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白大勇主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 先天性淚道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction CNLDO）可以發(fā)生在淚點(diǎn)，淚小管，淚囊與鼻淚管連接部及鼻淚管下口，是一種常見的先天異常。在足月新生兒的發(fā)病率約為6%[1，2]“臨床表現(xiàn)為溢淚和黏液膿性分泌物”因病原微生物得以在淚囊中積蓄和繁殖，對于新生兒常導(dǎo)致新生兒淚囊炎，患兒還可出現(xiàn)結(jié)膜炎、經(jīng)常溢淚導(dǎo)致眼瞼濕疹，對患兒的眼球構(gòu)成潛在的威脅,故如何有效治療嬰幼兒先天性淚道阻塞一直是人們探索的問題。一、先天性淚道阻塞的病因淚液排出部在胚胎發(fā)育中逐漸形成，其中鼻淚管的形成最遲，常常到出生時鼻淚管下端仍有一粘液皺襞部分或全部遮蓋鼻淚管開口。鼻淚管下端發(fā)育不全，沒有完全形成管道化或留有膜狀阻塞，鼻淚管在鼻腔出口處的Hasner\\"s膜未破裂或上皮碎屑堆積堵塞鼻淚管，產(chǎn)道感染引起的結(jié)膜炎波及淚道，以及鼻淚管骨部狹窄或鼻部畸形都可導(dǎo)致先天性淚道阻塞的發(fā)生[3]。出生時鼻淚管末端多Hasner\\"s膜閉, 而90%的患兒生后4~6周時此膜才自然開通[4]。也有學(xué)者[5]認(rèn)為胎兒發(fā)育第8月時下口開放，至出生前淚道尚未完全通暢。Lueder[6]等發(fā)現(xiàn)21-三體的患兒由于淚道發(fā)育異常經(jīng)常伴有先天性淚道阻塞，且使用常規(guī)的淚道探通術(shù)效果差。Huber[7]等認(rèn)為過去先天性淚道阻塞的主要病原體為革蘭氏陽性的球菌如鏈球菌、肺炎球菌等，由于抗生素的濫用，革蘭氏陰性菌也開始出現(xiàn)，現(xiàn)在的主要致病菌為葡萄球菌。Bareja[4]等發(fā)現(xiàn)先天性淚道阻塞革蘭氏陽性球菌占57.9%，其中肺炎鏈球菌是主要致病菌占28.9%，而氨氯青霉素敏感性最高為77%。國內(nèi)學(xué)者許鈴[8]等亦從先天性淚道阻塞患兒分泌物中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等致病菌。二、先天性淚道阻塞的治療進(jìn)展1、沖洗及淚道探通治療的時機(jī) 以往強(qiáng)調(diào)新生兒淚囊炎一般在一周歲內(nèi)不宜作手術(shù)處理, 嬰幼兒溢淚隨著年齡的增長還有自愈趨勢，1周歲后可在全身麻醉下行淚道探通術(shù)〔3〕。但是新生兒淚囊炎如果長時間不治療，淚囊長久擴(kuò)張使淚囊壁失去彈力，日后即使淚道通暢流淚依然存在；亦可能淚道炎癥過久形成永久性瘢痕性閉塞。況且淚囊膿液不斷排入結(jié)膜囊導(dǎo)致結(jié)膜慢性炎癥，可引起角膜潰瘍甚者發(fā)展為眼內(nèi)炎，對眼球有嚴(yán)重的潛在危險，所以必需及時治療，盡早去除隱患。而大齡患兒尤其幾歲后不但鼻淚管阻塞厚實(shí)堅(jiān)韌，而且由于鼻淚管阻塞排淚功能喪失過久，不利于對抗鼻淚管周圍軟組織及骨組織生長，使鼻淚管通道器質(zhì)性狹窄程度加重，影響沖洗或探通術(shù)療效。全麻下進(jìn)行淚道探通術(shù)是“小手術(shù)大麻醉”，亦不合理。因此何時為最佳的治療時期成為國內(nèi)外學(xué)者爭論的焦點(diǎn)。呂國芳[9]等認(rèn)為：患兒由于鼻淚管不通，可造成持續(xù)性流淚或粘液性、膿性分泌物溢出，嚴(yán)重時并發(fā)結(jié)膜炎、沙眼、皮膚濕疹、眼瞼位置異常等嚴(yán)重后果。而保守治療效果差，療程長，且隨著年齡的增加，阻塞的殘膜會伴隨著炎癥瘢痕使淚道出現(xiàn)廣泛的狹窄，使淚道阻塞越來越重。對淚道阻塞的患兒進(jìn)行早期治療，最佳治療時間是3-8月，1次手術(shù)成功率為90%左右。 有學(xué)者[10]將 152例216眼先天性淚道阻塞患兒分為：50天-3個月、3-6個月、6-12個月、1-3歲四組，研究后發(fā)現(xiàn)小于3個月者29例，有5例在探通沖洗時出現(xiàn)窒息，而大于3個月的各組患兒，以同樣的方法治療，僅1例出現(xiàn)類似情況，因此新生兒淚囊炎淚道探通或沖洗術(shù)應(yīng)在3個月以后進(jìn)行比較安全。黃洪強(qiáng)等[11]也支持此觀點(diǎn)。有學(xué)者卻認(rèn)為低齡嬰兒有關(guān)解剖、生理功能發(fā)育未夠完善，給治療帶來不利影響，的確值得重視，但未足3個月齡不是禁忌癥。烈穆翔[12]等對32例1～3月患兒手術(shù)，未發(fā)生一例嗆咳，更無窒息，在加壓淚道沖洗時一旦感覺阻力降低(意味淚道阻塞已解除)即盡快停止沖洗；淚道探通后也不再進(jìn)行淚道沖洗注液，極少沖洗液進(jìn)入咽部，不會進(jìn)入氣管引起窒息。淚道阻塞解除后能保持通暢不依賴當(dāng)時更多的沖洗，而是可能靠其后瞼輪匝肌活動起作用，故一旦嬰兒淚道沖洗通暢或探通就可以不用再推注沖洗液。