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薛超副主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 綜合眼病 白內(nèi)障目前仍是我國排名第一的致盲性眼病，是老年人的常見眼病，看東西看不清楚，像眼睛前蒙著一層紗。?1.什么是白內(nèi)障？把人眼想象成一個照相機(jī)，晶狀體就相當(dāng)于照相機(jī)的鏡頭，視網(wǎng)膜是照相機(jī)的底片。有一天，照相機(jī)的鏡頭變混濁模糊了，照相機(jī)鏡頭不干凈，光線無法通過鏡頭清晰的成像，拍出來的照片就不清楚了，就形成了白內(nèi)障，眼睛就看不清了。?2.白內(nèi)障需要怎么治療，可以用滴眼液、眼貼、針灸、按摩治療嗎？不能！我們把晶狀體想象成一顆雞蛋，雞蛋煮熟后，蛋清由透明變白色，這是一個不可逆的過程，不可能通過藥物將煮熟的蛋清變回透明狀。到目前為止還沒有任何一種藥物后者屋里治療被證明能夠治愈白內(nèi)障，手術(shù)治療是最有效，也是唯一有效的手段。很多白內(nèi)障患者相信廣告里眼科神藥的夸張效果，錯過手術(shù)時機(jī)，導(dǎo)致失明。?3.白內(nèi)障什么時候需要手術(shù)，是不是需要等老了，熟了手術(shù)效果才更好？白內(nèi)障熟了才需要手術(shù)是過時的老觀念了。目前的建議是一般視力＜0.5或影響生活質(zhì)量即可手術(shù)?，F(xiàn)在白內(nèi)障主流的手術(shù)方法是超聲乳化吸除術(shù)，相當(dāng)于用粉碎機(jī)先把混濁的晶狀體打碎，再用吸塵器把打碎的晶狀體吸走。如果白內(nèi)障太老，晶狀體就會更硬，將其粉碎需要花費更多的時間和能量，手術(shù)難度更高，也更容易引起術(shù)后及術(shù)后等并發(fā)癥，術(shù)后反應(yīng)重，影響術(shù)后恢復(fù)。?4.年紀(jì)過大，還可以做白內(nèi)障手術(shù)嗎？隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)早已突破了年齡的限制。白內(nèi)障手術(shù)通常是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，組織損傷小，患者術(shù)后視力恢復(fù)也快。在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)生也會給患者做全身檢查以排除手術(shù)禁忌癥。對于部分患有高血壓、糖尿病、心臟病等病的老年人，只要在術(shù)前將血壓、心功能、血糖等控制在相對正常范圍內(nèi)，完全可以進(jìn)行手術(shù)。所以，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障，一定要及時治療，千萬不要讓老人在黑暗中度過晚年。?5.得了白內(nèi)障，不做手術(shù)可以嗎？有的老年人擔(dān)心手術(shù)疼痛，或者身體的其他疾病，有了白內(nèi)障也不去做手術(shù)。如果不做白內(nèi)障手術(shù)，視力逐漸下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；白內(nèi)障膨脹期有可能誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作，除了視力下降，還引起眼痛、頭痛，甚至惡心、嘔吐等不適癥狀，不得不就醫(yī)治療。過熟期白內(nèi)障，還會引起過敏性葡萄膜炎，此時再行白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)反應(yīng)重，術(shù)后視力也不理想。所以關(guān)注眼健康，提前規(guī)劃和安排白內(nèi)障手術(shù)，保持清晰的視覺才是保證身體健康基礎(chǔ)。?6.白內(nèi)障做完還會復(fù)發(fā)嗎？不會！白內(nèi)障將混濁的晶狀體去除后就沒有晶狀體了，而且也不會再生，所以做完后是不會復(fù)發(fā)的。如果做完手術(shù)之后經(jīng)過一段時間視力再次下降很有可能是眼部其他部位的問題造成的，最常見的問題就是保留的晶狀體囊袋出現(xiàn)增生混濁，這個可以通過簡單的激光治療，但也有可能是其他的病變，需要來醫(yī)院就診檢查。?7.人工晶體可以用多久呢？人工晶體材料有這良好的生物相容性，性能穩(wěn)定，能長期為眼部組織所耐受。在正常情況下，植入的人工晶體不需要更換，可終身使用。2023年07月16日
