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廖佳芬主治醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一、認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要特征的自身免疫病。簡(jiǎn)單來說，免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊自身關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致滑膜發(fā)炎、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，長(zhǎng)期不控制可能造成關(guān)節(jié)變形甚至殘疾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有500萬RA患者，女性發(fā)病率是男性的4倍，45-60歲是高發(fā)年齡段，但任何年齡都可能患病。常見癥狀：關(guān)節(jié)表現(xiàn)：手指、手腕、膝蓋等小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹、晨僵（早晨關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)30分鐘以上）。全身癥狀：疲勞、低熱、食欲減退。并發(fā)癥：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（皮下硬塊）、肺間質(zhì)病變、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、骨質(zhì)疏松等。二、如何診斷RA？1.臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查醫(yī)生會(huì)通過問診、查體（檢查關(guān)節(jié)腫脹和壓痛）和實(shí)驗(yàn)室檢查（如類風(fēng)濕因子RF、抗CCP抗體）綜合判斷。約30%患者RF和抗CCP抗體可能為陰性，需結(jié)合其他指標(biāo)。2.影像學(xué)檢查X線：經(jīng)濟(jì)方便，但早期可能無異常。超聲/MRI：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨水腫，敏感度高。CT：用于評(píng)估骨侵蝕或合并肺部病變。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際通用的2010年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期RA更敏感，而1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)典型病例特異性更高，二者結(jié)合使用可提高準(zhǔn)確性。三、治療原則：早干預(yù)、規(guī)范達(dá)標(biāo)1.治療目標(biāo)短期：緩解疼痛、減少炎癥。長(zhǎng)期：控制疾病活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，提高生活質(zhì)量。2.核心藥物傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）:如甲氨蝶呤，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，需每周服用，配合葉酸減少副作用。生物制劑（如TNF-α抑制劑）、小分子靶向藥：用于傳統(tǒng)藥物效果不佳者，需注意感染（如肝炎、結(jié)核等）、腫瘤篩查。糖皮質(zhì)激素：短期小劑量使用（如潑尼松≤10mg/天），不可長(zhǎng)期單獨(dú)使用，以免引起副作用。3.達(dá)標(biāo)治療（Treat-to-Target）每1-3個(gè)月評(píng)估疾病活動(dòng)度，調(diào)整治療方案。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床緩解：關(guān)節(jié)無腫脹壓痛，炎癥指標(biāo)（如CRP）正常。低疾病活動(dòng)度：癥狀輕微，不影響日常生活。四、日常管理：健康生活，事半功倍1.生活方式調(diào)整戒煙：吸煙加重炎癥，降低藥物療效。控制體重：肥胖增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，影響治療反應(yīng)。均衡飲食：多攝入富含Omega-3的食物（如深海魚），減少紅肉和精制糖。適度運(yùn)動(dòng)：游泳、太極拳等低沖擊運(yùn)動(dòng)可改善關(guān)節(jié)功能。2.心理支持RA患者焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)較高，可通過病友互助、心理咨詢緩解壓力。3.定期隨訪即使癥狀緩解，仍需每3-6個(gè)月復(fù)診，監(jiān)測(cè)藥物副作用和疾病進(jìn)展。五、常見問題解答Q1：RA能根治嗎？目前無法根治，但規(guī)范治療可長(zhǎng)期控制，避免關(guān)節(jié)破壞。Q2：甲氨蝶呤副作用大嗎？常見副作用為惡心、口腔潰瘍，補(bǔ)充葉酸可緩解。嚴(yán)重副作用罕見，需定期驗(yàn)血監(jiān)測(cè)。Q3：生物制劑是否安全？生物制劑可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，用藥前需篩查結(jié)核和肝炎，治療中注意預(yù)防感染。Q4：疼痛發(fā)作時(shí)能熱敷嗎？急性炎癥期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛）建議冷敷；慢性期可熱敷緩解僵硬。六、總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖無法治愈，但通過早期診斷、規(guī)范治療和健康管理，患者完全可以實(shí)現(xiàn)疾病緩解，維持正常生活。記住三大關(guān)鍵：定期隨訪不松懈、堅(jiān)持用藥不隨意、健康習(xí)慣不放棄。與醫(yī)生密切合作，共同打贏這場(chǎng)關(guān)節(jié)保衛(wèi)戰(zhàn)！03月12日