這樣避免低齡嬰兒發(fā)生窒息危險，贏得嬰兒最低齡就獲得安全、高效的治療時機(jī)，因此認(rèn)為 1～3月是新生兒淚囊炎治療的好時機(jī)。還有學(xué)者[12]將724例新生兒淚囊炎患兒分為小于6個月、6-12個月及大于12個月三組，分別對每組探通術(shù)的效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個月以下、6-12個月及12個月以上的淚道探通術(shù)治愈率分別為96.0%、82%及44%,差異有顯著性。認(rèn)為新生兒淚囊炎探通的適宜月齡應(yīng)在2～6個月之間。2個月以下的新生兒淚囊炎患者,多數(shù)可通過淚囊按摩和淚道沖洗而治愈,由于2個月之內(nèi)的患兒淚小點(diǎn)小和瞼裂窄,容易在淚道探通術(shù)時形成假道,故將低限年齡控制在2個月。超過6個月尤其超過1歲的患兒進(jìn)行淚道探通術(shù)失敗率較高,原因可能是隨著年齡的增長,淚道阻塞的膜會逐漸增厚,其次因淚囊炎時間過長而導(dǎo)致淚囊、淚道炎性粘連,管腔狹窄不再僅僅是下口的阻塞;再者患兒年齡增加,活動幅度加大,手術(shù)時頭部多不易被固定,在局麻下對淚道沖洗及探通的不適反應(yīng)較為強(qiáng)烈,導(dǎo)致手術(shù)次數(shù)和失敗率相應(yīng)增加。。劉鳳儀等[13]將240例新生兒淚囊炎分為：年齡慢性淚囊炎, 比淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率低,但用此法疏通阻塞的鼻淚管,不改道,不破壞淚囊的虹吸作用,符合人體的生理要求，創(chuàng)傷小,不出血,面部不留疤痕,不需住院,治療費(fèi)用低,可重復(fù)治療,最終失敗病例仍可行淚囊鼻腔吻合術(shù),是治療慢性淚囊炎的一種較好的方法,適于推廣應(yīng)用。（8）球囊成形術(shù)治療先天性淚道阻塞[35]球囊成形術(shù)是治療阻塞性溢淚癥的新方法，具有微創(chuàng)性、安全性、可重復(fù)性和較高成功率的特點(diǎn)。操作方法先用通管行淚乳頭擴(kuò)張，再置帶有0.025英寸珠頭導(dǎo)絲之20G血管鞘通過上淚點(diǎn)垂直穿人2 mm，然后在同一層面轉(zhuǎn)90度水平方向，導(dǎo)絲向鼻側(cè)插人，至觸及骨壁，稍稍退出，使珠頭在豁膜腔內(nèi)，再向足側(cè)，以與背側(cè)成15-20度角。在側(cè)位透視下從淚囊插向鼻淚管，達(dá)鼻腔下底部，跟進(jìn)血管鞘人鼻淚管，退出0.025英寸導(dǎo)絲，換用0.018英寸導(dǎo)絲進(jìn)入鼻腔下底部，用鉤子經(jīng)鼻孔將珠頭鉤住并順向拉出。用剪鉗將珠頭剪除，球囊導(dǎo)管順導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔逆行插人，球囊導(dǎo)管到位后進(jìn)行擴(kuò)張，加壓至8個大氣壓，擴(kuò)張時間5 分鐘。擴(kuò)后從下方退出，留置血管鞘予以淚道造影，擴(kuò)張滿意后方可退出。不滿意可再行擴(kuò)張。2002年Tao S[36]報道了26名年齡在10-84個月CNLDO患兒的39只眼行球囊擴(kuò)張術(shù)，82％（32只）淚溢癥狀獲得改善。且以年齡24月為界，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這兩個年齡組沒有顯著性差異。但Chen PL[37]對72例18-112月齡的患兒行球囊擴(kuò)張術(shù)，57％的病人獲得成功，其中，單純Hasner瓣部位膜阻塞的病人，與淚道末端狹窄的病人，成功率沒有顯著性差別?？梢?，此項(xiàng)技術(shù)對于年齡較大和伴淚道末端狹窄的兒童，效果優(yōu)于單純探通術(shù)，而且是一種簡單，輕創(chuàng)的方法。肖滿意[38]等認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點(diǎn) ：(1)操作簡單、安全、省時;(2)出血少、痛苦少,患者均能耐受;(3)不改變原有的解剖位置,阻塞后可以行淚囊鼻腔吻合術(shù)或改用其他治療方法;(4)不做皮膚切口,術(shù)后面部不留瘢痕,患者愿意接受。但是鼻淚管球囊擴(kuò)張是利用膨脹的球囊使膜性鼻淚管壁伸展及鼻淚管管腔粘連分離,恢復(fù)鼻淚管管腔的通暢,這一過程可能對鼻淚管壁組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷,必然引起鼻淚管的修復(fù)及瘢痕形成,最后導(dǎo)致鼻淚管的再阻塞,影響治療的成功率。病例有效率73.2%,治療效果與國外文獻(xiàn)一致。因此,對不愿行淚囊鼻腔吻合術(shù)或不能行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者可采用這種治療方法。（9）鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)治療新生兒淚囊炎2005年，Wallace EJ[39]等對67名年齡在12-91月的CNLDO患兒的87只眼的初次治療，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡直視下淚道探通術(shù)。