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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)正式提出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的目標(biāo)治療是達(dá)到臨床緩解，而對于中長病程RA患者，疾病低活動度可作為替代目標(biāo)。2013年EULAR在RA治療推薦更新中再次強(qiáng)調(diào)，RA患者的治療均應(yīng)以達(dá)到緩解或低疾病活動度為目標(biāo)。那么，如何判斷是否達(dá)到治療目標(biāo)呢？今天，就來簡單介紹一下RA常用的疾病活動度評估方法?？傮w評價(jià)指標(biāo)：VAS、PGA、MDGA、HAQ1.VAS（疼痛視覺模擬標(biāo)尺）??使用10cm長的標(biāo)尺，從0~10有10個刻度，0表示無痛，10表示劇痛，讓患者量化選擇符合自己疼痛感受的刻度，能夠直觀地顯示疼痛程度。2.PGA（患者總體評估）??患者需要根據(jù)自身感受回答關(guān)于他們受疾病影響程度的問題，并使用0~10的量化評分表進(jìn)行評價(jià)，0代表健康，10代表最差。3.MDGA（醫(yī)生總體評價(jià)）??醫(yī)生根據(jù)自己所觀察到的患者疾病狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，同樣使用0~10分的量化表，評分越高表示疾病狀態(tài)越差4.HAQ（健康評估問卷）??HAQ問卷內(nèi)容主要包括4個方面，殘疾、不舒服、藥物副作用及花費(fèi)，得分越高，代表患者功能越差。評估RA患者最常用的是殘疾問卷，具體如下：??為提高評估的時效性，醫(yī)生通常將以上問卷進(jìn)行簡化，僅保留8個提問：即①自己穿衣服，包括系鞋帶和紐扣。②上床、下床。③端一滿杯水送到嘴邊。④在室外的平地上行走。⑤自己洗澡，并且擦干身體。⑥蹲下，拾起地上的衣服。⑦開關(guān)水龍頭或瓶塞。⑧上下車?；颊叩梅衷礁撸δ茉讲?。量化評價(jià)指標(biāo)1.1981年ACR：誘導(dǎo)RA完全緩解???美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)制訂的的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)(1981年)：??①無疲勞感??②無關(guān)節(jié)痛??③無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動痛??④無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹??⑤晨僵≤15分鐘??⑥血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)??需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng),并連續(xù)維持2個月。??改良ACR標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)，5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)。2.DAS及DAS28??EULAR提出的評估標(biāo)準(zhǔn)，最初為DAS44，即檢查44個指定關(guān)節(jié)。DAS44包括4項(xiàng)核心指標(biāo)：關(guān)節(jié)指數(shù)(RAI)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、急性期反應(yīng)物水平(ESR或CRP)、100mm疼痛視覺模擬標(biāo)尺(VAS100mm)。??因使用DAS44評定時關(guān)節(jié)檢查耗時較長，且計(jì)算指定的28個關(guān)節(jié)的腫脹數(shù)和壓痛數(shù)與DAS44同樣有效而可靠，于是提出簡化的DAS28評分法。(TJC壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SJC腫脹關(guān)節(jié)數(shù))??DAS28可以隨時評估患者疾病活動度，在臨床上使用廣泛。3.SDAI及CDAI???SDAI：簡化的疾病活動指數(shù)??由DAS標(biāo)準(zhǔn)演化而來，與DAS28相比計(jì)算更加簡便，CRP代替了ESR，添加了MDGA指標(biāo)。???CDAI：臨床疾病活動性指數(shù)??基于DAS標(biāo)準(zhǔn)演化而來，CDAI標(biāo)準(zhǔn)無需實(shí)驗(yàn)室檢查即可判斷疾病活動度。4.ACR/EULARRA緩解標(biāo)準(zhǔn)??2011年ACR/EULAR定義的RA疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)(評估時可采用以下兩種中的任意一種標(biāo)準(zhǔn))：???基于Boolean定義??任何時間點(diǎn)，患者需滿足下列要求：??①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1??②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1??③CRP≤1mg/dL??④PGA≤1(0~10標(biāo)尺)???基于指數(shù)定義??任何時間點(diǎn)，患者SDAI≤3.3??2018年中國RA診療指南指出，2011年ACR/EULARRA緩解標(biāo)準(zhǔn)特異度較高，便于評價(jià)與記憶，因此已逐漸采用于臨床實(shí)踐，但其達(dá)標(biāo)率較低，故而醫(yī)師可根據(jù)臨床實(shí)際情況來選擇恰當(dāng)?shù)募膊≡u估標(biāo)準(zhǔn)。5.ACR20/50/70??1996年ACR提出的一項(xiàng)評價(jià)RA疾病緩解程度的標(biāo)準(zhǔn)：??