前幾天，我推出的科普文章——令人無奈的腹脹，有朋友說，你們最后也沒有確診，患者究竟是什么疾病？其實，在寫那篇科普文章的時候，患者只是在腹水里發(fā)現(xiàn)了可疑腫瘤細胞，影像學檢查，闌尾區(qū)的表現(xiàn)復合闌尾粘液腺癌的特點，但是，作為醫(yī)學診斷，如果沒有病理學檢查這個金標準，我們還真不敢咬個牙印，說那就是闌尾粘液腺癌！當時，我的下級醫(yī)師們跟我說，患者年齡大，體質(zhì)差，腹水很多，擔心患者的安全，打算停止檢查確診的腳步。我當時就告訴他們，就患者的總體情況進行分析，我們只能說是很大可能診斷為闌尾粘液腺癌。這樣的情況下，如果患者基本情況可，有手術指征，我們不追求病理診斷，讓患者采取手術方式治療，是正常的步驟，但是，這個患者沒有手術指征，如果要采取化療等方式進行治療，沒有病理結果就采取化療，那肯定屬于原則上的錯誤，所以，無論從診斷的角度，還是從對患者治療的角度，我們都需要取出組織做病理確診，才能使患者利益最大化。雖然患者體質(zhì)差，腹水多，但是，經(jīng)過我們這幾天的調(diào)整，患者已經(jīng)有了明顯減輕，況且，結腸鏡檢查，我們的技術非常成熟，我認為患者可以耐受，所以，我們需要動員患者做結腸鏡，取出回盲部病變組織做病理，給患者確診。這不，經(jīng)過精心準備，我們做了結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了回盲部的病變，經(jīng)過普通病理切片和免疫組化檢查，確診患者就是闌尾粘液腺癌！我們拿到了相當于法院判決結果的最終診斷。我們的每一個病例，都應該爭取確診，這樣才能真正為患者服務治療，同時也可以提高我們自身的水平，以后再碰到類似問題，會比很多人強很多！

大家都知道，闌尾炎是一種常見病，急性發(fā)作的時候疼痛難忍，就想快割了！確實，俞醫(yī)生也建議，如果病情嚴重，或者反復發(fā)作，還是早割為好！ 同時，若是發(fā)現(xiàn)闌尾管壁明顯增厚，“闌尾包塊”無法消退，那更要當心了，具體的就來找俞醫(yī)生看看吧！

先介紹一下闌尾癌吧。 闌尾癌很少見，但它可以擴散到其他器官并導致并發(fā)癥。2009 年至 2018 年間，美國每 10 萬人中不到 2 人患闌尾癌。大多數(shù)情況下，是在治療闌尾炎的過程中偶然發(fā)現(xiàn)的。由于它非常罕見，因此幾乎沒有臨床試驗數(shù)據(jù)可用于幫助做出治療決策。 闌尾癌分為四個主要類型：結腸型腺癌、粘液腺癌、杯狀細胞腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 結腸型腺癌：結腸型腺癌腫瘤被認為與結腸癌中發(fā)現(xiàn)的腫瘤相似。診斷的平均年齡在 60 歲出頭，在男性中更常見。 粘液腺癌：粘液性腫瘤之所以如此稱呼，是因為它們分泌一種叫做粘液的物質(zhì)。粘蛋白是一種蛋白質(zhì)，是粘液的主要成分。被診斷出患有這種類型腫瘤的人的平均年齡為 60 歲，男女發(fā)病率均等。經(jīng)常在腫瘤破裂后才確診。破裂導致腫瘤細胞和分泌的粘蛋白進入腹腔出現(xiàn)腹腔粘液性腫瘤。 杯狀細胞腺癌：這是闌尾癌的一種罕見亞型。在這種類型的癌癥中發(fā)現(xiàn)的腫瘤具有類似于在腸道中杯狀細胞的特征。平均診斷年齡為 52 歲，男女發(fā)病率均等。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：這些腫瘤類似于在小腸中的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。經(jīng)常在闌尾切除術后被發(fā)現(xiàn)，這些腫瘤在 38 至 48 歲的人群中更常見，在女性中發(fā)現(xiàn)的頻率略高。 由于難以早期診斷，大部分闌尾腺癌診斷時已經(jīng)有了局部侵犯或者遠處轉移。 下面我們來聊一下溫阿姨的故事。 這是溫阿姨給我的留言。 我們診治的很多闌尾腺癌，特別是出現(xiàn)了腹腔廣泛轉移的患者。很多患友其實都經(jīng)歷了溫阿姨類似的經(jīng)歷。 闌尾腺癌早期沒有什么癥狀，但到了晚期就很難很難治療了。希望大家能引起重視。溫阿姨是很認真的人，她自己總結的病史和診療的經(jīng)歷非常詳細，和大家分享一下。溫阿姨早在2017年1月就出現(xiàn)了CEA升高，2年后出現(xiàn)了腹水。后經(jīng)手術確診。 其實溫阿姨來到我們這里的時候已經(jīng)很嚴重了。 手術中PCI評分為39分，滿分。手術圖片由于就不和大家分享了。 手 術 記 錄 術前診斷 : 1、闌尾粘液腺瘤伴腹腔廣泛轉移；2、腹腔積液；3、低蛋白血癥。 術后診斷 : 1、闌尾粘液腺癌伴腹腔廣泛轉移；2、腹腔積液；3、低蛋白血癥；4、臍疝 病理診斷 : 闌尾粘液腺癌伴腹腔廣泛轉移 病理號 : S2100673 手術名稱 : 再次剖腹探查術+直腸子宮雙附件切除術+左半結腸切除術+右半結腸切除術+回腸部分切除術+腹壁腫瘤切除術+肝腫瘤切除+術+膽囊切除術+脾臟切除術+大網(wǎng)膜切除術+小腸腫瘤切除術+腹腔粘連松解術+腸粘連松解術+臍疝修補術 手術日期 : 2021年1月18日08時 手術時間 : 2021-01-18 08:30~ 2021-01-18 22:32（14小時） 施手術者 : 蔡建 第一助手 : 袁紫旭 第二助手 : 進修人員 再看一下術后病理報告吧。 溫阿姨術后恢復順利，術中我們給她取了活組織做了類器官培養(yǎng)和藥敏試驗?，F(xiàn)在看來，這個檢測非常重要。如果按照常規(guī)，我們更有可能給患者使用奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶這個方案。而根據(jù)這個藥敏結果我們發(fā)現(xiàn)溫阿姨的腫瘤對于奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶的方案存在天然的耐藥。最終我們選擇了伊立替康聯(lián)合5-FU的方案。后續(xù)治療結果證實了我們的選擇，腫瘤標志物持續(xù)下降，最終降到正常。 溫阿姨的故事就說到這吧。在不斷的調(diào)整晚期難治性腫瘤的過程中，我們有期待，有驚喜，也有失望。有成績，也有無奈。致敬所有和病魔戰(zhàn)斗的患友，致敬所為了生命努力奮斗的人。

