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2020年05月19日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要去醫(yī)院風(fēng)濕科規(guī)范、系統(tǒng)地進(jìn)行治療，有效控制疾病活動(dòng)和發(fā)展，改善和消除臨床癥狀，恢復(fù)正常的生活、工作能力。在規(guī)范治療中，患者的依從性很重要，按時(shí)復(fù)診，按照醫(yī)生指導(dǎo)服用藥物，不私自停藥、減藥。 在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎期間，復(fù)診時(shí)抽血檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)是重要內(nèi)容，根據(jù)檢查結(jié)果、癥狀表現(xiàn)等，醫(yī)生可能會(huì)給予治療藥物的調(diào)整。所以每次復(fù)診，都是需要花費(fèi)不少時(shí)間的，特別是在化驗(yàn)指標(biāo)當(dāng)天出不全的情況下，復(fù)診一次就需要兩天時(shí)間。 有的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，會(huì)有比較明顯的出行困難，需要家人的幫助，去醫(yī)院看病更不容易；三甲醫(yī)院也可能離自己的家比較遠(yuǎn)，在路上的時(shí)間比較長(zhǎng)；風(fēng)濕科醫(yī)生比較少，特別是專(zhuān)家號(hào)，常常很難獲得......，諸多現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)于患者正常工作、生活、經(jīng)濟(jì)等方面的影響，是會(huì)比較明顯的。 那么，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，需要不需要每個(gè)月都做檢查？多長(zhǎng)時(shí)間去復(fù)診合適呢？每次檢查指標(biāo)需要做哪些？ 一 復(fù)診時(shí)間, 需要根據(jù)實(shí)際情況, 靈活掌握 有的患者，一年半年也不抽血檢查一次；有的患者，每個(gè)月都檢查一次，這兩種情況如果不是特殊情況、醫(yī)生要求，都是不可取的。 首診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者第一次采用治療方案；復(fù)發(fā)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療方案出現(xiàn)了比較大的調(diào)整，新的免疫抑制劑出現(xiàn)，或者免疫抑制劑藥物的使用劑量出現(xiàn)比較大的調(diào)整。這些情況下，復(fù)診時(shí)間間隔短、頻率高，一般半個(gè)月或者一個(gè)月復(fù)診一次。醫(yī)生常常會(huì)囑咐患者復(fù)診時(shí)間，如果醫(yī)生忘記，患者要記得問(wèn)一下醫(yī)生。 找到一個(gè)有效、安全、穩(wěn)定的治療方案，時(shí)間短的一般需要三四個(gè)月時(shí)間；時(shí)間長(zhǎng)的，一般需要半年；如果患者屬于比較難治療的類(lèi)型，時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。在摸索治療方案期間，一般需要一個(gè)月左右復(fù)診一次。如果使用生物制劑，藥物起效快，治療方案穩(wěn)定時(shí)間可以縮短到一兩個(gè)月。 一個(gè)穩(wěn)定的治療方案，一般可以使用很長(zhǎng)的時(shí)間，去醫(yī)院復(fù)診的時(shí)間可以三個(gè)月、半年不等。此期間，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，或者胃腸道不舒服、肺功能下降等，需要及時(shí)去醫(yī)院就診。 使用醫(yī)保的患者，則要遵守本地醫(yī)保政策，按照要求去醫(yī)院復(fù)診、取藥。如果已經(jīng)固定了治療方案，去醫(yī)院主要是取藥，掛風(fēng)濕科普通門(mén)診號(hào)（平診）、或者取藥號(hào)就可以，不一定每次都找自己的主治醫(yī)生。最好是普通門(mén)診，可以把出現(xiàn)的一些情況和醫(yī)生說(shuō)一說(shuō)，解開(kāi)自己的疑惑。 二 檢查項(xiàng)目, 同樣需要根據(jù)實(shí)際情況, 靈活掌握 去醫(yī)院一次，就會(huì)做一大堆生化檢查、影像學(xué)檢查，花費(fèi)不菲，這好像也是我們抱怨“看病貴”、抱怨醫(yī)生“亂收費(fèi)”的重要“證據(jù)”。事實(shí)上，這往往是誤解。 生化檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查，是重要的疾病信息和資料，在確診、評(píng)價(jià)治療效果、評(píng)估病情等方面，具有重要的價(jià)值。不同病情和治療情況，檢查項(xiàng)目是不一樣的。 （一）初診檢查 確診：各項(xiàng)免疫學(xué)檢查項(xiàng)目（不同醫(yī)院，檢查項(xiàng)目不同，受檢測(cè)能力限制）、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等等。X片、CT、B超等等，影像學(xué)檢查也比較常見(jiàn)。 鑒別診斷：與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀相似的疾病還是比較多的，有的癥狀可能與并發(fā)癥或者其他疾病有關(guān)，這時(shí)候需要做一些其他檢查來(lái)鑒別診斷，例如比較常見(jiàn)的相關(guān)風(fēng)濕病，如紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等的免疫學(xué)指標(biāo)。 副作用方面：肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)是最常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目。