一到冬天，鄰居阿姨的關(guān)節(jié)又開始腫痛了，一問才清楚，原來是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作了。在臨床工作中，尤其是在出門診時，很多患者經(jīng)常會問到一些問題，今天風濕免疫科的樂醫(yī)生就為大家整理了什么是類風濕關(guān)節(jié)炎及大家比較關(guān)心的關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎的十個常見問題：類風濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性進展性風濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對稱性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎。類風濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、變形、活動受限等，以上肢小關(guān)節(jié)受累最為常見。病情進展可導致軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形、活動受限，嚴重時可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松、肺間質(zhì)纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時治療，3年致殘率可高達70%。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎應該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復查，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形而導致殘疾。類風濕關(guān)節(jié)炎雙手關(guān)節(jié)腫脹變形Q1.懷疑自己有類風濕關(guān)節(jié)炎，應該去醫(yī)院哪個科室就診？樂醫(yī)生：風濕免疫科。Q2.我小時候家庭條件不好，長期生活在潮濕陰冷的環(huán)境，是導致我現(xiàn)在患上類風濕關(guān)節(jié)炎的原因嗎？樂醫(yī)生：這種說法是不準確的，目前對于環(huán)境潮濕陰冷是否會導致類風濕關(guān)節(jié)炎，尚未有明確的證據(jù)。類風濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，潮濕陰冷的環(huán)境可能并不是類風濕關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的原因，卻與疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)因素，在潮濕陰冷的環(huán)境中患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重的情況。這主要由于類風濕關(guān)節(jié)炎患者血管收縮、神經(jīng)調(diào)配功能存在缺陷，對潮濕陰冷環(huán)境比較敏感，因此會造成關(guān)節(jié)的腫痛。其次，類風濕關(guān)節(jié)炎患者在潮濕陰冷的環(huán)境中，局部關(guān)節(jié)液流動減緩，炎性物質(zhì)容易積蓄在關(guān)節(jié)里，進而會造成腫脹和疼痛的加重。Q3.類風濕關(guān)節(jié)炎會遺傳給我的小孩嗎？樂醫(yī)生：類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關(guān)系，但并不是發(fā)病的唯一因素，只能說有一定的遺傳傾向性。我們診治過數(shù)千例的患者，患者直系親屬中有類似疾病者也就寥寥數(shù)例。該病的病因目前還不是很明確。Q4.哪些人容易患類風濕關(guān)節(jié)炎？樂醫(yī)生：類風濕關(guān)節(jié)炎以女性患者為多，為男性患者的3倍。任何年齡均可發(fā)病，但更多見于30歲以后，女性絕經(jīng)期為發(fā)病高峰。Q5.我診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎，多久能治好？以后可以停藥嗎？樂醫(yī)生：類風濕關(guān)節(jié)炎的治療目前還達不到完全祛除病因、根治疾病的效果?，F(xiàn)階段的治療可以幫助患者控制疾病進展、緩解癥狀以及防止關(guān)節(jié)進一步破壞。大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者需要長期用藥，并定期前往醫(yī)院復診。