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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應用率較以往大大提升，但據(jù)國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級的建議。 手術(shù)適應癥 1.所有連枷胸患者均應考慮SSRF。(2b級，B級) 2.多處嚴重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應考慮SSRF。(4級，C級) 3.無論影像學骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應考慮采用SSRF。(5級，D級) 4.肺挫傷不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對肺挫傷患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對TBI患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 幾項評估連枷胸患者預后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應針對患者進行個性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術(shù)時機 SSRF應在傷后72小時內(nèi)完成。手術(shù)指南認為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。隨著時間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進一步移位，骨折復位就會變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可能會加重脊柱損傷，SSRF通常應該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前規(guī)劃 01 術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預防感染 建議擬行SSRF手術(shù)的患者預防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時長在術(shù)中適當重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風險患者的預防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復等手術(shù)，術(shù)前抗生素預防感染為A級建議。具體使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預防性抗生素給藥時機：a.預防性抗生素給藥應在切皮后60分鐘內(nèi)進行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當手術(shù)超過藥物的兩個半衰期時（并應從首次給藥開始計時），應在術(shù)中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風險。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預防應在放置硬膜外導管后延遲24小時。此外，硬膜外導管放置應在最后一次LMWH給藥后至少10小時進行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應在切皮后30分鐘內(nèi)進行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預防，并在住院期間每12小時進行一次VTE評估。 04 選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應該按順序修復(5級，D級)。選擇要修復的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復這些肋骨(5級，D級)。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(5級，D級)。 c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(5級，D級)。 手術(shù)方式 01 開放 切口位置應基于骨折類型。只要有可能，就應盡可能保護肌肉。切口位置選擇的目標是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側(cè)部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對于手術(shù)臺降低大約8英寸的臺上的情況下手術(shù)。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼痛和更快地恢復工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實現(xiàn)骨折序列的識別、殘留血胸的排空和局部麻醉導管的放置等目標。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術(shù)在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無法實現(xiàn)充分的復位和固定。例如，大多數(shù)市場上可買到的板都是預先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計的?？傊m然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級，D級)。所有與結(jié)構(gòu)強度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運動和刺激新骨形成。然而，也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設(shè)計的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF時血胸應作為手術(shù)的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術(shù)進行引流。如果在SSRF時發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應放置胸腔導管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風險因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時被侵犯，或者在骨折復位和固定過程中被侵犯。在SSRF時通過切口進行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術(shù)后護理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。 