使用生物制劑，還需要做肺結(jié)核方面的檢查。 在現(xiàn)實(shí)中，有時(shí)候各醫(yī)院、各地區(qū)之間的檢查結(jié)果是互不認(rèn)可的，特別是知名大醫(yī)院，更傾向于采取本醫(yī)院的檢查結(jié)果。患者去一個(gè)醫(yī)院，就等同于首診，需要重新做一次全面檢查。因此，我們最好固定一個(gè)醫(yī)院就診，不要挑兵挑將的隨便更換醫(yī)院。 （二）復(fù)診檢查 一般只有首診時(shí)，需要做全面的生化指標(biāo)檢查，在復(fù)診中根據(jù)需要選擇不同的生化指標(biāo)項(xiàng)目檢查。紅細(xì)胞沉降率一般每次復(fù)診都需要做一下，在病情穩(wěn)定時(shí)，C反應(yīng)蛋白可以不檢查。類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等，半年或者一年做一次，以后可以一兩年做一次，或者在療效評(píng)估、或者減藥、停藥前做一下。 肝腎功能，在新方案治療前期，一般一個(gè)月做一次，連著做兩次如果都正常，就可以適當(dāng)延長(zhǎng)檢查時(shí)間間隔。對(duì)于穩(wěn)定的治療方案，持續(xù)治療期間，三個(gè)月或者半年做一次，需要根據(jù)治療方案中的藥物來(lái)定，藥物少、劑量小，間隔時(shí)間長(zhǎng)。血常規(guī)、尿常規(guī)可以依附肝腎功能，同時(shí)檢查。 影像學(xué)檢查做得很少，沒(méi)有必要，復(fù)診時(shí)一般不需要。常見(jiàn)的是患者出現(xiàn)肺部癥狀、肝腎副作用等，可能需要做一下肺CT、肝腎B超等等。 三 不太常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目 服用羥氯喹的患者，每半年檢查一下眼底；使用激素的患者，根據(jù)需要做一下血糖、血脂、血壓等方面的檢查。服藥期間如果有比較嚴(yán)重的胃部不適癥狀，對(duì)癥治療效果又不好，可能需要做鋇餐、胃鏡等檢查。 因?yàn)轭?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種終身性疾病，在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎期間，也可能患上其它的疾病。如果身體出現(xiàn)一些異常情況，在復(fù)診的時(shí)候，可以告訴一聲，如果需要，醫(yī)生可能會(huì)建議去相關(guān)科室就診。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要規(guī)范復(fù)診，這也給我們提供了和醫(yī)生接觸的機(jī)會(huì)，可以及時(shí)對(duì)身體某些不適癥狀給予咨詢(xún)、檢查等，有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病、及時(shí)調(diào)整生活中不良生活習(xí)慣等，有助于身體健康，這對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，是一項(xiàng)身體“福利”。2020年04月13日2315
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扶忠超主治醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 什么是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，被許多人稱(chēng)為不死的癌癥，那什么是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，它是一種未明病因的慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病。它被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)痛和腫脹、晨僵、不適和疲勞為特征。如果不進(jìn)行治療，大多數(shù)患者在10-20年內(nèi)關(guān)節(jié)會(huì)變形甚至殘疾。RA是一個(gè)世界性的難題，疾病可以影響任何年齡的人，40-50歲的女性中常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道RA病人的胃腸道、心血管、呼吸器官、血液和感染性疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前RA的病因仍未清楚。本病是多種因素導(dǎo)致疾病的發(fā)生，可能與遺傳背景、易感性及暴露于未知的環(huán)境因素中有關(guān)。該病的臨床表現(xiàn)差異很大。典型疾病的起病常是隱匿的，經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月，癥狀逐漸發(fā)展。最特征性的早期臨床表現(xiàn)是雙手的掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎。僵硬感、壓痛和疼痛相關(guān)的腫脹一般上午較為嚴(yán)重。大多數(shù)病人都有非特異性癥狀如疲乏、不適、低熱和抑郁。如何檢測(cè)呢？類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）是一種抗體，但在早期病例中可能并不存在?？弓h(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）已成為RA更具特異性的標(biāo)志。其特異性高達(dá)＞95%。存在這類(lèi)抗體可能標(biāo)志著放射學(xué)關(guān)節(jié)破壞會(huì)更嚴(yán)重和較差的預(yù)后。另外還有AKA抗體、抗RA33抗體等可以幫助診斷。RA雖然看似可怕，但可通過(guò)治療控制病情，達(dá)到減少疼痛和不適的目的；預(yù)防畸形和正常關(guān)節(jié)功能的喪失。不了解疾病會(huì)導(dǎo)致挫折、抑郁和停藥。研究顯示在RA病程的早期使用藥物相比晚期使用能更有效地減慢病程的發(fā)展。 自信面對(duì)它，才不會(huì)覺(jué)得它可怕。早期、有效、積極的治療能夠改善癥狀、體征和放射學(xué)進(jìn)展，才能減少它帶來(lái)的身體及經(jīng)濟(jì)的損失。2020年04月05日2312
