類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種好發(fā)于中老年女性的自身免疫性疾病，主要臨床特點(diǎn)包括反復(fù)發(fā)作的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝以及雙足趾關(guān)節(jié)等），伴有晨僵現(xiàn)象，檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)血沉、C反應(yīng)蛋白升高，類風(fēng)濕因子、抗ccp抗體陽(yáng)性（部分病人可以是陰性），X片提示關(guān)節(jié)破壞甚至畸形。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦確診應(yīng)該馬上系統(tǒng)性治療，早期診斷、早期治療非常重要，預(yù)后也會(huì)相對(duì)較好。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)有下面幾種：1.非甾體類抗炎藥：例如布洛芬、雙氯芬酸、尼美舒利、塞來(lái)昔布、依托考昔、艾瑞昔布等等，這類藥物不能控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)展，但有快速消炎、消腫、止痛的作用，可以讓病人樹(shù)立信心。另外，關(guān)節(jié)腫痛減輕以后，受累的關(guān)節(jié)可以加強(qiáng)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直。2.慢作用抗風(fēng)濕藥（免疫抑制劑）：是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最主要的藥物，控制患者體內(nèi)的異常免疫反應(yīng)，阻止病情進(jìn)展，這類藥物包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶以及艾拉莫德等等。3.糖皮質(zhì)激素：局部關(guān)節(jié)腔穿刺或者慢作用抗風(fēng)濕藥起效前，作為過(guò)渡治療。4.生物制劑以及小分子靶向藥：包括腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6受體拮抗劑、JAK抑制劑等。對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛比較明顯，病情重的病人，早期應(yīng)用可以獲得較理想的效果，不過(guò)使用前應(yīng)該做感染、腫瘤等相關(guān)檢查。5.中藥治療：包括白芍總苷、正清風(fēng)痛寧、雷公藤多苷等。

同時(shí)得了倆風(fēng)濕病，是不是會(huì)讓人感到意外？——我的運(yùn)氣為什么這么差？其實(shí)，這種現(xiàn)象在風(fēng)濕病中非常常見(jiàn)，尤其是類風(fēng)濕合并干燥綜合征。2020年的一項(xiàng)觀察性研究表明[1]，類風(fēng)濕患者合并干燥綜合征，占所有類風(fēng)濕患者的30%——也就是說(shuō)，超過(guò)1/3的類風(fēng)濕患者同時(shí)存在干燥綜合征。與不合并干燥綜合征的類風(fēng)濕相比，類風(fēng)濕合并干燥：其疾病活動(dòng)程度、疾病病程、合并癥（高血壓、心血管疾病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染）、骨侵蝕、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的發(fā)生率更高，疾病負(fù)擔(dān)也更重。簡(jiǎn)單點(diǎn)來(lái)說(shuō)——合并干燥綜合征的類風(fēng)濕，可能更重一些。那么針對(duì)類風(fēng)濕合并干燥綜合征，我們?nèi)绾翁幚砟?？一，臨床治療以類風(fēng)濕為主一般認(rèn)為，“類風(fēng)濕”是比“干燥綜合征”更嚴(yán)重的疾病。因?yàn)閷?duì)大部分患者來(lái)說(shuō)，類風(fēng)濕是一種“致畸致殘”的疾病，可引起關(guān)節(jié)的毀損，進(jìn)而造成殘疾與失能。相比之下，更為嚴(yán)重。因此，臨床上治療應(yīng)當(dāng)以類風(fēng)濕為主。按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療規(guī)范進(jìn)行診治。二，在選擇類風(fēng)濕治療藥物時(shí)候，兼顧干燥綜合征如上所說(shuō)，我們治療類風(fēng)濕合并干燥要以治療“類風(fēng)濕”為主，但是如果本身類風(fēng)濕的治療有無(wú)就能對(duì)“干燥綜合征”起效，那就可能起到一箭雙雕的目的。不過(guò)，必須要明確的是，世界范圍內(nèi)，沒(méi)有獲得治療干燥綜合征“適應(yīng)證”的藥物存在。換句話說(shuō)，您將不能從任何一款藥物的說(shuō)明書(shū)上看到它能治療“干燥綜合征”。但我們?nèi)匀荒軓默F(xiàn)有的藥物中，優(yōu)中選優(yōu)，找出可以兼顧類風(fēng)濕和干燥的治療藥物來(lái)。我國(guó)目前有兩款藥物這針對(duì)干燥綜合征研究較多。一款是先聲藥業(yè)的“艾拉莫德”，許多小樣本研究顯示，艾拉莫德其能改善干燥綜合征患者的癥狀（以ESSPRI評(píng)分計(jì)算），疾病活動(dòng)程度（以ESSDAI計(jì)算），并能降低干燥綜合征患者球蛋白、IgG、類風(fēng)濕因子、血沉水平，對(duì)干燥綜合征具有一定的療效。