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性疾病范疇，它和高血壓病、糖尿病一樣，需要患者正規(guī)治療，遵醫(yī)囑服藥，定期復查，日常中注意關(guān)節(jié)鍛煉，以良好的心態(tài)看待這個疾病。Q6.患類風濕關(guān)節(jié)炎數(shù)十年，手腳已變形，如何治療？樂醫(yī)生：病程處于晚期的類風濕關(guān)節(jié)炎病人，治療的目標為減輕癥狀，緩解痛苦，保留關(guān)節(jié)功能。雖然手腳已經(jīng)變形，如果關(guān)節(jié)還有殘余的功能，臨床上也要盡可能地幫助患者進行康復鍛煉，讓剩余的關(guān)節(jié)功能盡可能保存下來，不至于進一步退化。Q7.類風濕因子陽性是否表明一定患有類風濕關(guān)節(jié)炎？樂醫(yī)生：不一定。盡管類風濕因子多見于類風濕關(guān)節(jié)炎患者，但是其他一些疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等均可陽性。另外在老年人群中，有5％的正常人也可以出現(xiàn)陽性。Q8.類風濕因子陰性是不是就可以排除類風濕關(guān)節(jié)炎？樂醫(yī)生：不可以。有約30％的類風濕關(guān)節(jié)炎患者類風濕因子始終為陰性，且目前常用的檢測方法也有一定的局限性。Q9.類風濕關(guān)節(jié)炎可以通過手術(shù)根治嗎？樂醫(yī)生：手術(shù)不是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的根本手段。晚期類風濕關(guān)節(jié)炎患者合并出現(xiàn)嚴重的活動障礙及關(guān)節(jié)畸形時可以行手術(shù)進行矯形，恢復關(guān)節(jié)功能，但類風濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，即使手術(shù)后，也需要系統(tǒng)的用藥治療，如果術(shù)后沒有堅持治療，當類風濕關(guān)節(jié)炎再次活動起來的時候，依然會繼續(xù)導致關(guān)節(jié)進一步的破壞變形。Q10.類風濕關(guān)節(jié)炎患者平時需要注意哪些問題？樂醫(yī)生：按時服藥、定期復診，注意適當鍛煉，保持關(guān)節(jié)、肌肉的正常功能、狀態(tài)，避免外傷、受涼、感染等誘因，保持健康規(guī)律的生活方式。晚期類風濕患者關(guān)節(jié)變形

現(xiàn)狀 類風濕關(guān)節(jié)炎是一種致殘性非常強的關(guān)節(jié)炎，曾一度被稱為“不死的癌癥”。但近30年，隨著優(yōu)化甲氨蝶呤等慢作用藥物的使用、生物制劑的誕生和JAK抑制劑應用，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療效果已經(jīng)發(fā)生天翻地覆的變化。近年來，干細胞療法被試驗性的應用于臨床，由于媒體搶眼球的報道方式，讓很多病友躍躍欲試，甚至想停掉現(xiàn)在的藥物，去使用干細胞療法。 干細胞療法其實是非常復雜的、具有廣闊前景的技術(shù)。為了讓沒有醫(yī)學背景的病友能夠大概了解干細胞療法，咱們盡量少用專業(yè)術(shù)語。首先看看什么是干細胞，所謂干細胞是一類具有自我更新能力的原始細胞群體，具有3組織修復和分化再生的能力。干細胞有望實現(xiàn)創(chuàng)傷和病理組織的修復、解決各種疑難雜癥，為醫(yī)學界帶來顛覆性改變。干細胞具有免疫調(diào)節(jié)、組織修復和抗炎作用，這與類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制似乎一一對應。類風濕關(guān)節(jié)炎是多種免疫細胞功能異常所致，而干細胞療法可以讓這些免疫向正常方向轉(zhuǎn)化；類風濕關(guān)節(jié)炎可以導致關(guān)節(jié)軟骨、骨的破壞，而干細胞療法卻可以修復軟骨和骨；類風濕關(guān)節(jié)炎是一種炎癥性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為促炎因子增加和抑炎因子減少，而干細胞療法可以減少促炎因子產(chǎn)生，增加抑制炎癥的因子。因此，從理論上來看，干細胞療法貌似為類風濕關(guān)節(jié)炎量身定制的一樣。 既然理論上，干細胞療法可能治療類風濕關(guān)節(jié)炎。咱們就先在動物模型上試驗一下吧。很多研究，在小鼠類風濕關(guān)節(jié)炎模型上發(fā)現(xiàn)，干細胞療法可以有效抑制滑膜炎（類風濕關(guān)節(jié)炎的病理本質(zhì)），減少TNF-α，IL-6等促炎因子，甚至有研究提示還可以減少骨破壞。