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2019年07月17日
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賀學(xué)林副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心 那么多檢查，我怎么知道啥是啥？今天主要談?wù)劺钳彽某Ｓ脵z查，主要是自身抗體檢查：自身抗體是指體內(nèi)出現(xiàn)了對抗自身體內(nèi)細(xì)胞的免疫球蛋白。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）出現(xiàn)的自身抗體可能針對體內(nèi)任一細(xì)胞。也因?yàn)槿绱?，SLE 可能會(huì)出現(xiàn)狼瘡性腎臟損害，也可能出現(xiàn)狼瘡性腦病，或出現(xiàn)狼瘡性肺炎。也有可能出現(xiàn)各種血細(xì)胞損害，出現(xiàn)貧血、血小板減少。這也是“系統(tǒng)性”的主要原因。體內(nèi)出現(xiàn)自身抗體就意味著：可能存在自身免疫性疾??；可能存在自身免疫性疾病活動(dòng)。因此，監(jiān)測自身抗體水平：可以判斷疾病的活動(dòng)性程度，可以預(yù)測疾病的預(yù)后。這也是為什么醫(yī)生老是讓患者定期檢查這個(gè)抗體、那個(gè)抗體的原因。與狼瘡性腎炎相關(guān)的自身抗體有：抗核抗體，是指抗細(xì)胞核核酸和核蛋白的抗體；抗細(xì)胞胞漿成分抗體，如抗中性粒細(xì)胞抗體，抗線粒體抗體等；抗細(xì)胞膜成分抗體，如抗心磷脂抗體；抗細(xì)胞外抗原的抗體，如類風(fēng)濕因子。抗核抗體包括：抗核抗體 （ANA），雙鏈DNA（ds-DNA,ssDNA)，可溶性核蛋白抗體（Extractable Nuclear Antigen, ENA），核小體抗體（Nucleolus）抗體，抗組蛋白（Histone) 抗體?？购丝贵w是診斷SLE 的主要指標(biāo)，對于診斷狼瘡性腎炎具有重要意義?？购丝贵w指標(biāo)多少應(yīng)考慮SLE？如抗核抗體（ANA）大于 1：320，應(yīng)考慮存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡。當(dāng)抗核抗體> 1:160，如血常規(guī)檢查，出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、血小板減少或血色素下降，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等情況，應(yīng)考慮 SLE 造成了血液學(xué)異常改變及骨關(guān)節(jié)病變。如抗核抗體（ANA）大于1：160，但不伴其他癥狀及陽性的檢查結(jié)果，則應(yīng)高度關(guān)注、定期復(fù)查?？闺p鏈DNA (ds-DNA)、SM 抗體：抗雙鏈-DNA 、以及Sm 抗體是診斷狼瘡性腎炎，以及狼瘡性腎炎活動(dòng)的主要指標(biāo)。如果抗雙鏈-DNA 及/或 Sm 抗體陽性，伴有蛋白尿、血尿，可以確定存在狼瘡性腎炎?；顒?dòng)性狼瘡組蛋白抗體會(huì)增高嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50% 組蛋白抗體陽性；而活動(dòng)性狼瘡90.2% 組蛋白陽性。組蛋白抗體陽性也見于其他結(jié)締組織?。?3-30%）。藥物會(huì)引起組蛋白抗體陽性。服用異煙肼 長于 12個(gè)月以上，53% 也會(huì)出現(xiàn)組蛋白陽性。服用苯妥英鈉大于6個(gè)月，18% 組蛋白陽性。如何判斷是藥物引發(fā)組蛋白抗體而不是狼瘡活動(dòng)？如果你在服用異煙肼或苯妥英鈉，血液檢測出現(xiàn)組蛋白抗體，是藥物所致還是狼瘡活動(dòng)？評(píng)判的方法是：如果僅僅出現(xiàn)抗組蛋白抗體而不伴有其他抗核抗體（抗ss-DNA抗體除外）時(shí)，應(yīng)考慮藥物引起而非狼瘡活動(dòng)。RNP 增高與SLE 的什么癥狀有關(guān)？nRNP抗原是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要存在于核內(nèi)。多種結(jié)締組織病會(huì)出現(xiàn)nRNP抗體陽性，與雷諾現(xiàn)象、臘腸指、肌炎、指硬化等癥狀有關(guān)。rRNP抗原是存在于胞漿內(nèi)的磷酸蛋白。