其中因?yàn)榈臀槐菧I道閉鎖和狹窄引起的阻塞58例，全部成功；淚點(diǎn)狹窄13例，全部成功；功能性淚溢9例，成功5例；因淚小管和高位鼻淚道阻塞7例，全部失敗。成功率與患者年齡無關(guān)，但與阻塞的位置相關(guān)。因此也有報道，初次探通術(shù)使用鼻內(nèi)鏡并不是必須的。38，39但對于有過探通失敗，假道史的病例和鼻淚道低位狹窄阻塞的病例，和年輕醫(yī)師的操作，鼻內(nèi)鏡直視下探通術(shù)將是首選4，5。另外，鼻內(nèi)窺鏡適用于所有的硅管植入術(shù)。黃蔚茹[40]等對患兒淚道沖洗均5次以上,探通無效或家屬拒絕探通的，在基礎(chǔ)麻醉鼻竇內(nèi)窺鏡下行鼻淚管開口破膜術(shù),關(guān)鍵是尋找鼻淚管開口,具體位置在下鼻道內(nèi)近下鼻甲附著處,距下鼻甲前端約0.8～1.0ｃｍ(小兒0.8～1.0ｃｍ)。有的患兒很難找到鼻淚管開口處,也可先從淚小點(diǎn)處用稀釋的亞甲基藍(lán)沖洗淚道,同時鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察下鼻道,壓力稍大時,即可發(fā)現(xiàn)鼻淚管開口處突起的閉鎖粘膜。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)操作簡便、安全,并發(fā)癥少;大多數(shù)患兒家長拒絕探通術(shù),直接選擇鼻淚管開口破膜術(shù)。只要確診為新生兒淚囊炎,連續(xù)5次沖洗不通暢者,均可施行鼻淚管開口破膜術(shù)。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)成功率高,對于鼻腔發(fā)育畸形的患兒,術(shù)前檢查均可發(fā)現(xiàn),先轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科行鼻腔矯正術(shù),再考慮鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)。術(shù)后每日沖洗淚道,連續(xù)7ｄ,防止鼻腔粘膜愈合時鼻淚管開口再次閉鎖。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開口破膜術(shù)操作簡便安全,經(jīng)濟(jì)有效,并發(fā)癥少,不需住院,在門診手術(shù)室即可,適于臨床推廣應(yīng)用。5、先天性淚道阻塞淚道探通術(shù)的并發(fā)癥及治療注意事項(xiàng)（1）并發(fā)癥探通術(shù)也有許多需要預(yù)防的并發(fā)癥。如：固定不好造成的淚小管撕裂，強(qiáng)行探通造成的假道形成，沖洗液進(jìn)入假道引起皮下水腫，注水過快引起的窒息，以及出血感染等。許玲[8]在新生兒淚囊炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率：假道形成4只眼，占9.1%。局部紅腫7只眼，占15.9%。鼻腔少量出血10只眼，占22.7%。有學(xué)者[10]將 152例216眼先天性淚道阻塞患兒研究后發(fā)現(xiàn)小于3個月者29例，有5例在探通沖洗時出現(xiàn)窒息，認(rèn)為原因可能是：(1)新生兒鼻咽腔相對狹窄，下鼻道尚未形成，氣管短且似漏斗狀，液體較易被吸人引起窒息；(2)新生兒吞咽動作與呼吸運(yùn)動不協(xié)調(diào)；(3)淚道沖洗時，患兒多被固定于仰臥位又哭鬧不安，且用水較多。壓力大，這些因素均易使沖洗液吸人氣管，宜形成窒息。陳敏[41]等探通沖洗法是治療新生兒淚囊炎的有效方法，但在治療過程中有5例出現(xiàn)眼瞼水腫，4例出血，其原因是假道形成和淚道損傷可能是在治療時醫(yī)師操作不熟練，患兒固定欠佳。經(jīng)配合口服抗生素治療后均于次日好轉(zhuǎn)，不影響下次探通治療.。（2）治療注意事項(xiàng)劉鳳儀[13]等認(rèn)為先天性淚道阻塞淚道探通術(shù)應(yīng)注意一下事項(xiàng)：1、使用沖洗針頭及探針型號要適當(dāng)：選用的探針要根據(jù)患兒年齡及病情而定，不得過細(xì)，硬度適宜，頭部要純園，過細(xì)過硬易形成假道，過軟易彎不易進(jìn)針。操作時避免造成機(jī)械性副損傷、淚小點(diǎn)括約肌斷裂、淚小管裂開、以及形成假道等。2、淚道沖洗，探通時應(yīng)注意：:患兒取仰臥位，雙手按住頭兩側(cè)固定，手指阻住耳廓，防止液體流入耳內(nèi)。粘膜麻醉前要注意用姆指壓迫淚囊部位，擠壓凈淚囊內(nèi)的積膿。淚小點(diǎn)擴(kuò)張要隱準(zhǔn)不得用力，免傷淚點(diǎn)括約肌，用5ml生理鹽水加慶大霉素8萬u或用0.125%氯霉素眼藥水沖洗，如液體從上下淚小點(diǎn)逆流，可用姆指壓住上小淚點(diǎn)，輕輕向下按摩，漸漸加壓于淚囊部，向下推沖洗液，則有可能使淚道下口膜破裂，探通時手要有支點(diǎn)，即隱又有力又不得用力過猛，一般深度為215~217cm，最短為1.15cm，最長的可達(dá)4.11cm，當(dāng)探針?biāo)竭M(jìn)入淚囊內(nèi)，一定要頂住內(nèi)側(cè)骨壁，再轉(zhuǎn)90度貼壁垂直探入，偶有向后傾斜35度，獲得成功的，如患兒過渡緊張，應(yīng)待患兒平靜后再進(jìn)針。