①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)(28個關(guān)節(jié))??②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)(28個關(guān)節(jié))??③疼痛視覺模擬標(biāo)尺(VAS)??④醫(yī)生總體病情評估(MDGA)??⑤患者總體病情評估(PGA)??⑥物理功能評估(HAQ)??⑦急性期反應(yīng)物水平(ESR或CRP)??(28個關(guān)節(jié)分別為PIP、MCP、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié))??根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)，若患者TJC和SJC改善≥20%，且以下五項(xiàng)中至少三項(xiàng)改善≥20%:①VAS②PGA③MDGA④HAQ⑤ESR或CRP，就稱為達(dá)到ACR20。參照以上標(biāo)準(zhǔn)，如果改善程度≥50%或≥70%，則稱為達(dá)到ACR50或ACR70。??其中，ACR20能有效評估某種治療方式或治療藥物的療效，被視為臨床試驗(yàn)評估中的金標(biāo)準(zhǔn)，也是FDA用于評定RA新藥療效的工具。但ACR標(biāo)準(zhǔn)無法及時評估患者的疾病活動程度，不能應(yīng)用于患者間的比較，且對病情穩(wěn)定的患者沒有評估價(jià)值。疾病緩解or低疾病活動度??達(dá)到疾病緩解或許是RA患者的最終目標(biāo)，然而對于達(dá)到低疾病活動度的患者，繼續(xù)以達(dá)到疾病緩解為目標(biāo)的治療或許并不能得到額外的臨床獲益，反而增加了患者的治療負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率。??對于不能達(dá)到完全緩解的患者，爭取病情控制在最低疾病活動度狀態(tài)是次要目標(biāo)，這對控制病情也是有益的。參考文獻(xiàn)：[1]2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2018,04:242-251.[2]牛紅青,張莉蕓,李小峰,劉雅妮.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效評價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2008,01:55-57.[3]劉素苗,張莉蕓,陸翔.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病評估的研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2012,08:565-567.2022年08月19日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、病例資料xxx女58歲類風(fēng)濕足10余年，右側(cè)較重。診斷：踇外翻、2-5趾爪形趾、23趾跖痛癥。名詞解釋：?類風(fēng)濕足是足部關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)免疫復(fù)合體引起炎癥細(xì)胞免疫應(yīng)答，致滑膜增生關(guān)節(jié)破壞。常見表現(xiàn)為踇外翻，2-5跖趾關(guān)節(jié)背伸脫位，趾間關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致爪形趾畸形錘狀趾。術(shù)前資料二、術(shù)前討論1、問題：1）重度踇外翻踇囊炎交叉趾；2）2–5跖趾關(guān)節(jié)脫位，爪形趾，錘狀趾畸形；3）23跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)胼胝，跖痛癥；2、手術(shù)預(yù)案：1）Silver手術(shù)+踇跖骨基底截骨矯形+2-5跖趾關(guān)節(jié)成形+24趾間關(guān)節(jié)成形；2）Silver手術(shù)+踇跖趾關(guān)節(jié)融合+2-5跖骨頭截骨跖趾關(guān)節(jié)成形；三、手術(shù)根據(jù)類風(fēng)濕足病理特點(diǎn)，決定采用第二套方案。1、切口踇背側(cè)、2.3趾間、4.5趾間，注意保護(hù)皮瓣血液循環(huán)。2、踇跖趾關(guān)節(jié)融合1）踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)背面直切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖骨頭和近端1/3的近節(jié)趾骨基底；2）此病例踇外翻達(dá)50度，遂行外側(cè)軟組織松解，踇跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除；3）踇跖趾關(guān)節(jié)切除，暴露踇近節(jié)趾骨基底，與趾骨干垂直切一薄層；平行于近節(jié)趾骨基底的平面切除跖骨頭表面；擺鋸微調(diào)，矢狀面跖趾夾角20～30度；正確位置是將足放在負(fù)重姿勢，踇趾尖剛好離開負(fù)重面，踇5度外翻，踇趾旋轉(zhuǎn)中立位（趾甲朝向背側(cè)）4）踇跖趾關(guān)節(jié)融合專用鎖定板固定；3、2–5跖趾關(guān)節(jié)成形1）2、4趾蹼處兩個背側(cè)縱切口顯露2-5跖趾關(guān)節(jié)；起自趾蹼，向近側(cè)延伸3cm；2）環(huán)形銳性分離近節(jié)趾骨基底部的所有軟組織，滑膜切除；將足趾向遠(yuǎn)端牽引，剝離跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)的軟組織，銳性切除關(guān)節(jié)囊，環(huán)形剝離跖骨頭頸部軟組織；跖骨頸水平切除跖骨頭，截骨面向外側(cè)呈平滑斜坡狀；3）切除骨質(zhì)要足夠，截骨后留8mm間隙，1～5趾長度排列成弧形2趾最長其次長度順序1、3、4、5；4）1.2mm鈦釘逆行固定成形后的跖趾關(guān)節(jié)，由近節(jié)趾骨基底打入，趾端穿出，逆行固定跖趾關(guān)節(jié)；4、足踝中立位石膏固定3-4周，佩戴前足免負(fù)重支具下床功能鍛煉；術(shù)后資料：四、討論1、類風(fēng)濕足手術(shù)治療目的：緩解疼痛、矯正畸形改善行走功能；踇跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合其余跖趾關(guān)節(jié)成形遠(yuǎn)期效果較好；2、手術(shù)中注意問題；1）骨質(zhì)切除不足！跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不充分！2）跖骨殘端長度不相等，2-5跖殘端不能形成光滑的弧形曲線；3）殘留骨碎片；4）微創(chuàng)操作，徹底止血；5）保留關(guān)節(jié)僅限于輕中度患者；山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)?2022.7.16于太原2022年07月16日815
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是慢性、進(jìn)展性免疫性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，主要集中在小關(guān)節(jié)部位，如手和腳部小關(guān)節(jié)，多呈對稱性，伴有晨僵。如果不及時治療，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，甚至殘疾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位受累外，還會累及身體其他臟器，比如肺臟（胸腔積液、肺間質(zhì)病），眼部（角膜炎、結(jié)膜炎或葡萄膜炎），腎臟（淀粉樣變），皮膚血管炎（皮疹、皮膚破潰）等等。早期診斷是關(guān)鍵。下面是RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)：如下≥4條并排除其他關(guān)節(jié)炎可以確診RA。①晨僵至少1小時（≥6周）。②3個或3個以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）。③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）。④對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）。⑤有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。⑥X線片改變。⑦血清類風(fēng)濕因子陽性。（二）2010年ACR/EULAR（歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟）關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)：總得分6分以上可確診RA。值得提出的是，RA的早期表現(xiàn)可以多種多樣，如果有懷疑建議到?？凭驮\，不要耽誤了病情。最后祝大家健康愉快！2022年06月20日1188
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室診斷很重要的一個抗體就是抗黃冠氨酸抗體，又叫CCP抗體，這個抗體檢查出現(xiàn)陽性的幾率比類活因子要高，而且是在早期類風(fēng)濕就可以檢查出來。咱們在發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)疼痛的時候需要進(jìn)行CCP的檢查，這個檢查可以檢查出來患者早期的類風(fēng)濕，而且CP的高低與類風(fēng)濕對間質(zhì)病變有相關(guān)，所以說這個檢查是很必要的。 懷疑類風(fēng)濕，一定要進(jìn)行CCP檢查，抗黃瓜氨酸抗體。2022年05月14日487
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 今天我給大家講一講類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷是需要進(jìn)行一些實(shí)驗(yàn)室檢查的，咱們大家都知道，常規(guī)都聽過類風(fēng)濕因子，類風(fēng)濕因子出現(xiàn)陽性不一定是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以鑒于干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等，有的患者就是關(guān)節(jié)疼了，查了類風(fēng)濕因子就說是類風(fēng)濕，不能這樣說，類風(fēng)濕因子是最基礎(chǔ)的檢查，當(dāng)然的話，很多患者還問，類風(fēng)濕因子的高低能反映我病情活動嗎？有的患者一看利風(fēng)因子，這個月30多，下個月50多，有的患者就是300多、500多、400多，他老看這個裂縫因子的高低，這個裂縫因子的高低并不反映類風(fēng)式的活動情況，咱們要看裂縫因子的活動情況，主要看C反應(yīng)蛋白。 白血沉、血小板等等，這些是判斷類風(fēng)濕活動的指標(biāo)。2022年05月11日488