c.活動：應該鼓勵接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2周隨訪，所有患者應在隨訪前復查CXR。 多發(fā)性骨折 對于多處骨折(連枷胸)的患者，應盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸損傷的情況下，習慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機的角度來看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動，導致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔心將來肺疝出的風險增加時，應考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應嘗試主要通過肋周固定來修復這些缺損。如果缺陷不能進行初步修復，則應使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會導致疼痛和呼吸力學受損。當缺損較大時，有必要進行某種形式的修復，并預防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應僅使用鋼板進行橋接。當肋骨長度缺失超過10毫米時，應考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。 解剖復位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通常可以通過解剖復位來控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風險，也有固定裝置上過高的張力的風險。大的(> 10毫米)間隙不應用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應該接受進一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個月骨愈合不良，3個月內(nèi)無影像學進展。一般，5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術(shù)適應癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復應包括：直接暴露、假關(guān)節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術(shù)治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。手術(shù)和病人咨詢的決定應該考慮到這個目標。總之，手術(shù)修復或切除是目前唯一一種報道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應考慮是否手術(shù)。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.2021年10月04日
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姚珂副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是最常見的損傷，約占全部創(chuàng)傷的10％。根據(jù)創(chuàng)傷部位及嚴重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側(cè)嚴重肋骨骨折對呼吸功能影響更明顯，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2個或以上部位骨折稱之為連枷胸，連枷胸往往合并反常呼吸和嚴重肺挫傷，出現(xiàn)呼吸功能衰竭而需要呼吸機支持。肋骨骨折是嚴重創(chuàng)傷的標志，骨折數(shù)量越多死亡率越高。 肋骨骨折治療的歷史及爭議 在過去的50年里，胸部創(chuàng)傷肋骨骨折大部分采用非手術(shù)治療，但容易出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。非手術(shù)治療包括保持氣道通暢、控制浮動胸壁、有效鎮(zhèn)痛、限制性液體復蘇、必要時采用正壓呼吸機支持。連枷胸非手術(shù)治療的患者肺炎發(fā)生率27～70％，死亡率在25～51％。隨著科技和診治手段的進步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)使連枷胸死亡率降低?？蓽p少機械通氣時間、降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時間。 肋骨骨折的影像學診斷 X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學方法，常規(guī)胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，還可提供部分胸壁肋骨骨折的影像證據(jù)。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能更好地顯示胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性，為肋骨內(nèi)固定提供有力的影像學支持。肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像可清晰顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的助骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質(zhì)骨折，對肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到?jīng)Q定性作用，對骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的診斷價值。 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的價值 目前多數(shù)研究對連枷胸肋骨內(nèi)固定的價值達成共識：手術(shù)治療可以消除胸壁反常呼吸運動，改善患者呼吸情況，減少呼吸機通氣支持時間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，恢復胸壁穩(wěn)定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的癥狀，減少ICU治療時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，盡快恢復正常生活和工作狀態(tài)。 肋骨內(nèi)固定手術(shù)指征 肋骨骨折的手術(shù)征：1、呼吸機依賴、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒有嚴重的肺挫傷及顱腦外傷；2、肋骨骨折斷端運動導致或加劇患者疼痛，鎮(zhèn)痛治療失?。?