探后沖洗時，要注意小兒吞咽動作及液體從鼻腔噴出。推液不要過快，以免小兒誤吸引起肺炎，必要時適當(dāng)抬高頭位，呈喂乳體位。沖洗液不得少于5ml，如有血液應(yīng)沖洗干凈。出現(xiàn)假道，即眼瞼及淚囊處局部水腫時，要停止沖洗探通，待水腫吸收后再行探通沖洗，一般隔日即可。在下淚管暢通時，最好從上淚點(diǎn)進(jìn)針，能更好的保持下淚點(diǎn)功能，防止下淚小管損傷。3、新生兒淚囊炎并發(fā)癥的處理：急性淚囊炎——發(fā)生急性淚囊炎時，可于波動部位用針頭抽出淚囊內(nèi)膿液，在抗炎治療的同時行淚道沖洗及探通，可很快治愈。淚囊切開引流應(yīng)慎用，防止破壞淚道，遺留瘢痕，又延長治療時間。淚囊粘液囊腫，從上下淚點(diǎn)沖洗不通，可采用局部穿刺抽液，減低淚囊李勁[42]認(rèn)為1個月左右的患兒，只要無發(fā)育不良，無心臟、大腦、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患，可以進(jìn)行加壓沖洗或探通，在加壓淚道沖洗或探通時應(yīng)注意以下幾個問題：1.治療前患兒應(yīng)呈半饑餓狀態(tài)而不宜飽食，以免哭后嘔吐，發(fā)生窒息；但亦不宜空腹。2.必須施行淚小點(diǎn)表面麻醉，以減輕淚小點(diǎn)和淚小管由于患兒哭泣產(chǎn)生管壁收縮，管腔縮小，造成探針進(jìn)入困難。3.淚小點(diǎn)擴(kuò)張要穩(wěn)準(zhǔn)，不能用力，避免傷及淚點(diǎn)括約肌。4.根據(jù)嬰幼兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，探針在進(jìn)入鼻淚管后，其方向應(yīng)該略向后向外。5.探通后沖洗，要注意患兒吞咽動作和液體從鼻腔流出；推注速度不宜過快，以免導(dǎo)致患兒窒息或吸入性肺炎；沖洗液適量，如有出血應(yīng)沖洗干凈。烈穆翔[12]等認(rèn)為：①沖洗針頭或探針進(jìn)針方向、角度、深度要適當(dāng)，操作輕柔，切忌粗、急、猛；②患兒身體、頭部、四肢必須固定可靠，避免術(shù)中躁動創(chuàng)傷；③持沖洗針或探針的手貼附于患兒額部，以備萬一患兒頭部扭動時針頭能隨其頭部同向、同步移動不至刺傷淚道、撕裂淚小點(diǎn)及淚小管；④以往不少學(xué)者主張新生兒淚道探通術(shù)從上淚小點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針后探針轉(zhuǎn)到垂直方向時的轉(zhuǎn)動角度確比從下淚小管進(jìn)針的小40°左右，有利于避免淚小點(diǎn)、淚小管撕裂，但在操作中患兒哭鬧不安，雙眼緊閉，上淚小點(diǎn)較難暴露，而下淚小點(diǎn)較易暴露，探針插入及進(jìn)入淚囊亦順手。三、總結(jié)綜上所述：小于3個月的患兒，其組織嬌嫩，淚小點(diǎn)小，瞼裂窄，操作不慎容易造成假道及淚點(diǎn)損傷，同時患兒吞咽及呼吸運(yùn)動不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致吸入性肺炎甚至發(fā)生窒息。年齡大于6個月尤其是1歲以上的患兒，淚道探通術(shù)失敗率較高，原因是淚道炎癥遷延日久，使原來易穿破的薄膜和細(xì)胞殘屑進(jìn)一步機(jī)化而形成牢固的瘢痕，導(dǎo)致治療困難。總之，先天性淚道阻塞在一定程度上影響患兒眼部的發(fā)育、眼球的安全及視力的提高，所以適時地積極治療，最有效的治療方法是淚道探通術(shù)。探通過程使用合理的藥物可以提高成功率，減少并發(fā)癥，并可減少由于淚液及細(xì)菌在淚囊內(nèi)潴留感染、污染結(jié)膜、刺激眼瞼皮膚、角膜損傷而導(dǎo)致化膿性角膜炎的發(fā)生。對于反復(fù)探通失敗的患兒可以考慮激光、淚道插管術(shù)，球囊擴(kuò)張等方法，但無論何種治療，均應(yīng)重視并避免并發(fā)癥的出現(xiàn)?！疽摹縖1]李鳳鳴,羅成仁.眼的先天異常.北京:人民出版社,1990.237-238.[2] 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曹文紅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 一、淚道探通+淚道插管術(shù)：（1） 5個月以上患兒（2） 3次以下淚道探通失?。?） 各種復(fù)雜疑難淚道疾病（4） 淚道探通后通暢，仍流淚，F(xiàn)DT試驗(yàn)（++）及以上（5） 多處淚道狹窄粘連（淚小管、淚總管）（6） 家長自愿接受此種手術(shù)推薦級別：★★★★★ 手術(shù)效果：★★★★★ 手術(shù)難度：★★★★備注：1歲以下患兒口服水合氯醛于周五下午在眼科門診手術(shù)1歲以上及復(fù)雜患兒于周三下午國際部由于剛主任、吳倩主任醫(yī)師手術(shù)二．