眾所周知，闌尾最常見的疾病是闌尾炎。但作為消化道必不可少的組成部分，該處也有腫瘤性病變，如闌尾腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺瘤及SSL（Sessile serrated lesions無蒂鋸齒狀病變）等特殊病變。 SSL即無蒂鋸齒狀病變， 是近年來逐漸認識到的一種結腸癌前病變， 形態(tài)與傳統(tǒng)息肉不同，多呈匍形生長，更難發(fā)現(xiàn)， 其癌變速度及癌變率遠遠高于傳統(tǒng)腺瘤息肉。 普通的結腸腺瘤樣息肉多經(jīng)歷5-15年才可能發(fā)展成結腸癌，中間有充分的時間進行干預。SSL則難以早期發(fā)現(xiàn)且進展迅速。 闌尾位于盲腸末端，位置特殊且開口處隱秘， 更難以早期發(fā)現(xiàn)病變。 發(fā)現(xiàn)腫瘤往往已達晚期， 需切除盲腸、回盲部乃至右半結腸進行治療。 回盲部是大腸小腸的結合部，手術后 會嚴重影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 隨著內(nèi)鏡器械的改進和內(nèi)鏡醫(yī)師檢查意識的提高，近年來盲腸闌尾開口周圍發(fā)現(xiàn)早期病變的機率大大增加，其中盲腸闌尾開口SSL由于其部位及形態(tài)的特點，難以像普通腸道息肉一樣早期發(fā)現(xiàn)及治療，因此這個特殊部位的病變，外科醫(yī)生建議行腹腔鏡回盲部切除術。 最近， 東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心徐美東主任完成了一例特殊手術- 經(jīng)結腸內(nèi)鏡下闌尾切除術，治療闌尾開口處的SSL， 手術完全在腸鏡下經(jīng)結直腸自然腔道途徑完成，將病變連同闌尾一起切除， 術后患者只需臥床2天，體表完全無疤痕。 這項創(chuàng)新的經(jīng)人體自然腔道的，體表完全無疤痕的微創(chuàng)手術引起了業(yè)內(nèi)人士的廣泛關注。 張先生是名青年男性，外院腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)結腸有多發(fā)息肉及1處闌尾開口處的隱匿SSL。首次就診時已經(jīng)將多發(fā)息肉切除，但闌尾開口處的SSL病變環(huán)繞闌尾開口，并且中央部分一直向深處蔓延，內(nèi)鏡下難以暴露全貌。 首次內(nèi)鏡治療時醫(yī)生反復嘗試觀察該處病變，仍無法窺見病變?nèi)?，考慮到普通內(nèi)鏡治療技術包括ESD（內(nèi)鏡下粘膜下剝離術）也不能完整切除病變，并且常規(guī)內(nèi)鏡治療過程中粘膜下注水并發(fā)術后闌尾炎的風險太高，多家醫(yī)院都建議內(nèi)鏡隨訪或咨詢外科，張先生反復咨詢后最終來到徐美東主任處。 上消化道病變內(nèi)鏡下主動 “穿孔”全層切除后再縫合，對于目前內(nèi)鏡醫(yī)師早已是常規(guī)手術。 但大腸管壁薄、活動度大，并且是人體最大的細菌庫， 目前的內(nèi)鏡縫合技術不能保證全層完全關閉切口， 如腸內(nèi)容物外溢會繼發(fā)腹膜炎，甚至需追加外科手術， 因此目前對大腸全層切除需慎之又慎，業(yè)內(nèi)專家少有人嘗試。 徐美東主任很慎重地將手術的風險一一告知。 患者仍然不想開刀或腹腔鏡手術切除回盲部治療尚未癌變的SSL。 在反復權衡手術和內(nèi)鏡切除利弊， 并針對可能發(fā)生的各種問題設計多種內(nèi)鏡手術方案和應對措施后， 徐美東主任決定對這個病人進行經(jīng)結腸自然腔道內(nèi)鏡下切除病變- 而這必然要連同闌尾同步切除。 雖然做過很多年的普外科醫(yī)生，外科手術切除闌尾是駕輕路熟，但內(nèi)鏡下切開腸壁怎么找到闌尾系膜并游離，怎么內(nèi)鏡下處理闌尾動脈都是新課題。 徐美東與普外科及麻醉科進行充分討論后 囑患者于術前2天開始無渣飲食及腸道準備 手術當天徐美東主任全程小心翼翼 依次粘膜下注射，切開病變邊緣腸壁進入腹腔 平時旁觀徐美東主任內(nèi)鏡全層切除手術見慣腹腔、肝、脾等內(nèi)臟結構的進修醫(yī)生 都是第一次見到粗大的闌尾、系膜脂肪組織及闌尾附近的淋巴結 徐美東通過盲腸腸壁切口把腸鏡伸入腹腔 沿系膜逐漸剝離闌尾 找到闌尾動脈并熱電凝鉗止血處理 動脈血管在電凝的效果下慢慢碳化變白 預想中最難處理的動脈性出血也提前預止了 時間一分一秒過去，手術室內(nèi)全部精神高度集中。 手術室眾人屏住呼吸聲見證了常規(guī)腹腔鏡手術中由腹腔鏡、超聲刀、止血鉗進行的闌尾切除工作由結腸鏡下的內(nèi)鏡器械完成，在麻醉機監(jiān)護的聲音中，內(nèi)鏡-腹腔鏡之間的治療疆域似乎模糊了。 最后離斷的闌尾通過結腸鏡拖出體外，形狀像一朵盛開的蘑菇。 闌尾切除后還有縫合， 內(nèi)鏡下的縫合如何做到外科手術一樣的安全有效也是這次內(nèi)鏡手術的難點。 這里徐美東主任使用了改良的尼龍荷包縫合法， 把切口逐漸縫合閉緊，過程如同繡荷包， 縫合后創(chuàng)面完美關閉，效果滿意。 因為腸道是有菌的污染環(huán)境， 內(nèi)鏡手術開始前徐美東主任就進入小腸深部， 對小腸和大腸均進行仔細反復生理鹽水沖洗， 以防術中腸液流出至手術部位。 術中術后更是反復沖洗創(chuàng)面附近以減少醫(yī)源性污染。 手術做完了，術后病理證實為闌尾開口深處的盲腸SSL（無蒂鋸齒狀病變）伴有中度異型增生，于發(fā)生癌變前治愈，也保留了回盲部的功能。 總結微創(chuàng)理念的提出符合醫(yī)學發(fā)展的要求，促進了外科學及內(nèi)鏡等交叉治療學科的蓬勃發(fā)展，手術治療方式從傳統(tǒng)開腹、開胸手術到胸腹腔鏡微創(chuàng)再到內(nèi)鏡下的超級微創(chuàng)手術，無數(shù)患者獲益。我們消化內(nèi)鏡下治療的適應癥也從ESD治療黏膜病變，到全層切除或隧道技術切除黏膜下腫瘤，以及經(jīng)隧道入路應用于腔外病變的NOTES治療。 本例病人即是本著“保留器官功能、創(chuàng)傷最小、手術入路最短”的超級微創(chuàng)治療理念，應用“經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術“（NOTES），在不破壞生理解剖結構的前提下切除病變，并且又避免了腹腔鏡探查過程中損傷闌尾周圍組織及臟器，取得滿意效果。 專業(yè)特長： 徐美東教授是國內(nèi)最早開展ESD治療消化道早癌及癌前病變、POEM治療賁門失弛緩癥的專家之一，是我國乃至世界消化內(nèi)鏡切除技術迅速發(fā)展的推動者和引領者之一。除精通ESD、POEM以及STER等最新內(nèi)鏡技術外，還擅長ERCP治療各種膽胰系統(tǒng)疾病，硬化劑及套扎治療食管胃底靜脈曲張，超聲內(nèi)鏡診斷與介入治療各種消化道疑難疾病，尤其是對內(nèi)鏡下擴張及支架治療各種難治性消化道良惡性狹窄梗阻有獨到造詣。在工作中重視技術創(chuàng)新與改良，并用以解決遇到的困難與問題，極大提高了內(nèi)鏡手術的安全性與便利性。 在國內(nèi)率先開展了多項內(nèi)鏡診療新技術：如第一例急性完全性大腸梗阻的導管和支架治療；第一例經(jīng)鼻胃鏡置管和支架術；第一例超聲胃鏡引導下胃空腸吻合術等新技術。其中“可回收金屬支架治療難治性消化道良性狹窄”與 “內(nèi)鏡下置管與金屬支架治療急性結直腸梗阻”因采用個體化全覆膜金屬支架等方法治療難治性消化道良性狹窄，以及在國內(nèi)創(chuàng)新性地使用腸梗阻導管和內(nèi)鏡支架治療完全性大腸梗阻、避免腸梗阻病人行腹部造瘺二次手術于2008年獲得2項上海市優(yōu)秀發(fā)明獎銅獎及“恩德斯醫(yī)學科學技術獎——杰出成就獎"。 2011年在國際上首創(chuàng)STER（內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術）治療各種消化道黏膜下腫瘤，該術式極大地提高了內(nèi)鏡切除手術的安全性，并被ASGE（美國胃腸內(nèi)鏡學會）作為治療黏膜下腫瘤的標準安全手術方式寫入治療指南。