肋骨骨折約占全身損傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關(guān)，最高可以達(dá)到 35%。肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥、疼痛導(dǎo)致的通氣不足都會降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機(jī)械通氣時間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認(rèn)為對于某些肋骨骨折患者應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，但實際上只有 26% 的醫(yī)生會真正實施這種手術(shù)。導(dǎo)致肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識，很難從公開發(fā)表的文獻(xiàn)中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。 因此美國 George Washington 大學(xué)骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，但作者同時指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。 切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證一部分是為了處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導(dǎo)管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場內(nèi)阿片類藥物 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因為胸部不穩(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要?dú)夤懿骞埽ㄈ顼B腦損傷） 因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術(shù)獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學(xué)檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進(jìn)行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來評估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而 3 維 CT 則可能在術(shù)前計劃時比較有幫助。 要點：根據(jù) CT 影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術(shù)臺上的體位可能與進(jìn)行 CT 檢查時不同。因此將肩胛骨作為參考標(biāo)志物就需要特別注意。當(dāng)患者臥位或者俯臥位進(jìn)行手術(shù)時需要外展上肢，肩胛骨會有一定程度的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無法通過直線進(jìn)行評估，因此對于側(cè)方或者前方肋骨的定位就比較困難。可以采用胸骨作為更好的固定點來評估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進(jìn)行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計時也會很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側(cè)方和后方的肋骨骨折。 要點：對于雙側(cè)連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側(cè)進(jìn)行鋼板固定提高穩(wěn)定會比較好。然后再將患者翻轉(zhuǎn)進(jìn)行對側(cè)手術(shù)，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來處理更為嚴(yán)重的損傷。 如果有可能的話，應(yīng)使用肌肉游離技術(shù)來減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復(fù)。自動牽開器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點：一個水平切口可以暴露修復(fù) 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會形成血腫，術(shù)后需要進(jìn)行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時，垂直切口可能更為實用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠(yuǎn)（例如一個位于側(cè)方一個位于后方），采用 2 個獨(dú)立的切口要比一個長的切口和皮瓣損傷小。 解剖學(xué)上的考慮 肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無法使用螺釘作為杠桿來進(jìn)行骨折復(fù)位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進(jìn)行直接復(fù)位。對肋骨皮質(zhì)過度牽引會造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。 要點：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當(dāng)鋼板放在肋骨前方時，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進(jìn)行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對這兩種鋼板系統(tǒng)進(jìn)行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對于那些骨質(zhì)疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進(jìn)行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進(jìn)行固定。 要點：對骨膜的剝離應(yīng)盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時，需要對肋骨進(jìn)行充分的顯露來進(jìn)行骨質(zhì)復(fù)位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進(jìn)行清理。 肋骨的另外一個特點就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發(fā)生變化。肋骨的后外側(cè)彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。 要點：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側(cè)腋中線附近。 要點：在腋中線區(qū)域進(jìn)行解剖時需要特別小心不要損傷胸長神經(jīng)或者胸外側(cè)動脈。 要點：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應(yīng)切開豎脊肌而應(yīng)將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非常靠前位于鎖骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術(shù)治療也比較困難，有時需要將鋼板內(nèi)側(cè)固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點：在使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位時，不能跨過肋骨的上 / 下方進(jìn)行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進(jìn)行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來維持。對這些肋骨進(jìn)行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點：對第 1~2 肋骨進(jìn)行顯露需要在肩胛骨下方進(jìn)行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會影響功能所以并不是必須進(jìn)行處理的骨折。同樣道理，對于第 10~12 肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細(xì)小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，骨痂緊密相連。 要點：有時很難對肋骨骨折進(jìn)行完美的解剖復(fù)位。當(dāng)前方鋼板跨過骨折線放置妥當(dāng)后，骨折端有可能存在一點間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復(fù)位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開始，然后是復(fù)位和以適當(dāng)型號的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。 要點：肋骨骨折手術(shù)治療的一個關(guān)鍵優(yōu)勢是它不需要進(jìn)入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會有少量的胸膜破裂。如果進(jìn)行胸膜切開，則應(yīng)采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開手術(shù)的大小與規(guī)模應(yīng)根據(jù)肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來決定。 術(shù)后護(hù)理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭議。并沒有研究來推薦常規(guī)預(yù)防性使用胸腔引流管。當(dāng)使用胸腔引流管時，需要在術(shù)后 48 小時內(nèi)拔除。采用長效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進(jìn)一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過和鋼板固定不同的單獨(dú)切口以減少感染的風(fēng)險。 術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒有必要進(jìn)行長期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結(jié) 大量的研究顯示對于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提高手術(shù)療效。