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 如何判斷患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療過(guò)程 第一步：有多關(guān)節(jié)炎、晨僵、活動(dòng)后緩解，均需要及時(shí)就醫(yī)。 第二步：相關(guān)指標(biāo)檢查。 第三步：判斷是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行確診。 第四步：治療。 第一步 如有以下情況請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)： 1、晨僵（早晨活動(dòng)前關(guān)節(jié)僵硬），活動(dòng)后緩解 2、多關(guān)節(jié)炎 3、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 第二步：要配合醫(yī)生做哪些影像學(xué)檢查？ 1、超聲--滑膜炎 2、MRI(核磁共振成像）--滑膜炎癥 3、X線(xiàn)--骨破壞 第三步：判斷是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)一：1987年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)—— 1.晨僵（早晨活動(dòng)前關(guān)節(jié)僵硬）：持續(xù)至少1小時(shí) 2. 至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫痛涉及至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū) 3. 手關(guān)節(jié)炎 4. 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎 5. 皮下結(jié)節(jié) 6. 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性 7. 手和腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松 注：表中1-4項(xiàng)必須持續(xù)超過(guò)6周，符合7項(xiàng)中至少4項(xiàng)者可診斷為RA。但是，不除外符合標(biāo)準(zhǔn)者合并另一種疾病的可能性。 標(biāo)準(zhǔn)二：：2010年ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)—— 關(guān)節(jié)受累情況(0-5分) 1個(gè)大關(guān)節(jié)：0 2-10個(gè)大關(guān)節(jié)：1 1-3個(gè)小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)：2 4-10個(gè)小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)：3 > 10個(gè)關(guān)節(jié)(包括至少1個(gè)小關(guān)節(jié))：5 血清學(xué)(0-3分)(確診至少需要1條) RF和ACPA均為陰性：0 RF和(或)ACPA低滴度陽(yáng)性：2 RF和(或)ACPA高滴度陽(yáng)性：3 急性期反應(yīng)物(0-1分)(確診至少需要1條) CRP和ESR均正常：0 CRP或ESR異常：1 癥狀持續(xù)時(shí)間(0-1分) < 6周:0 ≥6周:1 以上四項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分≥6分，可確定類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷2020年03月14日1919
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）一度被認(rèn)為是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）發(fā)病機(jī)制和診斷的中心，可能是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中研究最多的自身抗體之一。但首先要厘清的一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)是，類(lèi)風(fēng)濕因子雖然被冠以“類(lèi)風(fēng)濕”一詞，但它不僅見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，還可見(jiàn)于多種病理情況，包括其他自身免疫性和非自身免疫性疾病。甚至在高達(dá)4%的年輕健康人和老年人中也可檢出類(lèi)風(fēng)濕因子[1]。 類(lèi)風(fēng)濕因子是什么？ RA的本質(zhì)是抗體——免疫球蛋白（Ig），有不同的同種型和親和力。我們通常所說(shuō)的RF是IgM，其他免疫球蛋白類(lèi)型，如IgG和IgA比較罕見(jiàn)[2]。 和一般認(rèn)識(shí)中的抵御外來(lái)病原體的抗體的不同之處在于，RF的靶抗原，是免疫球蛋白G的Fc部分。 類(lèi)風(fēng)濕因子的功能 在沒(méi)有免疫原性刺激時(shí)，循環(huán)中通常檢測(cè)不到RF。它們被認(rèn)為是對(duì)各種抗原刺激（如細(xì)菌毒素脂多糖，病毒）的正常反應(yīng)的一部分[3]。它們同樣能形成免疫復(fù)合物，隨后被炎性細(xì)胞吞噬。這些RF是由生發(fā)中心產(chǎn)生的低親和力、一過(guò)性和多克隆的抗體[4]。這種時(shí)候，RF的作用可被視為具有保護(hù)性。 然而，RA時(shí)候則不同。研究認(rèn)為，此時(shí)出現(xiàn)的RF是通過(guò)胚系基因的重排和體細(xì)胞高突變獲得的。