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馬武開主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 劉女士：我患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3年了，看了很多醫(yī)院，吃了很多藥也不見好轉(zhuǎn)，每到晚上全身關(guān)節(jié)疼痛沒法睡覺，現(xiàn)在雙手關(guān)節(jié)已經(jīng)開始變形了，請問要如何才能有效控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？防止關(guān)節(jié)變形？ 貴陽中醫(yī)學(xué)院二附院風(fēng)濕科馬武主任：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘率高，未經(jīng)治療的患者，兩年致殘率為50%，三年致殘率為70%。與同齡人相比，RA患者的平均壽命縮短10-15年。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情輕重不一，對藥物的反應(yīng)、耐受性、年齡及伴隨疾病等均不相同，必須盡量選擇對其本人治療效果及耐受性均最為理想的個體化治療方案。單純追求療效忽視藥物不良反應(yīng)或擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)而不規(guī)范治療的傾向均不可取。藥物的不良反應(yīng)有時是不可避免的，但不能因此不予治療。問題的關(guān)鍵在于如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生以及如何及時正確的處理。因此，選擇療效好而又無明顯不良反應(yīng)的個體化治療方案是控制病情、改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的根本所在。 一般可先給患者以療效較強的非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸或足量COX2抑制劑，至癥狀緩解后減至較小劑量，并加用一種慢作用抗風(fēng)濕藥物。若無不良反應(yīng)，根據(jù)病情可再加一種或兩種慢作用抗風(fēng)濕藥物，直到癥狀明顯緩解、血清中自身抗體滴度下降。然后，可考慮將慢作用抗風(fēng)濕藥物改為維持量，以一種或兩種慢作用抗風(fēng)濕藥配以最小劑量的非甾類抗炎藥直到病情完全緩解。 總之，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案應(yīng)因人而異，早期診斷，早期規(guī)范治療是防止關(guān)節(jié)變形，減少關(guān)節(jié)致殘的主要手段。同時，療效顯著且無明顯不良反應(yīng)的個體化治療是患者病情長期緩解的根本保證。2011年01月10日
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王宏智主任醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 風(fēng)濕病科 （一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人如何進行家庭護理？ 一個良好的家庭環(huán)境和和諧氣氛，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的治療和恢復(fù)，是非常重要的。家庭護理內(nèi)容很多，主要有以下幾個方面： (1)精神護理。有的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，由于疾病影響學(xué)習(xí)、工作、社會活動或家庭生活，從而帶來悲傷、失望等種種問題，這時需要家人的同情、理解、體貼及幫助，從而增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。 (2)生活護理。家庭環(huán)境要保持清潔、安靜，患者使用的物品要方便易取，桌椅、床鋪、馬桶或浴盆等設(shè)施要適合患者的需要。可口的食物，有規(guī)律的室內(nèi)、室外活動以及有益的文化娛樂都會減輕病人的病痛。 (3)督促病人服藥和鍛煉。