前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應(yīng)用率較以往大大提升，但據(jù)國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級的建議。 手術(shù)適應(yīng)癥 1.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮SSRF。(2b級，B級) 2.多處嚴(yán)重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。(4級，C級) 3.無論影像學(xué)骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。(5級，D級) 4.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對肺挫傷患者進(jìn)行個性化SSRF評估。(5級，D級) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對TBI患者進(jìn)行個性化SSRF評估。(5級，D級) 幾項評估連枷胸患者預(yù)后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機(jī)械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應(yīng)針對患者進(jìn)行個性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術(shù)時機(jī) SSRF應(yīng)在傷后72小時內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。隨著時間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進(jìn)一步移位，骨折復(fù)位就會變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運(yùn)動和患者的體位可能會加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前規(guī)劃 01 術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預(yù)防感染 建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時長在術(shù)中適當(dāng)重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應(yīng)作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險患者的預(yù)防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級建議。具體使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預(yù)防性抗生素給藥時機(jī)：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過藥物的兩個半衰期時（并應(yīng)從首次給藥開始計時），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應(yīng)在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預(yù)防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥后至少10小時進(jìn)行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進(jìn)行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時進(jìn)行一次VTE評估。 04 選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)(5級，D級)。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨(5級，D級)。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)(5級，D級)。 c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(fù)(5級，D級)。 手術(shù)方式 01 開放 切口位置應(yīng)基于骨折類型。只要有可能，就應(yīng)盡可能保護(hù)肌肉。切口位置選擇的目標(biāo)是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側(cè)部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復(fù)的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對于手術(shù)臺降低大約8英寸的臺上的情況下手術(shù)。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼痛和更快地恢復(fù)工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實現(xiàn)骨折序列的識別、殘留血胸的排空和局部麻醉導(dǎo)管的放置等目標(biāo)。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術(shù)在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導(dǎo)致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無法實現(xiàn)充分的復(fù)位和固定。例如，大多數(shù)市場上可買到的板都是預(yù)先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復(fù)位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計的?？傊?，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級，D級)。所有與結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強(qiáng)度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進(jìn)行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應(yīng)放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強(qiáng)度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運(yùn)動和刺激新骨形成。然而，也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設(shè)計的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF時血胸應(yīng)作為手術(shù)的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術(shù)進(jìn)行引流。如果在SSRF時發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應(yīng)放置胸腔導(dǎo)管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風(fēng)險因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時被侵犯，或者在骨折復(fù)位和固定過程中被侵犯。在SSRF時通過切口進(jìn)行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術(shù)后護(hù)理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應(yīng)盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。 c.活動：應(yīng)該鼓勵接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應(yīng)基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2周隨訪，所有患者應(yīng)在隨訪前復(fù)查CXR。 多發(fā)性骨折 對于多處骨折(連枷胸)的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機(jī)的角度來看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進(jìn)展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動，導(dǎo)致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來肺疝出的風(fēng)險增加時，應(yīng)考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過肋周固定來修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進(jìn)行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會導(dǎo)致疼痛和呼吸力學(xué)受損。當(dāng)缺損較大時，有必要進(jìn)行某種形式的修復(fù)，并預(yù)防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進(jìn)行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應(yīng)使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進(jìn)行橋接。當(dāng)肋骨長度缺失超過10毫米時，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。 解剖復(fù)位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復(fù)位來控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風(fēng)險，也有固定裝置上過高的張力的風(fēng)險。大的(> 10毫米)間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應(yīng)懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應(yīng)該接受進(jìn)一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個月骨愈合不良，3個月內(nèi)無影像學(xué)進(jìn)展。一般，5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復(fù)應(yīng)包括：直接暴露、假關(guān)節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術(shù)治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。手術(shù)和病人咨詢的決定應(yīng)該考慮到這個目標(biāo)。總之，手術(shù)修復(fù)或切除是目前唯一一種報道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應(yīng)考慮是否手術(shù)。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.