它們是單克隆的，親和力成熟，滴度高，可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的疾病。 類(lèi)風(fēng)濕因子與RA的發(fā)病 RA的發(fā)病機(jī)制涉及B細(xì)胞、T細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞之間復(fù)雜的相互作用。在多種環(huán)境因素和遺傳因素的作用下，機(jī)體對(duì)帶有瓜氨酸殘基的蛋白質(zhì)的耐受性喪失，導(dǎo)致產(chǎn)生了自身抗體，例如抗環(huán)瓜氨酸蛋白/肽抗體（ACPA）和RF[5]。 還有可能是，這種特異性的抗原刺激誘導(dǎo)了可產(chǎn)生RF的B細(xì)胞，這些B細(xì)胞在經(jīng)過(guò)同型轉(zhuǎn)換后，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步維持炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。 RF參與免疫復(fù)合物形成，可能進(jìn)一步導(dǎo)致了補(bǔ)體結(jié)合和炎癥細(xì)胞募集，如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。結(jié)果導(dǎo)致組織損傷，并為產(chǎn)生更多自身抗體提供正反饋回路。 這種機(jī)制可能解釋自身免疫和自我維持的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。 類(lèi)風(fēng)濕因子與其他疾病 風(fēng)濕性疾病，如干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病、混合性冷球蛋白血癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的RF升高。 在一些非風(fēng)濕性疾病，尤其是慢性感染（如丙型肝炎、結(jié)核病和亞急性感染性心內(nèi)膜炎）中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)RF升高。RF升高還可見(jiàn)于結(jié)節(jié)病和惡性腫瘤。 為何在部分慢性感染和炎癥性疾病時(shí)，RF升高？原因還不清楚。一種解釋是這些疾病時(shí)免疫系統(tǒng)受到了長(zhǎng)期和持續(xù)的刺激，導(dǎo)致了慢性炎癥狀態(tài)。成功治療基礎(chǔ)疾病后，自身抗體通常消失。如丙型肝炎患者的RF陽(yáng)性率可高達(dá)76%[6]，特別是有冷球蛋白血癥的患者[7]。這些冷球蛋白的本質(zhì)是抗IgG的冷沉淀IgM抗體——這其實(shí)就是RF的基本定義。建議所有RF水平升高的患者都篩查HCV。 RF還可能干擾其他實(shí)驗(yàn)室檢查，包括抗心磷脂抗體、抗HCV抗體、抗風(fēng)疹抗體、甲狀腺檢測(cè)和各種細(xì)胞因子的其他檢測(cè)。 類(lèi)風(fēng)濕因子的臨床意義 類(lèi)風(fēng)濕因子的存在、滴度和同種型等對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和預(yù)后具有重要意義。 陰性或陽(yáng)性——與血清陰性（RF陰性）患者相比，血清陽(yáng)性RA患者（RF陽(yáng)性）的關(guān)節(jié)炎癥侵襲性更強(qiáng)，更容易出現(xiàn)糜爛性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，例如類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和血管炎[8]。 滴度——滴度高，診斷為RA的可能性更大，預(yù)后也可能較差。 出現(xiàn)時(shí)間——RA患者出現(xiàn)RF的時(shí)間不同。一些患者在出現(xiàn)癥狀性疾病之前就已經(jīng)可檢測(cè)到RF。更早出現(xiàn)RF與更嚴(yán)重的疾病相關(guān)。然而，RF陽(yáng)性的無(wú)癥狀患者多數(shù)不會(huì)進(jìn)展為RA。還有一部分患者在出現(xiàn)癥狀后才出現(xiàn)RF。導(dǎo)致這種變異的機(jī)制尚不清楚。 診斷——據(jù)報(bào)告，RA患者中檢測(cè)RF的靈敏度為60%-90%，特異性為85%。但根據(jù)選擇的患者和對(duì)照人群的不同，靈敏度的范圍為可從26%至90%[9]。 為提高RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的特異性，引入了ACPA檢測(cè)。2010 ACR/EULAR的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了RF和ACPA。研究表明，ACPA和RF的敏感性相似，但ACPA陽(yáng)性的特異性更高。對(duì)于診斷早期RA，ACPA的特異性高于RF，因此除臨床體征和癥狀外，結(jié)合ACPA和RF雙陽(yáng)性，可提供更高的靈敏度，并有助于診斷[10]。 評(píng)估預(yù)后和治療應(yīng)答——RF在評(píng)估RA預(yù)后和治療應(yīng)答方面的臨床價(jià)值有限。目前不推薦僅通過(guò)檢測(cè)RF水平來(lái)監(jiān)測(cè)RA的疾病活動(dòng)。但在預(yù)測(cè)某些治療藥物的治療應(yīng)答方面可能有一定的作用。例如，有研究顯示治療前水平較高的RF與TNF-α抑制劑的臨床應(yīng)答較差相關(guān)[11]，RF陽(yáng)性RA患者對(duì)利妥昔單抗的應(yīng)答優(yōu)于RF陰性患者[12]。 結(jié)語(yǔ) RF可見(jiàn)于包括RA在內(nèi)的多種風(fēng)濕性疾病以及非風(fēng)濕性疾病。盡管RF與ACPA聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有助于RA的診斷，但應(yīng)強(qiáng)烈反對(duì)在一般人群中檢測(cè)RF來(lái)篩查風(fēng)濕性疾病。要謹(jǐn)記，RF的診斷準(zhǔn)確性取決于所選的患者人群。