艾拉莫德本身是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典用藥，但與其他傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物有所不同，它對(duì)T/B淋巴細(xì)胞均有效果，臨床觀察，針對(duì)高球蛋白血癥，尤其是IgG明顯升高的干燥綜合征患者，似乎用藥體驗(yàn)更好。因此，針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征，尤其是伴有高球蛋白血癥、IgG升高明顯的，可以優(yōu)先考慮選擇艾拉莫德作為主力藥物。另一款針對(duì)干燥綜合征研究較多的藥物是“泰它西普”，它的II期臨床研究顯示，相較于安慰劑，泰它西普可以改善干燥綜合征患者的疾病活動(dòng)度（以ESSADI評(píng)分計(jì)算）[2]。臨床實(shí)踐，也在嘗試用于高疾病活動(dòng)，存在重要器官受累，且存在球蛋白、IgG升高的干燥綜合征。不過(guò)，泰它西普目前的“主治疾病”是“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，并不能像“艾拉莫德”一樣達(dá)到“一藥多用”“一箭雙雕”的作用。在類風(fēng)濕合并干燥綜合征的治療上，泰它西普僅能針對(duì)干燥綜合征起效。三，不要忽視中醫(yī)藥作用在干燥綜合征的治療中，中藥可以發(fā)揮比較好的療效。以謝醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不伴有球蛋白、IgG增高，僅以口干、眼干自覺(jué)表現(xiàn)為主的的干燥綜合征，使用中醫(yī)藥療效好。采用中醫(yī)藥辨證論治，可以一定程度的改善口干、眼干癥狀。因此針對(duì)這類病人，我們可以采用1+1的方法，也就是使用“西藥”主攻類風(fēng)濕，使用中藥辨證施治干燥綜合征，來(lái)“中西結(jié)合”，發(fā)揮各自長(zhǎng)處和優(yōu)點(diǎn)。你看，風(fēng)濕科醫(yī)生在看病時(shí)，還是用了很多心思的。希望我們的用心，能夠幫助患者朋友們更好的緩解病情，擁有更好的生活。參考文獻(xiàn)：[1]HarroldLR,etal,RosensteinED.PrevalenceofSj?gren'ssyndromeassociatedwithrheumatoidarthritisintheUSA:anobservationalstudyfromtheCorronaregistry.ClinRheumatol.2020Jun;39(6):1899-1905.[2]2022-01月公布的研究結(jié)果公布，文章尚未發(fā)表

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵襲性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病，除了造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，使患者喪失基本勞動(dòng)力外，還可導(dǎo)致造成呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)損害。并誘發(fā)焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。藥物是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最主要的方法，目前提倡一旦明確診斷后應(yīng)該盡早開(kāi)始抗風(fēng)濕治療，系統(tǒng)規(guī)范地使用抗風(fēng)濕藥物。在臨床工作中，有的患者接受治療后病情很快得到控制，也未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，可以像正常人一樣工作生活，但有的患者病情卻異常頑固，藥物治療效果不佳，不僅關(guān)節(jié)破壞明顯，還出現(xiàn)了一系列臟器損害。同樣是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，為什么預(yù)后差異會(huì)如此巨大呢？除了性別、年齡、等因素外，不少患者都沒(méi)有抓住一個(gè)關(guān)鍵的“時(shí)間點(diǎn)”，而這個(gè)“時(shí)間點(diǎn)”對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情走勢(shì)起著決定性作用。今天我們就一起來(lái)認(rèn)識(shí)這個(gè)關(guān)鍵的“時(shí)間點(diǎn)”。02什么是治療類風(fēng)濕的“關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)”?我國(guó)國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心與國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展報(bào)告》指出：“早期診斷與早期治療是阻斷或延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、阻止關(guān)節(jié)發(fā)生畸形與殘疾、改善預(yù)后的根本措施，可避免或顯著減慢多達(dá)90%患者的關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展，從而預(yù)防不可逆殘疾的發(fā)生，而最佳‘治療機(jī)會(huì)窗’為發(fā)病后的1年內(nèi)?！比绻倬_些，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳“治療機(jī)會(huì)窗”為發(fā)病后的3-6個(gè)月，這就是對(duì)病情走勢(shì)起關(guān)鍵作用的“時(shí)間點(diǎn)”。