經(jīng)常有病人抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什么開始拍攝胸部X線片甚至胸部CT，檢查結(jié)果報告是“肋骨未見明顯骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT時，卻可以看到明顯骨折？而且有時候初次拍片時報告單根肋骨骨折，4-6周后復(fù)查時卻變成了多根肋骨骨折？ 這就是“隱匿性肋骨骨折”。 這樣的情況，我們在臨床診療實踐當(dāng)中經(jīng)常碰到，在全國各級醫(yī)院的情況也大致如此，有很多傷者表示不理解，也時有醫(yī)療糾紛發(fā)生，甚至影響到司法傷勢鑒定。 在此，我們不妨從放射成像原理開始來做些分析。 放射檢查（X線和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理對比的基礎(chǔ)上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由于鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質(zhì)和骨髓腔；密質(zhì)骨和松質(zhì)骨。肋骨屬于松質(zhì)骨為主的骨骼結(jié)構(gòu)，其密度僅高于肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由于人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了放射線通過人體不同組織后也存在著差異，這種差異經(jīng)放射線穿透作用形成吸收差異，從而被探測器或膠片接受后，就形成了黑白灰各種層次的圖像。正常情況下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結(jié)構(gòu)。當(dāng)肋骨發(fā)生骨折斷裂錯位時，我們可以看到肋骨皮質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生改變，這時就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發(fā)生外力作用就會有骨折，或者就算骨折了也不一定都發(fā)生完全斷裂或錯位。 我們發(fā)現(xiàn)，有以下幾種情況，在常規(guī)放射線片上（CR、DR片上也如此）一時難以發(fā)現(xiàn)骨折線： 1、發(fā)生輕微骨折，即我們說的骨裂。由于肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時顯示不全的線狀骨折線很像通過于此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難于判別骨折線。 2、發(fā)生長軸上下方向的斜形骨折，而又沒有錯位表現(xiàn)。由于放射線是前后方向的重疊成像，肋骨在水平方向前后重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經(jīng)發(fā)生骨折但前后重疊方向上的骨片，所以有時不能顯示骨折征象。 3、剛剛發(fā)生骨折時，局部發(fā)生病理反應(yīng)，如出血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤等，這樣就掩蓋了本就不那么明顯錯位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。 4、一些嚴(yán)重的胸部外傷可產(chǎn)生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創(chuàng)傷性濕肺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的影像?？烧谏w骨折線，致使漏診。這樣的病例在復(fù)查時常發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目比初診時要多。 5、老年（尤其是女性）外傷患者，都有不同程度老年性骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，骨質(zhì)密度降低，從而跟肺組織間對比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。 6、發(fā)生在橫隔、心影、脊柱重疊區(qū)域的肋骨骨折，我們稱之為隱匿性骨折。由于這些臟器的組織密度大于肋骨的密度，往往會掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。 7、當(dāng)然不能排除某些技術(shù)操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，圖像處理不當(dāng)?shù)仍斐傻墓钦劬€遺漏等。 鑒于以上情況，有經(jīng)驗的臨床或放射科醫(yī)生，會建議您在過4-6周以后進(jìn)行復(fù)查，這樣由于呼吸、轉(zhuǎn)身等肢體移動，可使骨折發(fā)生錯位和血腫、炎癥的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒有發(fā)現(xiàn)，但一段時間以后，局部出現(xiàn)明顯骨痂生長，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報告單根肋骨骨折，過幾天再次復(fù)查時卻變成了多根骨折”的現(xiàn)象。

