wú)法治愈患者，其他療法（如定向放射治療（即伽瑪?shù)叮┛赡軙?huì)成功。如果手術(shù)、放射和藥物無(wú)法控制庫(kù)欣病，則可能需要切除兩側(cè)腎上腺?；加杏赡I上腺腫瘤引起的庫(kù)欣綜合征的患者通常可以通過(guò)切除一個(gè)或兩個(gè)腎上腺來(lái)治愈，具體取決于受累的是哪個(gè)腎上腺。幾乎所有這些手術(shù)都可以使用微創(chuàng)技術(shù)完成，例如腹腔鏡檢查（即做3或4個(gè)非常小的切口并使用小型照相機(jī)和特殊儀器）。（參見(jiàn)腎上腺手術(shù)）在由一個(gè)腎上腺功能亢進(jìn)引起的庫(kù)欣綜合征中，另一個(gè)腎上腺會(huì)暫時(shí)關(guān)閉，因?yàn)檫@個(gè)亢進(jìn)的腺體正在“做所有的工作”。這個(gè)腺體需要一段時(shí)間才能“醒來(lái)”并再次開(kāi)始產(chǎn)生皮質(zhì)醇。在切除一個(gè)患病腎上腺的手術(shù)期間和手術(shù)后，患者可能會(huì)通過(guò)靜脈注射和藥丸接受額外的類固醇，直到另一個(gè)腎上腺重新開(kāi)始工作。這種類固醇劑量將隨著時(shí)間的推移慢慢降低，直到可以安全停止。切除雙側(cè)腎上腺的患者還將在手術(shù)室接受類固醇治療，并且需要終生服用類固醇藥丸。2024年10月31日
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王鏞斐主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????哈維·庫(kù)欣（HarveyCushing，1869-1939），美國(guó)人，在Medscape評(píng)選的“歷史上50位最有影響力的醫(yī)生”中名列第16位，創(chuàng)立了美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AANS），被譽(yù)為“現(xiàn)代神經(jīng)外科之父”。????在1912年，庫(kù)欣報(bào)道了垂體嗜堿細(xì)胞瘤（ACTH瘤）引起的肥胖癥，并發(fā)現(xiàn)如同豌豆大小的垂體在人體生長(zhǎng)發(fā)育中具有極其重要的調(diào)節(jié)作用。庫(kù)欣首次詳細(xì)描述了一位女性患者的滿月臉、水牛背、肥胖、多血質(zhì)外貌、痤瘡、皮膚紫紋等異常特征，推測(cè)其與垂體瘤有關(guān)，并最終經(jīng)尸檢得以證實(shí)，后來(lái)被命名為“庫(kù)欣綜合征”。以其名字命名的庫(kù)欣?。–ushingdisease）、庫(kù)欣綜合征（Cushingsyndrome）以及庫(kù)欣反應(yīng)（Cushingreflex）等一直被沿用至今。????醫(yī)學(xué)界將某種疾病、某類手術(shù)方式以其發(fā)現(xiàn)者或發(fā)明者的名字命名，也體現(xiàn)出對(duì)知識(shí)的尊重。????庫(kù)欣綜合征又被稱為高皮質(zhì)醇血癥，是由于長(zhǎng)期不適當(dāng)暴露于糖皮質(zhì)激素引起的一種慢性全身性臨床疾病。外源性使用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素是庫(kù)欣綜合征最常見(jiàn)的原因，稱為外源性庫(kù)欣綜合征。排除外源性因素后的高皮質(zhì)醇血癥稱為內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征。????內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征包括兩類：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性。ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征中最常見(jiàn)的病因是具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤，即庫(kù)欣病。其他部位分泌ACTH的腫瘤較少見(jiàn)，稱為異位ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征，如肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞肺癌、胸腺或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等。ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征中最常見(jiàn)的病因是腎上腺腺瘤，其次為腎上腺腺癌。????因此，庫(kù)欣綜合征≠庫(kù)欣病，庫(kù)欣綜合征包含庫(kù)欣病。???當(dāng)體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期處于高水平時(shí)，就會(huì)發(fā)生庫(kù)欣綜合征，癥狀包括：軀干變胖，手臂和腿纖細(xì)，即“向心性肥胖”；面部變胖，即“滿月臉”；肩膀之間出現(xiàn)脂肪隆起，即“水牛背”；腹部、臀部、大腿、乳房和腋下出現(xiàn)粉紅色或紫色皮膚擴(kuò)張紋，即“紫紋”；皮膚變薄、變脆，易淤傷；傷口愈合緩慢；痤瘡；女性患者臉上和身上出現(xiàn)濃密的深色毛發(fā)，即“多毛癥”，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)；男性患者性功能減退；極度疲勞，肌肉無(wú)力；抑郁，焦慮，易怒，難以控制情緒，注意力或記憶力下降；與年齡不相稱的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松；兒童體重增加，生長(zhǎng)速度減慢。????當(dāng)身體出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，需警惕庫(kù)欣綜合征的可能性，建議到內(nèi)分泌科排查（有神經(jīng)內(nèi)分泌專業(yè)的內(nèi)分泌科更佳，推薦華山醫(yī)院金垂體融合團(tuán)隊(duì)）。????庫(kù)欣病腫瘤本身生長(zhǎng)緩慢，絕大多數(shù)腫瘤微小，一般不會(huì)造成視神經(jīng)受壓等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但腫瘤分泌的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)代謝紊亂，影響全身器官功能，若不能得到及時(shí)有效的診治，其標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（SMR）高達(dá)4.1-16.0，即死亡率是正常人群的4到16倍，主要的致死原因?yàn)樾募」Ｋ?、卒中等心腦血管事件。與之對(duì)應(yīng)的是，另一種較為嚴(yán)重的生長(zhǎng)激素（GH）型垂體腺瘤，即肢端肥大癥，其標(biāo)準(zhǔn)化死亡率已下降到2左右。因此，庫(kù)欣病的早期診斷、早期治療非常重要。??垂體腺瘤需要生長(zhǎng)到足夠的大?。▇6mm）才會(huì)在磁共振（MRI）檢查時(shí)表現(xiàn)為具有診斷價(jià)值的典型影像。極其微小的垂體腺瘤僅在MRI上表現(xiàn)為垂體內(nèi)部信號(hào)不均勻，與正常垂體不易鑒別。40%的ACTH型垂體腺瘤（庫(kù)欣?。槲⑿∠倭?，常規(guī)的MRI檢查無(wú)法做出診斷；如果具有典型的庫(kù)欣綜合征的癥狀，仍需懷疑有庫(kù)欣病，并進(jìn)行系統(tǒng)的排查。這種體積微小的類型也稱為MRI陰性庫(kù)欣病，診療的難度更大。其他類型的垂體瘤做個(gè)垂體增強(qiáng)磁共振（MRI）、化驗(yàn)一套內(nèi)分泌激素就能確定治療方案；為什么庫(kù)欣病要做那么多檢查和化驗(yàn)，最后醫(yī)生還說(shuō)需要手術(shù)探查？????庫(kù)欣病的診斷是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，有條不紊的開(kāi)展各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)對(duì)于做出精準(zhǔn)的診斷的鑒別診斷至關(guān)重要。首先，必須通過(guò)排查24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)來(lái)明確高皮質(zhì)醇血癥（庫(kù)欣綜合征）的診斷，以排除單純性肥胖。其次，需要詳細(xì)詢問(wèn)患者的用藥史以排除外源性庫(kù)欣綜合征。之后，再根據(jù)ACTH的高低來(lái)區(qū)分是否ACTH依賴。然后再通過(guò)影像學(xué)檢查（MRI、CT、B超、PET）、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)來(lái)鑒別高皮質(zhì)醇血癥的來(lái)源。以上排查必須逐層推進(jìn)，單一的某項(xiàng)檢查或化驗(yàn)結(jié)果診斷價(jià)值有限。此外，需要指出的是，以上檢查、化驗(yàn)的準(zhǔn)確性并非100%，一般認(rèn)為其可靠性約為85%左右；必要時(shí)需進(jìn)一步行雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），其準(zhǔn)確性為97%-100%，是庫(kù)欣綜合征診斷和鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最后，只要術(shù)前的影像學(xué)檢查無(wú)法明確腫瘤的位置，那么就需要外科醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行探查，該類手術(shù)難度更大。華山醫(yī)院金垂體團(tuán)隊(duì)率先采用特殊序列磁共振和CXCR4PET-MRI可以進(jìn)一步幫助腫瘤定位，為外科醫(yī)生術(shù)中探查提供更豐富的腫瘤位置信息，極大提高了手術(shù)全切除率。???神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角視野、深部照明、抵近觀察等優(yōu)勢(shì)。就經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)來(lái)說(shuō)，采用內(nèi)鏡可完成顯微鏡難以勝任的復(fù)雜顱底手術(shù)。對(duì)于需要在術(shù)中做探查的庫(kù)欣病來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡較顯微鏡具有更大的優(yōu)勢(shì)。