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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，其主要特點(diǎn)是關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)周圍組織的病變。該疾病進(jìn)展緩慢，通常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)癥狀。以下是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見的臨床表現(xiàn)：1.關(guān)節(jié)疼痛與腫脹：關(guān)節(jié)疼痛是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常見的癥狀，常常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位，如手腕、手指、膝蓋、腳踝等。疼痛通常在早晨或長時(shí)間休息后更加明顯，同時(shí)伴隨關(guān)節(jié)腫脹。2.關(guān)節(jié)活動受限：隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛和腫脹會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。3.發(fā)熱：部分患者在疾病活動期會出現(xiàn)輕度至中度發(fā)熱，但通常不會出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱。4.皮膚病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可能會出現(xiàn)皮膚病變，如皮疹、皮下結(jié)節(jié)等。5.眼睛病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能導(dǎo)致眼睛病變，如結(jié)膜炎、角膜炎、干燥綜合征等。6.肺部病變：部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可能會出現(xiàn)肺部病變，如間質(zhì)性肺炎、肺動脈高壓等。7.心血管病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的心血管系統(tǒng)容易受到影響，出現(xiàn)高血壓、心包炎、心肌炎等疾病。以上是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見的臨床表現(xiàn)。如果出現(xiàn)上述癥狀，建議及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行相關(guān)檢查和診斷，以便早期治療和控制疾病的發(fā)展。2023年08月27日
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的一個(gè)間質(zhì)性肺炎，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后跑的一個(gè)因素，關(guān)節(jié)活動疾病控制不佳的發(fā)生這個(gè)類風(fēng)濕相關(guān)的一個(gè)肺間質(zhì)改變的風(fēng)險(xiǎn)更大，所以實(shí)像關(guān)節(jié)的控制或者降低疾病活動度的防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)性加重的一個(gè)至關(guān)重要的因素，類風(fēng)濕炎相關(guān)的一個(gè)肺的間質(zhì)改變的一些急性的加重的這種纖維化的一個(gè)間質(zhì)性肺病，包括肺癌，包括一些感染性的肺炎，包括是類風(fēng)濕管病，肺的間質(zhì)纖維化的四個(gè)主要原因，主要是你的有內(nèi)臟系統(tǒng)損傷之后合并感染的情況，你的死亡率是增加的，我們臨床當(dāng)中的關(guān)注患者炎之外，我們要關(guān)注他哈，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)一個(gè)肺子病變性加重的一個(gè)病例當(dāng)中，可以使用糖痹的激素，或者靜脈注射一個(gè)環(huán)或者鈣條磷酸酶抑制劑，對于關(guān)節(jié)的一個(gè)痛，關(guān)節(jié)炎的一個(gè)病情的活動呢，可以可以指咱們的肺的一個(gè)病變的一個(gè)控制，減緩咱們肺的一個(gè)間質(zhì)性病變的一個(gè)進(jìn)展，當(dāng)然我們也。 用一些抗胃化的藥物，比如說花吡非尼酮，這些藥物可以減少肺的病，當(dāng)然你有盡可能多的一個(gè)靶點(diǎn)來對肺的一些治療，胃不管是結(jié)締組織病還是呃，一些風(fēng)濕相關(guān)的肺的間質(zhì)改變的一些纖維化的一些機(jī)制呢，不是很清楚。2023年02月12日76
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吳侗副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 啊，有個(gè)病人提到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期有哪些表現(xiàn)？在哪些情況下需要就診治療？我們類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的臨床癥狀是晨僵，就是我們早晨起床以后，雙手出現(xiàn)一個(gè)僵硬的狀態(tài)，活動受限，一般在活動五到十分鐘以后呢，可能會有輕度的改變，那這個(gè)時(shí)候就要關(guān)注我們的這種骨健康了，有些病人隨著類風(fēng)濕發(fā)生以后，成交時(shí)間會越來來越延長，超過半個(gè)小時(shí)，超過一個(gè)小時(shí)，那這個(gè)時(shí)候就是比較嚴(yán)重的狀況。第二呢，就會出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫痛，那么他的關(guān)節(jié)腫痛最常見的關(guān)節(jié)就是我們的手和足的小關(guān)節(jié)，比如說手指這個(gè)是靜止關(guān)節(jié)，這個(gè)是掌指關(guān)節(jié)，這個(gè)是原指關(guān)節(jié)，而我們類風(fēng)濕最容易影響的是靜止關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，這這兩個(gè)關(guān)節(jié)如果發(fā)生了關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，就需要到醫(yī)院去就診，那么教給大家最簡單的一個(gè)原則，我們看到這個(gè)螺紋。 如果這個(gè)關(guān)節(jié)是腫的。 這個(gè)螺紋會變淺或者消失，可以跟隔壁的這種關(guān)節(jié)對加對比，如果你發(fā)現(xiàn)有一個(gè)手指頭，這個(gè)螺紋減輕了，這個(gè)手指是腫的，第二個(gè)呢，就是可以壓，我們壓一下關(guān)節(jié)的兩側(cè)啊，用這個(gè)手捏一下關(guān)節(jié)的兩側(cè)，當(dāng)大拇指輕輕發(fā)白的時(shí)候，你感覺到這個(gè)關(guān)節(jié)就有疼痛感，那就說明這個(gè)關(guān)節(jié)有壓痛感，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)一檢查，去判斷有無類風(fēng)濕疾病2022年11月21日76