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 愛護(hù)眼睛 避免致盲第05期我國約有900萬視力殘疾者，占全世界4500萬盲人總數(shù)的1/5左右。其實，如果及時發(fā)現(xiàn)和早期治療，全球盲癥中約有80%是可以避免的，希望大家能愛護(hù)眼睛，為避免目盲而共同努力。視覺2020：“享有看見的權(quán)利”，這是一項到2020年在全世界消滅可避免盲癥的全球行動，專家指出：全球盲癥中約有80%是可以避免的，如果及時地運(yùn)用現(xiàn)有的知識和干預(yù)措施，它的起因是可以被預(yù)防或控制的。衛(wèi)生部和中國殘疾人聯(lián)合會“關(guān)于開展全國愛眼日活動的通知”中明確指出，今年“愛眼日”宣傳教育的重點對象是老年人和青少年，通過宣傳教育提高他們的眼保健知識水平及自我保健能力。積極防治人老眼更好一位60多歲的老人，平時身體不錯。前段時間，老人總覺得眼睛看東西模糊，他以為是分泌物太多，可是無論怎么清洗眼睛都沒有一點改觀。家人勸他到醫(yī)院檢查一下，他覺得沒有必要：“人老了哪有眼不花的？”近幾天，老人視力明顯下降，這才不得不來看醫(yī)生，經(jīng)檢查是老年性白內(nèi)障。不少老年人都有一種觀點，人老了，視力下降、眼花都是正常的，因此不少人都忽視了眼部的不適，在門診也有不少老年患者病情很嚴(yán)重了才來就醫(yī)，失去了最佳治療時機(jī)。作為發(fā)病的主要人群，老年人更應(yīng)該了解愛眼常識，維護(hù)眼睛健康。01 老年性白內(nèi)障患病征兆：開始時如隔薄紗，視物模糊，清晰度下降，眼睛易疲勞，有時燈下可見許多光環(huán)，以為是沒有擦干凈眼內(nèi)的分泌物。怎么辦？早期可以中藥為主綜合治療，如視力影響到我們的生活和工作，手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效途徑，及時手術(shù)治療可恢復(fù)視力。02 糖尿病眼病患病征兆：早期可能毫無癥狀！怎么辦？積極治療糖尿病，血糖控制好壞與眼部并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展直接相關(guān)。進(jìn)行自我監(jiān)測，建議每年看1～2次眼科醫(yī)生。03年齡相關(guān)性黃斑變性患病征兆：遠(yuǎn)近視力都下降，在不同距離都看不清視力表。怎么辦？可采用中藥為主綜合治療，必要時可行激光治療，少數(shù)患者可采用視網(wǎng)膜下膜取出手術(shù)治療。04 青光眼患病征兆：眼球脹痛，視力急劇下降，同側(cè)頭痛，甚至惡心、嘔吐，體溫增高及脈搏加速，眼充血，眼球堅硬如石。怎么辦？及時就醫(yī)。青光眼發(fā)病因素包括：有青光眼家族史；遠(yuǎn)視患者；高度近視人群；糖尿病患者。青光眼高危人群應(yīng)盡量避免青光眼的發(fā)作，這是預(yù)防的關(guān)鍵。注意情緒穩(wěn)定，不著急、不發(fā)脾氣；保證睡眠、不熬夜；避免暗室工作；少飲濃茶及咖啡；保證每日大便通暢。05 近視眼常吃魚類、糧食、柑桔類水果及紅色果實，對防止視力衰退有很好的效果；盡量少吃甜食和全脂奶酪。06 眼睛干燥多吃各種水果，特別是柑桔類水果；多吃綠色蔬菜、糧食、魚和雞蛋；多喝水。07 遠(yuǎn)視乳制品（脫脂牛奶）、干果、動物肝臟和精米；少吃高脂肪食品。08 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診掛號可采用電話預(yù)約、網(wǎng)上掛號、微信、支付寶掛號。眼科張健教授的門診時間是：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。請您在線預(yù)約就診時間。如在醫(yī)院窗口掛號時，請說明您是找張健教授的，若無號源時可加號。如需住院治療，張健教授可以盡力為您解決住院難的問題。祝您健康快樂！2022年02月18日1576
