闌尾炎是指由于各種原因?qū)е玛@尾管腔堵塞，或繼發(fā)細(xì)菌感染而引發(fā)的炎癥。闌尾炎分為急性闌尾炎、慢性闌尾炎。急性闌尾炎是常見的急腹癥之一。任何年齡段的人群都可發(fā)生急性闌尾炎。其中20~30歲青壯年發(fā)病率最高，約占40%。男女比例約為2~3:1。因大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎發(fā)展而來，故闌尾炎發(fā)病率與急性闌尾炎發(fā)病率相關(guān)。闌尾炎的病因有哪些？急性闌尾炎闌尾管腔堵塞闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，發(fā)生血運(yùn)障礙，加劇炎癥。是急性闌尾炎最常見的原因。闌尾管壁中的淋巴濾泡增生堵塞管腔，多見于年輕人。管腔中糞塊或結(jié)石堵塞，多見于老年人。其他原因：炎癥、食物殘渣、蛔蟲、異物、腫瘤等。細(xì)菌入侵：闌尾與結(jié)腸相通，遠(yuǎn)端為盲端。當(dāng)闌尾堵塞時，其遠(yuǎn)端形成的死腔中原本就存在的細(xì)菌大量繁殖并分泌毒素，破壞管壁形成潰瘍，進(jìn)而穿過潰瘍侵入肌層。因此，闌尾壁間質(zhì)壓力升高導(dǎo)致血流障礙，闌尾供血不足，最終壞死。慢性闌尾炎：由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，病因與急性闌尾炎相同。闌尾炎有哪些誘發(fā)因素？感冒、飲食不當(dāng)可能誘發(fā)闌尾炎急性發(fā)作。闌尾炎的表現(xiàn)多種多樣，與闌尾的位置及病理類型都有關(guān)，有時與其他急腹癥的表現(xiàn)十分相似。闌尾炎有哪些典型癥狀？闌尾炎的典型癥狀是右下腹疼痛。急性闌尾炎時，腹部疼痛約幾小時至十幾小時小時甚至更久，約70%~80%的患者具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，也有患者會在發(fā)病初期出現(xiàn)右下腹痛。妊娠期急性闌尾炎時由于闌尾被增大的子宮推擠向右上方，腹痛可出現(xiàn)在右上腹。慢性闌尾炎右下腹疼痛可間斷反復(fù)多次發(fā)作，有的患者可能僅有隱痛或不適。闌尾炎可能有哪些伴隨癥狀？常見于急性闌尾炎，慢性闌尾炎由于癥狀較輕，伴隨癥狀少見。胃腸道癥狀：病初可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，并發(fā)腹膜炎時可有腹脹、排氣排便減少。全身癥狀：乏力、寒戰(zhàn)、高熱（偶爾高于38.5℃，闌尾穿孔時可達(dá)39℃或40℃）、心率加快。如果突發(fā)腹部疼痛，尤其是持續(xù)不緩解或逐漸加重時，請及時撥打急救電話或到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛對診斷闌尾炎有重要意義。無論急性闌尾還是慢性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾，同時需藥物抗感染及對癥治療。闌尾炎有哪些藥物治療？由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。適應(yīng)證：單純性闌尾炎，急性闌尾炎早期階段；病人不接受手術(shù)治療；全身情況差或客觀條件不允許，無法手術(shù)治療；伴其他嚴(yán)重疾病，存在手術(shù)禁忌癥患者。主要措施：有效抗生素及補(bǔ)液治療，抗生素選擇需覆蓋腸道需氧和厭氧菌群。闌尾炎有哪些手術(shù)治療？早期手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少；化膿壞疽或穿孔后手術(shù)，操作困難且并發(fā)癥增加。不同類型闌尾炎手術(shù)方法不同。腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)證：適用于大多數(shù)闌尾炎。肥胖患者、術(shù)前診斷不明確的患者更適用于腹腔鏡手術(shù)。優(yōu)勢：創(chuàng)口較小，患者恢復(fù)快、出院早、發(fā)生黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的概率較低。劣勢：花費(fèi)較大、手術(shù)時間較長開腹闌尾切除術(shù)適應(yīng)證：一切可耐受開腹手術(shù)的闌尾炎患者。注意事項：存在穿孔或化膿壞疽，切除闌尾的同時要清除流入腹腔中的膿液和細(xì)菌，并合理使用抗生素。闌尾炎如何進(jìn)行中醫(yī)治療？中醫(yī)中藥可作為急性闌尾炎輔助治療或慢性闌尾炎的主要治療手段，在臨床有良好療效。根據(jù)癥狀分期辨證用藥，以大黃牡丹湯為代表方進(jìn)行加減。