02這個(gè)“時(shí)間點(diǎn)”為什么如此重要？就病情整體發(fā)展速度而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是典型的慢性疾病，呈現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)展性特點(diǎn)。雖然發(fā)展速度緩慢，但只要一進(jìn)入持續(xù)進(jìn)展期，控制病情就較為困難，必須長(zhǎng)時(shí)間且系統(tǒng)規(guī)范地使用抗風(fēng)濕藥物，甚至需要借助激素、生物制劑的力量。在發(fā)病初期，不少患者認(rèn)為關(guān)節(jié)腫痛并不明顯，或過(guò)度擔(dān)心抗風(fēng)濕藥的不良反應(yīng)，在治療上并不積極，甚至抗拒治療。但此時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已經(jīng)對(duì)患者身體造成了看不見(jiàn)的損害，如免疫細(xì)胞表型改變、類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體水平升高、IL-1、IL-6、TNF-α等致炎因子濃度增加、關(guān)節(jié)滑膜中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等。如不盡早干預(yù)，這種損傷可以逐漸積累，最終造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，甚至誘發(fā)重要臟器損害。相反，如果能盡早對(duì)這些病理變化進(jìn)行干預(yù)，杜絕損傷的“層層堆積”，病情自然能夠得到扭轉(zhuǎn)，疾病造成的危害也能降至最低程度。02如何抓住這個(gè)“時(shí)間點(diǎn)”簡(jiǎn)單而言，做到“早診斷+早治療”就能抓住這個(gè)關(guān)鍵的“時(shí)間點(diǎn)”。如果能發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)診斷及治療就不拖到6個(gè)月，能發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)診斷及治療就不拖到1年，能發(fā)病后1年內(nèi)診斷及治療就不拖到1年后。首先，一定要警惕無(wú)明顯誘因突發(fā)的關(guān)節(jié)腫痛及晨僵癥狀，尤其累及手部掌指關(guān)節(jié)，即使短期內(nèi)能自我緩解，也絕不能僅用勞損、腱鞘炎等原因解釋，需要盡早就診并完善檢查，特別是女性及具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史的人群。其次，“早治療”一定是指規(guī)范的抗風(fēng)濕治療，即由風(fēng)濕病?？漆t(yī)師制定的藥物治療方案，不包括患者自行服用的“偏方”、“秘方”，或他人介紹的“特效藥”。

多種免疫因子可直接沉積或通過(guò)循環(huán)作用于關(guān)節(jié)表面，引起關(guān)節(jié)及周圍組織的炎癥。1強(qiáng)直性脊柱炎：是多發(fā)生于青壯年男性的一種慢性炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病，其確切的發(fā)病原因尚不太清楚。一般認(rèn)為與遺傳、感染、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。且外傷、受涼能誘使本病發(fā)作，有慢性進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，致殘率高。是血清反應(yīng)陰性的脊柱關(guān)節(jié)病，多數(shù)患者伴有HLA-B27升高，多發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，尤其是軟骨下骨以及骨-軟骨交界面。關(guān)節(jié)病變可分為兩個(gè)過(guò)程，慢性炎癥期以及漸進(jìn)性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最終導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度下降和后凸畸形。有研究表明多種炎性細(xì)胞因子（TNF、IFN-γ等）均可誘發(fā)炎癥，炎癥引起的局部損傷觸發(fā)修復(fù)反應(yīng)，羥磷灰石結(jié)晶沉積于韌帶或肌腱等軟組織，導(dǎo)致椎骨邊緣與相鄰和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨質(zhì)增生，生成骨贅及骨刺連接相鄰結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)或脊柱強(qiáng)直。治療多采用非甾體類抗炎藥物和慢作用的抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合應(yīng)用。LoriesR.Thebalanceoftissuerepairandremodelinginchronicarthritis.NatRevRheumatol,2011,7:700-7072類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：屬于自身免疫性疾病，其特征是持續(xù)性炎癥和關(guān)節(jié)損傷。反復(fù)發(fā)作于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱分布。