既然動物模型有效，就在人體上用用吧。個別臨床中心，開始把干細胞療法應用于臨床，將傳統(tǒng)經(jīng)典療法無效的類風濕關(guān)節(jié)炎患者使用干細胞療法。的確，很多患者疾病活動度得到了快速好轉(zhuǎn)，研究結(jié)果令人興奮。 然而，目前干細胞療法仍處于初級階段，很多問題未得到解決，因此，目前干細胞療法仍未被官方批準應用于臨床。至少存在以下問題：第一，目前發(fā)表的文章中，多為單中心、小樣本研究，很多研究缺少對照，目前有效的結(jié)論仍需進一步研究進行論證。第二，不同研究干細胞療法的方案差異很大，比如干細胞數(shù)量、注射方法、療程等均不一樣，必須解決標準化問題。第三，干細胞易受周圍環(huán)境影響，并且在急性炎性風暴中，會改變干細胞的免疫調(diào)節(jié)功能同時會使移植存活率下降。導致異基因干細胞在移植宿主內(nèi)由 總結(jié) ?綜上所述，干細胞療法雖然在小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)對類風濕關(guān)節(jié)炎有一定的治療作用。但目前仍缺少標準方案，也存在較多的不確定性和無法預測的安全性問題。目前干細胞療法仍處于研究階段，未被官方批準廣泛應用于臨床。一些非法的干細胞治療機構(gòu)利用一些患者渴求治愈和治療疑難雜癥的心理，向他們兜售未經(jīng)批準和未經(jīng)證實的干細胞產(chǎn)品，將干細胞宣傳為能治愈一切疾病的“靈丹妙藥”。希望廣大患者正確認識干細胞療法，不要被不法商販誤入歧途。

類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病方式主要有兩種，即隱匿型和急性方式起?。?1)隱匿型起病典型病例常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病，此種方式起病者約占60％—70％，患者常常不易說明發(fā)病的具體時間，最初可有全身不適和乏力，偶有全身肌肉酸痛。有的表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵。部分患者可有低熱及周身大關(guān)節(jié)晨僵，晨僵常持續(xù)在1小時以上，伴體重減輕及食欲減退等。(2)急性起病約有8％—15％患者為急性起病，患者能明確地指出癥狀出現(xiàn)的具體時間或在某幾天之內(nèi)，這些病人的起病與外傷、感染、手術(shù)或分娩有關(guān)。其病變進展很快，在短時間內(nèi)可出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)腫痛和活動受限。常伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮下結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。為了緩解患者的病痛，科學的護理就顯得十分重要。(1)做好思想工作，因類風濕性關(guān)節(jié)炎患者由于長期受疾病痛苦的折磨和恐懼，心理往往產(chǎn)生悲觀、失望情緒，要引導患者正確對待疾病，樹立信心，增強與疾病做斗爭甚至長期斗爭的信心和樂觀主義精神。(2)要注意氣候變化，注意保暖、防凍和防潮濕，環(huán)境保持清潔、安靜。(3)注意營養(yǎng)，以食用含維生素的食物為好，要高能量高營養(yǎng)，有貧血的患者要多服用含鐵的食物，嚴重貧血的患者要給予輸血支持治療。(4)活動與休息相結(jié)合，急性期減少活動，穩(wěn)定期要做一些不使關(guān)節(jié)腫痛加重的活動，以增強肌肉鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮、強直和肌肉廢用性萎縮。(5)保持關(guān)節(jié)功能位置如肘關(guān)節(jié)屈曲位，髖和膝關(guān)節(jié)的伸直位等，如關(guān)節(jié)活動受限的患者進行適當?shù)谋粍踊顒?/p>

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以多關(guān)節(jié)受累，可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的疾病。近年來，隨著各種新的藥物不斷涌現(xiàn)，RA患者的預后不斷改善。但在RA患者中，有一類亞群必須引起風濕科醫(yī)生的注意，即老年RA患者。 老年RA患者包括60歲以后發(fā)病的老年RA患者和年輕時發(fā)病且已經(jīng)明確診斷的老年患者。由于人類預期壽命的不斷延長，這部分患者的數(shù)量會越來越多。