督促病人按時服藥，指導(dǎo)并協(xié)助其進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。鼓勵患者生活自理，如自己穿衣、吃飯、步行等。患者及家屬要明白，如果長期臥床不起、四肢關(guān)節(jié)不活動，不僅不能治好類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，還會使功能可能完全恢復(fù)的關(guān)節(jié)變成永久殘疾。 （二）哪些因素可能加重類風(fēng)關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀： 潮濕、寒冷、陰雨、過度疲勞、精神刺激及生活不規(guī)律都使癥狀加重。 （三）類風(fēng)關(guān)患者在生活上應(yīng)注意什么？ 保持穩(wěn)定良好的情緒；注意保暖和營養(yǎng)；要有信心；生活有規(guī)律；制定合理的康復(fù)計劃，并按照計劃進行強度適中的鍛煉。 （四）飲食 大多數(shù)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不需要特別禁忌某種食物，一般來講患者的飲食中應(yīng)有充足的蛋白質(zhì)和維生素，要定時定量，不可暴飲暴食。不飽和的長鏈脂肪酸如魚油及某些微量元素如硒可幫助緩解癥狀，減少疼痛和腫脹關(guān)節(jié)的數(shù)目，縮短晨僵時間，增強握力，延緩疲勞，但并不能改變病程。而谷類(小麥、谷物、燕麥)、牛奶、茶、咖啡、柑桔類水果等有時可能使某些患者的癥狀加重，對這種食物不耐受的解釋多認(rèn)為是過敏、腸道通透性增加或腸道菌群失調(diào)所致。目前的飲食治療有二種方式：一是補充治療，二是取消治療。補充治療即補給病人體內(nèi)缺乏的或?qū)徑饣颊甙Y狀有益的食物， 如魚油、蜂蜜、藻類、人參、醋、蒜、富含維生素的蔬菜及硒、鈣等。取消治療即去除飲食中患者不能耐受的食物。需要特別說明的是每個患者不能耐受的食物有高度的個體差異，這個患者不能耐受的食物并不能說明另一個患者不能食用。具體某個患者不能耐受的食物種類的確定可用如下方法：先給病人禁食可能過敏食物，至癥狀緩解后逐漸給予最易引起不耐受的食物，直至癥狀加重，即可找到“目標(biāo)食物”。飲食治療只是一種輔助性治療方法，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的主要治療還是在專科醫(yī)生指導(dǎo)下的藥物治療。關(guān)節(jié)炎患者不絕對禁酒，但忌飲用烈性酒。穩(wěn)定期，可喝少許黃酒或藥酒促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但應(yīng)注意酒精對患者胃和肝功能的影響。 （五）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為什么要進行功能鍛煉，如何進行？ 關(guān)節(jié)功能鍛煉是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎緩解期的一種治療手段，對其預(yù)后有非常重要的作用。通過關(guān)節(jié)鍛煉，可以增加肌力，保存關(guān)節(jié)的活動能力，防止關(guān)節(jié)攣縮、強直及肌肉萎縮。所以，只要病人能耐受，就要早期、有規(guī)則地進行各關(guān)節(jié)的功能鍛煉。 功能鍛煉的方式有很多，可隨病變關(guān)節(jié)部位不同而選擇，如床上運動、抗阻力運動、扶拐站立及步行等?；顒恿恳藦男〉酱?，時間從短到長，次數(shù)從少到多。一般地說，每日的活動量以不加重局部癥狀，不影響第二天鍛煉為原則。若頭一天的活動量引起第二天關(guān)節(jié)癥狀加重，則提示運動量過大，應(yīng)略減少原活動量，待耐受性增高后再遞增活動量?？傊δ苠憻捯驖u進，持之以恒。 （六）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療有哪些？ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在病情緩解期可以進行功能康復(fù)治療，康復(fù)治療的目的是增加關(guān)節(jié)的活動性、靈活性，防止畸形，保持生活的自理能力。功能訓(xùn)練要講究循序漸進，開始可在床上運動，逐漸下床活動，進一步可參加散步、騎車、打太極拳等活動；還可在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進行物理治療，如冷熱療、磁療、紅外線療、針灸治療等?？