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陳思副主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 這個(gè)腳我前也做過吧，這個(gè)腳這一腳也做過，但是沒做兩個(gè)人同時(shí)做哦，這做的這一腳，這兩做的兩個(gè)大夫給你做對，所以我現(xiàn)在也不好說沒辦，我問下你現(xiàn)在最主要是腳底下疼吧，對，腳中間那這個(gè)也都你這要做的話，可能這幾個(gè)腳趾都得做啊，嗯，大拇指234，你這第五下疼不疼，疼，那就這個(gè)方第四呢，這個(gè)這個(gè)地方不算不熟，你現(xiàn)在去主要想解決哪個(gè)問題，是他和他這那就先做他倆好不好，對風(fēng)濕病人先一步一步做，因?yàn)橐郧拔覀兛埔步?jīng)常做類風(fēng)濕足，一般類風(fēng)濕病足的病人的話，腳質(zhì)都畸形特別嚴(yán)重，我們一般都是一步一步來先解決你最疼的地方，因?yàn)槟愕念愶L(fēng)濕的話，即使做完之后，它有可能還會再復(fù)發(fā)的，這個(gè)的話脫位是比較重的，有可能我們先盡量采取。 去微創(chuàng)，但是如果微創(chuàng)做不了的話，我們要給你切開做知道嗎？要保證有可能要保證我要保證也做知道嗎？我們要把它切開給它給它做成融合會更好，嗯。 這樣的話，就能讓他那個(gè)骨頭啊，能夠固定住知道嗎？因?yàn)槟氵@不然以后容易復(fù)發(fā)，然后這個(gè)地方的話，我覺得做一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)就可以了，這個(gè)小拇指把手術(shù)之后是這樣的，嗯嗯，現(xiàn)在只要不疼能解決，走路就是好走，你看我這個(gè)腳做的，他們說特別難看事情，我說不要，我跟你說是2022年09月30日117
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.遺傳因素：遺傳易患性也是RA患病的重要因素，與環(huán)境因素兩者的貢獻(xiàn)率各為50%；目前通過全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的RA易患基因已有30多個(gè)。2.環(huán)境因素：①吸煙：吸煙是與RA相關(guān)性最強(qiáng)的環(huán)境因素，吸煙者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2~4倍，吸煙、基因和疾病嚴(yán)重程度之間存在關(guān)聯(lián)，吸煙與血清學(xué)指標(biāo)和治療應(yīng)答之間也存在關(guān)聯(lián)。②酒精攝入：飲酒對于RA患病可能是保護(hù)性因素且呈劑量負(fù)相關(guān)。③感染：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與RA之間存在關(guān)聯(lián)。3.環(huán)境-遺傳交互作用：RA流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，攜帶共同表位且吸煙的人群內(nèi)有ACPA者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不攜帶共同表位且不吸煙人群的1.5倍，在吸煙人群中攜帶共同表位純合子，患RA的風(fēng)險(xiǎn)上升至21倍，風(fēng)險(xiǎn)值的提高歸因于基因-環(huán)境交互作用。1.晨僵：病變關(guān)節(jié)如膠粘著的感覺，在適當(dāng)活動后逐漸減輕。2.關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：（1）持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：壓痛、腫脹及活動受限持續(xù)6周以上?（2）累及可動關(guān)節(jié)：只累及可動的滑膜關(guān)節(jié)?（3）小關(guān)節(jié)受累為主：四肢小關(guān)節(jié)，尤其掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫痛受累多見?（4）對稱性關(guān)節(jié)受累：左右兩側(cè)同一關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)同時(shí)累及,不一定絕對對稱?（5）多關(guān)節(jié)受累：累及5個(gè)或5個(gè)以上關(guān)節(jié)，14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中有3個(gè)以上受累?（6）關(guān)節(jié)明顯晨僵：持續(xù)在1小時(shí)以上，經(jīng)活動或使用藥物后緩解?（7）破壞性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形，功能喪失及殘疾?（8）關(guān)節(jié)周圍組織受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累?（9）骨丟失和骨質(zhì)疏松：發(fā)生骨丟失和骨質(zhì)疏松3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。心臟病、肺病、血管炎、脾腫大、粒細(xì)胞減少等。4.費(fèi)爾蒂綜合征（Felty綜合征）：指除有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)外，還伴有脾臟腫大和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。5.緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）：6.成人Still?。ˋOSD）：指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的；RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評分算法：A-D的項(xiàng)目評分相加；患者如果按下列標(biāo)準(zhǔn)評分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。A：受累關(guān)節(jié)-1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）-2-10大關(guān)節(jié)（1分）-1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）???