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李由主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 呃，選擇人工晶體呢，也是患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)呢，這個一件很容易糾結(jié)的事情，因為人工晶體呢，從四九年開始植入呢，發(fā)展到今天呢，有太多不同材質(zhì)和不同價位的這個單膠啊，多膠啊，還有矯正散光的這個人工晶體，那等等呢，讓病人在做選擇的時候非常的糾結(jié)。那么我們目前普遍使用的是折疊人工晶體，那么它能夠減小手術(shù)切口到三個毫米，甚至到1.8個毫米，現(xiàn)有的人工晶體呢，對白內(nèi)障這個患者來說，基本上呢，這些都是適用的。那么具體采用哪種人工晶體呢，要結(jié)合自身的情況，患者相對年輕，眼底又沒有病變呢，又有一些人呢，又要看遠(yuǎn)，又要看近，又要看書看電腦呢，而且不希望。 經(jīng)常戴眼鏡的人呢，可以選擇多焦人工晶體，但是你是否適合放多焦人工晶體呢？醫(yī)生會根據(jù)具體的情況給你分析，當(dāng)然在價格方面呢，多焦人工晶體也是要貴許多，那么如果你一個眼睛已經(jīng)做了手術(shù)，第二個眼睛再要做人工晶體選擇呢，一般呢，是要和人工晶體呢是要相同的，那么如果眼底有病變，網(wǎng)脫手術(shù)以后并發(fā)白內(nèi)障呢，那么這些患者呢，可能存在視物變形啊等等，那么這些患者呢，不建議植入這個有特殊功能人工晶體，就選擇普通人工晶體就可以了。那么眼科醫(yī)生呢，一般也會根據(jù)病人的這個情況給你2021年09月09日770
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云波主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 白內(nèi)障中心 老年性白內(nèi)障術(shù)后的視覺效果和很多因素有關(guān)系，比如晶狀體的混濁程度、患病時間、是否患有黃斑病變等眼底病、是不是有過炎癥、受過外傷或者做過手術(shù)、有沒有先天發(fā)育不良和弱視等等，這些因素都會影響術(shù)后視力。另外，患者對手術(shù)的承受能力、術(shù)后護(hù)理、醫(yī)生的手術(shù)技巧以及處理手術(shù)特殊情況的應(yīng)變能力也同樣影響著患者術(shù)后視覺效果。 每一位患者的術(shù)后視力穩(wěn)定需要有一個過程。一般情況下，手術(shù)后前兩周是眼部快速恢復(fù)的階段，在這段時間，患者需要遵醫(yī)囑按時點藥，注意休息，減少用眼時間。如果手術(shù)后前三天，手術(shù)眼不舒服、可能看不清楚，不必過于著急，按時點藥，慢慢恢復(fù)。隨著時間的推移，眼部不適感逐漸減輕，術(shù)后視力最終穩(wěn)定需要3個月時間。 一般情況下，老年性白內(nèi)障手術(shù)視力都會有所好轉(zhuǎn)，但針對每一位患者，還要根據(jù)自身情況具體分析。2020年08月17日1485
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云波主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 白內(nèi)障中心 老年性白內(nèi)障是與年齡相關(guān)的，雙眼的發(fā)病進(jìn)程和時間多數(shù)是一致的，醫(yī)生多會建議患者雙眼手術(shù)治療，以更大程度地改善雙眼視功能和水平視野、消除視覺干擾，提高手術(shù)后的視覺舒適度。但是考慮到手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后的炎癥修復(fù)過程和極少情況發(fā)生的感染可能，醫(yī)生通常會將白內(nèi)障患者雙眼手術(shù)之間間隔一定的時間。 那么雙眼白內(nèi)障手術(shù)間隔多長時間，醫(yī)生會考慮哪些因素呢？一是第一只手術(shù)眼的術(shù)后情況；二是第二只眼的視力和晶狀體混濁程度；三是患者雙眼的視覺需求和屈光參差程度。在第一只眼治療情況達(dá)到預(yù)期效果的前提下，醫(yī)生會盡早安排實施第二只眼手術(shù)。2020年08月10日1678