多次應邀出席參加美國、意大利、西班牙、德國、荷蘭、希臘、印度等世界各地舉辦的國際消化內(nèi)鏡學術大會，通過大會主題演講及手術操作演示，在世界各地推廣該技術。目前STER已經(jīng)被國內(nèi)外同行廣泛接受并稱之為“徐氏手術”，常規(guī)應用于臨床，是世界內(nèi)鏡屆為數(shù)不多由華人醫(yī)師發(fā)明并被寫入指南的手術。徐美東教授因STER獲得2013年上海市優(yōu)秀發(fā)明獎銀獎、2014年首屆中山醫(yī)院新技術推廣獎一等獎。以“荷包縫合”為主體的內(nèi)鏡縫合技術因解決了長期困擾內(nèi)鏡治療的“穿孔”問題而獲得2015年中山醫(yī)院新技術推廣獎二等獎。 教育背景： 徐美東教授1998年開始進入復旦大學附屬中山醫(yī)院工作學習，先后師從于著名的外科及內(nèi)鏡專家姚禮慶教授、秦新裕教授，攻讀碩士及博士學位。2006年及2012年作為訪問學者分別于香港中文大學威爾士親王醫(yī)院和美國哈佛大學附屬Beth Israel Deaconess Medical Center以及Emory大學醫(yī)院研修，主攻內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和超聲內(nèi)鏡（EUS）等消化內(nèi)鏡新技術。 工作經(jīng)歷： 徐美東教授2015年起任復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任、膽胰內(nèi)鏡亞?？浦魅危?019年4月正式調(diào)入同濟大學附屬東方醫(yī)院，擔任消化內(nèi)鏡中心主任。現(xiàn)任同濟大學附屬東方醫(yī)院副院長，消化內(nèi)科及消化內(nèi)鏡中心主任，2020年入選人社部國家級百千萬人才工程，獲“有突出貢獻中青年專家”稱號，獲上海工匠、上海市優(yōu)秀學術帶頭人、上海領軍人才、上海市醫(yī)務工匠等稱號。 以第一作者或通訊作者發(fā)表學術論文80余篇，其中SCI收錄40余篇，包括《Gastroenterology》、《Gut》、《American Journal of Gastroenterology》、《Annals of Surgery》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Endoscopy》等世界頂級消化內(nèi)鏡或外科學雜志，單篇最高影響因子19.076分，SCI總分100余分。主編醫(yī)學專著《隧道內(nèi)鏡治療學》、《實用消化內(nèi)鏡手術學》、《消化系統(tǒng)疑難及少見病例臨床薈萃》3部，同時參編醫(yī)學專著10余部。擔任《中華消化內(nèi)鏡雜志》、《中華臨床醫(yī)師雜志》、《中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志》、《中國內(nèi)鏡雜志》、《醫(yī)學參考報》等雜志的編委和通訊編委。獲得發(fā)明專利4項。于2019年獲得國家科技進步二等獎，2017年獲華夏醫(yī)學科技一等獎以及教育部科技進步獎一等獎，2016年獲上海市科技進步一等獎。 現(xiàn)任中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會全國委員、消化內(nèi)鏡隧道技術協(xié)作組副組長、內(nèi)鏡外科學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會常務委員，第一屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化道外科專業(yè)委員會副主任委員，上海市醫(yī)學會消化內(nèi)鏡專科分會委員兼秘書，中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學醫(yī)師分會整合腫瘤學專業(yè)委員會常務委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主任委員，上海社會醫(yī)療機構協(xié)會消化專業(yè)委員會副主任委員，CSCO腫瘤微創(chuàng)外科專家委員會委員，上海市中西醫(yī)結合學會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會常務委員，內(nèi)鏡臨床診療質(zhì)量評價專家委員會委員等。 特需門診時間（本部）：周一下午，周三上午

闌尾炎手術后發(fā)現(xiàn)闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤怎麼辦？ 臨床中遇闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要高度重視 門診經(jīng)常遇到患者拿著因為急性闌尾炎做了闌尾切除術后的病理報告前來就診，詢問得了闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是否需要更大范圍的手術，甚至有患者已經(jīng)因此經(jīng)歷了右半結腸切除術。那么，闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤究竟是什么??？什么情況下需要切除右半結腸呢？切除后要多久復查一次？ 1.闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是什么？ 闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，既往又稱闌尾類癌，是闌尾最常見的腫瘤，約占闌尾所有腫瘤的30%-80%，多在闌尾炎手術后偶然發(fā)現(xiàn)，在每1000例闌尾切除術中，大概有3-5例患者被發(fā)現(xiàn)存在闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。大部分情況下，這種腫瘤的惡性度相對較低，對于早期的患者，幾乎所有的患者都能生存超過5年。 2.什么情況下需要切除右半結腸？ 臨床上有兩種情況需要行右半結腸切除術。第一、對于腫瘤大小超過2厘米的患者，應行右半結腸切除術；第二、對于腫瘤直徑在1-2厘米時，但手術切緣陽性或切緣情況不清楚、腫瘤侵犯闌尾系膜超過3毫米、腫瘤分級在2級以上或伴有淋巴血管侵犯的患者，也應行右半結腸切除術。但對于分化良好的，腫瘤小于2厘米的患者，簡單的闌尾切除術就足夠了，不需要擴大切除右半結腸。 3．多久復查一次？ 對于腫瘤小于1厘米，病理分化良好的患者，在完整切除闌尾后可以不需要復查。對于腫瘤大小在1-2厘米之間，病理分化良好，沒有危險因素（危險因素是指手術切緣陽性或切緣情況不清楚、腫瘤侵犯闌尾系膜超過3毫米、腫瘤分級在2級以上或伴有淋巴血管侵犯）的患者，在完整切除腫瘤后也可以不用復查。但對于腫瘤大于2厘米，有危險因素或有遠處轉移的患者，在術后6個月和12個月的時候應該復查一次，以后每年復查一次。