二、淚道探通+球囊管擴(kuò)張術(shù)（1）5個月-1歲存在淚道狹窄的患兒（2）1次淚道探通失?。?）鼻淚管下端狹窄（4）淚道探通后通暢，仍流淚，F(xiàn)DT試驗(yàn)（++）及以上（5）不適合做單純淚道探通手術(shù)（6）自愿選擇淚道球囊管擴(kuò)張推薦級別：★★★★☆ 手術(shù)效果：★★★★★手術(shù)難度：★★★★☆備注：周五下午特需六樓于剛主任、吳倩主任醫(yī)師、曹文紅副主任醫(yī)師手術(shù)三、淚道探通+淚道插管+球囊管擴(kuò)張術(shù)1、適用于任何年齡2、嚴(yán)重淚道狹窄、淚道畸形3、多次淚道探通失敗者4、外地患兒不方便多次、反復(fù)就診者5、淚道造影，鼻淚管下端局部狹窄程度嚴(yán)重者推薦級別：★★★★☆ 手術(shù)效果：★★★★★ 手術(shù)難度：★★★★★備注：周三下午國際部由于剛主任、吳倩主任醫(yī)師手術(shù)四、淚道探通手術(shù)（1）輕度淚道阻塞，無膿性分泌物，（2）家長自愿要求（3）未作過淚道探通術(shù)（4）4個月以上—1歲內(nèi)幼兒推薦級別：★★ 治療效果：★★ 手術(shù)難度：★★備注：周五下午特需六樓于剛主任、吳倩主任醫(yī)師、曹文紅副主任醫(yī)師手術(shù)五、淚道內(nèi)窺鏡+淚道激光+淚道骨鉆+淚道插管四聯(lián)淚道手術(shù)（1）淚道嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重畸形（2）繼發(fā)性淚道阻塞：如外傷、結(jié)膜炎導(dǎo)致的瘢痕性淚道阻塞等（3）淚小點(diǎn)閉鎖、淚小管粘連、閉鎖（4）以上手術(shù)失敗者。建議：由淚道組專家會診后制定手術(shù)方案推薦級別 治療效果：★★★☆☆ 手術(shù)難度：★★★★★★備注：周三下午國際部由于剛主任、吳倩主任醫(yī)師手術(shù)2009年04月13日23048
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 前言: 各位家長,大家好,近年來北京兒童醫(yī)院開展了多種國際上最新的兒童淚道手術(shù),我們接診了大量來自全國各地的疑難”淚眼寶寶”并成功施行了各種復(fù)雜的淚道手術(shù).. 許多家長面對眾多的手術(shù)方法,一頭霧水,不知自己的孩子應(yīng)該選擇哪種手術(shù),許多家長仍然選擇傳統(tǒng)的淚道探通手術(shù)作為孩子手術(shù)的首選方式.殊不知,每個孩子的流淚的疾病是不同的,患病的年齡也不同的,治療的方法也是不同的,在選擇淚道手術(shù)的方式上不能要千篇一律,一定要根據(jù)孩子的病情,遵照醫(yī)生的醫(yī)囑選擇最適合自己孩子的手術(shù)方式. 為了使家長對自己寶寶手術(shù)術(shù)式的選擇更清楚,我們參考了國內(nèi)外大量的眼科文獻(xiàn),并根據(jù)我們大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),撰寫了下面科普文章,供家長了解和學(xué)習(xí).最終家長還是要請醫(yī)生根據(jù)寶寶的病情”量體裁衣”制定適合自己寶寶的手術(shù)方式.一.淚道探通聯(lián)合淚道插管術(shù)：（1） 5個月以上患兒（2） 反復(fù)淚道探通失?。?） 各種復(fù)雜疑難淚道疾?。?） 淚道探通后通暢，仍流淚，F(xiàn)DDT試驗(yàn)（+）（5） 多處淚道狹窄粘連（淚小管、淚總管）（6） 家長自愿接受此種手術(shù)推薦級別：★★★★★ 手術(shù)效果：★★★★★ 手術(shù)難度：★★★★注意事項(xiàng):1. 一歲以下患兒口服水合氯醛于周五下午在眼科門診局麻手術(shù).由高年主治醫(yī)生手術(shù)2. 家長懼怕孩子手術(shù)時疼痛也可以選擇吸入麻醉下手術(shù)(國際部).3 一歲以上,多次探通,復(fù)雜淚道,淚道探通,二次插管家長不愿意孩子疼痛的手術(shù)患兒于周三下午國際部由于剛、吳倩主任醫(yī)師手術(shù),采用七氟醚吸入麻醉下手術(shù).4 關(guān)于七氟醚麻醉介紹見后二．淚道探通聯(lián)合球囊管擴(kuò)張（1）4個月-1歲存在淚道狹窄的患兒（2）淚道探通失?。?）鼻淚管下端狹窄（4）自愿選擇淚道球囊管擴(kuò)張（5）不適合做淚道探通手術(shù)推薦級別：★★★★ 手術(shù)效果：★★★★★ 手術(shù)難度：★★★注意事項(xiàng):1. 周五下午特需六樓于剛主任、吳倩主任、曹主任手術(shù).2. 麻醉方法同前三．淚道探通+淚道插管+球囊管擴(kuò)張術(shù)1、 適用于任何年齡2、 嚴(yán)重淚道狹窄、淚道畸形3、 3次以上淚道探通失敗者4、 外地患兒不方便多次就診者5、 淚道造影，鼻淚管下端局部狹窄程度重者6. 二次淚道插管手術(shù)推薦級別：★★★★ 手術(shù)效果：★★★★★ 手術(shù)難度：★★★★★備注：周三下午國際部于剛主任.吳倩主任手術(shù).四．單純淚道探通手術(shù)（1）輕度淚道阻塞A. 流淚程度輕，B. 無膿性分泌物，C. 