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來(lái)仍在不斷發(fā)展的工具，更適用于庫(kù)欣病的微創(chuàng)手術(shù)。華山醫(yī)院金垂體團(tuán)隊(duì)總結(jié)了近10年內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療逾800例庫(kù)欣病的經(jīng)驗(yàn)，提出了一套完整的庫(kù)欣病手術(shù)策略，使手術(shù)全切率保持在90%-95%。???庫(kù)欣病手術(shù)成功的標(biāo)志是內(nèi)分泌緩解。當(dāng)然病人也會(huì)發(fā)現(xiàn)自己有脫胎換骨的容貌和體型改變，并經(jīng)歷痛并快樂(lè)著的過(guò)程。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后早期監(jiān)測(cè)血清皮質(zhì)醇＜5ug/dl（140nmol/l）者為內(nèi)分泌緩解；也有學(xué)者將術(shù)后早期內(nèi)分泌緩解的標(biāo)準(zhǔn)提高到皮質(zhì)醇<2ug/dl（55nmol/l）。需要指出的是，部分患者術(shù)后皮質(zhì)醇下降至＜5ug/dl已出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀（頭痛、惡心、乏力、胸悶、發(fā)熱等），需即刻予以糖皮質(zhì)激素替代治療，不宜等待皮質(zhì)醇繼續(xù)下降。因此，庫(kù)欣病手術(shù)是否成功，需根據(jù)術(shù)后監(jiān)測(cè)的血皮質(zhì)醇和患者是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀做出綜合判斷，術(shù)后血皮質(zhì)醇<2-5ug/dl一般可認(rèn)為達(dá)到內(nèi)分泌緩解。當(dāng)然，后續(xù)的定期隨訪也非常重要。???術(shù)后一定要關(guān)心病理報(bào)告，如果有“Crooke細(xì)胞”字樣描述的話，雖然仍是良性腫瘤，但復(fù)發(fā)幾率很高，手術(shù)后要定期密切隨訪，一旦有殘瘤或復(fù)發(fā)，要盡早再次手術(shù)或接受放射治療。另外，并非所有的ACTH型垂體腺瘤都導(dǎo)致高皮質(zhì)醇血癥（庫(kù)欣綜合征）。部分ACTH型垂體腺瘤無(wú)內(nèi)分泌活性，但是腫瘤病理免疫組化仍表現(xiàn)為ACTH染色陽(yáng)性，這種稱為靜默型ACTH型垂體腺瘤（SCA），一般表現(xiàn)為體積較大、侵襲性較強(qiáng)。具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤=庫(kù)欣病，大多數(shù)體積較小、侵襲性不強(qiáng)。????目前，庫(kù)欣病的藥物治療包括作用于垂體抑制ACTH分泌的帕瑞肽、卡麥角林、賽庚啶，作用于腎上腺皮質(zhì)抑制皮質(zhì)醇合成的酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯，作用于靶器官拮抗糖皮質(zhì)激素受體的米非司酮。遺憾的是，除了帕瑞肽，以上藥物大都未在國(guó)內(nèi)（大陸地區(qū)）上市，有極少數(shù)患者自行服用酮康唑治療。所幸，庫(kù)欣病的外科手術(shù)和放射性治療的緩解率達(dá)到95%以上（華山醫(yī)院金垂體團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)）。2024年08月31日1620
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 我們知道，女性體內(nèi)的雄激素主要有3個(gè)來(lái)源：卵巢、腎上腺及腺外組織，我們今天將繼續(xù)科普腎上腺異常所導(dǎo)致的女性高雄激素血癥（HA）。1.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）作為常染色體隱性遺傳性病，是腎上腺激素合成途徑中21-羥化酶缺陷引起的一種內(nèi)分泌疾病。臨床分型：?失鹽型（SW）?21-羥化酶完全缺乏，酶活性＜1%，失鹽表現(xiàn)，高雄激素血癥，皮膚及粘膜色素沉著；?單純男性化型（SV）?21-羥化酶不完全缺乏，酶活性1-2%，主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征，能少量合成皮質(zhì)醇和醛固酮，故無(wú)失鹽癥狀；?非經(jīng)典型（NC）?酶活性20-50%，缺乏典型的外生殖器畸形與男性化體征，通常僅表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律，青春期前癥狀更是輕微，容易漏診。2.庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征（Cushingsyndrome，縮寫為CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由于多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的臨床癥候群。?流行病學(xué)?高發(fā)年齡在20～40歲，男女發(fā)病率之比約為1:3；?分類?可分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴型和非依賴型兩種。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可引起類似庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，稱為外源性、藥源性或類Cushing綜合征；?臨床表現(xiàn)?滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。?輔助檢查?判斷是否有皮質(zhì)醇增多>>>24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇增多>>>24h尿游離皮質(zhì)醇增高>>>血漿皮質(zhì)醇增高，節(jié)律消失腫瘤定位診斷CT，MR定位小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)ACTH測(cè)定鑒別診斷?單純性肥胖Ⅱ型糖尿病酗酒3.分泌雄激素的腎上腺腫瘤?組織類型?分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)癌或腺瘤；?臨床表現(xiàn)?短期內(nèi)出現(xiàn)聲音變粗，閉經(jīng)，痤瘡，多毛，男性化體征；?生化檢查?不直接產(chǎn)生睪酮，由DHEA，DHEA-S外周轉(zhuǎn)換成睪酮；DHEA-S顯著升高，>8000ng/ml；可伴有皮質(zhì)醇分泌。?影像學(xué)檢查?腎上腺B超，CT，MRI。2023年05月29日326
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是皮質(zhì)醇增多癥？什么是庫(kù)欣綜合征？該病可引起很多不同的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，包括高血壓、體重增加、肌無(wú)力和皮膚變薄。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，但過(guò)多時(shí)會(huì)導(dǎo)致一些癥狀，引起庫(kù)欣綜合征。垂體是緊靠大腦下方的小器官，腎上腺是位于兩腎頂部的小器官，正常情況下，腎上腺接收到來(lái)自垂體的信號(hào)后，即可產(chǎn)生皮質(zhì)醇。病因是什么？其病因包括：●使用類固醇藥物–其在身體中的作用類似于皮質(zhì)醇，患者可能會(huì)大量使用以治療哮喘或某些類型的關(guān)節(jié)炎。這些藥物不同于某些運(yùn)動(dòng)員非法使用的類固醇?！翊贵w或身體其他部分異常生長(zhǎng)–這會(huì)向腎上腺傳輸信號(hào)來(lái)產(chǎn)生過(guò)多皮質(zhì)醇?！衲I上腺問(wèn)題導(dǎo)致皮質(zhì)醇產(chǎn)生過(guò)多癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋?！衽詿o(wú)月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長(zhǎng)增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無(wú)力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問(wèn)題●心境改變，例如感覺(jué)抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問(wèn)題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會(huì)有不同的癥狀，若不治療則會(huì)逐漸惡化，甚至可能危及生命。有針對(duì)性檢查嗎？有。醫(yī)生會(huì)進(jìn)行體格檢查，還會(huì)安排實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)檢測(cè)尿液、血液或唾液中的皮質(zhì)醇水平，若較高則需要更多檢查，以便選擇合適的治療。這些檢查包括：●血液檢查●針對(duì)垂體或腎上腺的CT或MRI掃描，或者其他影像學(xué)檢查。如何治療？庫(kù)欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會(huì)實(shí)施不同類型的手術(shù)來(lái)移除：?垂體或身體其他部位的異常生長(zhǎng)（神經(jīng)外科）?單側(cè)或雙側(cè)腎上腺（泌尿外科）●放射治療–輻射可殺死異常生長(zhǎng)的細(xì)胞。●藥物治療–多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過(guò)多皮質(zhì)醇。治療后結(jié)局如何？許多庫(kù)欣綜合征都可治愈，但部分患者可能需要終生每日用藥以保持健康。雖然大多數(shù)癥狀都可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但少數(shù)無(wú)法完全消退，注意力或記憶問(wèn)題可能會(huì)持續(xù)存在。如果我懷孕時(shí)出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征癥狀該怎么辦？此時(shí)需告知醫(yī)生，您需要接受治療。若不治療，庫(kù)欣綜合征會(huì)導(dǎo)致妊娠期高血壓和糖尿病等問(wèn)題。2023年03月31日387