闌尾黏液性腫瘤是闌尾腫瘤中的一種，病變的闌尾為囊狀結構，或含有黏液的闌尾呈囊狀擴張，鏡下看主要是黏液上皮增生伴有細胞外黏液，推擠式邊緣。闌尾黏液性腫瘤包括闌尾低級別黏液性腫瘤（Low-grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN）、闌尾高級別黏液性腫瘤（High-grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN）、闌尾黏液腺癌（Mucinous adenocarcionma）,生物學行為逐級增加。目前認為闌尾黏液性腫瘤為低度惡性腫瘤。許多闌尾黏液性腫瘤患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，手術前很難確認，術后病理可明確診斷。部分病人可有無痛性腫塊，或在其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。部分病人黏液行腫瘤破裂后，會在腹腔內(nèi)擴散，產(chǎn)生大量黏液，形成腹膜假粘液瘤（PMP）闌尾低級別黏液性腫瘤生長緩慢，腹腔外或淋巴轉移很少，主要是腹膜種植轉移。高級別黏液性腫瘤，惡性程度更高，可有血行或淋巴系統(tǒng)的轉移特點。

患者，女，57歲。手術日期：2019.9.23。病史如下：1病史特點：2015.3.4主因急性闌尾炎腹腔鏡探查開腹闌尾切除，病理：闌尾黏液腺癌。2015.3.25行右半結腸癌根治術，病理：闌黏液腺癌，淋巴結0／10，術后行靜脈化療。2016.9.13復發(fā)再次手術開關腹。2016.10.30在我科行規(guī)范的CRS＋HIPEC，達CCR0。病理：闌尾來源高級別腹膜假黏液瘤（PMP）。2018.3.26因完全性腸梗阻再次手術解除梗阻并減瘤術＋HIPEC，再次達到CCR0，術后行6次腹腔深部熱療。本次主因腸梗阻及右腎孟輸尿管擴張手術。2診療過程點評：①2015.3.4急性闌尾炎就診手術發(fā)現(xiàn)為闌尾黏液腺癌。術后20天行右半結腸癌根據(jù)。術后靜脈化療。以上為標準的結腸癌NCCN指南操作。②2016.9.13（術后18月）復發(fā)開關腹。2016.10.31我科規(guī)范的CRS＋HIPEC，達CCR0。2018.3.26（16月后）腸梗阻行CRS＋HIPEC，達CCR0。本次（術后18月）腸梗阻及右腎孟輸尿管擴張再次手術。以上為標準的CRS＋HIPEC。3手術目的：減瘤目的視術中情況而定，前提是保證安全和要達到CCR1，否則，以解除腸梗阻和右輸尿管梗阻為主。預設方案：膀胱鏡放置雙側輸尿管雙極管，短路手術，或再次右半結腸切除吻合或者回腸造瘺。4手術過程：麻醉后經(jīng)膀胱鏡放置雙側雙極管成功，解除右輸尿管梗阻。腹膜粘連嚴重，入腹后無腹水，右側腹壁（原右經(jīng)腹直肌切口）為質(zhì)硬腫瘤浸潤，右髂窩腸管與右側腹壁及右腰大肌呈腫瘤性粘連，質(zhì)硬，此處之外腸管為纖維素樣粘連，無明顯腫瘤，據(jù)探查情況，決定行梗阻腸管遠近端側側吻合，以解除梗阻。將右髂窩腸及腫瘤切除達不到CCR0～1，且新的創(chuàng)面仍然有腫瘤并可形成新的腫瘤性粘連導致梗阻，目前行側側吻合后解除梗阻會更加可靠且手術創(chuàng)傷小，對病人有利。5診治感悟：以闌尾炎發(fā)現(xiàn)闌尾黏液腺癌開啟的治療史，比較完整地反應了醫(yī)療界對此病的認識度。我總結以下5點供大家參考?、訇@尾黏液腺癌生存期也較長達4年半，不要輕易按結腸癌來誤判生存期。②闌尾惡性腫瘤僅按NCCN指南操作是不夠的。③按標準的CRS＋HIPEC并已達到CCR0仍然有復發(fā)導致腸梗阻，說明CRS＋HIPEC應該是前移到2015.3.25的那次手術，不僅可以免除后面的幾次手術，還可得到更好的效果。④高級別PMP療效不及低級別療效好！⑤復發(fā)腫瘤腸梗阻，清除腫瘤若達不到CCR0～1時以解除梗阻為主。特別提示：本病例之后未再行手術，已于術后一年（2020.9.1）離世。

潘某某，女，66歲主訴：闌尾粘液性腫瘤術后2月余現(xiàn)病史：患者于2019-07-03因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周余”就診于江蘇省人民醫(yī)院，查AFP:1.67ng/ml，CEA 53.64ng/ml，CA19-9 32.22u/ml。乙肝表面抗原：陰性。普美顯示肝右葉S6段包膜下囊實性占位，腫瘤性病變（轉移來源囊腺癌？）右側闌尾旁囊性灶，闌尾腫瘤或右側附件腫瘤可能。右側結腸旁溝網(wǎng)膜增厚，轉移不能除外。盆、腹腔積液。無痛胃鏡示：慢性胃炎。無痛腸鏡：1.結腸多發(fā)隆起；2.結腸息肉。病理示：距肛門60cm:粘膜慢性炎。距肛門30cm:符合增生性息肉。排除手術禁忌癥后，行手術治療，術中探查：全腹+盆腔存在黏連樣液體，與腸管黏連緊密，檢查腸管發(fā)現(xiàn)闌尾末端腫大，約6cm*4cm*2cm大小，闌尾可見約1cm左右破口，闌尾與盲腸分界清晰，肝臟表面覆蓋粘連樣液體，腫物位于右后葉，考慮為粘液物質(zhì)粘連積聚，術中快速病理示：（闌尾腫物）符合闌尾低級別粘液性腫瘤，局限于闌尾壁內(nèi)，漿膜下見多量炎細胞浸潤，散在粘液物質(zhì)伴組織細胞、多核巨細胞反應，未見腫瘤性商品成分。切緣未見腫瘤累及。遂決定行闌尾切除術+肝臟腫物切除術，術順，術后病理示：（肝臟腫物）符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤）。（大網(wǎng)膜）大網(wǎng)膜組織內(nèi)見散在多灶粘液，符合闌尾粘液性腫瘤種植改變（腹膜假粘液瘤） 原發(fā)于闌尾的腫瘤僅占腸道腫瘤的25%，一般無癥狀，多在探查或闌尾炎手術中偶然發(fā)現(xiàn)。 Connor等曾報道7970例闌尾切除病例中，發(fā)現(xiàn)闌尾腫瘤74例，占0.9%。其中類癌0.52%，粘液囊腫0.12%，其他惡性腫瘤0.25%。 Collins在71000例闌尾標本中發(fā)現(xiàn)粘液囊腫305例；而惡性腫瘤958例，占1.35%，其中類癌占50.8%，腹膜假性粘液瘤占31.7%，腺癌占5.9%，其他占11.6%。 一、闌尾粘液囊腫與腹膜假粘液瘤 闌尾粘液囊腫指因闌尾梗阻、擴張、破裂而引起腹腔粘液異常聚集的一種病理改變。闌尾粘液囊腫由1872年Ferre首先命名，以后曾出現(xiàn)多種不同名稱，如“闌尾膠狀囊腫”、“闌尾粘液性腫瘤”、“闌尾潴留性囊腫”及“闌尾假粘液囊腫”等。 腹膜假粘液瘤則指大量膠凍樣物質(zhì)附著于腹膜和大網(wǎng)膜這樣一種病理改變。此概念由Werth于1884年提出。 目前認為，闌尾粘液囊腫多由于闌尾囊性纖維化所致，亦可由于子宮內(nèi)膜異位、類癌或某些其它疾病引起的闌尾腔阻塞所致。 腹膜假粘液瘤的原因，主要由闌尾腺癌或腫瘤合并闌尾粘液囊腫破裂引起。除此以外，腹膜假粘液瘤的彌漫性粘液樣腹水尚可來源于多種腫瘤如胃腸道高分化腺癌、闌尾粘液分泌性腺瘤。手術中闌尾意外破裂也是導致腫瘤性粘液在腹腔內(nèi)播散的原因之一，目前廣泛開展的腹腔鏡闌尾切除術，在懷疑有闌尾腫瘤時，應中轉為開腹手術，以確保闌尾的無損傷切除。 闌尾粘液囊腫一般無癥狀，常在剖腹術中出現(xiàn)。有癥狀者多為闌尾炎或類似闌尾炎的一些癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。如囊腫合并感染，可有急性闌尾炎表現(xiàn)。病人可以回盲部腫瘤或右下腹腫塊性質(zhì)待查入院，亦可因急性炎癥、梗阻、扭轉、破裂等急癥入院。 