淚道阻塞程度輕（2） 家長自愿要求（3） 未作過淚道探通術(shù)（4） 4個月以上—1歲內(nèi)兒童推薦級別：★★ 治療效果：★★ 手術(shù)難度：★★備注：周五下午特需六樓于主任、吳主任、曹主任輪流手術(shù).五.淚道內(nèi)窺鏡+淚道激光+淚道骨鉆+淚道插管四聯(lián)淚道手術(shù)（1）淚道嚴(yán)重狹窄、淚道嚴(yán)重畸形（2）繼發(fā)性淚道阻塞：如外傷、結(jié)膜炎導(dǎo)致的瘢痕性淚道阻塞等（3）淚小點(diǎn)閉鎖（4）淚小管粘連、閉鎖。推薦級別：由淚道組專家會診后制定手術(shù)方案 治療效果：★★★☆☆ 手術(shù)難度：★★★★★ 手術(shù)時間介紹： 國際部手術(shù)時間：每周三下午，需要周一空腹做各種化驗(yàn) 兒童醫(yī)院眼科手術(shù)時間：每周五下午，需要星期一提前做各種化驗(yàn) 兒童醫(yī)院特需眼科專家淚道手術(shù)，每周五下午，需要提前做各種化驗(yàn)2009年04月12日23150
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 央視國際 (2005年04月22日 13:22) 于剛，北京兒童醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，從事斜視、弱視、視光學(xué)等工作的研究，在小兒眼病治療方面有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。曾獲省市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎多項(xiàng)，發(fā)表論文20余篇。（左）吳倩，北京兒童醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師，在兒童各種疑難眼病診斷治療方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。曾獲省科技進(jìn)步三等獎一項(xiàng)，發(fā)表論文5篇。（右）觀眾朋友大家好！這里是《健康之路》直播現(xiàn)場，歡迎您收看并參與我們的節(jié)目。孩子是上天賜給我們的禮物，是落入凡間的小天使。每一個爸爸媽媽都希望自己的寶寶，能夠擁有一雙水汪汪的大眼睛，配上天真無邪的笑容，這孩子特別招人喜歡，可是有些孩子水汪汪的眼睛背后，卻潛藏著一個不為家長所知的疾病，這又是什么樣的疾病呢，今天我們來關(guān)注這方面的話題。淚道阻塞是一種什么樣的病呢？人的正常淚道構(gòu)造：在眼睛的旁邊、眼瞼上有兩個淚小點(diǎn)，淚小點(diǎn)的目的是吸收淚液，再往后邊有兩個圓圓的小管，叫淚小管，是負(fù)責(zé)引流眼淚的。兩個淚小管匯總處叫做淚總管。再往前象一個小皮球一樣的東西，稱為淚囊，這里邊可以積聚大量的眼淚，再往下叫鼻淚管，寶寶的眼淚正常的要通過淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管，通過這幾個位置流向鼻腔，或者流到口腔，所以我們平常說一把鼻涕一把淚就是這個意思。就是說當(dāng)寶寶哭的時候，或者激動時候，眼淚鼻涕都流出來了，如果這幾個部位任何一個部位發(fā)生阻塞，都是淚道阻塞。這時寶寶的眼淚就不能正常排出，就要順著面頰流出，或者經(jīng)常留在眼睛的睫毛囊內(nèi)，就是我們通常說的淚眼寶寶。淚道為什么會阻塞？寶寶在胚胎期間，在鼻淚管的位置有一層膜，膜狀組織在孩子沒有出生的時候是存在的，寶寶出生以后，由于產(chǎn)道的壓力，這層膜會自然破裂。有的寶寶由于先天的問題，比如說這層膜很厚，比正常寶寶的要厚。或者在鼻累管這個地方淚道發(fā)生了狹窄，另外有一些寶寶在母親懷孕的時候，在宮內(nèi)就有感染，淚道里面就有炎癥，那么寶寶由于炎癥的刺激，淚道淚小管有狹窄，這些原因都可能造成淚道阻塞。這時當(dāng)寶寶有眼淚以后，淚液不能通過淚道引流系統(tǒng)，不能正常的排到鼻腔或者是口腔，寶寶就容易發(fā)生流淚的疾患。臨床上叫做先天性的淚道阻塞。如何鑒別淚道阻塞？寶寶流淚是一種很普遍的情況，剛出生的時候，小寶寶淚腺發(fā)育是不健全的，這個時候孩子哭是沒有眼淚的，一歲左右的時候，寶寶的淚腺開始發(fā)育健全，這個時候哭時就會有眼淚，當(dāng)寶寶哭的時候，流眼淚這是很正常的。家長有時候會發(fā)現(xiàn)，寶寶不哭的時候也有眼淚，或者兩個眼睛水汪汪的，那么這種寶寶我們叫做淚眼寶寶，這種情況家長就要警惕，寶寶很有可能患了淚道的疾患。有些寶寶一只眼睛有眼淚，一只眼睛沒有眼淚，那就更是異常的情況了。這樣的話，家長應(yīng)該帶寶寶到醫(yī)院檢查，看看寶寶究竟流淚是什么原因造成的，因?yàn)閷殞毩鳒I有許多許多種疾病，比如說沙眼、結(jié)膜炎、倒睫還有角膜異物，包括清光眼都是流淚的。淚道阻塞會對寶寶的眼睛，或者其他方面帶來什么危害？單純的淚道阻塞，寶寶的表現(xiàn)就是流眼淚，寶寶哭的時候流眼淚，不哭的時候也流眼淚。如果寶寶淚道阻塞，又繼發(fā)感染，家長就會發(fā)現(xiàn)寶寶眼里經(jīng)常有好多的膿性分泌物，這些膿性分泌物經(jīng)常會在寶寶的眼瞼里面，早晨起來家長會發(fā)現(xiàn)有大量眼屎，眼睛甚至都睜不開。