一直以來，外科手術(shù)切除闌尾是闌尾炎主要的治療方式，然而近十年來，闌尾炎的治療發(fā)生新的變化，越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)生參與治療闌尾炎，自2012年劉冰熔教授在國內(nèi)提出并開展內(nèi)鏡下治療急性闌尾炎的方法，闌尾炎的內(nèi)鏡治療被推上了話題熱搜榜，然而，內(nèi)鏡治療闌尾炎真的有那么神奇么？為了揭開內(nèi)鏡治療闌尾炎的神秘面紗，我們詳細(xì)地綜述了國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，并總結(jié)出一套思維導(dǎo)圖，為廣大病友提供簡單明了的可參照的治療方案。內(nèi)鏡下治療闌尾炎，根據(jù)是否切除闌尾，分為兩大類，一類是不進(jìn)行闌尾切除，是利用腸鏡進(jìn)行闌尾逆行插管和造影，對闌尾腔進(jìn)行沖洗、引流、置管和取石等一系列內(nèi)鏡治療技術(shù)，統(tǒng)稱為內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）。另一類是，內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)，通過內(nèi)鏡設(shè)備將闌尾切除，根據(jù)手術(shù)入路，我們又將其分為兩類，經(jīng)自然腔道（胃、陰道和臍）進(jìn)行內(nèi)鏡下闌尾切除，手術(shù)方式來源于外科NOTES手術(shù)，另外一類是，經(jīng)盲腸闌尾切除術(shù)，通過盲腸進(jìn)行闌尾的切除，分類可參照下圖，接下來我們一一進(jìn)行介紹:急性闌尾炎的發(fā)生機(jī)制：由于闌尾的細(xì)小盲管狀解剖特點(diǎn)及Gerlach瓣的存在，一旦糞石進(jìn)入闌尾管腔內(nèi)，很難再自行排出，從而造成闌尾腔堵塞，使闌尾管腔內(nèi)分泌物積聚，導(dǎo)致管腔內(nèi)壓力增高，使闌尾血運(yùn)受阻，此時闌尾管腔內(nèi)細(xì)菌侵入黏膜，導(dǎo)致急性闌尾炎。內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)是通過使用結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部后向闌尾腔內(nèi)逆行插管，先通過造影確認(rèn)管腔內(nèi)存在糞石梗阻，然后使用取石網(wǎng)籃及球囊取出腔內(nèi)糞石，隨后應(yīng)用抗生素溶液對闌尾腔進(jìn)行沖洗，最后在闌尾腔內(nèi)置入支架引流膿液。詳細(xì)步驟如下：(1).生理鹽水高位清潔灌腸2-3次；(2).內(nèi)鏡下沖洗回盲部，觀察闌尾開口處情況；(3).造影管引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入闌尾口，造影顯像；(4).甲硝唑反復(fù)沖洗；(5).置入闌尾支架，引流炎性分泌物并沖洗；(6).術(shù)后觀察腹痛、發(fā)熱、排便等情況；(7).2周后腸鏡復(fù)查、取出支架。以下是我們總結(jié)了內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1.恢復(fù)快：國內(nèi)有大量文獻(xiàn)研究表明，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，ERAT患者疼痛癥狀緩解較快，住院時間、手術(shù)時間、體溫下降時間均較短，病人可以立即恢復(fù)日常的活動，避免外科手術(shù)后的切口疼痛。2.無創(chuàng)性：同樣相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)，無創(chuàng)傷，操作快捷、方便，出血、穿孔及闌尾周圍膿腫形成幾率低，可以在門診開展，免去住院緩解，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。3.保留闌尾：保留了闌尾，使得闌尾的免疫和內(nèi)分泌等生理功能得以保存。缺點(diǎn)：1.復(fù)雜性闌尾炎或合并腹膜炎的患者，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療優(yōu)勢不如傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。2.逆行插管時存在闌尾穿孔風(fēng)險，X線造影過程中存在射線輻射危害。3.由于沒有切除闌尾，存在闌尾炎復(fù)發(fā)風(fēng)險。