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趙金龍主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術(shù)治療為主，但高達(dá)50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會遺留長期殘疾，而且往往無法重返全職工作?，F(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國專家共識進(jìn)行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點(diǎn)以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(diǎn)(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運(yùn)動而加重，有時患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：單處骨折，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時疼痛加劇，呼吸動度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時有縱隔撲動；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學(xué)檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無錯位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對于需要行肋骨手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時CT三維重建（ⅡA級推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對癥處理，必要時胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術(shù)治療：對于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法。五、手術(shù)指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應(yīng)考慮肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（SSRF）治療（ⅡA級推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術(shù)者（Ⅲ級推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療無效者（ⅡB級推薦）。（3）嚴(yán)重肺挫傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。（4）重型顱腦損傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。六、手術(shù)時機(jī)?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復(fù)蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術(shù)為宜（ⅡB級推薦）。七、手術(shù)方式?推薦意見開放手術(shù)：（1）開放手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結(jié)構(gòu)確定（ⅡB級推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術(shù)（ⅡB級推薦）。微創(chuàng)手術(shù)：（1）建議開放SSRF術(shù)中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級推薦）八、肋骨骨折手術(shù)固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術(shù)，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風(fēng)險或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術(shù)（Ⅲ級推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無明顯移位的肋骨骨折不建議手術(shù)內(nèi)固定（Ⅲ級推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來修復(fù)（Ⅲ級推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進(jìn)行固定（ⅡA級推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質(zhì)固定還是單皮質(zhì)固定（ⅡB級推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強(qiáng)度和可靠性（Ⅲ級推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血?dú)庑兀?）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級推薦）；（3）SSRF時如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風(fēng)險較大時，應(yīng)考慮通過肋周固定來修補(bǔ)肌肉缺損。如果缺損不能修復(fù)，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補(bǔ)片、網(wǎng)片等修復(fù)胸壁缺損（ⅡA級推薦）。十一、肋骨骨折術(shù)后的一、二、三天注意事項(xiàng)1.早期下床活動：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護(hù)士及家屬的協(xié)助下下床活動。(快速康復(fù)理念：早期下床活動有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)肺康復(fù)，減輕疼痛及不適，促進(jìn)引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時請用手按壓刀口，同時咳嗽。(目的是促進(jìn)肺復(fù)張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術(shù)后麻醉醫(yī)生會安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時，通過抑制交感活化劑炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，能較好地改善術(shù)后炎癥反應(yīng)。