測(cè)試前RF陽(yáng)性概率越高，那么它的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值就越高。應(yīng)該與其他所有疾病的診斷一樣，根據(jù)全面詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，來(lái)選擇需要的系列檢查。因此，除非臨床懷疑RA可能性大，否則任何關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛患者都不應(yīng)進(jìn)行RF檢測(cè)。 另一方面，如果患者被診斷為RA，應(yīng)轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科。風(fēng)濕科醫(yī)生早期參與到RA患者的管理中來(lái)，患者能取得更好的關(guān)節(jié)功能保護(hù)和避免殘疾[13,14]。初級(jí)保健醫(yī)生和風(fēng)濕科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的協(xié)作對(duì)于取得更好的疾病結(jié)局至關(guān)重要。2020年03月12日3847
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2020年3月11日周三。歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第354期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。簡(jiǎn)單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅(jiān)持做，堅(jiān)持的事情開(kāi)心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒(méi)有天生的專(zhuān)家，為了我們的患者，唯有每天在一線(xiàn)堅(jiān)韌不拔、堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐、思考、分享和提升。人生沒(méi)有白走的路，每一步都算數(shù)。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭(zhēng)朝夕、不負(fù)韶華，不忘努力成為一名好醫(yī)生的初心！ 上圖：2020年3月10日星期二，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專(zhuān)家高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專(zhuān)家門(mén)診為肩關(guān)節(jié)疼痛肩袖損傷患者進(jìn)行診療。 今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！雙肩關(guān)節(jié)疼痛懷疑類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎要不要查血ACPA項(xiàng)目？” 這是一個(gè)非常好的問(wèn)題！ 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)于家庭和社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診。 以前我們?cè)谠\斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的的時(shí)候查血主要看類(lèi)風(fēng)濕因子RF是不是陽(yáng)性。 ACPA是Anti-citrullinated peptide antibodies（抗瓜氨酸化蛋白抗體）。 有研究發(fā)現(xiàn)，ACPA可直接誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的生成，從而導(dǎo)致疼痛和骨質(zhì)丟失。 現(xiàn)在有越來(lái)越多的研究表明抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(ACPA)可預(yù)測(cè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 ACPA是以環(huán)化瓜氨酸多肽（CCP）為抗原的自身抗體，也是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ RA）的最具特異性的診斷標(biāo)志物。因此，ACPA檢測(cè)常運(yùn)用于有關(guān)節(jié)痛，或有早期RA癥狀的人群。 越來(lái)越多的研究顯示，在RA發(fā)病前幾年，體內(nèi)即可出現(xiàn)ACPA，并在發(fā)病前持續(xù)升高，直到達(dá)到RA標(biāo)準(zhǔn)后，ACPA水平才趨于穩(wěn)定。提示ACPA不僅可用于RA的早期診斷，還可預(yù)測(cè)RA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 在沒(méi)有癥狀的這個(gè)階段，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(ACPA)已被認(rèn)為是最重要的有診斷預(yù)測(cè)意義的一個(gè)生物標(biāo)記物。 2010年ACR和EULAR對(duì)RA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)包括ACPA的檢測(cè)。ACPA包括：環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）、突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）和病毒環(huán)瓜氨酸多肽。 ACPA在RA的診斷中有著非常重要的意義，在患者呈現(xiàn)臨床癥狀的前幾年，便可在患者血清中檢測(cè)到ACPA，且ACPA血清學(xué)陽(yáng)性可預(yù)測(cè)未分化的關(guān)節(jié)炎患者RA的發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，ACPA陽(yáng)性的未分化關(guān)節(jié)炎患者有90%的幾率會(huì)在3年內(nèi)進(jìn)展為RA。 