、胸壁塌陷、軟化導致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯位明顯，限制肺復張或刺入肺臟；4、癥狀明顯的肋骨骨折不連；5、開胸手術(shù)的其它指征。 肋骨骨折內(nèi)固定常用的內(nèi)固定物 肽合金鎖定板：肋骨前置板皮質(zhì)螺釘固定是一個標準的，經(jīng)得起比較和時間考驗的技術(shù)。動力加壓接骨板和鎖定螺釘設(shè)計是較新的沒計創(chuàng)新，能穩(wěn)定固定正常和骨質(zhì)疏松的肋骨。 髓內(nèi)固定裝置：穩(wěn)定性有待加強，適合應用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折?？耸厢樀膽靡阎饾u減少。 Judet夾：是一種可彎曲塑形的，通過兩側(cè)邊卷曲爪形結(jié)構(gòu)，在骨折斷端兩側(cè)環(huán)抱固定肋骨上、下緣的肽合金內(nèi)固定物，可以橋接兩個肋骨骨折斷端。 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來應用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動恢復為原始形狀。應用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復，從而牢固固定肋骨。 可吸收內(nèi)固定裝置：可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設(shè)計制成，已被成功應用于創(chuàng)傷性連枷胸及非創(chuàng)傷性開胸手術(shù)。這種材質(zhì)的內(nèi)固定物18～24個月后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，不用二次手術(shù)取出。 手術(shù)時機 根據(jù)損害控制外科（DCS）理論，每個創(chuàng)傷患者的損傷部位和嚴重程度不同，手術(shù)時機應依據(jù)每個受傷患者的具體情況決定，即個體化治療。目的在于恢復機體正常的生理狀態(tài)、糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過低、酸中毒等。 多學科協(xié)作，遵從快速康復外科理念在治療在胸部創(chuàng)傷及多發(fā)肋骨骨折中至關(guān)重要，是今后發(fā)展的方向。2021年07月14日1630
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 轉(zhuǎn)自上海市醫(yī)學會胸外科分會科普文章 在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是第三大致死因素，每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 400 萬。創(chuàng)傷是一個重要的健康問題，是導致 40 歲以下青壯年死亡的最主要原因。我國每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 40 萬，其中以道路交通事故及墜落、跌倒為主要原因。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，而肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見疾病。在美國，每年大約有50萬患者因胸壁創(chuàng)傷就醫(yī)，約3/5存在肋骨骨折；中國肋骨骨折保守估計在200萬以上。肋骨骨折如處理不當，可能導致一系列的并發(fā)癥，尤其是在老年病人，胸廓完整性破壞及疼痛原因，往往不能有效排痰，導致的肺部感染，是致命的重要因素。其治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括補液治療、鎮(zhèn)痛、以及對整個胸廓進行捆綁、胸壁外固定、牽引等方法，保守治療下?lián)p傷較嚴重的肋骨骨折，斷端可能進一步錯位，導致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。由于骨折斷端可活動，可能產(chǎn)生骨不連或畸形愈合等后遺癥。神經(jīng)受壓者可能遺留長期的胸痛和胸部不適感，嚴重影響傷后的生活質(zhì)量。手術(shù)方式治療嚴重的肋骨骨折移位，特別是連枷胸，已經(jīng)間斷開展了50多年。隨著人們對肋骨骨折病理生理認識的不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學的突飛猛進，治療方法上由最初的保守治療逐步發(fā)展到現(xiàn)在積極的手術(shù)治療。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手術(shù)？ 首先讓我們從解剖學角度來了解肋骨的結(jié)構(gòu)、作用：人類的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關(guān)節(jié)、軟骨、肌肉等連結(jié)而組成。他們組成的牢固而具有韌性的框架在保護胸腔及部分腹腔臟器的同時，還參與呼吸運動。其中肋骨參與了胸廓的每個部分的組成，所以肋骨的完整性也體現(xiàn)了胸廓的完整性。肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運動時肋骨在肋間肌的作用下產(chǎn)生一定方向的運動，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產(chǎn)生胸腔內(nèi)外氣體壓力階差而實現(xiàn)呼吸運動，由此可見，胸廓的完整、穩(wěn)定性對人體呼吸功能有重要的作用。當肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時，就會影響肺功能。人體左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經(jīng)，控制相應區(qū)域的運動和感覺。當肋骨骨折有錯位，壓迫肋間神經(jīng)，會有不同程度的疼痛及區(qū)域感覺異常。 手術(shù)治療目的是使骨折錯位的肋骨達到解剖復位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，胸廓容積和肺的順應性得到恢復。通過對肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯位明顯壓迫肋間神經(jīng)導致疼痛，手術(shù)治療可能會讓病人獲益，也就是說：理論上出現(xiàn)上述情況的肋骨骨折才是需要手術(shù)的。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸，會導致嚴重的呼吸循環(huán)障礙。