最初可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。早期滑膜充血水腫，形成滑膜炎；炎癥消退后滑膜邊緣增生形成肉芽組織血管翳，并逐漸侵襲關(guān)節(jié)軟骨表面及軟骨下骨，出現(xiàn)骨質(zhì)壞死以及結(jié)締組織增生，常伴有骨質(zhì)疏松出現(xiàn)。骨質(zhì)鈣化造成關(guān)節(jié)硬化，關(guān)節(jié)腔狹窄或消失，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)或骨性強(qiáng)直。肌肉骨骼超聲在診斷亞臨床滑膜炎方面比其他一些臨床檢查具有更高的敏感度，在檢測(cè)關(guān)節(jié)侵蝕破壞方面也比X線攝影敏感，并且與MRI相比，可以一次檢測(cè)多個(gè)關(guān)節(jié)而無(wú)電離輻射。灰階變化可以顯示滑膜增厚，能量多普勒（powerDoppler，PD）在血流速度低的滑膜組織中尤其有價(jià)值，可以檢測(cè)充血。早期識(shí)別具有RA高風(fēng)險(xiǎn)的患者，權(quán)衡利與弊，準(zhǔn)確干預(yù)臨床前期RA的進(jìn)展非常重要。隨著對(duì)RA早期自然史的認(rèn)識(shí)不斷加深、生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)未來(lái)RA風(fēng)險(xiǎn)的能力不斷增強(qiáng)、篩選未來(lái)RA高危人群的方案不斷完善。臨床特點(diǎn)：對(duì)稱性小關(guān)節(jié)受累為其特點(diǎn)，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，活動(dòng)期有晨僵現(xiàn)象，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；血清及關(guān)節(jié)液類風(fēng)濕因子檢測(cè)陽(yáng)性；X線示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)半脫位。LeeJH,SungYK,ChoiCB,etal.ThefrequencyofandriskfactorsforosteoporosisinKoreanpatientswithrheumatoidarthritis.BMCMusculoskeletDisord,2016,17:98.3系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種有多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，常見(jiàn)于青年女性。關(guān)節(jié)痛常出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)以掌指關(guān)節(jié)，其中以橈腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)多見(jiàn)，為對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)疼痛。具有壓痛、腫脹、積液等炎癥的典型表現(xiàn)。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放前炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-17、IL-18、INF-α、TNF、BSF-2等）刺激滑膜產(chǎn)生免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)。免疫復(fù)合物直接沉積或抗體侵襲中小血管，出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，形成血栓堵塞管腔造成狹窄，導(dǎo)致局部缺血和功能障礙，小動(dòng)脈周圍出現(xiàn)向心性纖維增生，稱為洋蔥皮樣變。4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性疼痛；關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，活動(dòng)受限，病變關(guān)節(jié)主要為膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次為肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)少見(jiàn)；急性期有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增快、血清抗鏈“韻”試驗(yàn)陽(yáng)性；采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、吡羅昔康、萘普生等治療效果明顯。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因復(fù)雜的慢性、持續(xù)進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎，除了造成手、足、膝等外周多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹疼痛外，還可損傷皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，危害極大。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還常伴有多種不良情緒，今天我們就一起來(lái)聊一聊這個(gè)話題。