有研究發(fā)現(xiàn) ACPA 陽(yáng)性與 RA-FDRs（RA患者的一級(jí)親屬）的年紀(jì)、吸煙、性別有關(guān)，且對(duì)于女性，圍絕經(jīng)期45～55歲時(shí)出現(xiàn)ACPA陽(yáng)性的概率最大，年長(zhǎng)女性中陽(yáng)性率有下降趨勢(shì)，這表明卵巢功能和雌激素生物利用度急性下降可能參與 RA 的發(fā)病，并最終導(dǎo)致女性患 RA 風(fēng)險(xiǎn)較男性高。而RF陽(yáng)性率僅有隨年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)，與性別無(wú)關(guān)，也不會(huì)在圍絕經(jīng)期達(dá)到高峰。 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(ACPA)被認(rèn)為是早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最重要的有診斷意義的一個(gè)生物標(biāo)記物。ACPA陽(yáng)性特別是高滴度的抗CCP2 ACPA陽(yáng)性、對(duì)于普通人群中RA的診斷準(zhǔn)確性高。 所以，對(duì)于雙肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛的患者，我們要考慮查血看看RF類(lèi)風(fēng)濕因子和ACPA是不是陽(yáng)性。 當(dāng)然，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者還可再分為ACPA陽(yáng)性患者和ACPA陰性患者兩個(gè)亞組。 他山之石，可以攻玉。勤學(xué)苦練，造福患家。 “借問(wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。全國(guó)各地肩關(guān)節(jié)損傷患者，如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線(xiàn)網(wǎng)站進(jìn)行咨詢(xún)！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/ 謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專(zhuān)家 已致力于膝肩髖關(guān)節(jié)疼痛的診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)教研、科普宣教、社會(huì)服務(wù)22年參考文獻(xiàn)Finckh A, Courvoisier D, Lamacchia C; Recherche clinique en rhumatismes inflammatoires.Measuring ACPA in the general population or primary care: is it useful? RMD Open. 2020 Feb;6(1).高緒仁 肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用什么藥物？http://blog.sciencenet.cn/blog-394169-1214671.html高緒仁 肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的肩胛盂磨損/破壞程度分成哪3個(gè)階段https://www.sohu.com/a/280667107_100281680高緒仁 什么是肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的Levigne和Franceschi肱骨頭磨蝕程度分期？http://blog.sciencenet.cn/blog-57081-1211597.html高緒仁 什么是肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的Levigne和Franceschi肩胛盂磨蝕程度分期？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1211489高緒仁 肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的肩胛盂磨損/破壞程度分成哪3個(gè)階段？https://mip.haodf.com/zhuanjiaguandian/7228302838.htm高緒仁 肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可以做反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)嗎？http://blog.sciencenet.cn/blog-394169-1211356.html關(guān)鍵詞：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 查血 肩關(guān)節(jié) ACCP 類(lèi)風(fēng)濕因子RF 高緒仁 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩膀痛 怎么辦 怎么治療 肩關(guān)節(jié)疼痛的原因 肩膀疼肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩關(guān)節(jié)損傷 肩關(guān)節(jié)骨折 肱骨近端骨折 肩胛骨骨折 肩胛盂骨折 肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肩鎖關(guān)節(jié)損傷 肩袖損傷 盂唇損傷 SLAP損傷 Bankart損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 肩關(guān)節(jié)撞擊征 肩峰下撞擊征 炎癥 損傷 撕裂 肱骨頭壞死 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 中國(guó) 江蘇 徐州 肩關(guān)節(jié)專(zhuān)家 聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2020年03月11日2465