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫(kù)欣綜合征？庫(kù)欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結(jié)構(gòu)和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過(guò)量的皮質(zhì)醇會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生負(fù)面影響。二、病因是什么？想了解為什么會(huì)出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調(diào)控和生產(chǎn)皮質(zhì)醇的兩個(gè)主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側(cè)腎臟頂部的小型內(nèi)分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關(guān)系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來(lái)自垂體這個(gè)指揮中心的信號(hào)后，即可生產(chǎn)皮質(zhì)醇這個(gè)產(chǎn)品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個(gè)工廠發(fā)送了過(guò)多的指令，導(dǎo)致生產(chǎn)的產(chǎn)品皮質(zhì)醇過(guò)多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征，則成為庫(kù)欣病。如果是一側(cè)腎上腺工廠自身盲目擴(kuò)大產(chǎn)能，導(dǎo)致生產(chǎn)了超量的皮質(zhì)醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇產(chǎn)能過(guò)剩，從而給另一側(cè)的腎上腺工廠發(fā)出減產(chǎn)或停工指令的情況，也可以導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產(chǎn)指令就是促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長(zhǎng)增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無(wú)力，例如很難從椅子上站起。●比正常情況更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問(wèn)題●心境改變，例如感覺(jué)抑郁、擔(dān)憂或憤怒●學(xué)習(xí)、注意力或記憶出現(xiàn)問(wèn)題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會(huì)有不同的癥狀，若不治療則會(huì)逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對(duì)性的檢查？對(duì)于懷疑庫(kù)欣綜合征的患者，在排除應(yīng)用外源性皮質(zhì)類固醇之后，應(yīng)選擇下述4項(xiàng)高敏感性試驗(yàn)中的1項(xiàng)進(jìn)行皮質(zhì)醇增多癥檢查，這4項(xiàng)試驗(yàn)包括：午夜唾液皮質(zhì)醇試驗(yàn)；過(guò)夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇試驗(yàn)；或48小時(shí)2mg地塞米松抑制試驗(yàn)對(duì)于初步篩查陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)行至少一項(xiàng)附加試驗(yàn)，以證實(shí)皮質(zhì)醇增多癥一旦確診內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥，就應(yīng)該測(cè)量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進(jìn)一步的診斷性檢查應(yīng)針對(duì)腎上腺。如果ACTH沒(méi)有受到抑制，而是升高的，應(yīng)考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質(zhì)醇增多的患者經(jīng)常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細(xì)胞增多、近端肌無(wú)力以及皮膚變薄，患者也會(huì)出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請(qǐng)及時(shí)泌尿外科就診。庫(kù)欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術(shù)–醫(yī)生會(huì)實(shí)施不同類型的手術(shù)來(lái)移除：垂體或身體其他部位的異常生長(zhǎng)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長(zhǎng)的細(xì)胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產(chǎn)生過(guò)多皮質(zhì)醇。在絕大部分內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征病例中，手術(shù)切除引起皮質(zhì)醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日823
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江常震主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 我竟然生病了我是一名幼兒園教師，今年20多歲，同時(shí)也是一名罕見(jiàn)病患者。我患的疾病叫“庫(kù)欣病”，我也是發(fā)病后，才第一次聽(tīng)說(shuō)。 這是我手術(shù)前的照片，滿月臉，臉上長(zhǎng)滿了痘痘，身上還長(zhǎng)了很多毛，跟猴子一樣。這是我現(xiàn)在的照片，簡(jiǎn)直是天差地別。今天，我想把我的就醫(yī)故事講出來(lái)，希望其他像我一樣的病人，能準(zhǔn)確地找到醫(yī)生。 原本的我只有47公斤。但從去年開(kāi)始，我逐漸發(fā)胖，幾個(gè)月內(nèi)重了10公斤，那時(shí)，我一點(diǎn)都沒(méi)有意識(shí)到自己變胖、臉“發(fā)福”竟會(huì)是一種生病的表現(xiàn)。 后來(lái)，因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)，血壓又高了起來(lái)，我才去我們本市的醫(yī)院檢查。住院十天左右，醫(yī)生說(shuō)我的腦袋里長(zhǎng)了一個(gè)東西，建議我到更大的醫(yī)院去做手術(shù)。 家人幫我四處打聽(tīng)，我決定到附一醫(yī)院治療。這里的醫(yī)生，一看到我的樣貌，就說(shuō)我這是庫(kù)欣病的典型表現(xiàn)，建議我住院治療。各種檢查下來(lái)，果真驗(yàn)證了醫(yī)生們的診斷。附一神經(jīng)外科江常震主任醫(yī)師和干部病房王庭俊主任醫(yī)師說(shuō)我的這個(gè)病需要手術(shù)。等手術(shù)過(guò)后，我一定能變回原來(lái)好看的樣子。 沒(méi)有一個(gè)女生不愛(ài)美。我決定手術(shù)。手術(shù)之后，之前的癥狀逐漸消失了。術(shù)前和術(shù)后的我，有很大區(qū)別。術(shù)前，我又胖又丑，很沒(méi)有自信；手術(shù)后，我恢復(fù)的很好，同時(shí)也讓我自信了起來(lái)。 真的很感謝附一神經(jīng)外科的醫(yī)生，讓我重獲新生。我也希望更多有像我一樣癥狀的患者，能找到對(duì)的醫(yī)生，早日讓自己康復(fù)，恢復(fù)美麗與自信。 病因相信許多人在聽(tīng)了這位患者的講述后便陷入了深深的思考：“壞了，我也胖，我也是怎么也減不下來(lái)，我臉上也有痘痘，肚子上也有條紋，血壓也有那么一點(diǎn)點(diǎn)高。天吶，我會(huì)不會(huì)也是得了這個(gè)庫(kù)欣病啊！” 先別著急。首先，庫(kù)欣病是一種罕見(jiàn)病，每年每一百萬(wàn)人中只有大約7個(gè)人發(fā)病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，雖然庫(kù)欣病患者可以表現(xiàn)為“胖”、“長(zhǎng)痘痘”、“高血壓”等，但也不是“胖”、“長(zhǎng)痘痘”、“高血壓”就一定是庫(kù)欣病。 那庫(kù)欣病到底是一種什么樣的疾病呢？ 庫(kù)欣病的種種表現(xiàn)其實(shí)都是由一種叫“皮質(zhì)醇”的激素過(guò)多導(dǎo)致的。我們先來(lái)看一下人體分泌皮質(zhì)醇激素的過(guò)程吧。正常情況下，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）作用于垂體，垂體在CRH的作用下分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）至腎上腺，腎上腺在ACTH的作用下最終分泌皮質(zhì)醇激素進(jìn)入血液。因此，當(dāng)其他部位的腫瘤分泌過(guò)多CRH或ACTH、垂體長(zhǎng)出腫瘤分泌過(guò)多ACTH、腎上腺自身長(zhǎng)出腫瘤時(shí)均可導(dǎo)致最終分泌進(jìn)入血液的皮質(zhì)醇激素增多。其中，由于垂體ACTH腺瘤導(dǎo)致的臨床綜合征就是我們所說(shuō)的庫(kù)欣病。 臨床表現(xiàn)向心性肥胖 向心性肥胖是指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是特征性臨床表現(xiàn)。 蛋白質(zhì)分解增加 可引起肌肉萎縮無(wú)力；皮膚菲薄，進(jìn)而出現(xiàn)寬大紫紋、瘀斑；骨鈣流失，而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，易骨折。 糖尿病 約20%的庫(kù)欣病患者同時(shí)患有糖尿病，皮質(zhì)醇增多會(huì)使脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成糖，同時(shí)還會(huì)對(duì)抗胰島素的作用，使細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇在腎臟具有留鈉排鉀作用，使血中“鈉鹽”水平升高，進(jìn)而血壓上升；血中“鉀”水平降低，進(jìn)而出現(xiàn)乏力、心悸等不適癥狀。 