而與年輕RA患者相比，老年RA患者似乎有著不同的臨床模式和生物學特征，且要兼顧更多的老年共病，因此，二者治療選擇也有所不同。 一、年齡增長導致免疫衰老，使得老年人RA易感性增加 免疫系統(tǒng)對衰老過程非常敏感，也稱為“免疫衰老”，這使得自身免疫性疾病如RA的發(fā)生風險大大增加。盡管免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)都無法幸免于難，但T細胞受累似乎格外嚴重，具體表現(xiàn)為新生成的T細胞會隨著年齡增加逐漸減少。為了彌補這種下降，外周T細胞不斷增值，直至衰老耗盡。當在自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用的T細胞逐步衰老消耗時，就打開了免疫性疾病如RA趁虛而入的“潘多拉魔盒”。 RA的特點是免疫衰老異常加速，這種現(xiàn)象通常出現(xiàn)在RA早期且與病程無關(guān)。與年齡匹配的健康個體相比，RA患者的胸腺分泌減少、T細胞多樣性喪失、T細胞衰老提前20~30年（圖1）。此外，RA免疫衰老的特征還包括端?？s短、DNA修復異常、T調(diào)節(jié)細胞的功能失調(diào)等。 圖1 隨年齡和RA而變化的免疫衰老 二、老年RA與年輕RA區(qū)別很大 鑒于不同年齡段免疫系統(tǒng)的變化，老年RA與年輕RA在臨床表現(xiàn)和生物學標志物上有著很大的差距。 圖2 老年RA人群特點 在臨床表現(xiàn)方面，與年輕RA相比，老年RA的特征性表現(xiàn)為男性發(fā)病率較多，多為急性發(fā)病，全身特征明顯，更多累及大關(guān)節(jié)和近端關(guān)節(jié)且伴有風濕性多肌痛樣癥狀，患者功能預后更差。 在生物學指標方面，與年輕RA相比，老年RA患者的類風濕因子陽性率更低，白介素（IL）-6水平和紅細胞沉降率（ESR）更高，腫瘤壞死因子（TNF）-α水平顯著降低。 環(huán)境和遺傳因素的不同組合可能促進了老年RA發(fā)病率的增加。環(huán)境和基因是RA發(fā)病的高危因素，但老年RA患者可能受環(huán)境影響更多，比如吸煙時間更長。也有研究提示HLA-DRB1基因?qū)夏闞A也有意義，但大多并無定論，仍然需要更多的證據(jù)去證實。 此外，鑒于老年患者會有更多的共病，比如心血管并發(fā)癥、肺部疾病、腫瘤、慢性感染等，這也在很大程度上促進了RA進展，大大增加了這部分患者的死亡率。當然RA本身也可能增加并發(fā)癥如心血管疾病的發(fā)生風險等，二者中間的因果關(guān)系紛繁復雜，可謂是“剪不斷、理還亂”。 三、老年RA患者的治療需要考慮更多因素 老年RA患者的治療無法直接從常用的指南中“生搬硬套”，因為指南里的大多數(shù)循證醫(yī)學證據(jù)納入的患者都避開了老年患者這個特殊群體。由于顧忌頗多，風濕科醫(yī)生在治療老年RA患者時往往采用更加溫和、穩(wěn)健的治療策略，比如常用的甲氨蝶呤（MTX）雖然在老年RA中同樣應用，但往往會減少劑量。多種傳統(tǒng)藥物聯(lián)合使用的概率也大大降低。盡管潑尼松龍會增加老年患者的心血管風險，但與年輕患者相比，老年患者使用潑尼松龍的頻率略高。 但慶幸的是，目前常用的大部分RA藥物對于老年患者的效果可以和年輕患者相媲美，不同隊列、不同藥物都證明了這一結(jié)論。生物制劑方面，盡管因為不良反應停藥的可能性較大，但TNF-α拮抗劑被證明對于老年患者同樣有效。阿巴西普和JAK抑制劑對于老年RA的療效也基本與年輕RA相當。 這些藥物的廣泛使用不僅可以改善RA患者的關(guān)節(jié)炎癥狀態(tài)，還對患者的長期預后，尤其是降低心血管并發(fā)癥有益。因此不能僅僅因為顧及年齡就不積極治療RA原發(fā)病，疾病進展的慢性炎癥狀態(tài)對于患者的預后可能影響更大。 所以當面對老年RA患者時，風濕科醫(yī)生應該更加細致地做好治療前評估（圖3），注意完整評估患者的共病，根據(jù)風險高低決定治療策略和治療用藥。 圖3老年RA患者治療的流程圖 目前對于老年RA患者尚無獨特的治療方法，需根據(jù)不同患者的具體情況制定個體化治療方案。有研究者嘗試提出一種可以在日常臨床實踐中采用的量身定制的方法。 這些建議包括：慎重使用DAS28-ESR評分（因為年齡對ESR影響較大）；注意激素使用劑量；治療前合理選擇疫苗接種避免風險；注意體重和年齡對藥物劑量的影響；使用MTX等藥物可以小劑量開始緩慢減量；盡量使用半衰期短的生物制劑，避免感染等。 綜上所述，老年RA患者的治療至關(guān)重要，但臨床實踐中其治療結(jié)果卻不盡如人意，這可能與缺乏更多循證醫(yī)學證據(jù)和對不良事件、相關(guān)共病、多藥和認知功能障礙的關(guān)注度不夠有關(guān)。因此，老年RA患者的治療方法必須與其風險狀況相平衡，同時需要仔細選擇藥物類型、調(diào)整藥物劑量以及更嚴密地監(jiān)測疾病。