-超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分)B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）-類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）陰性（0分）??-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)是低滴度陽性（2分）-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)高滴度陽性（3分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果)????-ESR（血沉）和CRP（C反應(yīng)蛋白）均正常（0分）?-CRP或ESR異常（1分）D：癥狀持續(xù)時(shí)間?-＜6周（0分）??-≥6周（1分）??注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評分為3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗體RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細(xì)胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。1：RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（2B）。2：建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）。3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪（1A）。RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。4：對RA治療未達(dá)標(biāo)者，建議每1~3個(gè)月對其疾病活動度監(jiān)測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動者，監(jiān)測頻率為每月1次（2B）；對治療已達(dá)標(biāo)者，建議其監(jiān)測頻率為每3~6個(gè)月1次（2B）。5：RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1B）。同時(shí)要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。6：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）。8：中/高疾病活動度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。9：RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達(dá)標(biāo)后，可考慮對其逐漸減量，減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實(shí)際情況討論是否停用（2C）。10：建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動（2C）。文章作者：梅斯醫(yī)學(xué)文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿2022年09月28日1746
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才禮揚(yáng)副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對稱性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆浴⑷硇?、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，功能嚴(yán)重受損。發(fā)病年齡大多在16-55歲，男女比例為1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾關(guān)節(jié)是最常受累位置。多種病原體感染遺傳免疫紊亂生活環(huán)境與身體狀況影響此疾病的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎，血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。一般癥狀：RA常緩慢起病，有乏力，食欲缺乏，體重減輕及發(fā)低燒等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①最常見雙手近端之間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀②其次為足跖趾關(guān)節(jié)與后足的關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時(shí)間常與病情活動程度一致。足部類風(fēng)濕導(dǎo)致前足發(fā)生拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位和半脫位并發(fā)爪形趾，突出的跖骨頭形成痛性胼胝甚至潰瘍，趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成背側(cè)痛性雞眼和趾端雞眼，穿鞋困難，行走后足部腫脹。踝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受限，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，僵硬，難以行走。RA治療的目的在于減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨損害，盡可能的保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可功能位石膏固定；在固定期間，堅(jiān)持進(jìn)行肌肉的收縮訓(xùn)練，并定期拆去固定物，做關(guān)節(jié)的功能鍛煉。藥物治療：抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合非甾體藥物抗炎治療。理療：促進(jìn)局部血循環(huán)，促進(jìn)代謝，消腫止痛。前足RA的手術(shù)治療：前足重建術(shù)（拇趾跖趾關(guān)節(jié)融合，其余趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)）中足RA的手術(shù)治療：第一跖楔關(guān)節(jié)受累最常見，可選擇跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。后足RA的手術(shù)治療：主要表現(xiàn)為跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝關(guān)節(jié)破壞?？蛇x擇截骨融合等骨性穩(wěn)定手術(shù)，即可矯正畸形和減輕癥狀。2022年07月24日993