祻?fù)治療是多種關(guān)節(jié)炎的治療方法之一，然而，康復(fù)治療往往易被許多臨床醫(yī)師忽略；另一方面，由于社區(qū)醫(yī)療不健全，患者集中在大型綜合醫(yī)院，很難得到有針對性的康復(fù)治療。因此更有必要強調(diào)康復(fù)治療的必要性。 醫(yī)學(xué)研究表明：有氧鍛煉能有效提高關(guān)節(jié)炎患者的生理儲備指標(biāo)，另外有可信證據(jù)證明鍛煉不加重疼痛或加快疾病進程。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對運動系統(tǒng)有多種影響，包括：疼痛、腫脹、運動范圍受限、肌肉無力、不穩(wěn)定等?？祻?fù)鍛煉的首要目的是改善患者的功能。制定康復(fù)鍛煉計劃之前需要進行患者的全面評價，包括：目前接受的治療、關(guān)節(jié)疼痛、炎癥、穩(wěn)定性、活動范圍、肌無力等。以上數(shù)據(jù)提供制定鍛煉計劃的依據(jù)。同時要評價患者有無可以因鍛煉而加重的潛在疾病。鍛煉處方的第一部分是醫(yī)生指導(dǎo)的治療練習(xí)，針對引起功能缺陷的癥狀,例如：疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍受限、肌無力。第二部分患者自己進行的健康練習(xí)，目的是使患者獨立生活和提高生活質(zhì)量。無論治療還是健康練習(xí)都包括關(guān)節(jié)的屈伸性、力量、耐力練習(xí)，要求在總原則基礎(chǔ)上對不同患者制定具有個性的鍛煉處方。 健康教育也是必不可少的。要讓患者了解鍛煉的目標(biāo)和鍛煉的好處，患者應(yīng)該清楚自己鍛煉處方的細(xì)節(jié)（如：強度、持續(xù)時間、頻率）以及注意事項。知道過量練習(xí)的表現(xiàn)：活動中關(guān)節(jié)痛、活動后疼痛超過1-2小時、腫脹、疲勞、無力，以便調(diào)整鍛煉參數(shù)。 基礎(chǔ)練習(xí)原理和參數(shù) 鍛煉處方可以改善屈伸性、力量、耐力是基于超負(fù)荷和專一性理論。超負(fù)荷理論指出當(dāng)肌肉承受超過通常的應(yīng)力，肌肉產(chǎn)生適應(yīng)，容積變大。超負(fù)荷可以通過增加運動強度、時間、頻率實現(xiàn)。專一性理論指出骨骼肌能力的提高是由訓(xùn)練方法決定的。例如，要鍛煉膝關(guān)節(jié)伸肌，股四頭肌抗阻鍛煉效果優(yōu)于踩自行車練習(xí)。 練習(xí)參數(shù)包括：強度、時間、頻率和漸進計劃。強度用個體最大能力的百分比表示。持續(xù)時間對于有氧運動就是一組運動的時間或一周運動的時間總和，對于抗阻練習(xí)持續(xù)時間是指練習(xí)的組數(shù)和每組包括的次數(shù)。頻率指每周鍛煉的次數(shù)。漸進計劃指對強度、時間、頻率的調(diào)整，最初的適應(yīng)鍛煉需要2-3月，此后，可以逐漸增加鍛煉的強度或時間（不是同時增加）。 鍛煉技術(shù)根據(jù)肌肉收縮分類，肌肉收縮分為靜止和運動收縮。靜止或稱為等長收縮不改變肌肉長度不活動關(guān)節(jié)。等長收縮練習(xí)局限性在于：維持關(guān)節(jié)于某一角度的肌肉得到鍛煉，其他角度的肌肉沒有鍛煉。運動收縮改變肌肉的長度和活動關(guān)節(jié)，進一步分為等張收縮和等速收縮。等速收縮是通過機器實現(xiàn)恒定角速度關(guān)節(jié)活動。等張收縮時關(guān)節(jié)對抗恒定阻力產(chǎn)生的關(guān)節(jié)不等速活動，對于骨關(guān)節(jié)炎的患者推薦使用等張收縮鍛煉肌肉力量，等張收縮接近日常關(guān)節(jié)活動的狀況。 如何制定鍛煉計劃 鍛煉計劃應(yīng)該重點解決患者認(rèn)為影響生活的最主要問題。應(yīng)具備短期和長期目標(biāo)，患者要參與計劃的制定，短期目標(biāo)在2-3周可以達到，短期目標(biāo)的實現(xiàn)可以增強患者的信心和鍛煉的興趣。鍛煉時間從每天20分鐘、每周2天開始，隨著患者能力提高逐漸增加。每次鍛煉包括熱身活動、鍛煉和調(diào)整三個階段。熱身活動5-10分鐘，低強度的關(guān)節(jié)重復(fù)活動；鍛煉內(nèi)容包括關(guān)節(jié)屈曲、力量、耐力練習(xí)（以下分述）；調(diào)整期5分鐘，可以無阻力伸展鍛煉的肌肉。 關(guān)節(jié)活動練習(xí) 關(guān)節(jié)活動練習(xí)通常是康復(fù)過程的第一步。