骨折的愈合實際上是連續(xù)的過程，并不能截然分開，但是在臨床上一般分為三期： 一期是血腫機(jī)化期，這一時期大概是2-3周。骨折以后，因為有些血管的損傷會造成骨骼周圍血腫、機(jī)化，在傷后3-4小時之內(nèi)，骨折部位的血運(yùn)開始凝固，形成血凝塊，同時分泌大量促進(jìn)骨折生長的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的時間，當(dāng)骨折比較穩(wěn)定之后，骨骼開始生長，在骨表面有一層骨膜，有利于促進(jìn)骨的生長，并且出現(xiàn)很多成骨細(xì)胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大約8-12周的時候，X片上已經(jīng)能夠看出骨折線變模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨組織充填，在這個時候可以積極的進(jìn)行功能鍛煉，一般骨折部位已經(jīng)具有一定的強(qiáng)度，這就是骨折愈合的分期。肋骨也是同樣的道理。 肋骨骨折的愈合時間會相對長一些，因為肋骨它是屬于一個長的，帶弧度的管狀骨。管狀骨比松質(zhì)骨，比這個其他部位的一些，比如橈骨遠(yuǎn)端，或者其他一些骨折來講，它的愈合相對慢一些。為什么這么說？因為長管狀骨它全是皮質(zhì)骨，它比較硬，它的血運(yùn)相對差，沒有松質(zhì)骨、海綿骨那種豐富的血運(yùn)，它在愈合過程當(dāng)中，一般是需要6周-12周時間。當(dāng)然，如果移位明顯，時間會更長。如果當(dāng)時有移位，而且這是一種分離移位，那這個骨折愈合時間，一定會比那種裂縫骨折，或者沒有移位的骨折時間要長。具體是多長時間，應(yīng)該根據(jù)患者骨折是否有移位來判斷，根據(jù)患者肋骨是斷了幾根，在哪個部位，是季肋部，前胸，后胸還是多根多處，或者說做了手術(shù)的骨折愈合，也會需要很長的時間。很多病人不理解，為什么我做了手術(shù)還長得這么慢呢？因為做手術(shù)的過程當(dāng)中，要切開，一定會影響血運(yùn)。當(dāng)然，最后還是能做一個很好的解剖復(fù)位和牢固的愈合、骨折愈合。 對于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合順利的話，完全的骨折愈合大約需要三個月左右的時間，但是具體三個月左右是否已經(jīng)完全骨折愈合，單純的通過時間來判斷還是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，最主要的還是需要根據(jù)復(fù)查的片子來決定的，片子才是決定骨折愈合情況的金標(biāo)準(zhǔn)，如果是拍片檢查有大量骨痂生長，骨折線已經(jīng)完全模糊看不出來了，那就證明已經(jīng)完全愈合了。 反之，還是沒有完全愈合的，因為在臨床的過程中畢竟影響骨折愈合的因素還是非常多的，比如說病人年齡的大小，病人的身體素質(zhì)，當(dāng)時損傷的嚴(yán)重程度以及后期積極治療保護(hù)的程度，這些都會直接影響病人骨折愈合進(jìn)程的。 肋骨骨折愈合的時間比較長，由于呼吸運(yùn)動的存在，肋骨斷端發(fā)生輕微的移動，導(dǎo)致骨折愈合的速度相對比較緩慢，而且由于骨折斷端不能接觸，存在移位，大約在兩周左右疼痛能明顯減輕，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不會像原來一樣，但是一般不影響生活質(zhì)量。 肋骨骨折常見于高能量損傷，比如患者車禍外傷，重物砸傷等，作用于胸部從而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及時到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，主要是觀察肋骨骨折的位置以及它的數(shù)目，是否有相應(yīng)的并發(fā)癥，比如血胸，血?dú)庑?，氣胸的情況，要及時的處理危及患者生命的一些氣胸，血?dú)庑厍闆r，進(jìn)行胸腔閉式引流。如果是肋骨骨折多處骨折，或者骨折錯位較重，建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。 肋骨骨折是比較常見的胸部外傷，受傷后主要的表現(xiàn)就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽時更為明顯，通過佩戴胸圍和胸部護(hù)板，減少因呼吸運(yùn)動導(dǎo)致的胸廓起伏活動引起肋骨間微動，從而減輕肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，骨折后短時間內(nèi)出血、水腫明顯，在兩周左右水腫逐漸的減輕疼痛能夠逐漸緩解。 發(fā)生肋骨錯位骨折之后，至少需要半年的時間才會痊愈，移位的肋骨骨折6個月沒有愈合我們就稱作延遲愈合，9個月還沒有愈合就稱作不愈合，如果肋骨骨折錯位后患者疼痛較重，影響生活質(zhì)量，還是建議手術(shù)治療；錯位的肋骨骨折出現(xiàn)延遲愈合和不愈合的概率比無錯位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸運(yùn)動，肋骨骨折斷端的微動導(dǎo)致骨折愈合要比其他部位慢很多，而對于單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引起連枷胸時，是需要進(jìn)一步手術(shù)治療進(jìn)行骨折內(nèi)固定支撐胸壁，維持呼吸功能，但是骨折的愈合過程仍然是一樣。因此，骨折完全愈合疼痛逐漸消失需要3-6個月的時間。 如果病人是多發(fā)性的以及多段性的肋骨骨折，因為骨折部位血運(yùn)破壞比較重，同時伴有胸腔臟器的損傷，骨折愈合要延后1-2個月的時間，如果病人有不良的生活習(xí)慣，或者有骨代謝性疾病，或者營養(yǎng)性疾病，骨折的愈合就很難判斷，主要看基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。 如果嚴(yán)重影響骨折端的營養(yǎng)以及血運(yùn)，骨折愈合時間就會更長。