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、病例資料xxx女58歲類風(fēng)濕足10余年，右側(cè)較重。診斷：踇外翻、2-5趾爪形趾、23趾跖痛癥。名詞解釋：?類風(fēng)濕足是足部關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)免疫復(fù)合體引起炎癥細(xì)胞免疫應(yīng)答，致滑膜增生關(guān)節(jié)破壞。常見表現(xiàn)為踇外翻，2-5跖趾關(guān)節(jié)背伸脫位，趾間關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致爪形趾畸形錘狀趾。術(shù)前資料二、術(shù)前討論1、問題：1）重度踇外翻踇囊炎交叉趾；2）2–5跖趾關(guān)節(jié)脫位，爪形趾，錘狀趾畸形；3）23跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)胼胝，跖痛癥；2、手術(shù)預(yù)案：1）Silver手術(shù)+踇跖骨基底截骨矯形+2-5跖趾關(guān)節(jié)成形+24趾間關(guān)節(jié)成形；2）Silver手術(shù)+踇跖趾關(guān)節(jié)融合+2-5跖骨頭截骨跖趾關(guān)節(jié)成形；三、手術(shù)根據(jù)類風(fēng)濕足病理特點(diǎn)，決定采用第二套方案。1、切口踇背側(cè)、2.3趾間、4.5趾間，注意保護(hù)皮瓣血液循環(huán)。2、踇跖趾關(guān)節(jié)融合1）踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)背面直切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖骨頭和近端1/3的近節(jié)趾骨基底；2）此病例踇外翻達(dá)50度，遂行外側(cè)軟組織松解，踇跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除；3）踇跖趾關(guān)節(jié)切除，暴露踇近節(jié)趾骨基底，與趾骨干垂直切一薄層；平行于近節(jié)趾骨基底的平面切除跖骨頭表面；擺鋸微調(diào)，矢狀面跖趾夾角20～30度；正確位置是將足放在負(fù)重姿勢，踇趾尖剛好離開負(fù)重面，踇5度外翻，踇趾旋轉(zhuǎn)中立位（趾甲朝向背側(cè)）4）踇跖趾關(guān)節(jié)融合專用鎖定板固定；3、2–5跖趾關(guān)節(jié)成形1）2、4趾蹼處兩個(gè)背側(cè)縱切口顯露2-5跖趾關(guān)節(jié)；起自趾蹼，向近側(cè)延伸3cm；2）環(huán)形銳性分離近節(jié)趾骨基底部的所有軟組織，滑膜切除；將足趾向遠(yuǎn)端牽引，剝離跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)的軟組織，銳性切除關(guān)節(jié)囊，環(huán)形剝離跖骨頭頸部軟組織；跖骨頸水平切除跖骨頭，截骨面向外側(cè)呈平滑斜坡狀；3）切除骨質(zhì)要足夠，截骨后留8mm間隙，1～5趾長度排列成弧形2趾最長其次長度順序1、3、4、5；4）1.2mm鈦釘逆行固定成形后的跖趾關(guān)節(jié)，由近節(jié)趾骨基底打入，趾端穿出，逆行固定跖趾關(guān)節(jié)；4、足踝中立位石膏固定3-4周，佩戴前足免負(fù)重支具下床功能鍛煉；術(shù)后資料：四、討論1、類風(fēng)濕足手術(shù)治療目的：緩解疼痛、矯正畸形改善行走功能；踇跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合其余跖趾關(guān)節(jié)成形遠(yuǎn)期效果較好；2、手術(shù)中注意問題；1）骨質(zhì)切除不足！跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不充分！2）跖骨殘端長度不相等，2-5跖殘端不能形成光滑的弧形曲線；3）殘留骨碎片；4）微創(chuàng)操作，徹底止血；5）保留關(guān)節(jié)僅限于輕中度患者；山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)?2022.7.16于太原2022年07月16日815
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郇穩(wěn)副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、高致殘性自身免疫病，病情多反復(fù)且逐漸加重，患者常飽受肉體和精神煎熬，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？????類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機(jī)制不明?；静±砀淖?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35~50歲，女性病人2~3倍于男性。我國RA的患病率為0.32%~0.36%。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么原因引起的？病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在遺傳、感染、環(huán)境等多因素共同作用下，自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷和修復(fù)是RA發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。1.遺傳易感性RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，家系調(diào)查顯示RA現(xiàn)癥者的一級親屬患RA的概率為11%。與RA有關(guān)的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。2.環(huán)境因素感染多種微生物感染與RA有一定關(guān)系，如EB病毒、細(xì)小病毒B19、支原體、變形桿菌以及一些口腔和腸道菌群。吸煙吸煙能夠顯著增加RA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.免疫紊亂免疫紊亂是RA主要的發(fā)病機(jī)制。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？1.全身癥狀有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等。2.關(guān)節(jié)癥狀???疾病早期的典型受累關(guān)節(jié)包括手、足等小關(guān)節(jié)。隨著時(shí)間的推移，中等關(guān)節(jié)（腕、肘和踝）和大關(guān)節(jié)（髖、肩和頸椎）也可能受累。隨著病情進(jìn)展和病程的延長，也可累及非典型關(guān)節(jié)，包括顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。（1）晨僵晨僵是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動后減輕。