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劉偉麗副主任醫(yī)師 鄞州第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在病友群里面啊，有一個患者家屬問了我一個問題，那我覺得這個問題比較有代表性，所以想在這里面給大家統(tǒng)一做一個回答?；颊呒覍傥野l(fā)了一些化驗(yàn)單，問我一下這個患者的病情是否很嚴(yán)重，那么這化驗(yàn)單呢，其中有一個叫CCP抗體的一個指標(biāo)非常高，是大于500的，那么這個指標(biāo)的含義是什么？其實(shí)它最主要的一個含義是幫助我們臨床醫(yī)生診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但是不等于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎包括類風(fēng)濕因子，大家平?？粗谢?yàn)單的時候也要這樣去看待，只有在你有關(guān)節(jié)腫痛的前提下，那么這個指標(biāo)也有一個明顯升高，那我們臨床醫(yī)生考慮你有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這么一個疾病，而至于是不是指標(biāo)越高疾病也越嚴(yán)重，那么總體上并不能這樣直接劃等號，那么。 這個CCD抗體的意義，第一個像我前面跟大家說過的是診斷的意義，那么它還有一個意義，其實(shí)是一個警示意義，就像我們過馬路的時候啊，那么這里面有一個指示牌，說這里是危險(xiǎn)的一個路段啊，容易有交通事故，那我們走到這里的時候就要非常小心，那么這個指標(biāo)的意義在于這個患者可能是一個容易嚴(yán)重的一個關(guān)節(jié)炎，那么對這個患者，我在給他制定方案的時候，我會看一下關(guān)節(jié)的癥狀，如果關(guān)節(jié)的癥狀本身比較重，那么我的治療方案也要更強(qiáng)一點(diǎn)2022年03月08日451
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鄒峻主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我國類風(fēng)關(guān)的患病率較低，約為0.4%，但由于人口基數(shù)大，現(xiàn)癥患者約為500萬。類風(fēng)關(guān)為緊急性關(guān)節(jié)炎，未經(jīng)控制易發(fā)生關(guān)節(jié)畸形殘疾，早期診斷治療是阻止、延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、改善預(yù)后的關(guān)鍵。自身抗體可先于臨床癥狀出現(xiàn)，可預(yù)測疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對早期診斷、藥物選擇、預(yù)后有重要作用。目前類風(fēng)濕因子和抗黃瓜氨酸肽抗體在臨床上廣泛應(yīng)用，今天就和大家聊一聊這兩個抗體。類風(fēng)濕因子首先在類風(fēng)光患者體內(nèi)檢測到的一種自身抗體。類風(fēng)濕因主要以IGM的形式存在，它針對IGGFC段的自身抗體，結(jié)合以后形成免疫復(fù)合物。同時類風(fēng)濕因子也是一種冷球蛋白。 即受冷時會產(chǎn)生沉淀。lipa是一種以黃胱氨酸類蛋白為靶抗原的自身抗體，大部分是I及積累。類風(fēng)濕因子和艾PA是診斷類風(fēng)關(guān)的主要自身抗體。EPA在疾病早期就可以存在，其特異度較高。除了診斷外，類風(fēng)濕因子和艾PA具有預(yù)后，協(xié)助藥物選擇。自身抗體持續(xù)陽性與疾病嚴(yán)重程度、放射學(xué)液進(jìn)展、殘疾死亡率相關(guān)。需要指出，體內(nèi)抗體陽性并非一定就是類風(fēng)關(guān)，也可見于其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、關(guān)節(jié)炎、感染、腫瘤及部分健康人也可以存在自身抗體。因此，抗體陽性并不能獨(dú)立作為確診依據(jù)2022年01月12日924
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 影像學(xué)檢查 早期患者的關(guān)節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液外一般都是陰性。 關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。 關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，提示關(guān)節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強(qiáng)直后出現(xiàn)在更后期。當(dāng)軟骨已損毀，可見兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，喪失原來關(guān)節(jié)的跡象。彌 散性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，也可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。 MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕比普通X線平片更敏感。2021年12月17日451
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 類風(fēng)濕因子檢查：在發(fā)病6個月內(nèi)有60%的患者類風(fēng)濕因子陽性，整個病程中80%患者類風(fēng)濕因子陽性，高滴度陽性病人，病變活動重，病情進(jìn)展快，不易緩解，預(yù)后較差，且有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 類風(fēng)濕因子陰性不能排除本病的可能，須結(jié)合臨床。 類風(fēng)濕因子陽性，不一定就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關(guān)的慢性感染，因此需結(jié)合臨床。2021年12月17日742
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