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手指腫脹啊，就是如果有腫脹有疼痛，確實(shí)是要排查類風(fēng)濕啊，呃，我們也會(huì)結(jié)合具體哪些關(guān)節(jié)，因?yàn)槭种敢卜至?，呃，近支原指啊，近指張指? 啊，如果是原值的腫脹，一般我們不考慮濕啊，其他的可能是類風(fēng)濕，所以要做一些篩查，然后另外就看腫脹的時(shí)間，如果只是幾個(gè)星，就是幾天，時(shí)間很短，那我們就建議休息，如果持續(xù)了6周，就是一個(gè)半月以上，還是腫一直持續(xù)了，就要來門診排查類風(fēng)濕啊。2024年05月04日46
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 首先，肺是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最容易影響到的，不單單是因?yàn)榧膊”旧恚€有個(gè)別患者因服用藥物后的副作用引起的肺部病變。最常見的是間質(zhì)性肺炎、胸膜炎或者胸腔肌炎。早期的肺部病變可能沒有癥狀，但到一定程度以后就會(huì)出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難，最常見的是干咳、白色泡沫痰。這里需要重點(diǎn)關(guān)注的就是間質(zhì)性肺炎，因?yàn)榉伍g質(zhì)病變是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見也是最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外的臟器表現(xiàn)，是引起患者死亡的主要原因之一。它是一種肺間質(zhì)的炎性和纖維化疾病，主要影響肺間質(zhì)和肺泡腔，最終導(dǎo)致肺部功能喪失。另外呢，眼睛也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎容易受累的部位，部分患有可能會(huì)并發(fā)另外一種自身免疫性疾病，如干燥綜合癥，這種疾病會(huì)導(dǎo)致口干、眼干、視物模糊，還有一些患者會(huì)發(fā)生眼部的鞏膜炎。出現(xiàn)。 腹部的發(fā)紅、疼痛明顯，甚至出現(xiàn)角膜的病變，角膜潰瘍穿孔，造成嚴(yán)重的后果。最后我提醒一下大家，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一定要早發(fā)現(xiàn)早治療，我是黃向陽(yáng)醫(yī)生，為您健康護(hù)航，愿您向陽(yáng)而生。2024年01月05日143
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 您這個(gè)關(guān)節(jié)痛了多少年了，四個(gè)40年，永遠(yuǎn)越來越越來越，第一次到我這來是吧，腕關(guān)節(jié)上面有一個(gè)關(guān)節(jié)囊腫，這個(gè)地方已經(jīng)腫起來了，您看到嗎？這個(gè)地方明顯關(guān)節(jié)囊啊，疼嗎？疼啊這個(gè)啊，這不用我們經(jīng)過藥物以后都會(huì)改善，這時(shí)候已經(jīng)變形了，這是一個(gè)扭棚大樣的畸形過度伸區(qū)，然后我們經(jīng)過治療以后，您關(guān)節(jié)痛呃，要改善以后，您要做一些動(dòng)作，然后讓這個(gè)關(guān)節(jié)逐漸的打直下頭，這個(gè)抱頭抱頭都很快。2023年12月08日128
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孫甲峰副主任醫(yī)師 菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常常出現(xiàn)雙手多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，但是并不是所有的手關(guān)節(jié)疼痛一定就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對(duì)于老年人尤其應(yīng)該注意是否患了手骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎是一個(gè)多因素、復(fù)雜的全身關(guān)節(jié)性疾病，隨著人口老齡化加劇，骨關(guān)節(jié)炎患病率逐年升高。除累及膝、髖等大關(guān)節(jié)外，也常常累及手關(guān)節(jié)。有研究顯示，人群中手骨關(guān)節(jié)炎的患病率為3%-16%，手骨關(guān)節(jié)炎也有關(guān)節(jié)局部發(fā)紅、腫痛、晨僵、畸形的臨床表現(xiàn)，但有自己的特點(diǎn)。雖然手骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣，受累關(guān)節(jié)均可呈對(duì)稱性分布，但手骨關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更多累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)。手骨關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間通常＜30分鐘，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間通常>60分鐘。查體時(shí)，在手骨關(guān)節(jié)炎患者中，可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)骨性膨大，分別稱為Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)；而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中更多見“天鵝頸”、“紐扣花”及尺側(cè)偏斜改變。