連枷胸是肋骨骨折特殊類型，其發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達16%-20%，手術(shù)固定浮動的胸壁，可以有效避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，連枷胸的手術(shù)治療效果已獲得國內(nèi)外大多數(shù)專家認可！但是，對于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術(shù)指征，目前還沒有讓大多數(shù)專家認可的共識，尤其在國內(nèi)，比較混亂，存在資源浪費、過度醫(yī)療，同時也使部分病人喪失了最佳的治療措施及延誤治療情況。 通過對嚴重多發(fā)肋骨骨折病人的臨床觀察研究，與正常人對比，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折會嚴重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項指標（差異有明顯統(tǒng)計學意義），隨著肋骨骨折數(shù)的增加，對肺功能的影響、血氣胸的發(fā)生及嚴重性越來越明顯！肋骨骨折的位置、數(shù)量、斷端錯位程度與肺挫傷、血胸、氣胸的嚴重程度及患者胸痛程度有明顯的相關(guān)性。采用對照研究的方法，比較損傷程度大致相仿病人，手術(shù)治療與保守治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以明顯改善肺功能、減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率，和傷后疼痛情況，改善預后，尤其對于合并嚴重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機應用時間，減少并發(fā)癥，大幅降低費用。國外也有大量相關(guān)研究證實，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折治療是一種新的、積極的方法，可以使部分多發(fā)肋骨骨折病人明顯受益。另外，我們對不同骨折數(shù)治療效果進行科學的評估對比，發(fā)現(xiàn)：對于大多病人來說，保守治療基本能達到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術(shù)固定；結(jié)合對手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折病人骨折情況、肺功能恢復情況、相關(guān)并發(fā)癥及胸痛緩解等情況的相關(guān)性分析，我們制定了肋骨骨折手術(shù)固定適應癥： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運動，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持者； 2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復胸廓外形； 3.多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，達3個斷端以上（含3個）； 4.肋骨骨折錯位未達3根，但合并血氣胸等需剖胸手術(shù)者； 5.單純肋骨骨折達5根（含）以上，僅1-2個斷端錯位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)； 6.特殊類型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但錯位嚴重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險，宜手術(shù)治療。 常規(guī)肋骨骨折手術(shù)往往采用傳統(tǒng)切口，切口大，胸壁肌肉離斷、神經(jīng)、血管損傷較為嚴重，往往導致上肢、肩背部功能受限，長期疼痛、感覺異常等，是很多醫(yī)生和患者不愿接受手術(shù)治療的重要因素！微創(chuàng)手術(shù)是當今趨勢，近幾年，我們通過改進手術(shù)器械和方法，通過CT三維重建、術(shù)中B超等方法精準定位，采取5-7cm小切口，根據(jù)胸壁肌肉的解剖間隙，在盡量不或者少切斷肌肉的情況下，部分在胸腔鏡輔助下，成功進行了多根嚴重錯位肋骨骨折的手術(shù)固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。 肋骨固定材料，按固定方式大致分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類，按材料性質(zhì)分為金屬材料和可吸收材料。常見的固定器械有金屬接骨板（包括各種鈦板，特殊固定器），鈦鎳合金記憶環(huán)抱器等，各有優(yōu)缺點。 另外需要特別說明：手術(shù)不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨即可能影響胸壁穩(wěn)定的骨折予以復位固定即可，如果固定過多，反而增加手術(shù)創(chuàng)傷及費用，引起術(shù)后胸壁的僵硬和活動受限。2021年07月04日1448
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。說到骨折大家第一時間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實，肋骨骨折應該到胸外科！肋骨是人體數(shù)量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時，肋骨最先受到?jīng)_擊。來自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺，更不敢咳嗽。在當?shù)蒯t(yī)院保守治療幾天后，病情并沒有好轉(zhuǎn)，且進一步加重，別說起床，甚至連翻身都非常困難。為求進一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側(cè)肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權(quán)主任與團隊詳細討論，認為患者病情十分嚴重，保守治療難以緩解病情及康復，決定盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過充分的術(shù)前準備，古主任在全麻下為劉伯進行了右側(cè)肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內(nèi)積血。術(shù)后第2天，劉伯就可以自行起床了。復查胸部CT顯示，錯位的肋骨都得到了完美的復位固定，胸腔積液也基本全部消失。進過積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據(jù)古衛(wèi)權(quán)主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會出現(xiàn)氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時腫脹，按之有壓痛。