十二、身上有引流管時注意事項(xiàng)翻身及下床注意保護(hù)，不要打折牽拉；下床時引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項(xiàng)1、飲食：無禁忌，選擇營養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進(jìn)病人康復(fù)。2、術(shù)后需要一段時間的休養(yǎng)：可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動、室內(nèi)步行等活動，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達(dá)到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動量。根據(jù)體質(zhì)情況恢復(fù)工作，避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動，避免外傷；術(shù)后半年內(nèi)堅持進(jìn)行術(shù)側(cè)的肢體功能鍛煉，每天堅持手術(shù)側(cè)上肢的上舉、外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復(fù)查。3、戒煙。4、傷口注意事項(xiàng)：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號復(fù)診)5、出院1～3個月會出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術(shù)后傷口會有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個月到幾年。6、用藥指導(dǎo)：所有出院帶藥藥物按說明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無力的患者需要堅持按醫(yī)囑服藥，并及時復(fù)查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護(hù)士長為本文所做的貢獻(xiàn)！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時間：每周周日?胸外科專家門診門診地點(diǎn)：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??2022年07月14日
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 經(jīng)常有病人抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什么開始拍攝胸部X線片甚至胸部CT，檢查結(jié)果報告是“肋骨未見明顯骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT時，卻可以看到明顯骨折？而且有時候初次拍片時報告單根肋骨骨折，4-6周后復(fù)查時卻變成了多根肋骨骨折？ 這就是“隱匿性肋骨骨折”。 這樣的情況，我們在臨床診療實(shí)踐當(dāng)中經(jīng)常碰到，在全國各級醫(yī)院的情況也大致如此，有很多傷者表示不理解，也時有醫(yī)療糾紛發(fā)生，甚至影響到司法傷勢鑒定。 在此，我們不妨從放射成像原理開始來做些分析。 放射檢查（X線和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理對比的基礎(chǔ)上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由于鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質(zhì)和骨髓腔；密質(zhì)骨和松質(zhì)骨。肋骨屬于松質(zhì)骨為主的骨骼結(jié)構(gòu)，其密度僅高于肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由于人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了放射線通過人體不同組織后也存在著差異，這種差異經(jīng)放射線穿透作用形成吸收差異，從而被探測器或膠片接受后，就形成了黑白灰各種層次的圖像。正常情況下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結(jié)構(gòu)。當(dāng)肋骨發(fā)生骨折斷裂錯位時，我們可以看到肋骨皮質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生改變，這時就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發(fā)生外力作用就會有骨折，或者就算骨折了也不一定都發(fā)生完全斷裂或錯位。 我們發(fā)現(xiàn)，有以下幾種情況，在常規(guī)放射線片上（CR、DR片上也如此）一時難以發(fā)現(xiàn)骨折線： 1、發(fā)生輕微骨折，即我們說的骨裂。由于肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時顯示不全的線狀骨折線很像通過于此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難于判別骨折線。 2、發(fā)生長軸上下方向的斜形骨折，而又沒有錯位表現(xiàn)。由于放射線是前后方向的重疊成像，肋骨在水平方向前后重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經(jīng)發(fā)生骨折但前后重疊方向上的骨片，所以有時不能顯示骨折征象。 3、剛剛發(fā)生骨折時，局部發(fā)生病理反應(yīng)，如出血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤等，這樣就掩蓋了本就不那么明顯錯位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。 4、一些嚴(yán)重的胸部外傷可產(chǎn)生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創(chuàng)傷性濕肺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的影像常可遮蓋骨折線，致使漏診。這樣的病例在復(fù)查時常發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目比初診時要多。 