上海市第六人民醫(yī)院-胸外科，屬于醫(yī)院重點發(fā)展的臨床學(xué)科之一，胸部創(chuàng)傷病人診治量上海第一，國內(nèi)領(lǐng)先。尤其在多發(fā)肋骨骨折方向手術(shù)量國內(nèi)外居首。在我們平時臨床中碰見的胸部損傷患者中，肋骨骨折最常見。經(jīng)常有一些患者因為不小心碰撞、外部暴力撞擊、或其他一些因素就發(fā)生骨折。肋骨骨折治療過程中不好好護(hù)理，或休養(yǎng)不當(dāng)，有可能導(dǎo)致一些后遺癥。那么，肋骨骨折一般有哪些后遺癥呢？1、墜積性肺炎：部分患者因為骨折后長期臥床，肺部會出現(xiàn)膨脹受限，氣道受阻，痰液的排出就會不順暢，這時候就可能發(fā)生墜積性肺炎。尤其在那些老年患者，或者本身有慢性肺部疾病基礎(chǔ)的患者中更容易出現(xiàn)。因此，肋骨骨折的患者應(yīng)該保持室內(nèi)空氣新鮮，預(yù)防身體受涼感冒，要適當(dāng)做一些深呼吸和主動咳嗽，防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。2、遲發(fā)性血?dú)庑赜行├吖枪钦鄣幕颊撸捎诠钦蹟喽思怃J并指向胸腔內(nèi)臟，可能會造成胸腔內(nèi)出血、積氣，甚至兩種情況同時出現(xiàn)。臨床稱作為血胸、氣胸或者血?dú)庑亍＿@種情況可能在受傷早期出現(xiàn)，也可能在患者受傷后一段時間再出現(xiàn)。如果是后者則更為兇險，尤其在一些患者中即便出現(xiàn)了這些問題，也沒有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。3、慢性胸痛不適部分出現(xiàn)肋骨骨折患者由于早期疼痛不顯著，或者認(rèn)為自己疼痛程度可以忍受就沒有來醫(yī)院就診，因此錯過了早期診斷肋骨骨折的最佳時機(jī)。同時患者仍舊從事日常工作和生活，將造成骨折移位加重，出現(xiàn)胸痛的持續(xù)不緩解，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性胸壁疼痛不適。所以，一旦發(fā)生胸部創(chuàng)傷，尤其是肋骨骨折，一定要及時醫(yī)院就診，聽從醫(yī)生的診斷意見進(jìn)行后期康復(fù)治療。我是上海市第六人民醫(yī)院胸外科吳偉銘醫(yī)生，有問題請咨詢。我的門診時間：周四上午（專家門診），上海六院總院（宜山路600號）門診十樓B區(qū)15診室；周一、周五下午（普通門診），門診二樓外科區(qū)18號診室；

胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是最常見的損傷，約占全部創(chuàng)傷的10％。根據(jù)創(chuàng)傷部位及嚴(yán)重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側(cè)嚴(yán)重肋骨骨折對呼吸功能影響更明顯，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2個或以上部位骨折稱之為連枷胸，連枷胸往往合并反常呼吸和嚴(yán)重肺挫傷，出現(xiàn)呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持。肋骨骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志，骨折數(shù)量越多死亡率越高。 肋骨骨折治療的歷史及爭議 在過去的50年里，胸部創(chuàng)傷肋骨骨折大部分采用非手術(shù)治療，但容易出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。非手術(shù)治療包括保持氣道通暢、控制浮動胸壁、有效鎮(zhèn)痛、限制性液體復(fù)蘇、必要時采用正壓呼吸機(jī)支持。連枷胸非手術(shù)治療的患者肺炎發(fā)生率27～70％，死亡率在25～51％。隨著科技和診治手段的進(jìn)步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)使連枷胸死亡率降低?？蓽p少機(jī)械通氣時間、降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時間。 肋骨骨折的影像學(xué)診斷 X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學(xué)方法，常規(guī)胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，還可提供部分胸壁肋骨骨折的影像證據(jù)。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能更好地顯示胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性，為肋骨內(nèi)固定提供有力的影像學(xué)支持。肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像可清晰顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的助骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質(zhì)骨折，對肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到?jīng)Q定性作用，對骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的診斷價值。 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的價值 目前多數(shù)研究對連枷胸肋骨內(nèi)固定的價值達(dá)成共識：手術(shù)治療可以消除胸壁反常呼吸運(yùn)動，改善患者呼吸情況，減少呼吸機(jī)通氣支持時間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的癥狀，減少ICU治療時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡快恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)。 肋骨內(nèi)固定手術(shù)指征 肋骨骨折的手術(shù)征：1、呼吸機(jī)依賴、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒有嚴(yán)重的肺挫傷及顱腦外傷；2、肋骨骨折斷端運(yùn)動導(dǎo)致或加劇患者疼痛，鎮(zhèn)痛治療失??