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云波主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 白內(nèi)障中心 這是在門診白內(nèi)障患者問得最多的問題。過去由于受到醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的限制，采取白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘除術(shù)，所以都是等到白內(nèi)障成熟、視力明顯下降的時候，也就是俗話說白內(nèi)障熟透時再手術(shù)。如今采取的主流手術(shù)方式是微小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，所以在白內(nèi)障影響下降的視功能不再滿足患者需要、影響人們生活質(zhì)量時就可以考慮做手術(shù)。 另外，有明顯屈光參差的患者也可考慮手術(shù)，比如雙眼高度近視合并白內(nèi)障的患者，第一只眼做了手術(shù)，預(yù)留了低度近視，術(shù)后患者會感到雙眼不平衡，那么另一只眼即便是輕度白內(nèi)障，也可手術(shù)以獲得雙眼視物的舒適感。其它還有一些情況，醫(yī)生也會在門診積極地和患者溝通考慮手術(shù)：一是白內(nèi)障遮擋、影響眼底病的診斷和治療，像有的患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變需要激光治療，但白內(nèi)障程度嚴(yán)重影響眼底檢查，醫(yī)生多會建議先行白內(nèi)障手術(shù)再治療眼底??；二是患者的眼部存在有晶狀體過敏性炎癥或因為晶狀體膨脹導(dǎo)致房角關(guān)閉引起青光眼潛在風(fēng)險的情況時，醫(yī)生也會建議病人盡早手術(shù)，以避免延誤病情，給手術(shù)增加難度，影響患者術(shù)后恢復(fù)。 白內(nèi)障手術(shù)指征的推進(jìn)是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人民生活水平和對視覺需求的提高而不斷改變的。在當(dāng)前疫情常態(tài)化的情況下，建議我們的白內(nèi)障患者早檢查早診斷早治療，2020年08月08日1610
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陳莉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 一、白內(nèi)障在人群中的發(fā)病情況白內(nèi)障是眼內(nèi)晶狀體混濁導(dǎo)致的視覺障礙疾病。白內(nèi)障作為最常見的致盲和視力殘疾的原因, 約25%的人患有白內(nèi)障(年齡相關(guān)性和遺傳性為主)。白內(nèi)障最高發(fā)的人群是老年人，60歲以上的老年人白內(nèi)障發(fā)病率可能達(dá)到60%，70歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)80%。我國每年新增白內(nèi)障患者50萬，并以每年8%-10%速度遞增。二、什么是白內(nèi)障？眼內(nèi)有一種重要的器官叫晶狀體，它在正常情況下是透明和富于彈性的。晶狀體就像照相機(jī)的鏡頭一樣，通過它的聚光作用能使人看遠(yuǎn)、看近都清楚。如果晶狀體出現(xiàn)渾濁，以至于影響視力，就叫白內(nèi)障。