性腺功能減退 高皮質(zhì)醇水平還會(huì)影響性腺功能，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)；男性可表現(xiàn)為性功能低下，陽(yáng)萎。 精神癥狀 許多庫(kù)欣病患者有精神癥狀，可表現(xiàn)為欣快、失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)患者甚至?xí)憩F(xiàn)為精神分裂癥樣的表現(xiàn)。 診斷那我們?nèi)绾闻袛嘧约菏遣皇堑昧藥?kù)欣病了呢？ 一旦我們出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，我們應(yīng)該及時(shí)就診，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)的詢問(wèn)病情并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，還會(huì)安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)檢測(cè)尿液、血液或唾液中的皮質(zhì)醇水平，若升高，則還需要進(jìn)一步進(jìn)行頭顱核磁、胸片、腎上腺CT等影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查。 治療一旦確診了庫(kù)欣病，應(yīng)該怎么治療呢？ 首先不用擔(dān)心，經(jīng)過(guò)積極治療，庫(kù)欣病的總體長(zhǎng)期緩解率較高。目前庫(kù)欣病的治療方法主要包括手術(shù)治療，放療和藥物治療。手術(shù)切除垂體腫瘤是重要的一線治療方法。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展更是將庫(kù)欣病的治愈率提高至90%以上，經(jīng)鼻蝶竇微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為首選的治療方法。對(duì)于經(jīng)過(guò)垂體手術(shù)治療后癥狀持續(xù)不緩解或復(fù)發(fā)的庫(kù)欣病患者，我們還可以采用放療的方法。此外，我們還可以通過(guò)藥物來(lái)阻止皮質(zhì)醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生長(zhǎng)抑素及其類似物等。而對(duì)于上述治療方法均無(wú)效的患者，我們還可以考慮選擇最終的確定性治療-雙側(cè)腎上腺全切除聯(lián)合術(shù)后終生糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素每日替代治療。 多學(xué)科診療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在康德智院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，已建成由神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、影像科、病理科等多學(xué)科組成的垂體疾病多學(xué)科診療模式（MDT），為垂體疾病患者提供全方位、一站式診療服務(wù)。2021年06月30日1418
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是庫(kù)欣綜合征？ 當(dāng)您的身體長(zhǎng)時(shí)間暴露于高水平的皮質(zhì)醇激素時(shí)，就會(huì)發(fā)生庫(kù)欣綜合癥。庫(kù)欣綜合征，有時(shí)稱為皮質(zhì)醇過(guò)多癥，可能是由于口服皮質(zhì)類固醇藥物引起的。當(dāng)您的身體自行制造過(guò)多的皮質(zhì)醇時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)這種情況。皮質(zhì)醇過(guò)多會(huì)產(chǎn)生庫(kù)欣綜合癥的一些標(biāo)志性癥狀-肩膀之間的脂肪駝峰，圓角的臉以及皮膚上的粉紅色或紫色妊娠紋。庫(kù)欣綜合征還可能導(dǎo)致高血壓，骨質(zhì)流失，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病。庫(kù)欣綜合征的治療可使您的體內(nèi)皮質(zhì)醇產(chǎn)生恢復(fù)正常，并明顯改善您的癥狀。治療越早開(kāi)始，您恢復(fù)的機(jī)會(huì)就越大。庫(kù)欣綜合征的常見(jiàn)體征和癥狀有哪些？庫(kù)欣綜合征的體征和癥狀可能會(huì)根據(jù)過(guò)量皮質(zhì)醇的水平而有所不同。 1.體重增加和脂肪組織沉積，特別是在中部和上背部周圍，面部（滿月臉）和肩膀之間（水牛背） 2.腹部，大腿，胸部和手臂的皮膚上出現(xiàn)粉紅色或紫色妊娠紋（紋狀體） 變薄，脆弱的皮膚容易受傷 3.傷口，昆蟲叮咬和感染的愈合緩慢 4.粉刺庫(kù)欣綜合征女性的體征和癥狀有哪些？ 1.較厚或更明顯的身體和面部毛發(fā)（多毛癥） 2.月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)庫(kù)欣綜合征男性的體征和癥狀有哪些？ 1.性欲減退 2.生育力下降3.勃起功能障礙庫(kù)欣綜合征可能出現(xiàn)的其他體征和癥狀 1.嚴(yán)重疲勞 2.肌肉無(wú)力 3.抑郁，焦慮和煩躁 4.失去情緒控制 5.認(rèn)知困難 6.高血壓新病或惡化 7.頭痛 8.皮膚色素沉著增加 9.骨丟失，隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致骨折10.在兒童中，成長(zhǎng)障礙什么時(shí)候去看醫(yī)生？ 如果您有存在庫(kù)欣綜合征的癥狀，請(qǐng)聯(lián)系您的醫(yī)生，尤其是如果您正在服用皮質(zhì)類固醇藥物來(lái)治療哮喘，關(guān)節(jié)炎或炎癥性腸病等疾病時(shí)。病因是什么？ 激素皮質(zhì)醇水平過(guò)高是庫(kù)欣綜合征的原因。腎上腺產(chǎn)生的皮質(zhì)醇在您的體內(nèi)起多種作用。 例如，皮質(zhì)醇有助于調(diào)節(jié)血壓，減輕炎癥并保持心臟和血管正常運(yùn)轉(zhuǎn)。皮質(zhì)醇可幫助您的身體應(yīng)對(duì)壓力。它還可以調(diào)節(jié)您將飲食中的蛋白質(zhì)，碳水化合物和脂肪轉(zhuǎn)化為能量。 但是，當(dāng)體內(nèi)的皮質(zhì)醇水平過(guò)高時(shí)，您可能會(huì)患上庫(kù)欣綜合征。 皮質(zhì)類固醇藥物的作用 庫(kù)欣綜合癥可能是由您的身體外部原因引起的（外源庫(kù)欣綜合癥）。例如長(zhǎng)時(shí)間服用高劑量口服皮質(zhì)類固醇藥物。這些藥物（如強(qiáng)的松）在體內(nèi)的作用與體內(nèi)產(chǎn)生的皮質(zhì)醇相同?？诜べ|(zhì)類固醇可能對(duì)治療炎性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，狼瘡和哮喘）很有必要。它也可以用來(lái)防止您的身體排斥移植的器官。由于治療這些疾病所需的劑量通常高于您的身體每天通常所需的皮質(zhì)醇含量，因此過(guò)量皮質(zhì)醇可能會(huì)產(chǎn)生副作用。也有可能從可注射的皮質(zhì)類固醇激素發(fā)展為庫(kù)欣綜合癥-例如，反復(fù)注射可引起關(guān)節(jié)痛，滑囊炎和背痛。吸入類固醇藥物（用于哮喘）和類固醇皮膚霜（用于皮膚疾病，如濕疹）通常比口服皮質(zhì)類固醇更容易引起庫(kù)欣綜合征。但是，在某些人中，這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征，特別是如果以大劑量服用。您身體自身的過(guò)度生產(chǎn)該病也可能是由于您身體自身產(chǎn)生的皮質(zhì)醇過(guò)多（內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征）。這可能是由于一個(gè)或兩個(gè)腎上腺的過(guò)度生產(chǎn)，或正常情況下調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇生產(chǎn)的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的過(guò)度生產(chǎn)引起的。垂體腺瘤。垂體腺的非惡性腫瘤位于大腦底部，會(huì)產(chǎn)生過(guò)量的促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而刺激腎上腺產(chǎn)生更多的皮質(zhì)醇。當(dāng)這種形式的綜合癥發(fā)展起來(lái)時(shí)，就稱為庫(kù)欣病。它在女性中更常見(jiàn)，是內(nèi)源性庫(kù)欣綜合癥的最常見(jiàn)形式。分泌ACTH的腫瘤。很少在正常情況下不產(chǎn)生ACTH的器官中發(fā)育的腫瘤會(huì)開(kāi)始分泌這種激素，從而導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。這些腫瘤可能是良性或惡性，通常在肺，胰腺，甲狀腺或胸腺中發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性腎上腺疾病。在某些人中，庫(kù)欣綜合征的病因是皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，而皮質(zhì)醇分泌不依賴于促腎上腺皮質(zhì)激素的刺激，而是與腎上腺疾病有關(guān)。這些疾病中最常見(jiàn)的是腎上腺皮質(zhì)非癌性腫瘤，稱為腎上腺腺瘤。腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤（腎上腺皮質(zhì)癌）很少見(jiàn)，但它們也會(huì)引起庫(kù)欣綜合征。有時(shí)，兩個(gè)腎上腺的良性結(jié)節(jié)性增大均可導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。 家族性庫(kù)欣綜合征。很少有人會(huì)在其一個(gè)或多個(gè)內(nèi)分泌腺上發(fā)展出腫瘤的趨勢(shì)，從而影響皮質(zhì)醇水平并引起庫(kù)欣綜合征。 并發(fā)癥有哪些？ 未經(jīng)治療，庫(kù)欣綜合征的并發(fā)癥可能包括： 1.骨質(zhì)流失（骨質(zhì)疏松癥），可能導(dǎo)致不尋常的骨折，例如肋骨骨折和腳骨骨折 2.高血壓（高血壓） 3.Ⅱ型糖尿病 4.頻繁或異常感染 5.