用手擠壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類胸廓又稱連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來回擺動，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現(xiàn)了骨裂，骨折錯位不明顯，沒有對周圍的軟組織尤其是肺造成損傷，通過保守治療如臥床休息、補液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，應及時氣管插管進行機械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應及早進行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經(jīng)完全錯位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因為完全錯位的肋骨骨折其斷端是無法相對生長的，放任不管只會更加嚴重，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是使骨折錯位的肋骨達到解剖復位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術(shù)方式主要與使用的固定材料有關(guān)，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術(shù)時間；髓內(nèi)固定裝置適用于手術(shù)難以顯露的位置，如肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折等。最后，專家提醒，平時生活中應該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現(xiàn)了肋骨骨折的癥狀，必須及時到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過保守或手術(shù)治療可以治愈，通常在2～3個月可以愈合。2021年01月27日1531
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 手術(shù)適應癥 1.所有連枷胸患者均應考慮內(nèi)固定器（SSRF）。 2.多處嚴重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應考慮SSRF。 3.無論影像學骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應考慮采用SSRF。( 4.肺挫傷不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對肺挫傷患者進行個性化SSRF評估。 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對TBI患者進行個性化SSRF評估。 幾項評估連枷胸患者預后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應針對患者進行個性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術(shù)時機 SSRF應在傷后72小時內(nèi)完成。手術(shù)指南認為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。隨著時間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進一步移位，骨折復位就會變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可能會加重脊柱損傷，SSRF通常應該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前準備 1、術(shù)前影像：患者SSRF術(shù)前應接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 2、預防感染：建議擬行SSRF手術(shù)的患者預防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時長在術(shù)中適當重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風險患者的預防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復等手術(shù)，術(shù)前抗生素預防感染為A級建議。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預防性抗生素給藥時機：a.預防性抗生素給藥應在切皮后60分鐘內(nèi)進行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當手術(shù)超過藥物的兩個半衰期時（并應從首次給藥開始計時），應在術(shù)中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應在切皮前120分鐘開始給藥。 3、靜脈血栓栓塞預防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風險。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預防應在放置硬膜外導管后延遲24小時。此外，硬膜外導管放置應在最后一次LMWH給藥后至少10小時進行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應在切皮后30分鐘內(nèi)進行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預防，并在住院期間每12小時進行一次VTE評估。 4、選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應該按順序修復。選擇要修復的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。a.肋骨1、2、11和12的修復不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復這些肋骨。b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復。c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復。 其他并發(fā)癥處理原則： 1、多發(fā)性骨折：對于多處骨折(連枷胸)的患者，應盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸損傷的情況下，習慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。 2、肌肉損傷的處理：當術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔心將來肺疝出的風險增加時，應考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應嘗試主要通過肋周固定來修復這些缺損。如果缺陷不能進行初步修復，則應使用網(wǎng)片。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 3、斷骨缺失：大于10毫米的裂縫不應僅使用鋼板進行橋接。當肋骨長度缺失超過10毫米時，應考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復位來控制。大的(> 10毫米)間隙不應用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。2020年09月08日3952