rRNP抗體在有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。血清補(bǔ)體C3、C4降低是什么問題？血清補(bǔ)體 C3、C4 是診斷 SLE、判斷 SLE 是否活動(dòng)的重要指標(biāo)。如果血清 C3、C4 低于正常值，稱為：低補(bǔ)體血癥。如果確診為SLE, C3、C4降低，提示狼瘡活動(dòng)。在治療過程中，如果血清C3、C4降低未能改善，既提示SLE未能緩解。 血心磷脂抗體是一種什么抗體？心磷脂抗體是與血栓有關(guān)的抗體。如果心磷脂抗體檢測陽性，就會(huì)引起血小板消耗性減少、血栓形成。在女性會(huì)出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)，稱為：抗磷脂綜合征。SLE病人如果心磷脂抗體陽性，易于繼發(fā)血栓，繼發(fā)抗磷脂綜合征。因而呼吁，狼瘡性腎炎病人應(yīng)定期檢查心磷脂抗體，以預(yù)防SLE 合并血栓性微血管病，預(yù)防重要臟器血栓性合并癥。冷球蛋白是一種什么蛋白？這是一種免疫球蛋白，遇熱溶解，遇冷沉淀，故為冷球蛋白。一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的血液中可能存在冷球蛋白。多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病也可以檢測出這種蛋白。如果血液檢測，發(fā)現(xiàn)了這種遇冷沉淀的蛋白，稱為冷球蛋白血癥。一旦出現(xiàn)冷球蛋白血癥，狼瘡性腎炎的病人就容易出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥，可能會(huì)導(dǎo)致狼瘡性腎炎難以緩解，易于復(fù)發(fā)。甚至易于出現(xiàn)雷諾氏癥，易于發(fā)生血栓。狼瘡性腎炎還應(yīng)該進(jìn)行什么檢查呢？出現(xiàn)SLE 癥狀時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血生化、雙腎B超、心超、胸片等全面檢查，以確定系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷的范圍及程度，確定是否已經(jīng)引起狼瘡性肺炎、狼瘡性多漿膜腔積液、血液系統(tǒng)損害、肝損害等。當(dāng)然，最重要的還是要做腎活檢，明確腎臟的病理類型，確定治療方案，判斷病情及預(yù)后?！皩幇滓聺M塵，愿天下無病；期良相治國，求仁術(shù)濟(jì)民”。歡迎關(guān)注賀學(xué)林大夫的微信公眾號(hào)：賀博Hobo，搜索微信號(hào)Hobohexuelin，或者掃描下面的二維碼即可關(guān)注：2017年04月15日4927
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于清宏主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 蛋白尿是尿液通過酸化加熱后混濁而檢出的蛋白質(zhì)。尿蛋白持續(xù)呈陽性，則代表腎臟出現(xiàn)問題。因此，狼瘡腎出現(xiàn)異常尿蛋白，一定要有效控制并消除，防止病情惡化進(jìn)展。 尿蛋白包括生理性和病理性。 生理性蛋白尿是指由于機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境各種因素引起機(jī)體生理反應(yīng)性增多所產(chǎn)生的尿蛋白，常見于食高蛋白飲食后，精神激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，都可能出現(xiàn)暫性的蛋白尿。其中又包括功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、偶然性蛋白尿、攝入性蛋白尿、妊娠性蛋白尿等。 病理性蛋白尿是指當(dāng)腎小球、腎小管發(fā)生病變時(shí)，如狼瘡腎炎、各期腎炎、腎病以及高血壓發(fā)生腎動(dòng)脈硬化時(shí)，出現(xiàn)的蛋白尿。其中又包括組織性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿等。 如果狼瘡患者發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了微量蛋白尿，就得小心了，這說明狼瘡可能活動(dòng)，腎臟有可能進(jìn)一步損傷，建議您及時(shí)請醫(yī)生結(jié)合病史、體征，全面綜合分析后再作正確診斷。如果確認(rèn)是狼瘡引起的蛋白尿通常需要調(diào)整激素及免疫抑制劑加以治療，避免疾病給身體帶來進(jìn)一步危害。 本文系于清宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月23日3546