這個時候?qū)殞殞?shí)際上就患了一種由于先天性淚道阻塞繼發(fā)的一種叫嬰幼兒淚囊炎。如果沒有及時治療，可以繼發(fā)急性感染，寶寶的眼睛就會得一種急性淚囊炎的病，這種病就非常兇險了，這時不僅僅是流淚，還會有大量的血性分泌物和膿性分泌物流出，同時寶寶還伴有淚囊部的局部的紅腫壓痛，甚至淚囊部有一個紫色的隆起的小包。淚眼寶寶的就診時機(jī)？一般來說，如果家長一旦發(fā)現(xiàn)寶寶眼睛流淚，或者流膿，任何一種情況都應(yīng)該到醫(yī)院及時就診，因?yàn)閷殞毩鳒I的情況，并不是單純的淚道阻塞造成的，有許多原因，應(yīng)該請醫(yī)生來確定，是不是得的淚道阻塞。醫(yī)生確定后，家長首先可以采取保守治療，在家里為寶寶做一些按摩。按摩的方法有兩種，第一種，如果寶寶眼睛里面有膿性分泌物，家長就可以用十指指腹按在寶寶的鼻根及眼睛的內(nèi)眥中央的部位，往眼睛的方向擠壓膿液，這個時候就會發(fā)現(xiàn)寶寶的眼角有一部分膿液流出來，家長可以為寶寶擦干凈，完了點(diǎn)藥。還有一種手法也是這個位置，往下按壓，這個按壓要有一定的力度，通過按壓，希望能把鼻淚管的那個膜給沖開。在家里一般是每天三到四次就行了，每次按壓兩三下，如果有膿液的話，按完以后擦眼睛，再重復(fù)上邊的動作，一直到?jīng)]有膿液為止再點(diǎn)藥。淚道探通是一種什么樣的手術(shù)？是一種微創(chuàng)手術(shù)，首先我們要給寶寶進(jìn)行淚道沖洗，沖洗以后，確定寶寶確實(shí)患有淚道不通，然后用淚道擴(kuò)充器，順著淚小點(diǎn)進(jìn)去，再經(jīng)過淚管，到淚總管，接著再往里面通過淚囊，最后要走到鼻淚管，就是我們說的總常見的先天性膜性組織那個部位，如果說把這幾個阻塞的部位全部探通了，寶寶的淚道就通了。淚道探通手術(shù)安全嗎？我們在做這個手術(shù)之前，首先要固定寶寶，把他的身體固定，另外頭部有一個頭托，還有專業(yè)的護(hù)士固定寶寶的頭部。所以手術(shù)是非常安全的。手術(shù)需要多長時間？做淚道手術(shù)，如果說手法很嫻熟，經(jīng)驗(yàn)很豐富，時間不是很長，大概也就是一兩分鐘，做雙眼也就是四五分鐘，要是有畸形的患者除外，這種手術(shù)我們建議最好到有小兒眼科的醫(yī)院。因?yàn)閷殞殑偝錾?，淚道、淚點(diǎn)、淚管都非常纖細(xì)，也非常稚嫩，在沖洗和探通的時候，稍不留神就會形成創(chuàng)傷，這樣就會給寶寶將來的生活帶來很多不便。手術(shù)大夫?qū)殞氁欢ㄒ浅５氖煜ぁＴ谔幚韺殞毭總€淚道阻塞的時候，大夫要非常精細(xì)，另外要有非常豐富的探通經(jīng)驗(yàn)，避免對寶寶產(chǎn)生過多的損傷，同時也使手術(shù)爭取一次成功。淚道探通術(shù)后家長如何護(hù)理寶寶？做完探通手術(shù)，回家以后要根據(jù)醫(yī)生的囑托定期的點(diǎn)藥，另外還要定期按摩淚囊的區(qū)域，因?yàn)橛幸徊糠謱殞氁驗(yàn)槟さ暮穸缺容^厚，我們通過探通以后，還有長住的可能，通過按摩點(diǎn)藥希望不要再粘連、長住。另外當(dāng)天手術(shù)完以后，家長回去要注意寶寶眼睛局部的衛(wèi)生，不要感染，防止孩子感冒。為什么說2—4個月的寶寶治療效果最好？單純講淚道阻塞，我們是在做了大量臨床病例以后，總結(jié)出一個經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為兩到四個月的寶寶，做淚道探通最好。兩個月以前做也行，但是這個時候?qū)殞毜臏I道發(fā)育不很完善，淚管非常細(xì)，淚小點(diǎn)也非常小，做手術(shù)的時候，第一不好操作，第二容易造成損傷，四個月以后也能做，但是寶寶粘膜增厚了，由于寶寶有淚囊炎繼發(fā)感染，所以時間長了以后，炎癥會不斷的刺激淚道、淚管的黏膜，這樣造成淚道、淚管發(fā)生了狹窄，這樣做完手術(shù)以后效果不太好。所以我們提醒大家，寶寶一只眼睛流淚肯定有毛病，哭的時候流淚，不哭的時候也流淚也肯定有毛病，最好發(fā)現(xiàn)癥狀就帶寶寶及時來檢查，排除了其他的眼病以后，我們要給孩子做淚道沖洗，看看是不是患了先天性的淚道阻塞。淚道探通手術(shù)對孩子的視力會不會有影響？這個手術(shù)因?yàn)槭窃谘劬Φ膬?nèi)側(cè)，眼球的外邊進(jìn)行，不會對寶寶的視力有任何影響。非常感謝兩位專家，在今天的節(jié)目當(dāng)中，我們聊的是寶寶如果經(jīng)常眼淚汪汪，可能是淚道阻塞的一種表現(xiàn)，所以爸爸媽媽當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子經(jīng)常水汪汪的眼睛看著你的時候，應(yīng)該想想這會不會和疾病有一定的關(guān)系，如果經(jīng)過及時的檢查及時的治療，這個疾病是很輕易的能治好的。醫(yī)院聯(lián)系電話：（010）59616959門診時間：于剛周一、二、三上午吳倩周一、二全天周三、五上午2008年06月07日5617