如闌尾腫瘤性粘液進入腹腔產(chǎn)生大量腹水即為腹膜假粘液瘤。腹水主要被右隔下和大、小網(wǎng)膜的淋巴管吸收，形成膠狀粘液。 粘液性腫瘤易集中的部位有大、小網(wǎng)膜、盆腔、右隔下、屈氏韌帶和結腸旁溝等部位。由于小腸的活動性較大，腫瘤不易累及，而胃、結腸活動性較差，有不同程度的侵犯，肝、膽和腹膜壁層相對靜止成為最常受累的臟器。 腹膜假粘液瘤時大多數(shù)病人表現(xiàn)為腹圍不斷增加，約3%病人同時發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，20%～30%發(fā)現(xiàn)漿液疝。 B超在闌尾粘液囊腫者可顯示具有內(nèi)回聲的囊性腫物，囊壁變薄，且囊壁上有鈣鹽沉積，在腹膜假粘液瘤者可顯示為粘液樣腹水回聲。CT在粘液囊腫可顯示為右下腹包裹較好的壁薄囊性腫物。在腹膜假粘液瘤中則顯示為特征性的粘液分割現(xiàn)象。由于粘液常聚集在右膈下和肝下間隙，并包圍肝臟形成獨特肝表面凹凸不平的病理學影像。左膈下及脾表面出現(xiàn)同樣征象時常提示病變屬晚期。 闌尾粘液囊腫的治療，目的是徹底切除病灶，避免破裂導致腹膜假粘液瘤的嚴重后果。行闌尾切除及囊腫完整切除，操作應仔細，以免囊腫破裂粘液溢出污染腹腔。如發(fā)現(xiàn)闌尾粘液囊腫已自行破裂，應盡量清除腹腔及臟器表面粘附的膠凍樣物，疑為惡性時，應用蒸餾水沖洗術野，防止腫瘤細胞的種植。腫瘤常在早期就侵犯卵巢，破裂的卵泡有利于脫落細胞生長，手術切除闌尾時宜同時行雙側卵巢切除術。關腹前可用5-Fu 1g 沖洗腹腔，或者在腹腔內(nèi)留置導管，以便術后化療。 對于已形成腹膜假粘液瘤的病人，有學者主張行最大限度的減瘤術及必要時的全腹膜切除術。對復發(fā)病人再次甚至多次減瘤治療，以減輕大量粘液性腹水引起的腹脹和壓迫癥狀。腹膜切除手術包括大網(wǎng)膜加脾切除、左右上象限腹膜切除，小網(wǎng)膜加膽囊切除、部分或全胃切除及盆腔腹膜和乙狀結腸切除，但臨床實踐中常難以做到。對于無肝臟及淋巴轉移或減瘤手術后病人，積極的腹腔熱化療可望提高療效?；熕幬镉?-Fu、MMC等。主要并發(fā)癥有胰腺炎和竇道形成，多認為與腹腔化療無關。 腹膜假粘液瘤通常惡性程度較低，生長緩慢，侵襲性差，容易被切除，完全減瘤手術5年生存率53%～86%。死亡原因可以是感染，也可以是腫瘤侵犯膀胱、腹壁和腸管引起的腸梗阻。腫瘤較大以及多次手術導致的小腸受累都將預示預后較差。 二、闌尾類癌 類癌是神經(jīng)外胚層來源的腫瘤，屬于APUD系統(tǒng)。類癌分泌多種生物活性肽，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、嗜鉻粒蛋白A和C、5-羥色胺、5-羥色氨酸等。類癌以胃腸道最多見，在胃腸道類癌中又以闌尾及直腸最多見。1838年Merling報道首例闌尾類癌，到1907年Oberndorfer才將此腫瘤定名為類癌。 闌尾類癌占闌尾腫瘤的50%～85%，占腸道類癌的45%。本病好發(fā)于40多歲，男∶女約為1∶1.7。Moertel報告闌尾類癌71%位于闌尾尖端，22%位于闌尾體部，7%位于闌尾根部，多數(shù)直徑＜1cm。 鏡下，典型的類癌由小的單一細胞形成實性巢，伴有腺泡或玫瑰花結形成，腫瘤細胞具有親銀和嗜銀性，重氮反應陽性。其他類型的類癌具有腺體形成特征，如管狀型腺類癌、杯狀細胞類癌以及粘液性類癌等。 闌尾類癌一般無特殊的臨床癥狀及體征，臨床上診斷困難。可于內(nèi)鏡檢查時，偶然發(fā)現(xiàn)有闌尾類癌存在，但70%～90%為闌尾炎闌尾切除時偶然發(fā)現(xiàn)。有少數(shù)病例以肝、腎等轉移癌來就診。只有到了晚期，或已發(fā)生轉移到肝臟，當具有內(nèi)分泌功能的細胞增長到足夠的數(shù)量時，才有可能導致5-羥色胺過度生成，出現(xiàn)類癌綜合征。這時病人可以出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅、腹瀉、哮喘發(fā)作樣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。 闌尾類癌術前很難明確診斷，常在切除闌尾的常規(guī)病理檢查中被發(fā)現(xiàn)。類癌分良性和惡性，病理形態(tài)學上良惡性之間無特征性，區(qū)分困難，主要依其臨床表現(xiàn)判斷，良性類癌無轉移，切除后不復發(fā)。 手術仍然是唯一的可治愈闌尾類癌的方法。由于原發(fā)腫瘤的大小將決定轉移的機會，臨床上一般根據(jù)腫瘤情況決定手術范圍。 對于腫瘤直徑小于1cm，無轉移跡象的，通過單純的闌尾切除術可以治愈。 直徑超過2cm的腫瘤；系膜或淋巴結受累；病理發(fā)現(xiàn)切端陽性或提示核分裂象較多以及發(fā)現(xiàn)粘液組織的需接受標準的腫瘤根治術，即右半結腸切除加淋巴結清掃。 直徑界于1～2cm的腫瘤，大多傾向于實施回盲部切除，以保證足夠的切緣。對于進展期腫瘤姑息性減瘤手術仍然有臨床意義。 腫瘤的切除不僅有效緩解局部癥狀，而且通過減少活性肽類的分泌而改善類癌綜合征。對于肝臟轉移瘤實施手術以及介入化療、血管栓塞等治療都有助于延長生存時間。 放療可以有效改善癥狀，但不能提高生存率。有人認為5-Fu及環(huán)磷酰胺對闌尾類癌有一定的抑制作用。 生長抑素合成衍生物奧曲肽（octretide，善得定），100～200μg，每日三次的劑量可以有效控制癥狀并延緩類癌生長。α干擾素治療后部分病例出現(xiàn)腫瘤縮小。由于α干擾素可抑制白細胞的生長，使用時應監(jiān)測白細胞水平。目前亦有奧曲肽和α干擾素聯(lián)合使用的報道。 三、闌尾腺癌 闌尾原發(fā)性腺癌罕見。它可以位于闌尾任何部分，常合并闌尾炎。 有關腺癌的發(fā)病機制，有作者認為與成年后，闌尾免疫活性下降，加之致癌物質(zhì)刺激引起。也有作者認為與結直腸癌的發(fā)病機制相類似。 約有35%的闌尾腺癌病人發(fā)現(xiàn)胃腸道中均有腫瘤生長。從組織學上一般分為粘液腺癌、粘液癌、未分化癌、乳頭狀腺癌、印戒細胞癌及粘液囊腺瘤癌變等。 原發(fā)性闌尾腫瘤非常罕見的類型是印戒型或皮革樣癌，需要與胃或乳腺癌轉移灶鑒別。 也有人將闌尾腺癌分為乳頭狀和結腸型兩種，認為前者很早出現(xiàn)闌尾癥狀，從而得到及時治療，預后較好，后者由于浸潤全層，易發(fā)生淋巴和血行轉移至附近器官，預后較差。 多數(shù)闌尾腺癌術前幾乎無法做出診斷，大約一半以上病例是以急性闌尾炎就診，約有半數(shù)病例可穿孔或形成闌尾周圍膿腫。 有些婦女經(jīng)常先被診斷為婦科病，于腹腔鏡婦科手術過程中發(fā)現(xiàn)有闌尾腺癌。對于可疑病人，如術前闌尾炎征象不典型，應進一步作B-US、CT以及鋇灌腸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)右下腹有實性占位或鋇灌腸提示盲腸內(nèi)側壁有充盈缺損時，或其基底部狹窄以致充盈缺損的基底部與盲腸壁形成銳角，應高度懷疑有腺癌的可能。 原發(fā)性闌尾腺癌一旦診斷明確，都應爭取做一期右半結腸切除術。單純闌尾切除術預后效果不佳，因此即使病變局限于粘膜及切除后無腫瘤殘存，也應該行右半結腸切除術。如術后病理才發(fā)現(xiàn)為癌，應再次手術行右半結腸切除術。 對于腹腔內(nèi)有廣泛轉移的病人，Sugarbaker統(tǒng)計385例病人，在實施減瘤術時，于術中進行腹腔內(nèi)化療可提高病人生存率。作者使用的化療方案為術中絲裂霉素C 12.5mg/m2（男性）或10 mg/ m2（女性），與術后連續(xù)5日使用5-Fu 650mg/ m2進行腹腔化療，取得滿意效果，其5年生存率由20%上升到86%。 目前認為闌尾腺癌有較高的粘膜穿透性和侵襲行為，因此，使用化療藥物可以抑制腫瘤的播散和干擾疾病的進展。闌尾腺癌的預后與結直腸癌的情況基本一致，都與Dukes分期密切相關。