三、白內(nèi)障治療方法？目前沒有任何藥物可以治療白內(nèi)障，而唯一有效的治療方式就是手術(shù)治療。手術(shù)治療其實并不可怕，中國目前的白內(nèi)障超乳手術(shù)已經(jīng)非常成熟，患者可以非常放心的選擇手術(shù)治療。1.保守治療：部分滴眼液和眼貼，成分中含有冰片，寒水石和決明子等，可以暫時緩解癥狀，但效果慢，沒有根本性治療效果。2.手術(shù)治療：目前最常用的是通過超聲乳化的方式，將混濁的晶狀體清除后更換為透明的人工晶體，這是一種有創(chuàng)的物理治療。四、白內(nèi)障治療人工晶體的選擇？隨著科技的進(jìn)步，人工晶體的發(fā)展也十分迅速，除了傳統(tǒng)的球面、非球面人工晶體、單焦點人工晶體，為了改善患者的生活質(zhì)量，提高全程視力，現(xiàn)在的白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)趨向屈光手術(shù)發(fā)展，有多種屈光性人工晶體可供選擇。屈光性人工晶體又分為多焦點人工晶體和連續(xù)視程人工晶體。2020年03月24日1710
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李海麗主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 話說老年性白內(nèi)障之二上一篇“老年性白內(nèi)障怎么回事”提到白內(nèi)障的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種。本篇就談?wù)劙變?nèi)障的治療方法。 保守治療 主要是指藥物治療。到目前為止，還沒有一種藥物被科學(xué)證明可以治療白內(nèi)障，這就像白頭發(fā)一樣，沒有任何藥物可以讓白頭發(fā)變黑，當(dāng)然，染發(fā)劑不算。換句話說，在這個世界上，還沒有一種藥可以治療白內(nèi)障，就像世界上沒有返老還童藥物一樣，目前在醫(yī)院和藥店里能買到的治療白內(nèi)障的眼液藥物僅僅是起到改善眼部微環(huán)境、延緩白內(nèi)障進(jìn)展的作用。如果有誰能研制出有效治療白內(nèi)障的藥物，一定能拿到諾貝爾獎。 在這里，不能不提到莎普愛思滴眼液，它的廣告做得太神了，但它的作用并不比白內(nèi)停、卡林-U 或者麝珠明目滴眼液強(qiáng)，價格卻很貴，而且沒有納入醫(yī)保目錄，需要自費購買。 總之，沒有治療白內(nèi)障的特效藥，最終還是需要采取手術(shù)的方法解決白內(nèi)障。 另外，生活中，可以注意多吃一些富含維生素及礦物質(zhì)的新鮮蔬菜水果和五谷雜糧，注意防止紫外線的過度照射，注意勞逸結(jié)合，不要過于疲勞，不要壓力過大，保持良好的生活作息習(xí)慣，保證足夠的睡眠。如果有全身性疾病，例如糖尿病、免疫性疾病等，在疾病的發(fā)展和治療過程中，會促進(jìn)白內(nèi)障的進(jìn)展，所以，要積極治療控制這些全身病，也可以抑制白內(nèi)障的進(jìn)展。 手術(shù)治療 白內(nèi)障發(fā)展到什么程度就需要做手術(shù)？ 目前最常用的手術(shù)方法是白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。一般認(rèn)為當(dāng)視力下降影響到日常工作和生活，例如：看電視或路標(biāo)模糊，閱讀不便，除外其它原因即可行手術(shù)。特別是雙眼老年性白內(nèi)障的患者，不要等到完全看不見了再施行手術(shù)。過去，由于技術(shù)和儀器設(shè)備的局限，成熟的白內(nèi)障做手術(shù)效果好，不容易引起并發(fā)癥，所以，很多老人還存在這種錯誤觀念“等看不見的時候再手術(shù)”，這個觀念過時了，過時的觀念可能會延誤手術(shù)時機(jī)，因為白內(nèi)障過度成熟的時候，超聲乳化手術(shù)風(fēng)險會增加，術(shù)后恢復(fù)所需要的時間也會延長。而且，有些過度成熟的白內(nèi)障，會引起青光眼等并發(fā)癥，給患者帶來不必要損失。 高齡老人也能做白內(nèi)障手術(shù)嗎？ 