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曹文紅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 五、淚道插管手術(shù)的預(yù)約流程：（一）、局麻淚道插管手術(shù)的預(yù)約流程1、眼科門診檢查，確診需行淚道插管手術(shù)。由醫(yī)生開具化驗(yàn)檢查單。2、空腹化驗(yàn)（包括血常規(guī)、肝功能、凝血四項(xiàng)、心肌酶）3、持化驗(yàn)結(jié)果到內(nèi)科會診，確認(rèn)所有檢查結(jié)果正常、全身沒有手術(shù)禁忌。4、眼科門診預(yù)約手術(shù)日期、交手術(shù)費(fèi)、手術(shù)知情同意書簽字、開術(shù)后用藥等。（二）、全麻淚道插管手術(shù)的預(yù)約流程1、眼科門診檢查，確診需行淚道插管手術(shù)。由醫(yī)生開具住院證。2、持化驗(yàn)單做空腹化驗(yàn)（包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、HBsAg、HCV、HIV、胸片等）3、化驗(yàn)結(jié)果異常者先內(nèi)科會診。所有檢查結(jié)果正常、全身沒有手術(shù)禁忌后，在兒童醫(yī)院國際部二樓眼科門診處預(yù)約手術(shù)日期、手術(shù)知情同意書簽字、開術(shù)后用藥等。六、手術(shù)時間地點(diǎn)：每周五下午為局麻淚道插管手術(shù)日，地點(diǎn)為兒童醫(yī)院門診大樓五樓眼科手術(shù)室。每周三下午為全麻淚道插管手術(shù)日，地點(diǎn)為兒童醫(yī)院國際部一樓手術(shù)室。七、術(shù)后復(fù)查及留管時間：（一）、復(fù)查時間1.手術(shù)后1天、1周復(fù)診。2.淚道通暢者在一個月，兩個月，三個月復(fù)診。3.存在嚴(yán)重淚道畸形和特殊淚道疾患者根據(jù)醫(yī)生要求定期門診復(fù)查。4.外地不便患兒可到當(dāng)?shù)赜袟l件醫(yī)院行淚道沖洗，通過我們眼科網(wǎng)站網(wǎng)上定期咨詢。（二）、留管時間1.每個孩子年齡不同，發(fā)病因素不同，手術(shù)方法不同，淚道留管時間不同。2.一般留管時間是2個月--6個月，特殊病例需留管1－2年不等，需根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)后流淚癥狀及沖洗淚道的結(jié)果決定。八、術(shù)后帶管期間注意事項(xiàng)：1、術(shù)后早期眼角內(nèi)側(cè)及鼻根部可能會出現(xiàn)局部輕度紅腫、鼻腔及內(nèi)眼角少量出血屬于正?，F(xiàn)象。帶管期間仍伴隨輕度流淚癥狀也屬正?，F(xiàn)象。家長不用緊張，如出現(xiàn)嚴(yán)重的局部紅腫，或流淚加重、分泌物顯著增多，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。2、部分患兒鼻翼縫線區(qū)會出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)，家長可以在縫線局部為孩子涂75%酒精或消炎眼藥膏每日一次，如果涂藥紅腫結(jié)節(jié)持續(xù)不好轉(zhuǎn)，請及時到醫(yī)院就診，由醫(yī)生決定是否將縫線提前拆除。3、鼻根部的縫線是為固定置入淚道內(nèi)的硅管，術(shù)后盡量不要用力拉扯縫線以防將縫線拉脫。如果縫線斷開，家長不要擅自處理，及時到醫(yī)院就診，由醫(yī)生根據(jù)患兒情況決定如何處治。4、由于鼻腔內(nèi)植管存留，有些患兒會有鼻腔分泌物增多、流涕等類似感冒癥狀，此屬正?，F(xiàn)象。因?yàn)榛純罕乔贿€在發(fā)育，我們一般會將植管留置稍長。如果植管自鼻腔內(nèi)脫出，家長用棉簽將其還納即可。由于護(hù)理不當(dāng)，部分患兒的植管可能會自眼角脫出，須由醫(yī)生根據(jù)情況拔出或還納。此期間須告知孩子不要用手用力揉眼，家長為患兒擦淚時也盡量不要自內(nèi)向外擦，以防植管脫出。5、拔管時請避開孩子感冒期，以防拔管后鼻淚管再堵。拔管后兩周內(nèi)來醫(yī)院復(fù)查沖洗一次，通暢者，痊愈。九、哪些因素可造成淚道插管手術(shù)難度大或手術(shù)不易成功？1、有過多次失敗的淚道探通史或淚道探通造成假道的3、有家族遺傳性淚道狹窄病史4、淚道多處粘連、狹窄、纖維化，淚小點(diǎn)缺如、淚小管閉鎖，淚道嚴(yán)重骨性狹窄等先天畸形的情況5、反復(fù)淚囊膿腫、淚囊瘺形成，有在外地行淚囊切開或淚道激光手術(shù)病史6、偽膜性結(jié)膜炎或外傷等繼發(fā)性淚道阻塞有以上情況的寶寶，家長必須有淚道插管手術(shù)難度大甚至手術(shù)不成功的心理準(zhǔn)備。需要等待患兒再大一大后，可選擇二次內(nèi)窺鏡下骨鉆或激光淚道成型等手術(shù)方式。本文系曹文紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年04月29日14511
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