患者提問： 疾病:闌尾粘性腺癌患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經(jīng)過全身檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時CEA指數(shù)在102，ca125指數(shù)也偏高。做過腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)異常。：于2012.8.5日進行手術，進行子宮，兩側附件，大網(wǎng)膜，盲腸的切除，手術中較大的囊腫已經(jīng)破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進行沖洗。術后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側卵巢粘液性腫瘤根治標本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤性播散雙側卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網(wǎng)膜。2 雙側輸卵管萎縮性改變3子宮內(nèi)膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結0/2未見轉移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據(jù)您的經(jīng)驗，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：可以將病理切片去上一級醫(yī)院會診。我認為，這個診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結腸癌處理。所以，當?shù)氐幕熞彩钦_的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問： 謝謝您的回復，因為這病癥的少見，我們很擔心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個個問題，1：是看了些介紹，說是要切除右半結腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術中因為是按卵巢腫瘤手術進行的，沒有切除，是否還需要2次手術，2：我母親已經(jīng)開始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結束后，進行，有沒有影響。目前經(jīng)過兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應，別的都正常。再次感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 第一次手術已做回盲部切除（不一定需右半結腸切除），包括子宮，雙側附件，大網(wǎng)膜的切除，手術范圍完全達到的治療標準，完全沒有必要再次手術，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進行，二者不能同時進行，會有化療疊加反應，第一次化療結束后，先停止靜脈化療，如果沒有明顯反應可進行腹腔熱灌注化療。 患者提問： 感謝您的細致回復，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結論與本地醫(yī)院的類似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來回著實不便，您在這個專業(yè)專研多年，對這個治療手段在全國各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見病例，多數(shù)醫(yī)生見所未見，患者更是不知何去何從，您多年來治療了多例此類的病例，能否讓治療過的患者之間有個溝通的方式，讓大家相互鼓勵，介紹經(jīng)驗，這只是我個人的一個想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時間來回答我們的問題，對我們的確有在茫茫大海里接到一個救生圈的感覺，再次表示感謝，祝您一切安好！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 有關上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應用的情況我也不十分清楚，不過，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關粘液瘤交流平臺是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號：。 患者提問： 十分感謝您的信息，已經(jīng)加入了群，上次去上海的報告結論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢問了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無所適從，把具體的病例資料傳上來，麻煩您給看下，下步我們該如何應對，感謝您！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：我仍然堅持認為，來源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應該按結腸癌處理，并行熱灌注化療。 患者提問： 您好： 節(jié)日快樂，再次感謝你在百忙中回答我們的問題，目前我母親的化療已完成第二個療程，中間出現(xiàn)了嘔吐等不良反應。本次結束后檢測CEA為8.94，其余指標物正常，基因類腫瘤相關物質(zhì)為100.4. 腹腔有積液，右側盆腔前壁增厚伴低密度影?；煼桨笧閵W沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進行？是否一定要完成規(guī)定的次數(shù)4—6次，化療結束的標準是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術后的殘余物。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 化療療程的設定是有統(tǒng)一的標準，只要病人情況許可，均應該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應該聽從當?shù)蒯t(yī)院的意見。