內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)的安全、可行得益于NOTES技術(shù)和理念的發(fā)展，特別是內(nèi)鏡下消化道管壁全層切除技術(shù)、創(chuàng)面內(nèi)鏡閉合技術(shù)和器械的不斷成熟和完善。越來越多的消化內(nèi)鏡醫(yī)師嘗試內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)，內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)的入路，主要有三種：經(jīng)臍、經(jīng)胃、經(jīng)陰道，1.經(jīng)臍闌尾切除術(shù)經(jīng)臍入路內(nèi)鏡外科(TransumbilicalEndoscopicSurgery，TUES)是以臍孔為主要操作路徑的手術(shù)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化的演化術(shù)式，更接近于單孔腹腔鏡手術(shù)（入下圖所示）。早期的設(shè)備中，由1個5mm的主套管和2個2.8mm的副套管組成，在手術(shù)過程中，將標(biāo)準(zhǔn)軟式內(nèi)鏡經(jīng)主套管插入腹腔，輔助裝置經(jīng)副套管進(jìn)入腹腔，利用抓鉗尋找并牽拉闌尾至體外，再進(jìn)行闌尾切除。腹部只有一個創(chuàng)面，術(shù)后患者恢復(fù)良好。2.經(jīng)胃闌尾切除術(shù)經(jīng)胃入路是NOTES最常用和技術(shù)條件相對成熟的路徑。此外，各種創(chuàng)面閉合方法和閉合器械(如T-tag，OTSC等)近年來不斷出現(xiàn)，使NOTES過程中瘺口閉合問題得以部分解決。這些技術(shù)上的進(jìn)步均為經(jīng)胃入路NOTES手術(shù)向人體過渡提供了必不可少的技術(shù)保障。3.經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)使用內(nèi)鏡設(shè)備，切開陰道后穹窿進(jìn)入腹腔，進(jìn)行闌尾切除術(shù)，取出標(biāo)本后，鈦夾封閉陰道創(chuàng)面。4.經(jīng)盲腸闌尾切除術(shù)——內(nèi)翻切除使用抓鉗將闌尾內(nèi)翻至腸腔，然后在腸腔內(nèi)將闌尾進(jìn)行切除，取出標(biāo)本后，鈦夾封閉創(chuàng)面。5.經(jīng)盲腸闌尾切除術(shù)——全層切除以上為經(jīng)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)目前常用的手術(shù)入路和手術(shù)方式，可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)來源于腹腔鏡外科手術(shù)，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其優(yōu)勢在于能將創(chuàng)面隱藏，缺點(diǎn)是對病例的選擇性較強(qiáng)、適應(yīng)癥窄、手術(shù)操作難度大、有腹腔污染和胃腸道瘺的風(fēng)險，目前關(guān)于這類手術(shù)的臨床研究很少，其相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢目前尚無更多的研究證據(jù)。個人總結(jié)：作為外科醫(yī)生，我認(rèn)為目前的經(jīng)內(nèi)鏡逆行闌尾治療術(shù)（ERAT）可以作為闌尾炎保守治療方案中的一個輔助治療方案，在門診即可完成，有助于患者更快的恢復(fù)，尤其適用于因闌尾糞石引起的急性闌尾炎，ERAT手術(shù)的效果確切，是抗感染治療過程中，非常有用的輔助治療措施，但穿孔和復(fù)發(fā)的風(fēng)險需向患者交代清楚。而經(jīng)內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒有很大的優(yōu)勢，目前來說，如果選擇手術(shù)治療方案，更推薦腹腔鏡闌尾切除術(shù)，后者手術(shù)時間短、安全，可以進(jìn)行全面的腹腔探查，適合于各類復(fù)雜闌尾炎、特殊位置闌尾、穿孔壞疽闌尾炎和合并腹膜炎的患者。