持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大。常作為觀察本病活動的指標(biāo)之一。（2）?關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。（3）?關(guān)節(jié)腫脹多因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同，亦多呈對稱性。（4）?關(guān)節(jié)畸形見于較晚期病人，最為常見的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（5）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會引起關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重者日常生活的自理和參與工作的能力受限。3.關(guān)節(jié)外癥狀（1）皮膚黏膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生于血清學(xué)陽性的活動期患者。吸煙史是RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)展的高危因素，特別在男性和重度吸煙者中。最常見于關(guān)節(jié)的伸側(cè)面和受壓部位，包括前臂、跟腱和足部以及手指關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕血管炎見于病程較長、血清RF陽性且病情活動者。表現(xiàn)各異，包括瘀點(diǎn)、紫癜、指（趾）壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深潰瘍。（2）眼主要包括鞏膜炎（多為淺表性鞏膜炎）、角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。其他形式的眼部受累包括慢性瞼緣炎或罕見的邊緣缺血性潰瘍。RA也可發(fā)生虹膜炎和葡萄膜炎。（3）骨RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高。（4）肺部疾病胸膜炎見于約10%的病人，為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。間質(zhì)性肺病肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎是RA中最常見也是最嚴(yán)重的肺部受累。Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病，是塵肺病人合并RA出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性肺病肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（5）心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化RA增加了心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是RA造成系統(tǒng)性炎癥的結(jié)果，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加似乎與高血壓、高脂血癥和糖尿病等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。心包炎心包炎是RA常見的心臟表現(xiàn)，50%的患者出現(xiàn)心包炎。明顯的癥狀臨床上并不常見。心肌炎心肌炎很少見，可表現(xiàn)為肉芽腫性病變或間質(zhì)性心肌炎。傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯在RA中很少見，可能與肉芽腫性病變直接相關(guān)。心內(nèi)膜炎和肉芽腫性主動脈炎（6）神經(jīng)系統(tǒng)RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因是由于神經(jīng)受壓所致，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征，脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。RA繼發(fā)血管炎可以導(dǎo)致手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎。（7）腎臟病變?主要包括與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎臟損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎臟損害。包括有輕微膜性腎病球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等。（8）血液系統(tǒng)貧血正細(xì)胞正色素性貧血是最常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，貧血程度與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)，在病人的炎癥得以控制后，貧血也可得以改善。RA出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。血小板增多RA病人在病情活動的常見血小板增多，與疾病活動度相關(guān)，病情緩解后可下降。Felty綜合征是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA病人出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常突出，很多病人合并有下肢潰殤、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。RA患者獲得最佳療效的關(guān)鍵是要認(rèn)識到RA是一種系統(tǒng)性炎性疾病。它不僅累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，還可累及關(guān)節(jié)外組織，導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)、皮膚黏膜病變、漿膜炎、心肺、神經(jīng)、眼和血液等并發(fā)癥。在多達(dá)50%RA患者中可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這通常提示預(yù)后不良，可增加RA患者的發(fā)病率和死亡率。因此，我們通過在RA管理中采用達(dá)標(biāo)治療策略，在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，根據(jù)需要對治療進(jìn)行修改，以達(dá)到低疾病活動或緩解的狀態(tài)。通過這些努力，減少關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。2022年07月08日992
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