化療結束是以療程完成為準。如果病人不能耐受，也需及時中止化療。少量積液和增厚不要太關注，做好化療是關鍵! 患者提問： 感謝您的一直的指點和幫助，目前第三次化療已經(jīng)結束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來為150進口藥，本次被改成了國產(chǎn)的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應比較大，嘔吐不止，基本無法正常進食，CEA指標在9附近，想問下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進行 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：病人能夠堅持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅持將化療做到底，建議多與當?shù)刂鞴茚t(yī)生多多溝通! 患者提問： 您好 ，許大夫，當?shù)啬[瘤科的醫(yī)生的意見為如CEA指標仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術做盲腸部分的切除?；颊咴诮Y束化療后的幾天時間依然嘔吐 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 我認為，目前沒有必要再次手術，至少半年后再說?；熑绻麩o法堅持也就停下來。改為增強免疫及中醫(yī)調(diào)理。 患者提問： 聽從您的建議，繼續(xù)進行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時靜脈滴注），目前總計完成4個療程，第四療程治療前CEA指標為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結束后出現(xiàn)白細胞和中心粒細胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復，請問許大夫，化療是否還要繼續(xù)進行。謝謝您 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺得化療可以繼續(xù)，那么就應該咬牙堅持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見最為重要。 患者提問： 感謝您的一直的指點，因為本地醫(yī)院對此少見病例缺少經(jīng)驗，所以您的指點對我們很重要。馬上要開始第5個療程，血檢指標CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來建議換化療方案，但因為血小板的問題，要暫緩，第4療程開始時血小板還有230左右，下降相當明顯。本地的醫(yī)生也認為是化療抑制了骨髓造血細胞的生長，沒有下降的指數(shù)他們認為是對FOLFOX方案產(chǎn)生了耐受，所以建議換方案，但也無法對療效進行預判。我個人的想法 是化療已經(jīng)對自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無法及時恢復，可否就停止化療，改為中藥調(diào)養(yǎng)，因為手術時醫(yī)生就已經(jīng)說過粘液狀沒有處理干凈，等身體調(diào)養(yǎng)恢復到一定程度，來北京找您看看是否有必要進行手術。 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：同意目前停止化療。前次手術時間為8月份，可到春節(jié)后再來我科住院檢查，到時根據(jù)檢查資料再商議是否需要再次手術或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調(diào)養(yǎng)即可。之后是在微信回復：許教授 您好 我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當時在好大夫在線上向您問詢病情，在您的指導下完成化療，于2013年，2017年兩次帶CT片北京得到您專業(yè)的分析指導，2018年我和我母親來北京參加PMP的交流會，期間也得到了您的建議。目前我母親排便需借助中藥，身體日漸消瘦，腹部已漸腫大，從2012年的手術至今已經(jīng)8年，想請教下許教授，下步該如何處置，感謝！感謝！ 航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：看過2019.4.27CT片子，提示大量腹水，小腸系膜有攣縮，手術有可能開關腹！不手術沒有其它的方法，不建議單純熱灌注，怎么著也得試試手術看看。建議約床住院檢查后再商量是否手術。許教授，您好，我是一床的家屬。我母親于2012年患病診斷為闌尾粘液腺癌，當時在好大夫在線上向您問詢病情，在您的指導下完成化療。目前我們已住院。請多關照。此病人于2019.5.24手術，請參閱。

患者提問：疾病:闌尾粘性腺癌內(nèi)容:病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女 58，之前身體狀況良好，因左腿麻木入院，后經(jīng)過全身檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔處有較大的陰影，體積在16cm,同時CEA指數(shù)在102，ca125指數(shù)也偏高。做過腸鏡，胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)異常。曾經(jīng)治療情況和效果：于8月5日進行手術，進行子宮，兩側附件，大網(wǎng)膜，盲腸的切除，手術中較大的囊腫已經(jīng)破裂，盆腔里有大量膠狀物，用生理鹽水進行沖洗。術后巨檢及病理診斷：闌尾及雙側卵巢粘液性腫瘤根治標本：1闌尾粘性腺癌，局部穿孔，浸潤性播散雙側卵巢及子宮體局部表面，子宮直腸窩，大網(wǎng)膜。2 雙側輸卵管萎縮性改變3子宮內(nèi)膜單純性萎縮4子宮頸粘膜慢性炎伴鱗化5 左右盆腔淋巴結0/2未見轉移病灶免疫組化：N: CK7(-) CK20(+) CEA(+) KI-67(<5%) ER(-) PR(-)目前醫(yī)生推薦6個周期的化療，采用奧沙利鉑加LV家5—FU的方案想得到怎樣的幫助：根據(jù)您的經(jīng)驗，本地醫(yī)生的判斷是否正確，術后采用的化療方案是否可行，謝謝航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：可以將病理切片去上一級醫(yī)院會診。我認為，這個診斷是確定的，屬于闌尾高度惡性腫瘤，按結腸癌處理。所以，當?shù)氐幕熞彩钦_的，如果有條件，最好是先行腹腔熱灌注化療后再做全身靜脈化療。詳情可參閱：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html 患者提問：謝謝您的回復，因為這病癥的少見，我們很擔心母親不能得到最好的治療方案，目前還幾個個問題，1：是看了些介紹，說是要切除右半結腸，也是完整的解決方案，但在第一次手術中因為是按卵巢腫瘤手術進行的，沒有切除，是否還需要2次手術，2：我母親已經(jīng)開始第一次的化療，腹腔熱灌注化療是否可以在第一次化療結束后，進行，有沒有影響。