5、老年（尤其是女性）外傷患者，都有不同程度老年性骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，骨質(zhì)密度降低，從而跟肺組織間對比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。 6、發(fā)生在橫隔、心影、脊柱重疊區(qū)域的肋骨骨折，我們稱之為隱匿性骨折。由于這些臟器的組織密度大于肋骨的密度，往往會掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。 7、當(dāng)然不能排除某些技術(shù)操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，圖像處理不當(dāng)?shù)仍斐傻墓钦劬€遺漏等。 鑒于以上情況，有經(jīng)驗(yàn)的臨床或放射科醫(yī)生，會建議您在過4-6周以后進(jìn)行復(fù)查，這樣由于呼吸、轉(zhuǎn)身等肢體移動，可使骨折發(fā)生錯位和血腫、炎癥的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒有發(fā)現(xiàn)，但一段時間以后，局部出現(xiàn)明顯骨痂生長，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報告單根肋骨骨折，過幾天再次復(fù)查時卻變成了多根骨折”的現(xiàn)象。2021年10月01日4559
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 肋骨骨折的診斷方法有哪些?肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位(胸廓擠壓試驗(yàn))而出現(xiàn)骨折處疼痛(間接壓痛)，或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽性或可同時聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常動度，很有診斷價值。X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷;下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當(dāng)?shù)?肋以下的肋骨骨折時，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。2019年08月21日1986
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王偉主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 脊柱外科 肋骨骨折是最為常見的胸部損傷，可為單根或多根肋骨骨折。對于多根多處肋骨骨折一般易于診斷，但是對于單個肋骨骨折且斷端錯位較小或者骨折部位比較特殊時，診斷就顯得比較困難，由于患者疼痛比較劇烈、而且持續(xù)時間較長，常常多次多處就診，需求診斷、治療。以下就談?wù)劵颊叱３Ｔ儐柕膯栴}。1.我的肋骨到底骨折了沒有？有些患者傷后行X線檢查或者甚至是也做了CT仍然沒有發(fā)現(xiàn)骨折，于是醫(yī)生診斷軟組織損傷，但疼痛長期不能緩解，于是總是想確診到底骨折了沒有。首先說X線為什么不能發(fā)現(xiàn)骨折，可能的原因主要為骨折沒有錯位、肋骨一側(cè)骨折（就像您折彎一個柳條），特殊部位前后遮擋、以及肋軟骨骨折。那么CT為什么也不能發(fā)現(xiàn)呢，可能的原因主要是骨折線太小、骨折線和掃描的方向一致（就像閉眼切一個已經(jīng)切開為二的西瓜，您的一刀可能剛好切在已經(jīng)切開的地方并且方向一致）、以及肋軟骨骨折。于是有些患者就說為什么不做核磁檢查，核磁不是更高級嗎，核磁確實(shí)很好，但是由于人的胸部在不停的呼吸運(yùn)動，核磁常常難以清楚的顯示肋骨，是不適合檢查肋骨骨折的。但是是不是就沒有辦法了呢，多數(shù)醫(yī)生會建議您2周后復(fù)查CT或者X線，由于骨折端的吸收等，可能會發(fā)現(xiàn)前次檢查沒有發(fā)現(xiàn)的骨折。2.肋骨骨折沒有診斷出來是不是會耽誤治療？其實(shí)對于這種不易診斷的肋骨骨折，一般移位不明顯，在治療上主要為固定、止疼、預(yù)防感染，一般出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性極小，與一般軟組織損傷的治療相似，此外您也可以以肋骨固定帶進(jìn)行固定，以減輕疼痛。3.肋骨骨折多久可以好？古話說：傷筋動骨100天，一般1個月左右疼痛感會明顯緩解甚至消失，3個月內(nèi)活動時會感覺不適，當(dāng)然一些患者疼痛可能持續(xù)更長時間。如果3個月后，檢查發(fā)現(xiàn)骨折還沒有愈合怎么辦。因?yàn)橛衫吖菢?gòu)成的胸廓主要是支撐及保護(hù)胸腹腔臟器，胸廓由很多根肋骨構(gòu)成，單個或幾個肋骨骨折不愈合一般不影響其功能，只要您不感覺疼痛就可以了。4.肋骨骨折可以下地活動嗎，是不是可以吃些三七之類的？一般在沒有明顯不適的情況下，醫(yī)生建議您主動下地活動。至于三七之類的，經(jīng)濟(jì)情況容許時，如果沒有明顯的副作用，您可以選用，您也可以看中醫(yī)尋求答案。2014年12月12日16726
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彭壽行主任醫(yī)師 【診斷】1、 有硬物撞擊胸壁或胸廓前后方向受暴力擠壓史。2、有胸痛，咳嗽、深呼吸時疼痛加重，嚴(yán)重者有咯血、氣短、呼吸困難、紫紺等癥狀，甚至呈休克狀態(tài)。3、骨折部有壓痛、骨摩擦音或骨摩擦感，多根多處肋骨骨折時，骨折區(qū)胸壁塌陷，出現(xiàn)反常呼吸。4、胸部x線片可顯示肋骨骨折的數(shù)目、部位、形態(tài)。若伴嚴(yán)重肺挫傷者，胸片示肺內(nèi)彌漫的浸潤陰影?！局委煛?、如有休克、張力性氣胸或嚴(yán)重血胸等，應(yīng)立即行抗休克、胸腔穿刺或閉式引流減壓等急救處理。2、矯正胸壁凹陷，消除或減輕反常呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張。常用方法有：①大多數(shù)病例可采用棉墊加壓的外固定方法。②浮動傷肋懸吊牽引。③胸壁外固定牽引。④氣管內(nèi)胸壁固定，即氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)維持人工通氣，適用于嚴(yán)重胸部外傷，合并胸壁浮動者，采用本方法要慎重。3、鼓勵傷員咳嗽，行氣管內(nèi)吸痰或氣管切開，排除呼吸道分泌物及血液阻塞，以防窒息和呼吸道梗阻。4、 處理合并傷如氣胸、血胸等。2011年01月11日4257
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肋骨骨折相關(guān)科普號
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