白內(nèi)障手術(shù)不分年齡，只要是身體條件好，90歲以上的老人也可施行手術(shù)，百歲老人做手術(shù)的也不少見。但老年人伴隨的高血壓、冠心病或糖尿病等全身性疾病要得到有效的控制，血壓、血糖等指標(biāo)能夠穩(wěn)定在正?；蚪咏５乃剑匾獣r需要在心電監(jiān)護(hù)下來完成手術(shù)。 白內(nèi)障手術(shù)一定要植入人工晶體嗎？ 白內(nèi)障手術(shù)是一定要植入人工晶體的。目前，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是世界上普遍采用的最先進(jìn)的治療白內(nèi)障的手術(shù)方法，也是非常成熟的一種手術(shù)。通過僅3.2mm甚至更小的切口，將混濁的晶狀體核粉碎成乳糜狀吸出，然后植入一枚人工晶狀體。由于切口小、術(shù)后視力恢復(fù)快，而深受廣大患者的歡迎。白內(nèi)障手術(shù)中植入人工晶狀體，可以避免手術(shù)后配戴高度遠(yuǎn)視眼鏡的麻煩和不便，也可以早期獲得較為滿意的視力。但對于某些特殊情況，如：外傷性白內(nèi)障的Ⅰ期手術(shù)、小于2歲的先天性白內(nèi)障患者要根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)Ⅱ期植入人工晶體。 應(yīng)該選擇什么樣的人工晶體？ 人工晶體有很多種，有硬性人工晶體、能折疊的軟性人工晶體。硬性人工晶體多用于大切口的白內(nèi)障手術(shù)，隨著晶體工藝和技術(shù)的不斷完善，現(xiàn)在有了軟的折疊晶體，醫(yī)生和病人基本上不用了；折疊的人工晶體適用于主流的超聲乳化手術(shù)，通過很小的切開推注到晶體囊袋內(nèi)后再舒展開就行了。 折疊人工晶體種類也很多，主要包括單焦點人工晶體（球面人工晶體、非球面人工晶體）、多焦點人工晶體，還有一些其他功能如Toric散光矯正人工晶體、黃色人工晶體等。 折疊人工晶體的材料基本一樣，能終身使用。人工晶體的區(qū)別主要在于手術(shù)以后看一個焦點（遠(yuǎn)處或者近處）還是兩個焦點（遠(yuǎn)處和近處）。 單焦人工晶體可以讓患者看遠(yuǎn)，看近處需要戴老花鏡，適用于原來不近視、近視度數(shù)非常低的病人。單焦點人工晶體也可以讓患者看近處，看遠(yuǎn)處需要戴近視眼鏡，這種情況適用于原來近視、沒戴過花鏡的病人。 多焦點人工晶體能同時解決看遠(yuǎn)看近兩個焦點的問題，比較方便。但是散光比較大的病人盡量不要使用，否則手術(shù)以后看東西會不舒服。散光比較大的病人可以使用Toric散光矯正人工晶體。有眼底病的病人盡量也不要應(yīng)用多焦點人工晶體，否則以后治療眼底時很不方便，而且也沒必要一定植入多焦點人工晶體。 對于每一個白內(nèi)障患者而言，要根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件、用眼習(xí)慣（看遠(yuǎn)多還是看書報多）來選擇晶體，更要多跟手術(shù)醫(yī)師溝通，醫(yī)師也會根據(jù)您的需求和眼部的一些數(shù)據(jù)來給您量身定制選擇合適的人工晶體。 總之，到目前為止，還沒有哪種藥物能治療白內(nèi)障，所謂“能治療白內(nèi)障”的藥物僅僅起到延緩白內(nèi)障進(jìn)展的作用。當(dāng)白內(nèi)障進(jìn)展到影響正常生活的時候，為了提高生活質(zhì)量，可以接受白內(nèi)障手術(shù)。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前世界上公認(rèn)的安全成熟的一種眼科手術(shù)，手術(shù)中需要植入一枚人工晶體。人工晶體的種類很多，需要根據(jù)每個人眼部的情況和用眼需求來進(jìn)行個性化選擇，具體事宜要充分地跟手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通。2018年01月10日3203
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