闌尾炎是常見急腹癥，幾乎達(dá)到了“家喻戶曉，盡人皆知”的程度。占小兒急腹癥的15％～20％，是“最接地氣”的疾病之一。闌尾細(xì)菌感染、管腔梗阻導(dǎo)致腔內(nèi)液體引流不暢，是誘發(fā)闌尾炎的主要病因。小兒闌尾炎的癥狀兒童闌尾炎主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀。腹痛是最先出現(xiàn)的，嬰幼兒不善于表達(dá)，只能不停地哭鬧，在整個腹部亂抓亂摸。稍大的孩子已能講述，疼痛開始時位于上腹部或肚臍周圍，以后逐漸固定于右下腹。腹痛往往是一陣陣的并越來越劇烈。嘔吐大多數(shù)患兒都有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，這是因為闌尾炎刺激神經(jīng)引起的，因此有時會被誤診為胃腸炎或腸痙攣。發(fā)熱兒童闌尾炎早期往往沒有發(fā)熱，只是在炎癥較為明顯時才有38℃左右的發(fā)熱。如何識別小兒闌尾炎小孩子因為語言表述能力的局限、疼痛導(dǎo)致的不適，采集病史和查體都有一定難度，往往因為嘔吐、發(fā)熱以急性胃腸炎、呼吸道感染延誤了診治。1、闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。2、因腹部不適，幼兒不愿意自主活動，要求家屬抱抱。大年齡兒童表現(xiàn)為彎腰或跛行。3、腹痛時，孩子喜歡右側(cè)臥，雙腿蜷曲減少盲腸闌尾牽拉導(dǎo)致的疼痛加重。4、腹部拒絕觸碰按壓。可以安撫或者分散孩子的注意力，然后觸摸孩子的腹部，觀察有無痛苦的表情。當(dāng)檢查到右下腹時，孩子會述疼痛或用手來推開；也可等小孩睡時檢查，觸到痛處，小孩會驚醒。小兒闌尾炎的診斷典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。體格檢查：發(fā)現(xiàn)右下腹固定壓痛，有或沒有肌緊張。檢驗：血常規(guī)檢查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。檢查：腹部B型超聲發(fā)現(xiàn)闌尾直徑增大，闌尾壁增厚，淋巴濾泡增生，周圍脂肪回聲減低提示急性闌尾炎可能。B型超聲檢查陰性的必要時可以考慮做腹部CT檢查。女性患兒需除外卵巢有無異常。

引言闌尾是一條細(xì)長彎曲的盲管，位于右下腹部，其根部開口于盲腸，遠(yuǎn)端游離閉鎖。通常情況下，闌尾在消化方面沒有重要作用，但容易感染導(dǎo)致最常見的急腹癥，即急性闌尾炎。本文從闌尾的解剖、流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)四個方面對急性闌尾炎進(jìn)行介紹。解剖闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5-10cm，起源于盲腸根部，附著于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，鄰近結(jié)腸帶匯集處的回盲瓣。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mcburney點(diǎn)）。闌尾在盲腸基底部的附著點(diǎn)相對恒定，但其尖端位置變異較多，根據(jù)尖端指向分六種類型，分別是：回腸前位、回腸后位、盆位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、盲腸后位（如下圖左）。???闌尾動脈系回結(jié)腸動脈的分支（如上圖右），是一種無側(cè)枝的終末動脈，因此當(dāng)血運(yùn)障礙時，易導(dǎo)致闌尾壞死。通常認(rèn)為闌尾是大腸的一部分，闌尾壁具有結(jié)腸壁的所有層次結(jié)構(gòu)：黏膜層、黏膜下層、肌層（縱行肌與環(huán)形肌），以及覆蓋的漿膜層。流行病學(xué)急性闌尾炎的發(fā)病率約為1/1000人年，最常發(fā)生于10-30歲，10-19歲人群發(fā)病率最高，9歲以下兒童發(fā)病率最低。男性發(fā)病率略高于女性（1.4：1），男性的終生發(fā)病率8.6%，女性為6.7%。病因1.?????闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡明顯增生，約占60%；另一常見原因是糞石，約占35%；異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等則是較少見原因。闌尾管腔狹窄，阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。2.?????細(xì)菌入侵：由于管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌毒素，損傷闌尾粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力身高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床表現(xiàn)1.?????