肌肉質(zhì)量和力量的損失怎么診斷？ 庫(kù)欣綜合癥通常很難診斷，尤其是內(nèi)源性庫(kù)欣綜合癥，因?yàn)楹芏嗉膊【哂邢嗤捏w征和癥狀。診斷庫(kù)欣綜合征可能是一個(gè)漫長(zhǎng)而廣泛的過(guò)程。在進(jìn)行一系列醫(yī)療預(yù)約之前，您可能無(wú)法對(duì)自己的病情有確切的答案。 您的醫(yī)生將進(jìn)行身體檢查，以尋找?guī)煨谰C合癥的體征。如果您的臉部變圓（月亮臉），肩膀和頸部之間的脂肪組織墊（水牛背）以及皮膚上有瘀傷和妊娠紋，則他或她可能會(huì)懷疑庫(kù)欣綜合癥。 如果您長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇藥物，醫(yī)生可能會(huì)懷疑您因使用這種藥物而患上庫(kù)欣綜合征。如果您未使用皮質(zhì)類固醇藥物，這些診斷測(cè)試可能有助于查明原因： 1.尿液和血液檢查。這些測(cè)試可測(cè)量尿液和血液中的激素水平，并顯示您的身體是否產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇。對(duì)于尿液測(cè)試，可能會(huì)要求您在24小時(shí)內(nèi)收集尿液。尿液和血液樣本都將被送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行皮質(zhì)醇水平分析。您的醫(yī)生可能還會(huì)建議其他專門測(cè)試，涉及在使用其他激素藥物刺激或抑制之前和之后測(cè)量皮質(zhì)醇水平。2.唾液測(cè)試。皮質(zhì)醇水平通常全天上升和下降。在沒(méi)有庫(kù)欣綜合征的人中，皮質(zhì)醇水平在晚上顯著下降。通過(guò)從深夜收集的少量唾液樣本中分析皮質(zhì)醇水平，醫(yī)生可以查看皮質(zhì)醇水平是否過(guò)高。3.電腦斷層掃描（CT）掃描或磁共振成像（MRI）掃描可以提供垂體和腎上腺的圖像，以檢測(cè)異常，例如腫瘤。 4.巖上竇采樣。該測(cè)試可以幫助確4.定內(nèi)源性庫(kù)欣綜合癥的原因是源于垂體還是其他原因。為了進(jìn)行測(cè)試，從巖上竇（從垂體排出的靜脈）中采集血液樣本。 在您麻醉時(shí)，將一根細(xì)管插入大腿上部或腹股溝區(qū)域，并穿入到巖竇。 ACTH的水平是從靜脈竇和從前臂采集的血液樣本中測(cè)得的。如果鼻竇樣本中的ACTH水平較高，則問(wèn)題可能出自垂體。如果竇和前臂的ACTH水平相似，則問(wèn)題的根源在垂體之外。這些測(cè)試可以幫助您的醫(yī)生診斷庫(kù)欣綜合征，并且可以幫助排除其他具有相似體征和癥狀的疾病。例如，多囊卵巢綜合征（卵巢增大的女性中的一種荷爾蒙失調(diào)）與庫(kù)欣綜合征具有一些相同的體征和癥狀，例如過(guò)度的頭發(fā)生長(zhǎng)和月經(jīng)不調(diào)。抑郁，飲食失調(diào)和酗酒也可以部分模仿庫(kù)欣綜合癥。怎么治療？ 庫(kù)欣綜合征的治療旨在降低體內(nèi)高水平的皮質(zhì)醇。最佳的治療方法取決于綜合征的病因。選項(xiàng)包括： 1.減少皮質(zhì)類固醇的使用 如果庫(kù)欣綜合征的病因是長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇藥物，則醫(yī)生可以通過(guò)在一段時(shí)間內(nèi)減少藥物劑量來(lái)控制庫(kù)欣綜合征的癥狀和體征，同時(shí)仍能充分控制哮喘，關(guān)節(jié)炎或其他疾病。 對(duì)于許多此類醫(yī)療問(wèn)題，您的醫(yī)生可以開(kāi)具非皮質(zhì)類固醇藥物，這將使他或她減少劑量或完全杜絕使用皮質(zhì)類固醇。只能在醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，不要私自減少皮質(zhì)類固醇藥物的劑量或停止自行服用。突然停用這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平不足。逐漸減少皮質(zhì)類固醇藥物可使您的身體恢復(fù)正常的皮質(zhì)醇產(chǎn)生。 2.手術(shù) 如果庫(kù)欣綜合征的原因是腫瘤，您的醫(yī)生可能建議徹底手術(shù)切除。垂體瘤通常由神經(jīng)外科醫(yī)生切除，神經(jīng)外科醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)您的鼻子進(jìn)行手術(shù)。如果腎上腺，肺或胰腺中存在腫瘤，則外科醫(yī)生可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或在某些情況下使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（切口較?。⑵淝谐?手術(shù)后，您需要服用皮質(zhì)醇替代藥物，以為您的身體提供正確量的皮質(zhì)醇。在大多數(shù)情況下，您最終將恢復(fù)正常的腎上腺激素產(chǎn)生，醫(yī)生可以逐漸減少替代藥物的使用。但是，此過(guò)程可能需要長(zhǎng)達(dá)一年或更長(zhǎng)時(shí)間。在某些情況下，患有庫(kù)欣綜合征的人永遠(yuǎn)不會(huì)恢復(fù)正常的腎上腺功能。然后他們需要終身替代療法。3.放射治療 如果外科醫(yī)生不能完全切除垂體瘤，他或她通常會(huì)開(kāi)出放射療法并與手術(shù)配合使用。此外，對(duì)于不適合手術(shù)的人，可能會(huì)使用放射線。 可以在六周內(nèi)小劑量放射，也可以使用稱為立體定向放射外科的技術(shù)。在后一種方法中，將大劑量的一次輻射輻射傳遞給腫瘤，并使對(duì)周圍組織的輻射暴露最小。 4.藥物治療 當(dāng)手術(shù)和放射線無(wú)效時(shí)，可以使用藥物來(lái)控制皮質(zhì)醇的產(chǎn)生。對(duì)于患有庫(kù)欣綜合癥的患者，在手術(shù)前也可以使用藥物。醫(yī)生可能會(huì)建議在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療，以改善體征和癥狀并最大程度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療可能無(wú)法完全改善過(guò)量皮質(zhì)醇的所有癥狀。 控制腎上腺皮質(zhì)醇過(guò)量產(chǎn)生的藥物包括酮康唑，米托坦（Lysodren）和甲吡酮（美托吡?。?。 米非司酮（米非司酮，Korlym，Mifeprex）已被批準(zhǔn)用于患有Ⅱ型糖尿病或糖耐量異常的庫(kù)欣綜合征患者。米非司酮不會(huì)降低皮質(zhì)醇的產(chǎn)生，但會(huì)阻止皮質(zhì)醇對(duì)組織的影響。 這些藥物的副作用可能包括疲勞，惡心，嘔吐，頭痛，肌肉酸痛，高血壓，低鉀和腫脹。有些副作用更嚴(yán)重，例如神經(jīng)系統(tǒng)副作用和肝毒性。 用于庫(kù)欣綜合征的最新藥物是帕雷肽（Signifor），它可通過(guò)減少垂體腫瘤的ACTH產(chǎn)生而起作用。該藥物每天兩次注射。如果垂體手術(shù)不成功或無(wú)法進(jìn)行，建議使用。 副作用相當(dāng)普遍，可能包括腹瀉，惡心，高血糖或糖尿病，頭痛，腹痛和疲勞。 在某些情況下，腫瘤或其治療方法會(huì)導(dǎo)致垂體或腎上腺產(chǎn)生的其他激素缺乏，您的醫(yī)生將建議您使用激素替代藥物。 如果這些治療方法均不合適或無(wú)效，則醫(yī)生可能建議手術(shù)切除腎上腺（雙側(cè)腎上腺切除術(shù)）。該程序?qū)⒅斡べ|(zhì)醇的過(guò)量產(chǎn)生，但將需要終身服用藥物。2020年07月15日6044
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楚晨龍副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外四科（泌尿外科） 皮質(zhì)醇增多癥(hvpercortisolism) 又稱庫(kù)欣綜合征(Cushing’ssyndrome)或柯興綜合征，1912年，由Harvey Cushing首先報(bào)道。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖，痤瘡，紫紋、高血壓，繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。典型的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長(zhǎng)期過(guò)多引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過(guò)多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過(guò)量分泌也會(huì)引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（一）分型：1.醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥 （10%）：長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見(jiàn)，這是由外源性激素造成的，停藥后可逐漸復(fù)原，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可反饋抑制垂體分泌ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮，一旦急驟停藥，可導(dǎo)致一系列皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，甚至發(fā)生危象，故應(yīng)予注意，長(zhǎng)期使用ACTH也可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥。2.垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（15%）：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過(guò)多引起，其原因：①垂體腫瘤，多見(jiàn)嗜堿細(xì)胞瘤，也可見(jiàn)于嫌色細(xì)胞瘤;②垂體無(wú)明顯腫瘤，但分泌ACTH增多，一般認(rèn)為是由于下丘腦分泌過(guò)量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)所致。3.垂體外病變引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 （15%）：支氣管肺癌(尤其是燕麥細(xì)胞癌)，甲狀腺癌，胸腺癌，鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時(shí)可分泌一種類似ACTH的物質(zhì)，具有類似ACTH的生物效應(yīng)，從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異源性ACTH綜合征。