悲觀不少年齡較大、病程長(zhǎng)久的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都存在悲觀情緒。他們常因?yàn)殛P(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作未能得到有效控制，或長(zhǎng)期服用多種藥物，或頻繁住院治療；或合并有高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓等慢性疾病等原因，導(dǎo)致對(duì)疾病治療及生活前景缺乏信心，精神上容易出現(xiàn)悲觀和失望感?？謶?、焦慮恐懼、焦慮是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常出現(xiàn)的不良情緒，無(wú)論是年輕患者還是老年患者，無(wú)論是新發(fā)病患者還是病程長(zhǎng)久患者，在確診的同時(shí)都會(huì)伴有不同程度的恐懼、焦慮，或擔(dān)憂病情無(wú)法控制，或恐懼關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，或擔(dān)心經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等。還有部分患者因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情控制不佳，因需要長(zhǎng)期服用激素，或接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)等原因，恐懼、焦慮情緒會(huì)進(jìn)一步加重，甚至抗拒治療。孤獨(dú)老年及女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者容易出現(xiàn)孤獨(dú)感。在門診工作中，常常能聽(tīng)到患者訴說(shuō)，以前自己每天都會(huì)去跳廣場(chǎng)舞，每周都要爬香山，經(jīng)常和朋友們一起外出賞花游玩......但自從得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以后，哪都不能去了，看著別人出去玩，自己心里空落落的。從患者的表述中不難看出，孤獨(dú)感深深地占據(jù)了他們的生活。失眠長(zhǎng)時(shí)間受悲觀、焦慮、恐懼、孤獨(dú)等不良情緒的影響，許多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者逐漸出現(xiàn)失眠，常常表現(xiàn)為難以入睡，睡后易醒，多夢(mèng)等。殊不知，失眠的出現(xiàn)可進(jìn)一步加重觀、焦慮、恐懼、孤獨(dú)等不良情緒，進(jìn)而處于痛苦的惡性循環(huán)中。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者該如何才能擺脫不良情緒的困擾呢？要樹(shù)立積極治療的信心，堅(jiān)信自己一定能戰(zhàn)勝疾病，從而像正常人一樣工作生活。主動(dòng)學(xué)習(xí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病相關(guān)知識(shí)，多和醫(yī)生、護(hù)士交流溝通疾病疑問(wèn)，正所謂“知己知彼，百戰(zhàn)百勝”。堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，不擅自減藥、換藥、停藥，定期復(fù)診，積極復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，確保病情穩(wěn)定。

目前類風(fēng)濕的治療藥物，主要包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和生物制劑四大類。其中甲氨蝶呤（MTX）作為DMARDs代表藥物之一，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。它被用于類風(fēng)濕治療近三十年來(lái)，在類風(fēng)濕早期抑制炎癥反應(yīng)、緩解疼痛方面發(fā)揮了巨大作用。即使在當(dāng)今生物制劑靶向治療的時(shí)代，MTX仍不可取代地成為治療RA的首選藥物，并作為多數(shù)臨床試驗(yàn)的?“金標(biāo)準(zhǔn)”?藥物。但也有疑惑的聲音！“甲氨蝶呤不是抗腫瘤的藥物嗎？真的可以用來(lái)治療類風(fēng)濕？”很多類風(fēng)濕患者閱讀其說(shuō)明書(shū)后，都會(huì)有這樣的疑問(wèn)。一方面，甲氨蝶呤適應(yīng)癥并不包含類風(fēng)濕；另一方面，它的不良反應(yīng)也是一大堆。那么，甲氨蝶呤為何深得風(fēng)濕免疫科醫(yī)生們的青睞，被頻繁運(yùn)用于類風(fēng)濕的治療之中？甲氨蝶呤在各個(gè)RA指南中的應(yīng)用2008年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的“RA治療推薦”中將MTX列為一線用藥，建議無(wú)論患者的病情、病程及預(yù)后如何，均應(yīng)首先考慮應(yīng)用MTX，除非有禁忌癥或不能耐受。2010年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟更是在RA指南中提出，MTX是治療RA的首選藥物，且用“錨藥物”一詞強(qiáng)調(diào)其重要性。