；3、胸壁塌陷、軟化導(dǎo)致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯位明顯，限制肺復(fù)張或刺入肺臟；4、癥狀明顯的肋骨骨折不連；5、開胸手術(shù)的其它指征。 肋骨骨折內(nèi)固定常用的內(nèi)固定物 肽合金鎖定板：肋骨前置板皮質(zhì)螺釘固定是一個標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)得起比較和時間考驗的技術(shù)。動力加壓接骨板和鎖定螺釘設(shè)計是較新的沒計創(chuàng)新，能穩(wěn)定固定正常和骨質(zhì)疏松的肋骨。 髓內(nèi)固定裝置：穩(wěn)定性有待加強(qiáng)，適合應(yīng)用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折?？耸厢樀膽?yīng)用已逐漸減少。 Judet夾：是一種可彎曲塑形的，通過兩側(cè)邊卷曲爪形結(jié)構(gòu)，在骨折斷端兩側(cè)環(huán)抱固定肋骨上、下緣的肽合金內(nèi)固定物，可以橋接兩個肋骨骨折斷端。 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動恢復(fù)為原始形狀。應(yīng)用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復(fù)，從而牢固固定肋骨。 可吸收內(nèi)固定裝置：可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設(shè)計制成，已被成功應(yīng)用于創(chuàng)傷性連枷胸及非創(chuàng)傷性開胸手術(shù)。這種材質(zhì)的內(nèi)固定物18～24個月后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，不用二次手術(shù)取出。 手術(shù)時機(jī) 根據(jù)損害控制外科（DCS）理論，每個創(chuàng)傷患者的損傷部位和嚴(yán)重程度不同，手術(shù)時機(jī)應(yīng)依據(jù)每個受傷患者的具體情況決定，即個體化治療。目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的生理狀態(tài)、糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過低、酸中毒等。 多學(xué)科協(xié)作，遵從快速康復(fù)外科理念在治療在胸部創(chuàng)傷及多發(fā)肋骨骨折中至關(guān)重要，是今后發(fā)展的方向。

轉(zhuǎn)自上海市醫(yī)學(xué)會胸外科分會科普文章 在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是第三大致死因素，每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 400 萬。創(chuàng)傷是一個重要的健康問題，是導(dǎo)致 40 歲以下青壯年死亡的最主要原因。我國每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 40 萬，其中以道路交通事故及墜落、跌倒為主要原因。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，而肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見疾病。在美國，每年大約有50萬患者因胸壁創(chuàng)傷就醫(yī)，約3/5存在肋骨骨折；中國肋骨骨折保守估計在200萬以上。肋骨骨折如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，尤其是在老年病人，胸廓完整性破壞及疼痛原因，往往不能有效排痰，導(dǎo)致的肺部感染，是致命的重要因素。其治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括補(bǔ)液治療、鎮(zhèn)痛、以及對整個胸廓進(jìn)行捆綁、胸壁外固定、牽引等方法，保守治療下?lián)p傷較嚴(yán)重的肋骨骨折，斷端可能進(jìn)一步錯位，導(dǎo)致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。由于骨折斷端可活動，可能產(chǎn)生骨不連或畸形愈合等后遺癥。神經(jīng)受壓者可能遺留長期的胸痛和胸部不適感，嚴(yán)重影響傷后的生活質(zhì)量。手術(shù)方式治療嚴(yán)重的肋骨骨折移位，特別是連枷胸，已經(jīng)間斷開展了50多年。隨著人們對肋骨骨折病理生理認(rèn)識的不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學(xué)的突飛猛進(jìn)，治療方法上由最初的保守治療逐步發(fā)展到現(xiàn)在積極的手術(shù)治療。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手術(shù)？ 首先讓我們從解剖學(xué)角度來了解肋骨的結(jié)構(gòu)、作用：人類的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關(guān)節(jié)、軟骨、肌肉等連結(jié)而組成。他們組成的牢固而具有韌性的框架在保護(hù)胸腔及部分腹腔臟器的同時，還參與呼吸運(yùn)動。其中肋骨參與了胸廓的每個部分的組成，所以肋骨的完整性也體現(xiàn)了胸廓的完整性。肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運(yùn)動時肋骨在肋間肌的作用下產(chǎn)生一定方向的運(yùn)動，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產(chǎn)生胸腔內(nèi)外氣體壓力階差而實現(xiàn)呼吸運(yùn)動，由此可見，胸廓的完整、穩(wěn)定性對人體呼吸功能有重要的作用。