4.腎上腺皮質(zhì)腫瘤 （5%）：大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌，腫瘤的生長(zhǎng)和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受ACTH的控制，由於腫瘤分泌了大量的皮質(zhì)激素，反饋抑制了垂體的分泌功能，使血漿ACTH濃度降低，從而使非腫瘤部分的正常腎上腺皮質(zhì)明顯萎縮，此類患者無(wú)論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制，皮質(zhì)醇的分泌量不會(huì)改變，腎上腺皮質(zhì)腫瘤尤其是惡性腫瘤時(shí)，尿中17酮類固醇常有顯著增高。腎上腺皮質(zhì)腫瘤多為單個(gè)良性腺瘤，直徑一般小于3～4cm，色棕黃，有完整的包膜，瘤細(xì)胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞相似，腺癌則常較大，魚肉狀，有浸潤(rùn)或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，細(xì)胞呈惡性細(xì)胞特征， 無(wú)內(nèi)分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤則不導(dǎo)致皮質(zhì)醇癥。臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生，屬增生與腺瘤的中間型，患者血漿ACTH可呈降低，大劑量氟美松無(wú)抑制作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，良性腺瘤占20～30%，惡性腎上腺腺癌占5～10%，異位ACTH分泌過(guò)多則甚為少見(jiàn)。（二）發(fā)病機(jī)制：1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)病變：原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤，其中皮質(zhì)腺瘤約占成人庫(kù)欣綜合征的20%，皮質(zhì)腺癌約占5%；而在兒童，50%以上的腺瘤是惡性的，腎上腺腫瘤的生長(zhǎng)與分泌功能有自主性，不受垂體分泌的ACTH的控制，故稱非ACTH依賴型，由于腫瘤分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇，反饋抑制了垂體ACTH的釋放，病人血中的ACTH很低，以致對(duì)側(cè)與同側(cè)瘤外的腎上腺皮質(zhì)萎縮，腺癌一般較大，生長(zhǎng)迅速，除分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇外，還分泌其他皮質(zhì)激素(醛固酮)及腎上腺雄激素。2、垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂：繼發(fā)于垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，稱庫(kù)欣病，約占成人庫(kù)欣綜合征的70%，由于垂體瘤或下丘腦-垂體的功能紊亂，分泌ACTH過(guò)多，刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，可引起皮質(zhì)醇過(guò)多分泌，故屬ACTH依賴型。（三）臨床表現(xiàn)：典型的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長(zhǎng)期過(guò)多引起蛋白質(zhì)，脂肪，糖，電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌，此外，ACTH分泌過(guò)多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過(guò)量分泌也會(huì)引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1、向心性肥胖 庫(kù)欣綜合征患者多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖，有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍，典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫(kù)欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。2、糖尿病和糖耐量低減 庫(kù)欣綜合征約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病，高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強(qiáng)，還可對(duì)抗胰島素的作用，使細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，糖耐量低減，導(dǎo)致糖尿病。3、負(fù)氮平衡引起的臨床表現(xiàn) 庫(kù)欣綜合征患者蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，長(zhǎng)期負(fù)氮平衡可引起：肌肉萎縮無(wú)力，以肢帶肌更為明顯；因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，寬大紫紋，皮膚毛細(xì)血管脆性增加而易有瘀斑；骨基質(zhì)減少，骨鈣丟失而出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易愈合，不是每例庫(kù)欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋，單純性肥胖患者常有細(xì)小紫紋，在鑒別時(shí)應(yīng)予注意。4、高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇本身有潴鈉排鉀作用，庫(kù)欣綜合征時(shí)高水平的血皮質(zhì)醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時(shí)脫氧皮質(zhì)醇及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素的分泌增加，使機(jī)體總鈉量顯著增加，血容量擴(kuò)大，血壓上升并有輕度下肢水腫，尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時(shí)因氫離子的排泄增加致堿中毒，庫(kù)欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位ACTH綜合征及腎上腺皮質(zhì)癌患者由于皮質(zhì)醇分泌量的大幅度上升，同時(shí)弱鹽皮質(zhì)激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴(yán)重。5、生長(zhǎng)發(fā)育障礙 由于過(guò)量皮質(zhì)醇會(huì)抑制生長(zhǎng)激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，因而對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)有嚴(yán)重影響，少年兒童時(shí)期發(fā)病的庫(kù)欣綜合征患者，生長(zhǎng)停滯，青春期遲延，如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。6、性腺功能紊亂 高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性腺，還可對(duì)下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫(kù)欣綜合征患者性腺功能均明顯低下，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵，男性表現(xiàn)為性功能低下，陽(yáng)萎。除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫(kù)欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，這些激素本身雄性素作用不強(qiáng)，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮，其結(jié)果是庫(kù)欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現(xiàn)，脫發(fā)，頭皮多油很常見(jiàn)，這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。7、精神癥狀 多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感，失眠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。8、易發(fā)感染 庫(kù)欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癬及體癬等等，原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動(dòng)。9、高尿鈣和腎結(jié)石 高皮質(zhì)醇血癥時(shí)小腸對(duì)鈣的吸收受影響，但骨鈣被動(dòng)員，大量鈣離子進(jìn)入血液后從尿中排出，因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，有人報(bào)道庫(kù)欣綜合征患者泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為15%～19%。10、眼部表現(xiàn) 庫(kù)欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。