腹痛：典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛發(fā)作于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹，約60-70%的患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性腹痛的病理生理機(jī)制為：闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊神經(jīng)階段位于第10、11胸節(jié)，所以發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。隨后當(dāng)炎癥累及闌尾漿膜以及鄰近壁層腹膜時，則會出現(xiàn)定位明確的右下腹疼痛。不同類型的闌尾炎腹痛也有差異，單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔內(nèi)壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。2.?????胃腸道癥狀：發(fā)病早期常伴有厭食、惡心、嘔吐，但程度較輕。部分病例也可能發(fā)生腹瀉。彌漫性腹膜炎患者可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。3.?????全身癥狀：早期可出現(xiàn)乏力。炎癥較重時出現(xiàn)中毒癥狀，如心率增快，發(fā)熱，達(dá)38℃左右。闌尾穿孔是體溫則會更高，達(dá)到39-40℃。若發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。（上述內(nèi)容參考人衛(wèi)版第7版《外科學(xué)》，UpToDate）

慢性闌尾炎往往是急性闌尾炎未進(jìn)行手術(shù)采取保守治療，后反復(fù)發(fā)作這樣一種情況。闌尾炎保守治療后高復(fù)發(fā)率的問題也一直困擾著臨床醫(yī)生，據(jù)新英格蘭雜志最新的文獻(xiàn)統(tǒng)計，保守治療的闌尾炎復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，不通則痛！闌尾內(nèi)糞石是導(dǎo)致闌尾炎反復(fù)發(fā)作的原因。2010年，劉冰熔教授受到內(nèi)鏡下治療化膿性膽管炎的啟發(fā)，創(chuàng)新性提出了治療闌尾炎的新辦法，將其命名為——內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療(ERAT)。該方法不開腹，不切闌尾，通過解決急性闌尾炎的病因，來達(dá)到治療闌尾炎的目的，并完整保留了闌尾及其功能。具體的做法是通過消化科醫(yī)生日常使用的腸鏡到達(dá)闌尾開口處，在導(dǎo)絲導(dǎo)管的幫助下進(jìn)行造影，明確糞石的位置以及狹窄的情況，再借助球囊等器械將糞石及膿液取出，這樣避免手術(shù)切除后的并發(fā)癥，痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低10%，為急性闌尾炎和反復(fù)復(fù)發(fā)的慢性闌尾炎患者提供了一個新的治療選擇。我院已經(jīng)開展該項技術(shù)。請有需要的患者門診就診咨詢

既往急性闌尾炎是需要手術(shù)或者抗生素保守治療的，手術(shù)會導(dǎo)致術(shù)后黏連、腸梗阻等并并發(fā)癥，保守治療存在復(fù)發(fā)率高的問題（高達(dá)40%，尤其是存在糞石的患者）。2010年，劉冰熔教授受到內(nèi)鏡下治療化膿性膽管炎的啟發(fā)，創(chuàng)新性提出了治療闌尾炎的新辦法，將其命名為——內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療(ERAT)。該方法不開腹，不切闌尾，通過解決急性闌尾炎的病因，來達(dá)到治療闌尾炎的目的，并完整保留了闌尾及其功能。具體的做法是通過消化科醫(yī)生日常使用的腸鏡到達(dá)闌尾開口處，在導(dǎo)絲導(dǎo)管的幫助下進(jìn)行造影，明確糞石的位置以及狹窄的情況，再借助球囊等器械將糞石及膿液取出，這樣避免手術(shù)切除后的并發(fā)癥，痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低10%，為急性闌尾炎和反復(fù)復(fù)發(fā)的慢性闌尾炎患者提供了一個新的治療選擇。我院已經(jīng)開展該項技術(shù)。請有需要的患者門診就診咨詢。