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡侵犯到腎臟時(shí)，會(huì)引起血尿、蛋白尿、腎功能減退等臨床表現(xiàn)，則稱為狼瘡性腎炎。因此，當(dāng)尿常規(guī)檢查提示血尿、蛋白尿，血生化提示腎功能減退，需要考慮到狼瘡性腎炎的可能。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害的表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿（＞0.5g/d，或+++）或管型（可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒等），則可以診斷為狼瘡性腎炎。需要注意與原發(fā)性腎小球疾病鑒別。腎活檢對狼瘡性腎炎的診斷、分型有重要意義。 因此，尿蛋白和腎活檢是診斷狼瘡性腎炎的重要檢查方法。2016年02月26日2448
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風(fēng)濕免疫科 狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡不完全是一個(gè)概念，很多醫(yī)生和病友往往會(huì)迷惑這兩個(gè)概念，狼瘡可以分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和局限性狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和局限性狼瘡實(shí)際上是兩個(gè)概念，如有些病人單純影響皮膚的皮膚性紅斑狼瘡，終生都不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟損害，甚至自身抗體都是陰性的，只是在病理上具有狼瘡的特點(diǎn)，這些病人一般不會(huì)出現(xiàn)腎臟問題，當(dāng)然其他內(nèi)臟包括關(guān)節(jié)也很少受影響，不會(huì)影響壽命，所以不需要用一些過強(qiáng)的藥物，有時(shí)單純局部治療、小劑量激素或者羥氯喹就可以了。 但是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一部分病人會(huì)出現(xiàn)腎臟問題，過去有一種說法流行很廣：在患病之初就有腎臟損害證據(jù)的大概占三分之一，在整個(gè)病程中會(huì)出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)的有三分之二，還有三分之一雖然尿液和腎功能檢查都正常，但在腎臟病理上仍然能看到狼瘡的一些跡象，所以有些專家認(rèn)為本病100%會(huì)影響腎臟。但實(shí)際上隨著醫(yī)生對疾病認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，能夠發(fā)現(xiàn)和早期診斷更多的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，最新的資料顯示，在所有的病人中具有腎臟損害的大概占到整個(gè)病人群的一半左右，可能有一半的病人終身都不會(huì)出現(xiàn)腎臟問題，不光是臨床上無腎臟受影響的證據(jù)，而且病理上也很難找到腎臟的異常。我們在早期也曾經(jīng)做過一些臨床無異常的腎活檢，確實(shí)有一部分能發(fā)現(xiàn)病理上的異常，但大部分病人腎臟病理也是正常的，所以流傳的說法是不準(zhǔn)確的。系統(tǒng)性紅斑狼瘡個(gè)體之間差異非常之大，不同人會(huì)出現(xiàn)不同的損害，有些人以腎臟損害為主，但多少還會(huì)出現(xiàn)腎臟之外的問題，有些人根本沒有腎臟損害，而是以其他臟器損害為主要表現(xiàn)。如果病人沒有出現(xiàn)腎臟的臨床表現(xiàn)就不必要進(jìn)行腎活檢和針對腎臟的治療，這個(gè)問題應(yīng)該很好回答。