當(dāng)肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時，就會影響肺功能。人體左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經(jīng)，控制相應(yīng)區(qū)域的運(yùn)動和感覺。當(dāng)肋骨骨折有錯位，壓迫肋間神經(jīng)，會有不同程度的疼痛及區(qū)域感覺異常。 手術(shù)治療目的是使骨折錯位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，胸廓容積和肺的順應(yīng)性得到恢復(fù)。通過對肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導(dǎo)致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯位明顯壓迫肋間神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，手術(shù)治療可能會讓病人獲益，也就是說：理論上出現(xiàn)上述情況的肋骨骨折才是需要手術(shù)的。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸，會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。連枷胸是肋骨骨折特殊類型，其發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達(dá)16%-20%，手術(shù)固定浮動的胸壁，可以有效避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，連枷胸的手術(shù)治療效果已獲得國內(nèi)外大多數(shù)專家認(rèn)可！但是，對于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術(shù)指征，目前還沒有讓大多數(shù)專家認(rèn)可的共識，尤其在國內(nèi)，比較混亂，存在資源浪費(fèi)、過度醫(yī)療，同時也使部分病人喪失了最佳的治療措施及延誤治療情況。 通過對嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折病人的臨床觀察研究，與正常人對比，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折會嚴(yán)重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項指標(biāo)（差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義），隨著肋骨骨折數(shù)的增加，對肺功能的影響、血?dú)庑氐陌l(fā)生及嚴(yán)重性越來越明顯！肋骨骨折的位置、數(shù)量、斷端錯位程度與肺挫傷、血胸、氣胸的嚴(yán)重程度及患者胸痛程度有明顯的相關(guān)性。采用對照研究的方法，比較損傷程度大致相仿病人，手術(shù)治療與保守治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以明顯改善肺功能、減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率，和傷后疼痛情況，改善預(yù)后，尤其對于合并嚴(yán)重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時間，減少并發(fā)癥，大幅降低費(fèi)用。國外也有大量相關(guān)研究證實，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折治療是一種新的、積極的方法，可以使部分多發(fā)肋骨骨折病人明顯受益。另外，我們對不同骨折數(shù)治療效果進(jìn)行科學(xué)的評估對比，發(fā)現(xiàn)：對于大多病人來說，保守治療基本能達(dá)到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術(shù)固定；結(jié)合對手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折病人骨折情況、肺功能恢復(fù)情況、相關(guān)并發(fā)癥及胸痛緩解等情況的相關(guān)性分析，我們制定了肋骨骨折手術(shù)固定適應(yīng)癥： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運(yùn)動，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導(dǎo)致呼吸困難或無法脫離呼吸機(jī)支持者； 2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復(fù)胸廓外形； 3.多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，達(dá)3個斷端以上（含3個）； 4.肋骨骨折錯位未達(dá)3根，但合并血?dú)庑氐刃杵市厥中g(shù)者； 5.單純肋骨骨折達(dá)5根（含）以上，僅1-2個斷端錯位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)； 6.特殊類型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但錯位嚴(yán)重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險，宜手術(shù)治療。 常規(guī)肋骨骨折手術(shù)往往采用傳統(tǒng)切口，切口大，胸壁肌肉離斷、神經(jīng)、血管損傷較為嚴(yán)重，往往導(dǎo)致上肢、肩背部功能受限，長期疼痛、感覺異常等，是很多醫(yī)生和患者不愿接受手術(shù)治療的重要因素！