（四）診斷：1、糖皮質(zhì)激素增高，晝夜的分泌節(jié)律消失2、血漿中的ACTH測(cè)定 可鑒別ACTH依賴型庫(kù)欣病與非ACTH依賴型庫(kù)欣病3、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)4、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)5、CRH興奮試驗(yàn) 對(duì)用大劑量8mg DST不能鑒別的病人，可做CRH興奮試驗(yàn)6、CT檢查 7、磁共振(MRI)檢查 對(duì)庫(kù)欣病，MRI是首選方法，與CT相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結(jié)構(gòu)(海綿竇，垂體柄和視交叉)，但對(duì)直徑<5mm的腫瘤，分辨率仍僅為50%8、B超 對(duì)腎上腺增生與腺瘤好，屬無(wú)創(chuàng)傷檢查，方便，價(jià)廉，較準(zhǔn)確，常用來(lái)與MRI，CT一起作庫(kù)欣綜合征的定位診斷（五）治療：一、手術(shù)治療1、垂體腫瘤摘除：適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應(yīng)補(bǔ)充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過(guò)鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除。手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。2、腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除：適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。3、雙側(cè)腎上腺摘除：適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有：①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點(diǎn)是控制病情迅速，并可避免復(fù)發(fā);缺點(diǎn)是術(shù)后要終身補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā)，再次手術(shù)十分困難，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應(yīng)占全部腎上腺重量的5%左右。在腎上腺圍手術(shù)期時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①皮質(zhì)激素的補(bǔ)充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平，術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素以預(yù)防。一旦危象發(fā)生，應(yīng)快速靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對(duì)癥處理。情緒波動(dòng)、感染以及某些手術(shù)并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時(shí)會(huì)混淆診斷(如氣胸、出血等)，應(yīng)予注意避免發(fā)生。②Nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長(zhǎng)。二、非手術(shù)療法1、垂體放射治療：有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復(fù)發(fā)，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無(wú)腫瘤。2、藥物治療：副作用大，療效不肯定。主要適用于無(wú)法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，PDDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無(wú)法根治的功能性或無(wú)功能性的皮質(zhì)癌。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應(yīng)。但作用暫時(shí)，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。③氨基導(dǎo)眠能(aminoglutethimide)：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1～1.5g/d，嚴(yán)重者1.5～2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。④賽庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的競(jìng)爭(zhēng)劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補(bǔ)充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機(jī)會(huì)。其它尚報(bào)告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。2020年05月04日6911
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 臨床上很多醫(yī)生對(duì)激素這個(gè)藥名非常熟悉，但對(duì)它的分類、用法、副作用等等就沒(méi)那么熟悉了！ 這里所說(shuō)的激素實(shí)質(zhì)上是它的小名，隆重介紹一下：激素，即糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇。 常用糖皮質(zhì)激素分類 按作用時(shí)間分，糖皮質(zhì)激素可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。 短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在 8~12 小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在 12~36 小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在 36~54 小時(shí)。 按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。 ▍常用糖皮質(zhì)激素類藥物 表1：常用糖皮質(zhì)激素類比較 注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為 1 計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。 ▍ 呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素 表2：呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的日劑量（ug） ▍ 皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物 表3：皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物 注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型 ▍ 眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物 表4：眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較 常用劑量選用 不同疾病選用不同劑量。 小劑量： 相當(dāng)于潑尼松15mg/d以下。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50％以下，完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。 中劑量： 相當(dāng)于潑尼松15~30mg/d?。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50％～100％，基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量都會(huì)選擇中劑量。 大劑量： 相當(dāng)于潑尼松30~100mg/d?。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來(lái)越小，當(dāng)達(dá)到100mg/d時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合， 糖皮質(zhì)激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。但大劑量應(yīng)用激素不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，經(jīng)常中、短期應(yīng)用大劑量激素。 超大劑量： 相當(dāng)于潑尼松劑量>100mg/d?。激素與激素受體全部結(jié)合，增加劑量后通過(guò)非基因效應(yīng)增加療效。因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。 沖擊治療： 相當(dāng)于潑尼松劑量>500mg/d?。一般為靜脈給藥，多為甲潑尼龍1g/d?，連用3~5d后減量至1mg/kg/?d?。非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應(yīng)。 有些患者害怕使用糖皮質(zhì)激素，喜歡把自己用激素后想像成這樣： 其實(shí)臨床上激素使用非常廣泛，如果一用激素就成這樣，那這個(gè)藥恐怕早被淘汰了！ 與患者不服用或不按要求服用藥物導(dǎo)致疾病進(jìn)展的危害相比，藥物不良反應(yīng)的危害微乎其微。 糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)處理 01、感染 ▎發(fā)生機(jī)制： 抑制機(jī)體免疫力。此外，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，發(fā)熱、咳嗽等炎癥癥狀被掩蓋，影響感染早期識(shí)別，延誤診斷。一般來(lái)說(shuō)，由于沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。 ▎處理措施： 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的變化；密切觀察與外界相通的四個(gè)“道”——呼吸道、消化道、尿道、膽道等部位易發(fā)生感染腔道的癥狀；可以使用免疫球蛋白，增強(qiáng)非特異性免疫功能；注意病原不明的細(xì)菌感染、耐藥性細(xì)菌、真菌及病毒感染均應(yīng)忌用。 