2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的RA治療推薦中建議，無(wú)論早期RA還是長(zhǎng)病程RA，MTX仍是多數(shù)患者起始治療選擇，即使是對(duì)于DMARDs療效不佳的患者，使用生物制劑聯(lián)合MTX仍是重要的治療選擇。甲氨蝶呤確實(shí)是抗葉酸類抗癌藥，自上個(gè)世紀(jì)五十年代上市以來(lái)，甲氨蝶呤一直被用于白血病及各種癌癥的治療，直到1988年，才開(kāi)始廣泛用于治療類風(fēng)濕?？拱┧帪槭裁茨苤晤愶L(fēng)濕？首先，我們要弄清楚甲氨蝶呤的作用機(jī)制。腫瘤細(xì)胞增殖非?；钴S，甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶而抑制葉酸合成，缺乏了葉酸，相當(dāng)于把腫瘤細(xì)胞“餓死了”，腫瘤細(xì)胞不能增殖，從而達(dá)到抗癌效果。而它抗風(fēng)濕作用的機(jī)制也與此類似。類風(fēng)濕是“自身免疫”所導(dǎo)致的疾病。所謂“自身免疫”，簡(jiǎn)單的理解，就是免疫細(xì)胞對(duì)自身產(chǎn)生攻擊。人體的免疫系統(tǒng)在正常情況下，扮演的角色相當(dāng)于“警衛(wèi)員”。當(dāng)人體受到“外來(lái)入侵者”比如病毒、細(xì)菌侵略時(shí)，免疫系統(tǒng)激活，“警衛(wèi)員”挺身而出，消滅外來(lái)入侵者保證機(jī)體的健康。而免疫病發(fā)病過(guò)程，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是自身免疫的系統(tǒng)發(fā)生紊亂，免疫細(xì)胞非?；钴S，相當(dāng)于“警衛(wèi)員”的力量過(guò)于強(qiáng)大，發(fā)生了“內(nèi)部暴動(dòng)”，“警衛(wèi)員”變成了“叛軍”，此時(shí)，這些“叛軍”也就是過(guò)度活躍的免疫細(xì)胞，可以產(chǎn)生大量抗體以及炎癥因子來(lái)?yè)p害自身正常組織細(xì)胞，導(dǎo)致“自我傷害”。要抑制這種“自我傷害”，需要外來(lái)的力量壓制“叛軍”從而“撥亂反正”，讓機(jī)體的免疫系統(tǒng)重新達(dá)到平衡。而這些外來(lái)能起到“撥亂反正”的外來(lái)力量，就是治療風(fēng)濕免疫病的常用藥物，比如糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑。而甲氨蝶呤正是風(fēng)濕病最常用的免疫抑制劑之一。甲氨蝶呤的安全性MTX安全性較好，故可以長(zhǎng)期使用。長(zhǎng)期使用MTX的患者與未使用MTX的患者比較，死亡率和心血管病的發(fā)生率均較低，感染發(fā)生率也無(wú)明顯增加。有RA回顧性研究顯示，MTX的療程為3個(gè)月至8年，MTX治療2年后有89.4%的病人繼續(xù)用藥，這時(shí)MTX的積累量已達(dá)到4249mg，可見(jiàn)小劑量MTX治療風(fēng)濕病具有良好的耐受性。小劑量的MTX治療很少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、肝毒性、骨髓抑制等等，積極采取有效的防治措施，可預(yù)防及減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，葉酸對(duì)MTX不良反應(yīng)有防治作用。有患者擔(dān)心MTX的感染和遠(yuǎn)期致癌作用，然而，與抗癌作用相比，MTX在抗風(fēng)濕治療時(shí)所需的劑量是非常微小的，小劑量MTX主要起抗炎作用，國(guó)際上已有許多大樣本和長(zhǎng)期的隨訪研究顯示，每周15mg以下的MTX并不增加感染率，也未見(jiàn)增加癌癥的發(fā)生率。不過(guò)，對(duì)于已經(jīng)有感染癥狀的病人，還是需要慎用MTX。使用甲氨蝶呤的注意事項(xiàng)我國(guó)專家建議，使用MTX治療的核心原則是：①選擇MTX治療前應(yīng)評(píng)價(jià)其發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，如飲酒史、肝炎史、HIV感染史等，并檢查血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線等，如不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大則應(yīng)慎重考慮。②MTX治療RA的起始劑量為10～15mg/周，根據(jù)患者臨床反應(yīng)和耐受性可每2～4周增加5mg，直至20～30mg/周。上述MTX劑量比小劑量（<10mg/周）治療RA療效更佳，且不良反應(yīng)增加不顯著。③對(duì)使用MTX的患者，強(qiáng)烈推薦每周至少給予5mg葉酸。④MTX開(kāi)始使用或劑量增加階段應(yīng)每1～1.5月查1次血常規(guī)和肝腎功能，劑量穩(wěn)定后每1～3月檢查上述指標(biāo)1次。在使用MTX過(guò)程ALT或AST升高3倍以上則應(yīng)停用，待肝功能恢復(fù)正常后再?gòu)男┝块_(kāi)始試用。⑤MTX安全性較好，故可以長(zhǎng)期使用。⑥未接受DMARDs治療的患者，若考慮單藥治療則應(yīng)選擇MTX；如考慮聯(lián)合治療，則應(yīng)采用以MTX為核心藥物與其他DMARDs聯(lián)合治療方案。⑦RA患者進(jìn)行擇期關(guān)節(jié)手術(shù)期間，使用MTX也是安全的。⑧準(zhǔn)備要孩子的患者，無(wú)論男性還是女性，均應(yīng)在受孕前3個(gè)月停止使用MTX，妊娠和哺乳期的婦女不應(yīng)使用MTX。來(lái)源：風(fēng)濕科普大全、網(wǎng)絡(luò)????編輯：Shirley?僅供醫(yī)生學(xué)習(xí)和交流