主要目的是減輕僵硬，增加關(guān)節(jié)活動，防止軟組織攣縮。炎性關(guān)節(jié)炎和非炎性關(guān)節(jié)炎的活動范圍是不同的，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的急性期關(guān)節(jié)活動應(yīng)在無痛范圍內(nèi)，非炎性關(guān)節(jié)炎進行無阻力關(guān)節(jié)伸展，在患者舒適的范圍內(nèi)進行輕柔的關(guān)節(jié)活動同時關(guān)節(jié)活動的最后要有一定的阻力。 注意事項： 1、 輕度疼痛和僵硬時選擇睡前鍛煉。 2、 鍛煉前洗熱水澡或局部熱敷。 3、 鍛煉前盡量放松。 4、 關(guān)節(jié)運動緩慢，在患者舒適的范圍內(nèi)運動，關(guān)節(jié)運動最后有一點阻力。 5、 在關(guān)節(jié)運動最后角度停留10-30秒。 6、 避免疼痛，炎癥期減小活動范圍。 力量練習(xí) 抗阻力鍛煉可以有效改善肌肉力量穩(wěn)定關(guān)節(jié)。制定計劃是要考慮以下幾點： 1、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和炎癥的程度。 2、不使肌肉疲勞。 3、阻力必須小于肌肉最大力量。 4、炎癥活動期，應(yīng)作等長肌肉練習(xí)或無阻力關(guān)節(jié)活動，次數(shù)減少。 5、炎癥期的關(guān)節(jié)不能做等張肌肉練習(xí)。 6、關(guān)節(jié)疼痛超過一小時和關(guān)節(jié)腫脹提示運動過度。 力量練習(xí)又分為等長練習(xí)和等張練習(xí)。 等長練習(xí) 等長練習(xí)目的是增加肌肉力量、提高耐力、為更大運動量活動做準(zhǔn)備。通常，炎癥期和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)先進行等長練習(xí)，腫脹和疼痛的關(guān)節(jié)炎患者也可以很好的適應(yīng)等長練習(xí)。練習(xí)時遵循以下原則： 1、 強度：由低強度等長收縮開始，10秒）。 下面列出需要鍛煉的肌肉群: 肩 前屈，伸，收，展，外旋，內(nèi)旋，提肩胛和降肩胛肌 肘 伸，屈 前臂和腕 旋前，旋后，伸腕，屈腕 手 屈指，伸指，拇指內(nèi)收、外展 髖 前屈，伸，內(nèi)收，外展，外旋，內(nèi)旋 膝 伸，屈 踝，足 背伸，屈，內(nèi)翻，外翻，趾屈，趾伸 等張收縮練習(xí) 等張收縮練習(xí)可有效改善病人的能量代謝、胰島功能、骨密度。等張練習(xí)模擬日常生活肌肉活動，是非炎性關(guān)節(jié)炎的主要鍛煉方法。推薦的鍛煉方法： 1、 建議做8-10組主要肌肉的抗阻力運動。 2、 每組練習(xí)10-15次，或者到自我感覺疲勞為止。 3、 每周做2-3天，每次練習(xí)至少間隔一天，以便肌肉恢復(fù)。 4、 循序漸進。 有氧運動 有氧運動可引起多種生理改變，阻止機體衰老。包括：提高機體最大耗氧量、改善胰島功能、調(diào)節(jié)血漿脂蛋白組成、降低血壓。 1、 根據(jù)不同情況選擇鍛煉方法（疾病是否活動，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患者愛好）。應(yīng)選擇幾種鍛煉方法，避免過度磨損某一關(guān)節(jié)，避免患者對單一鍛煉感到乏味。常用的方法有：騎車、游泳、散步、跳舞、太極拳，或者做器械練習(xí)，還包括輕度勞動：溜狗、修草坪、掃院子。水溫在36℃可以減輕肌肉疼痛，水的浮力減少關(guān)節(jié)所受應(yīng)力、增加關(guān)節(jié)無痛活動范圍、提供肌肉練習(xí)的阻力。 2、每天的鍛煉時間是20-30分鐘。對于不能堅持連續(xù)鍛煉的患者，可分成4-5次完成（每次2008年03月03日22189