02、庫(kù)欣綜合征 ▎發(fā)生機(jī)制： 長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素治療會(huì)引起外源性庫(kù)欣綜合征，包括向心性肥胖、滿月臉、水牛背等。 ▎處理措施： 一般無(wú)需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時(shí)可對(duì)癥治療，如利尿藥物。 03、誘發(fā)和加重潰瘍 ▎發(fā)生機(jī)制： 刺激胃酸和蛋白酶分泌，誘發(fā)或加重原有潰瘍。 ▎處理措施： 中等劑量以上及潰瘍病史者注意觀察胃腸黏膜病變；沖擊治療者需要常規(guī)用胃腸黏膜保護(hù)藥物米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）拉唑類。 04糖尿病 ▎發(fā)生機(jī)制： 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖原異生，可導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病。 ▎處理措施： 監(jiān)測(cè)血糖，適時(shí)使用二甲雙胍、胰島素等降糖藥物控制血糖。 05高血壓 ▎發(fā)生機(jī)制： 鈉潴留導(dǎo)致血容量增加。此外，糖皮質(zhì)激素可引起血管壁對(duì)血管緊張素II和兒茶酚胺的反應(yīng)增加。 ▎處理措施： 監(jiān)測(cè)血壓，適時(shí)應(yīng)用利尿劑、沙坦類藥物ARB/普利類ACEI等降壓藥。 06骨質(zhì)疏松 ▎發(fā)生機(jī)制： 糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致鈣在腸道的吸收減少，以及尿中排出增加。此外，糖皮質(zhì)激素還可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，破骨細(xì)胞活性增加等。 ▎處理措施： “α骨化三醇＋維生素D”。凡接受糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松≥5mg/d）的患者就應(yīng)該開(kāi)始治療，也就是說(shuō)只要使用激素，就應(yīng)該同時(shí)服用，這是防治骨質(zhì)疏松的首選措施。 07精神神經(jīng)癥狀 ▎發(fā)生機(jī)制： 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常。 ▎處理措施： 一旦出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。 08撤藥綜合征 ▎發(fā)生機(jī)制： 長(zhǎng)期外源性糖皮質(zhì)激素使用會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）。驟然停藥或快速減量會(huì)導(dǎo)致原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)而表現(xiàn)出的腎上腺皮質(zhì)功能降低。 ▎處理措施： 激素的減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”“先大后小”的原則，如沖擊治療可直接減量到0.5~1mg/kg/d；初始治療劑量為60mg/d, 可直接減量至40mg/d，然后每1~2周減原劑量的10%或5mg，當(dāng)劑量2020年04月08日12325
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趙鵬主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 “啊啊啊，為什么又長(zhǎng)胖了！”持續(xù)變胖，不吃也胖？生理不規(guī)律，體質(zhì)不正常？——變胖疑云 愁哭女生 小江站在體重秤上，不忍直視那幾個(gè)數(shù)字。短短幾個(gè)月，已經(jīng)重了快10公斤了…… 小江是南京某高校研究生一年級(jí)新生。今年4月，小江的身體突然發(fā)胖。本來(lái)以為是研究生壓力太大，于是小江開(kāi)始跑步減肥。盡管小江一直堅(jiān)持健身，沒(méi)想到的是，她的體重并沒(méi)有任何減輕，反而繼續(xù)增加了。除此以外，她的大腿內(nèi)側(cè)開(kāi)始長(zhǎng)出紫色的紋路，生理期也變得不規(guī)律起來(lái)。小江警覺(jué)起來(lái)，兩次到校醫(yī)院檢查。醫(yī)生都說(shuō)是研究生壓力太大導(dǎo)致肥胖，從而引起紫紋；生活作息規(guī)律導(dǎo)致生理期不規(guī)律。醫(yī)生的話，讓小江暫時(shí)放松了警惕！ 不料，接下來(lái)的日子里，小江發(fā)現(xiàn)身體越來(lái)越不對(duì)勁。除了之前的那些癥狀之外，小江的小腿前側(cè)還出現(xiàn)了很多小塊淤青。每天人都很亢奮，注意力無(wú)法集中，而且晚上經(jīng)常失眠，她的學(xué)習(xí)和生活陷入了困境。從婦科到內(nèi)分泌科，從塞米松測(cè)試到耐糖測(cè)試，監(jiān)測(cè)尿量到骨密度再到磁共振——問(wèn)診人醫(yī)內(nèi)分泌最終確診垂體瘤 已經(jīng)無(wú)法正常生活和學(xué)習(xí)的小江，在朋友的推薦下，來(lái)到江蘇省人民醫(yī)院就診。 開(kāi)始掛了婦科門診，排除了多囊卵巢綜合征。 隨后到內(nèi)分泌科找到范紅旗主任，主任發(fā)現(xiàn)了小江病情的異樣，先采用小劑量地塞米松測(cè)試，初步排除了單純性肥胖。收診住院后，經(jīng)過(guò)大劑量地塞米松測(cè)試、耐糖測(cè)試、24小時(shí)尿量、骨密度測(cè)試、核磁共振等一系列系統(tǒng)的檢查，最終確診為“庫(kù)欣綜合征”，根本病因是腦袋里長(zhǎng)了巨型垂體瘤。這個(gè)病死亡率較正常人群高3-5倍,因其最重要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥為高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松及代謝綜合征，故增加了心血管疾病的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征患者的大多數(shù)死因?yàn)樾?、腦血管事件或嚴(yán)重感染。范主任提醒大家：如出現(xiàn)不明原因的體重增加、面部痤瘡或油膩、面部色素加深面部逐漸變圓、四肢近端乏力、皮膚容易出現(xiàn)“青紫”、血壓/血糖升高、月經(jīng)紊亂、腎臟輸尿管多發(fā)結(jié)石等異常，則需要至內(nèi)分泌科就診排除本病可能，在診斷明確情況下，治療第一選擇為神經(jīng)外科手術(shù)?！按贵w瘤？天吶！要不要開(kāi)顱啊！影不影響生活啊！會(huì)不會(huì)危及生命啊！”不確診，慌；確診了，怕；誰(shuí)能幫幫她？——轉(zhuǎn)診神外 重燃希望一聽(tīng)說(shuō)女兒腦袋里長(zhǎng)了瘤，小江的父母連夜就趕到了南京，向醫(yī)生咨詢最佳治療方案。當(dāng)聽(tīng)說(shuō)最好的情況是開(kāi)顱手術(shù)，而且手術(shù)可能會(huì)給女兒帶來(lái)生命危險(xiǎn)，這一家子幾乎快到絕望了。在內(nèi)分泌科范紅旗醫(yī)生的建議下，小江轉(zhuǎn)診到了省人醫(yī)的神經(jīng)外科，見(jiàn)到了趙鵬主任。（僅3個(gè)月，小江長(zhǎng)了近10公斤，面部輪廓也發(fā)生巨變。）“不用開(kāi)顱，也能開(kāi)刀？”7月5日上午，神經(jīng)外科的魯艾林主任、趙鵬主任及助手許可醫(yī)生為小江進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)中，趙主任格外小心謹(jǐn)慎，反復(fù)檢查，確認(rèn)腫瘤有無(wú)殘留。手術(shù)很成功，康復(fù)很重要，激素很關(guān)鍵！——妙手仁心治愈小江，時(shí)刻關(guān)注術(shù)后健康小江的手術(shù)很成功，在她自己的堅(jiān)持和醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧下，“熬過(guò)”術(shù)后3天最痛苦的階段，一天比一天好起來(lái)，終于在術(shù)后的第10天出院了?？墒?，由于小江體內(nèi)的激素水平長(zhǎng)期處于高位，在術(shù)后陡然下降，她的身體短期之內(nèi)難以適應(yīng)。出院后的2個(gè)月，小江一直沒(méi)有胃口，也不想吃飯，她的身體十分虛弱，甚至需要輸葡萄糖液。9月份復(fù)查后，趙主任發(fā)現(xiàn)小江缺乏胃動(dòng)力。經(jīng)過(guò)針灸和電擊按摩治療，不到一個(gè)月，小江恢復(fù)到了正常食量。隨之，小江全身都發(fā)生了巨變：紫紋逐漸變淡，身上不再容易出現(xiàn)淤青，生理期變得規(guī)律了，頭發(fā)不再油膩軟塌，臉部像整容了一般，不僅變瘦，而且變得白皙光滑，不再出油長(zhǎng)痘?！巴?！小江，你這是去“整容”了呀，還是去“抽脂”了呀！怎么又瘦又美啦！”“是江蘇省人醫(yī)和趙鵬教授團(tuán)隊(duì)以及范紅旗教授團(tuán)隊(duì)，給了我第二次生命！▍人醫(yī)訪談 患友案例提到小江的案例，趙鵬教授團(tuán)隊(duì)表示，“這是個(gè)非常典型的案例！”“庫(kù)欣綜合征別稱皮質(zhì)醇增多癥，常見(jiàn)病因是下丘腦-垂體病變，滿月臉，多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋等都是常見(jiàn)癥狀?！薄艾F(xiàn)在我們的技術(shù)發(fā)展到一個(gè)新的階段，可以不用開(kāi)顱；只需要通過(guò)內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過(guò)患者的鼻腔進(jìn)入，就能夠輕松地將垂體瘤摘除?！壁w鵬教授說(shuō)，“這樣的方式，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，創(chuàng)口小而且康復(fù)快，跟傳統(tǒng)的顯微鏡技術(shù)相比，也不容易出現(xiàn)腦脊液漏等后遺癥?！?/a>2019年12月08日5405
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庫(kù)欣綜合征相關(guān)科普號(hào)
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