目前經(jīng)過兩天的化療，我母親除了有惡心乏力的反應，別的都正常。再次感謝！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 第一次手術已做回盲部切除（不一定需右半結腸切除），包括子宮，雙側附件，大網(wǎng)膜的切除，手術范圍完全達到的治療標準，完全沒有必要再次手術，下一步就是腹腔熱灌注化療和全身靜脈化療。2 腹腔熱灌注化療一般先于靜脈化療進行，二者不能同時進行，會有化療疊加反應，第一次化療結束后，先停止靜脈化療，如果沒有明顯反應可進行腹腔熱灌注化療?；颊咛釂枺焊兄x您的細致回復，切片已送上海腫瘤醫(yī)院，得出結論與本地醫(yī)院的類似。下步我們考慮采取您推薦的腹腔熱灌注化療，但北京來回著實不便，您在這個專業(yè)專研多年，對這個治療手段在全國各地的水平也一定有所了解，在浙江這邊是否可以推薦家有能力做這項治療的醫(yī)院或醫(yī)生呢。另外您也提到此種病患屬于罕見病例，多數(shù)醫(yī)生見所未見，患者更是不知何去何從，您多年來治療了多例此類的病例，能否讓治療過的患者之間有個溝通的方式，讓大家相互鼓勵，介紹經(jīng)驗，這只是我個人的一個想法，您在繁忙的工作之余，能抽出時間來回答我們的問題，對我們的確有在茫茫大海里接到一個救生圈的感覺，再次表示感謝，祝您一切安好！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：1 有關上海地區(qū)的情況我并不了解，腹腔熱灌注化療，在各地應用的情況我也不十分清楚，不過，你們可參閱下：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/89951199.html和http://bdhtyy721.blog.sohu.com/165316787.html。有關粘液瘤交流平臺是有，是病人組織的，粘液瘤病人家屬可加粘液瘤病友QQ群號：87790074或者162221501?；颊咛釂枺菏指兄x您的信息，已經(jīng)加入了群，上次去上海的報告結論是闌尾低度惡性的粘液上皮癌，想問下許醫(yī)生，此病發(fā)展為腹腔假性粘液瘤的幾率有多少。上次詢問了浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科的主任張平，是我母親的主刀大夫，她說做腹腔灌注的意義不大，我們做為家屬也有些無所適從，把具體的病例資料傳上來，麻煩您給看下，下步我們該如何應對，感謝您！航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：我仍然堅持認為，來源于闌尾的惡性或者交界惡性腫瘤(第一次病理為闌尾粘液腺癌，屬于高度惡性，第二次會診為闌尾低惡性粘液上皮癌)，均應該按結腸癌處理，并行熱灌注化療?；颊咛釂枺耗茫? 節(jié)日快樂，再次感謝你在百忙中回答我們的問題，目前我母親的化療已完成第二個療程，中間出現(xiàn)了嘔吐等不良反應。本次結束后檢測CEA為8.94，其余指標物正常，基因類腫瘤相關物質(zhì)為100.4. 腹腔有積液，右側盆腔前壁增厚伴低密度影?；煼桨笧閵W沙利鉑150mg(d1)+5-fu750mg(d1-d5)目前的情況，化療是否需要繼續(xù)進行？是否一定要完成規(guī)定的次數(shù)4—6次，化療結束的標準是什么，積液和前壁增厚是否意味著手術后的殘余物。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 化療療程的設定是有統(tǒng)一的標準，只要病人情況許可，均應該按療程完全。此方案可分為6月6次和6月12次兩種，應該聽從當?shù)蒯t(yī)院的意見?；熃Y束是以療程完成為準。如果病人不能耐受，也需及時中止化療。少量積液和增厚不要太關注，做好化療是關鍵!患者提問：感謝您的一直的指點和幫助，目前第三次化療已經(jīng)結束，方案換成了奧沙利鉑200(d1)（原來為150進口藥，本次被改成了國產(chǎn)的）和替加氟（d1-d3），中間患者的反應比較大，嘔吐不止，基本無法正常進食，CEA指標在9附近，想問下許大夫，是否還需要繼續(xù)化療，或者后續(xù)的治療該如何進行航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：病人能夠堅持及肝腎功能和血常規(guī)允許的話，還是需要堅持將化療做到底，建議多與當?shù)刂鞴茚t(yī)生多多溝通!患者提問：您好 ，許大夫，當?shù)啬[瘤科的醫(yī)生的意見為如CEA指標仍然為9.0左右，要更換化療方案，并考慮并考慮再次手術做盲腸部分的切除。患者在結束化療后的幾天時間依然嘔吐航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復： 我認為，目前沒有必要再次手術，至少半年后再說。化療如果無法堅持也就停下來。改為增強免疫及中醫(yī)調(diào)理?；颊咛釂枺郝爮哪慕ㄗh，繼續(xù)進行化療，方案從28天一次的改為2周一次的FOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg，CF 加5-FU46小時靜脈滴注），目前總計完成4個療程，第四療程治療前CEA指標為6.79，完成第一次14天治療后為8.22，本次治療結束后出現(xiàn)白細胞和中心粒細胞降低，需要注射升白針。 化療降低指標并不太明顯，而本身的抵抗力又被化療所削弱，考慮到冬季氣候條件不利于恢復，請問許大夫，化療是否還要繼續(xù)進行。謝謝您航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：很多化療間隙期都有注射升白藥，只要你的主管化療的醫(yī)生覺得化療可以繼續(xù)，那么就應該咬牙堅持完成化療。一定要多與主管醫(yī)生溝通，他的意見最為重要。患者提問：感謝您的一直的指點，因為本地醫(yī)院對此少見病例缺少經(jīng)驗，所以您的指點對我們很重要。馬上要開始第5個療程，血檢指標CEA9.0左右，比較略有提高，血小板降到66，主治醫(yī)生本來建議換化療方案，但因為血小板的問題，要暫緩，第4療程開始時血小板還有230左右，下降相當明顯。本地的醫(yī)生也認為是化療抑制了骨髓造血細胞的生長，沒有下降的指數(shù)他們認為是對FOLFOX方案產(chǎn)生了耐受，所以建議換方案，但也無法對療效進行預判。我個人的想法 是化療已經(jīng)對自身的免疫系統(tǒng)造成了傷害，而化療的效果也不明顯，患者2周一次的化療周期身心都無法及時恢復，可否就停止化療，改為中藥調(diào)養(yǎng)，因為手術時醫(yī)生就已經(jīng)說過粘液狀沒有處理干凈，等身體調(diào)養(yǎng)恢復到一定程度，來北京找您看看是否有必要進行手術。航天中心醫(yī)院普外科許洪斌回復：同意目前停止化療。前次手術時間為8月份，可到春節(jié)后再來我科住院檢查，到時根據(jù)檢查資料再商議是否需要再次手術或者只做腹腔熱灌注化療。這期間好好調(diào)養(yǎng)即可。