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周殿閣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者，進展期有髖關(guān)節(jié)病變者可達50％。腹股溝區(qū)疼痛是髖關(guān)節(jié)受累的最常見的癥狀，常伴有行走和起立困難。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，并常常保持輕度屈曲和外旋位，這是由于該體位可使患者感到舒適。因此，RA患者髖關(guān)節(jié)受累后，應(yīng)特別注意鍛煉髖關(guān)節(jié)，防止長時間處于相對較舒適屈曲外旋位而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強直。髖關(guān)節(jié)有6個自由度的活動，即屈和伸、內(nèi)收和外展、內(nèi)旋和外旋。其中最重要的功能是屈伸和外展。RA患者的康復(fù)鍛煉應(yīng)以屈伸、外展和內(nèi)旋訓(xùn)練為主。鍛煉方法如下：①髖關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，每次10－15個，每天3－5組，屈髖宜超過90°方能保持功能；②髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，臥位或立位向外擺腿，每次10－15個，每天3－5組，防止髂腰肌攣縮；③內(nèi)旋的生理功能不如前二者重要，在屈伸及外展訓(xùn)練到位后，內(nèi)旋功能往往能夠得到一定程度的保持。有髖關(guān)節(jié)病變的RA患者，其疼痛來源有多方面，髖部病變者的腹股溝區(qū)疼痛可沿大腿的前內(nèi)側(cè)向膝部放射。髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛很少是由于髖關(guān)節(jié)炎本身所致，而常因轉(zhuǎn)子滑囊炎或下位腰椎的放射痛的緣故。髖關(guān)節(jié)的滑膜腫脹通常不能直接觸及，但它常伴髂腰肌滑囊炎而引起髂腰肌的痙攣、疼痛。因此，有髖部病變的患者，除進行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練之外，還要適當(dāng)鍛煉腰部肌肉，以改善癥狀。RA患者關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的重要程度堪比藥物治療。絕大部分患者甚至包括臨床醫(yī)生在內(nèi)，都在治療的整個過程或某一重要階段中忽視了功能鍛煉。因此，雖然疾病控制了，癥狀緩解了，但關(guān)節(jié)功能喪失了。這是很令人惋惜的結(jié)果。但對于患者而言，康復(fù)鍛煉要承受較大的痛苦并應(yīng)具有堅強的毅力。比如髖關(guān)節(jié)病變后導(dǎo)致內(nèi)旋受限，并常常保持輕度屈曲和外旋位的原因主要是疼痛，由于該體位可使患者感到疼痛減輕，長時間維持在這個位置上，造成關(guān)節(jié)周圍肌肉和軟組織發(fā)生不可逆的攣縮，并因此喪失功能。實際上所有的關(guān)節(jié)都是這樣，在關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉處于放松狀態(tài)，緩解了關(guān)節(jié)腫脹帶來的疼痛，久而久之，關(guān)節(jié)囊即發(fā)生攣縮。解決的方法：一是讓患者了解某些體位的疼痛加重并無危險；二是了解康復(fù)的重要性，以增強信心；三是應(yīng)有內(nèi)行的醫(yī)生間斷地進行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)小技巧：發(fā)揮偉大領(lǐng)袖毛主席論持久戰(zhàn)和游擊戰(zhàn)的康復(fù)指導(dǎo)思想，①敵退我進：疾病活動階段，疼痛嚴(yán)重時適當(dāng)休息，保持關(guān)節(jié)動能體位即可；②敵駐我擾：疾病平穩(wěn)階段，疼痛較輕或服用鎮(zhèn)痛藥物的前提下進行康復(fù)鍛煉；③敵疲我打：疾病恢復(fù)階段，此時患者精神狀態(tài)及耐受力良好，在情緒高昂的情況下進行鍛煉，可取得明顯的效果；④敵退我追：疾病緩解階段，在鍛煉關(guān)節(jié)功能的同時，加強鍛煉強度，增加肌力鍛煉，肌力增強可維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，延緩關(guān)節(jié)破壞。⑤論持久戰(zhàn)思想：鍛煉要少量多次，持之以恒是根本；⑥人民戰(zhàn)爭思想：多與醫(yī)生溝通，了解病情變化。多與病友交流，相互借鑒經(jīng)驗。多與家人攜手，增強康復(fù)信心和生活勇氣。世上無難事，只要肯登攀！本文系周殿閣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年01月15日11626
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