微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今趨勢，近幾年，我們通過改進(jìn)手術(shù)器械和方法，通過CT三維重建、術(shù)中B超等方法精準(zhǔn)定位，采取5-7cm小切口，根據(jù)胸壁肌肉的解剖間隙，在盡量不或者少切斷肌肉的情況下，部分在胸腔鏡輔助下，成功進(jìn)行了多根嚴(yán)重錯位肋骨骨折的手術(shù)固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。 肋骨固定材料，按固定方式大致分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類，按材料性質(zhì)分為金屬材料和可吸收材料。常見的固定器械有金屬接骨板（包括各種鈦板，特殊固定器），鈦鎳合金記憶環(huán)抱器等，各有優(yōu)缺點。 另外需要特別說明：手術(shù)不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨即可能影響胸壁穩(wěn)定的骨折予以復(fù)位固定即可，如果固定過多，反而增加手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，引起術(shù)后胸壁的僵硬和活動受限。

專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。說到骨折大家第一時間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實，肋骨骨折應(yīng)該到胸外科！肋骨是人體數(shù)量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護(hù)胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時，肋骨最先受到?jīng)_擊。來自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺，更不敢咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療幾天后，病情并沒有好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一步加重，別說起床，甚至連翻身都非常困難。為求進(jìn)一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側(cè)肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權(quán)主任與團(tuán)隊詳細(xì)討論，認(rèn)為患者病情十分嚴(yán)重，保守治療難以緩解病情及康復(fù)，決定盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，古主任在全麻下為劉伯進(jìn)行了右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內(nèi)積血。術(shù)后第2天，劉伯就可以自行起床了。復(fù)查胸部CT顯示，錯位的肋骨都得到了完美的復(fù)位固定，胸腔積液也基本全部消失。進(jìn)過積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據(jù)古衛(wèi)權(quán)主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導(dǎo)致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會出現(xiàn)氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時腫脹，按之有壓痛。用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學(xué)檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，即吸氣時軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類胸廓又稱連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來回擺動，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現(xiàn)了骨裂，骨折錯位不明顯，沒有對周圍的軟組織尤其是肺造成損傷，通過保守治療如臥床休息、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應(yīng)及早進(jìn)行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經(jīng)完全錯位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因為完全錯位的肋骨骨折其斷端是無法相對生長的，放任不管只會更加嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是使骨折錯位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術(shù)方式主要與使用的固定材料有關(guān)，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術(shù)時間；髓內(nèi)固定裝置適用于手術(shù)難以顯露的位置，如肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折等。最后，專家提醒，平時生活中應(yīng)該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現(xiàn)了肋骨骨折的癥狀，必須及時到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過保守或手術(shù)治療可以治愈，通常在2～3個月可以愈合。