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）是一種抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段抗原決定簇的抗體，是以變性IgG為靶抗原的自身抗體。 反復(fù)測(cè)得類(lèi)風(fēng)濕因子常提示類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能性較大，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性是診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清標(biāo)志之一，但不是唯一標(biāo)志。類(lèi)風(fēng)濕因子高也可見(jiàn)于其他多種疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥，感染性疾?。航Y(jié)核、肝炎、感冒等等。 上一段話(huà)的意思是類(lèi)風(fēng)濕因子是一種免疫球蛋白，陽(yáng)性不一定是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，陰性也不一定不是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，數(shù)值的變化和季節(jié)、氣候、儀器、試劑、粉塵均有關(guān)系，可變因素較多，數(shù)值常發(fā)生變化，類(lèi)風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰的可能性較小，它的高低是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，不能判斷病情活動(dòng)的輕重。2020年02月24日3340
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 類(lèi)風(fēng)濕因子是協(xié)助診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清標(biāo)志物之一，在干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕類(lèi)疾病中也可為陽(yáng)性，所以類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性不一定確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在相應(yīng)的后續(xù)治療中類(lèi)風(fēng)濕因子可以轉(zhuǎn)為陰性，但不代表疾病治愈，患者仍需要在生活起居、飲食、運(yùn)動(dòng)及疾病治療上遵醫(yī)囑進(jìn)行控制?？偟膩?lái)說(shuō)，類(lèi)風(fēng)濕因子是作為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)志之一，并不是病情輕重的標(biāo)志。2020年02月11日2416
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金鳳山主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 請(qǐng)問(wèn)你早上起床的時(shí)候手指關(guān)節(jié)是否會(huì)有活動(dòng)不靈、甚至僵硬的感覺(jué)？如果有，那么就要當(dāng)心了，可能是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)，請(qǐng)抓緊到醫(yī)院風(fēng)濕科就醫(yī)。 1、什么是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)呢？ 2、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些嚴(yán)重危害？ 3、懷疑自己得了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么辦？2020年02月09日2440
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 提到和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)，我們的第一反應(yīng)是類(lèi)風(fēng)濕因子，但類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性并不具有診斷特異性,尤其是低效價(jià)RF陽(yáng)性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(S)等其他自身免疫性疾病也可陽(yáng)性,正常老年人約5%陽(yáng)性;某些感染性疾病,如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核等亦陽(yáng)性。持續(xù)高效價(jià)的RF常提示預(yù)后不良。RF 陰性不能排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷。近年來(lái),拉瓜氫酸合成蛋自抗體如抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）、抗Sa抗體、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗體（AKA)和抗突變波形蛋白抗體是更特異的指標(biāo) ,為早期診斷RA 提供了有力的手段。2020年01月04日1912
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