哪些輔助檢查有助于診斷手骨關(guān)節(jié)炎？手骨關(guān)節(jié)炎患者缺乏特異性自身抗體，類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）抗體等均為陰性，而這兩種抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中常為陽(yáng)性。部分患者血沉及C反應(yīng)蛋白也可出現(xiàn)升高，但更多見于侵襲性手骨關(guān)節(jié)炎患者。骨關(guān)節(jié)炎怎么治療？非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥目前仍是手骨關(guān)節(jié)炎的一線治療藥物，可明顯改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)給肝腎、消化道及心臟造成一定程度損傷。目前尚無公認(rèn)的預(yù)防手骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的理想藥物，硫酸/鹽酸氨基葡萄糖及硫酸軟骨素等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致，可能有一定的作用。2023年11月30日267
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腕關(guān)節(jié)身側(cè)的彌漫性軟組織腫脹及壓痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)。腫脹可以因?yàn)槌邆?cè)伸肌腱和指腫伸肌腱的腱鞘炎或者腕關(guān)節(jié)的滑膜炎而導(dǎo)致，但有時(shí)這兩者并不好區(qū)別。 那么腕關(guān)節(jié)最早受累的部位大多為尺骨遠(yuǎn)端的滑囊。 這個(gè)滑囊與使腦關(guān)節(jié)的滑囊腔相通，出現(xiàn)局部軟組織的腫脹和壓痛，比如說我們的恥骨小頭，這個(gè)恥骨小頭受到破壞而向背側(cè)脫位而固定下齒橈關(guān)節(jié)的韌帶松弛，我們?cè)跈z查的時(shí)候按著會(huì)有一種琴鍵感彈跳的感覺，我們稱為琴鍵針。 發(fā)病初期，如果有雙側(cè)的恥骨小頭周圍的腫脹和明顯的壓痛，往往提示類風(fēng)濕的診斷。另外，腕關(guān)節(jié)屈側(cè)也可出現(xiàn)滑囊的積液和。 組織水腫就是腕關(guān)節(jié)的屈側(cè)，但因?yàn)橥髾M韌帶限制滑囊向掌側(cè)隆起，因此腫脹的這個(gè)滑囊和組織可以壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致腕管綜合癥。腕管綜合癥主要表現(xiàn)的是第一到第四個(gè)手指、第一到第四個(gè)手指的橈側(cè)麻木。 以及魚際肌的萎縮，如果壓迫了尺神經(jīng)，就可可能會(huì)導(dǎo)致第四、第五個(gè)指節(jié)感覺麻木，我們稱為孤氧綜合癥。2023年10月10日78
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的關(guān)節(jié)受累部位就是手，雙手關(guān)節(jié)受累。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有90%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有雙手關(guān)節(jié)的受累，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最主要的癥狀。雙腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早受累的關(guān)節(jié)，他們分別占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)節(jié)的百分之。 60左右，其中以近端指間關(guān)節(jié)的軟組織的梭性腫狀最為常見，也是最重要的特點(diǎn)，發(fā)病兩年內(nèi)出現(xiàn)的概率高達(dá)99%，而遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)為首發(fā)紅表現(xiàn)的發(fā)病率不到5%。疾病早期會(huì)出現(xiàn)雙手的關(guān)節(jié)的自發(fā)性的疼痛，活動(dòng)的時(shí)候疼痛或者腫脹，伴有明顯的晨僵以及雙手的握力下降，難以從事家務(wù)勞動(dòng)。部分患者會(huì)出現(xiàn)因腱鞘炎或者肌腱上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)而出現(xiàn)像扳機(jī)指或者是手指不能夠正常的伸縮，因屈手指的時(shí)候可能會(huì)有一種突然固定鎖住的感覺。早期的關(guān)節(jié)軟。 組織腫脹與滑膜炎有關(guān)，因身側(cè)的關(guān)節(jié)囊輕，比較容易擴(kuò)張，因此呢，關(guān)節(jié)伸側(cè)的這個(gè)腫脹就更明顯，比如說這個(gè)近端指間關(guān)節(jié)的縮形腫脹。對(duì)稱性的雙手多關(guān)節(jié)受累是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要特點(diǎn)，尤其是近端指間關(guān)節(jié)的對(duì)稱性的表現(xiàn)比掌指關(guān)節(jié)要明顯。嗯，那么腕關(guān)節(jié)也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要的特點(diǎn)。和其他關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的患者發(fā)生對(duì)稱性損傷受累的情況更2023年10月10日71
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