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)腎臟損害最主要的表現(xiàn)為腎臟濾過毒素的小球受到損傷，受到損傷的主要原因是廣泛產(chǎn)生的自身抗體和身體的組分形成免疫復(fù)合物沉積到小球血管并引起炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)反復(fù)遷延最終會(huì)造成小球功能的毀損，大部分的小球毀損之后就會(huì)造成腎功能的減退，減退到不能滿足身體需要就會(huì)引起腎功能衰竭，腎功能衰竭之后，身體不能通過腎臟排出體內(nèi)的毒素到尿液之中，就形成了尿毒癥，就是本來應(yīng)該通過尿液排出的毒素?cái)e在了身體里使人中毒，這個(gè)時(shí)候必須借助于人工腎設(shè)備進(jìn)行透析或者換一個(gè)新的功能健康的腎臟。還有很多病人同時(shí)損害到腎小球之外的腎小管、血管和間質(zhì)成分，所以單純的狼瘡腎損害就非常復(fù)雜，也不能用簡單的分型或者腎小球腎炎的一般概念來概括。如果不進(jìn)行治療，有腎損害的病人大約三分之一到二分之一的病人會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，但正規(guī)治療之后大部分病人則可以完全避免。比如未經(jīng)治療的狼瘡腎炎五年的存活率只有50%，但正規(guī)治療的情況下97%的病人存活20年以上沒有問題。還有一大部分病人會(huì)損害腎臟的血管間質(zhì)成分，出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)。 診斷或者懷疑狼瘡應(yīng)該常規(guī)的評(píng)價(jià)一下腎臟是否受累和受累的程度，并初步判斷一下腎臟病變的發(fā)展趨勢。尿常規(guī)是最簡便的的辦法，根據(jù)腎臟損害的部位和程度不同，尿液里會(huì)出現(xiàn)不同的成分，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、各種管型和蛋白，尿的比重和滲透壓也會(huì)發(fā)生改變，大夫根據(jù)這些就可以大致判斷腎臟受累的情況，當(dāng)然更精準(zhǔn)的判斷還需要檢查血里面的白蛋白、血脂和腎臟功能的指標(biāo)，并要計(jì)算腎小球的濾過率，有時(shí)需要更精準(zhǔn)的同位素掃描來判斷腎臟的真實(shí)功能情況，需要彩超來了解腎臟的血管情況、腎臟的大小形態(tài)和皮質(zhì)的厚度，這些也能提供腎臟病變程度和類型的線索。但要了解腎臟里面發(fā)生的確切改變，需要做腎臟活檢明確病理類型，這樣對病變程度和預(yù)后發(fā)展的判斷會(huì)更加精準(zhǔn)，治療也更加具有針對性。但不是每個(gè)病人都需要做腎臟的活檢，只有大夫估計(jì)病理類型可能較重需要強(qiáng)化治療，或者通過臨床特點(diǎn)不太容易判斷腎臟的確切病理改變時(shí)才是腎活檢的最強(qiáng)指征。腎臟病理上分成六大類，又根據(jù)病理上受損害小球的范圍是否大于50%來區(qū)分是局灶節(jié)段性損害還是整個(gè)小球和大部分腎臟都受到影響，又根據(jù)炎癥和纖維化硬化的程度區(qū)分是活動(dòng)性還是慢性損害，病人的預(yù)后發(fā)展并不是病理分型的數(shù)字越大結(jié)果越不好，而是看整個(gè)腎臟發(fā)生毀損的程度和炎癥病變活動(dòng)的強(qiáng)度，活動(dòng)性越強(qiáng)治療的意義越大，病情逆轉(zhuǎn)的可能性越大，如果已經(jīng)發(fā)生不可逆的損害，治療就應(yīng)該量病而行，適可而止。所以大夫?qū)φ麄€(gè)病理損害的整體判斷比單純的分出I-VI型更加重要。高冠民根據(jù)好大夫網(wǎng)站問題原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明出處本文系高冠民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月01日6685
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狼瘡性腎炎相關(guān)科普號(hào)
魏日胞醫(yī)生的科普號(hào)
魏日胞 主任醫(yī)師
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腎臟病科
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