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 為什么單純肋骨骨折不手術(shù)？一聽到骨折，大部分人的第一反應便是打石膏或者手術(shù)，但是肋骨骨折卻有些特殊。肋骨共12對，對稱分布與胸部兩側(cè)，與胸骨與胸椎共同構(gòu)成我們的胸廓，它的主要作用便是保護我們的內(nèi)臟。肋骨不同于四肢的骨頭，四肢是要進行活動的，一旦其發(fā)生骨折對位不良，容易影響以后的日?；顒?，這也是為什么四肢關(guān)節(jié)的骨折一般都會打石膏或者手術(shù)治療。單純肋骨骨折因為位置相對固定，上下肋骨也能起到一定固定作用，所以無需手術(shù)治療，即使后期骨折處畸形愈合，因為其相對固定，所以并不影響我們的生活。是不是所有的肋骨骨折都不需要住院治療？答案是否定的，單純的肋骨骨折并不可怕，可怕的是肋骨骨折的并發(fā)癥1.外傷性氣胸當肋骨骨折后，鋒利的骨折斷端可能刺破膨脹的肺，一旦肺破裂，氣體就會隨著破口進入胸腔，原本是負壓的胸膜腔現(xiàn)在有了正壓，肺就會被壓癟，這就是氣胸。當肺被大量壓縮時，人們會感覺胸悶、憋喘，嚴重可危及生命。2.外傷后血胸血胸通過字面意思便可理解——胸腔里面出現(xiàn)了血性液體。少量的血胸可能是肋骨周圍小血管的損傷，當肋骨骨折的斷端不小心刺破肺部的大血管時便會發(fā)生進行性血胸，這種出血往往較為兇猛，需要開胸手術(shù)將破損的血管縫扎修補，一旦延誤往往會有生命危險。3.肺不張肺不張是在各種因素的作用下導致的肺萎縮。具體原因有很多，比如肺被氣體或液體壓迫所導致的不張，再比如外傷后因為痰液不能及時的排出所引起的痰液潴留，支氣管被痰液完全堵塞后出現(xiàn)的肺不張。出現(xiàn)肺不張時一定及時解除誘因，長時間的肺不張不僅可以加重肺部感染，出現(xiàn)肺實變后需要手術(shù)切除實變的肺。4.休克當發(fā)生多根多處肋骨骨折時，我們的胸廓穩(wěn)定性被破壞，此時縱膈會隨著呼吸來回擺動，嚴重影響了我們循環(huán)系統(tǒng)，嚴重時可出現(xiàn)休克。一旦發(fā)生多跟多處肋骨骨折就需要住院治療了，嚴重時需要急癥手術(shù)肋骨固定治療。肋骨骨折后需要注意哪些？1.一定加強呼吸道管理很多人一旦骨折因為懼怕疼痛不敢咳嗽，久而久之出現(xiàn)肺不張、肺部感染、甚至肺實變。正確的做法應該是加強有效咳嗽，特別是外傷后前三天，一定將呼吸道痰液咳出。2.止痛肋骨骨折的疼痛是比較劇烈的，這也是很多人不愿意咳嗽的原因，“呼吸都痛，更別說咳嗽了”。所以適當?shù)闹雇粗陵P(guān)重要，比如口服止痛藥物，胸帶外固定減少咳嗽時肋骨斷端的動度皆可減輕疼痛。3.避免劇烈活動骨折的愈合需要要一個過程，肋骨骨折時切忌過早劇烈運動，以防剛剛長好的骨折斷端因為劇烈運動再次錯開。4.做好定期復查很多肋骨骨折的病人剛受傷時只是單純骨折，并無血氣胸等并發(fā)癥，因此掉以輕心，一般來說外傷后一周內(nèi)建議復查胸部CT，如果屆時并無大礙才能逐步放心。2020年08月26日2829
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 直接暴力或間接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折,其占全部胸部外傷的60%以上。老年人骨質(zhì)疏松脆性增加,胸部外傷更容易造成肋骨骨折。肋骨骨折的發(fā)病原因為直接暴力或間接暴力。直接暴力在肋骨受到打擊處引起骨折,此時骨折斷端多向胸內(nèi)凹陷而損傷肋間血管、胸膜和肺,繼發(fā)產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸。間接暴力多為胸部遭受前后嚴重擠壓,常在肋骨中段或肋骨角處發(fā)生折斷,骨折端向外戳破胸壁,容易繼發(fā)感染和產(chǎn)生肋骨骨髓炎。 第1~3肋骨較短,周圍有鎖骨、肩胛骨和較厚的肌肉軟組織支撐保護,不容易發(fā)生骨折。第8~10肋軟骨連于肋弓,有較大彈性緩沖作用,較少骨折。第11和12肋為浮肋,活動度大,骨折更少見。第4~7肋骨較長,前后固定,受沖擊后最容易發(fā)生骨折。 肋骨骨折主要的臨床表現(xiàn)有：①肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛,在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。②胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力呼吸道分泌物增多、潴留,易致肺不張和肺部感染。③胸壁可見畸形,局部明顯壓痛;間接擠壓骨折處疼痛加重,甚至產(chǎn)生骨摩擦音。④若骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織,產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。傷后晚期骨折斷端移位發(fā)生的損傷可能造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。⑤多根肋骨多處骨折,稱為連枷胸?？僧a(chǎn)生胸壁軟化,形成反常呼吸運動。嚴重連枷胸多合并肺挫傷,可導致氣短、發(fā)紺和呼吸困難,是胸外傷死亡原因之一。 助骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢,預防肺部感染。 1.單處肋骨骨折不需整復及固定,治療主要是止痛,可口服止痛藥。 2.多根肋骨骨折除止痛外,可用多頭胸帶固定胸部。若止痛藥物效果不佳,可酌情行骨折痛點封閉、肋間神經(jīng)阻滯。 3.肋骨骨折傷后應鼓勵患者咳嗽排痰,有指征時應用抗生素、祛痰藥,預防肺膨脹不全或感染。 4.對于嚴重多發(fā)肋骨骨折，可施行骨折固定手術(shù),用鋼絲或肋骨釘固定骨折的肋骨。其優(yōu)點是改善患者呼吸運動,加速骨折愈合,避免以后肋骨畸形愈合。缺點是此類患者多合并肺挫傷或其他臟器損傷,手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風險很大,術(shù)后經(jīng)過也不平穩(wěn)。2020年06月20日2727
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 (一）損傷機制肋骨骨折較為多見，可由直接外力與間接外力引起。肋骨與胸骨間有肋軟骨連接。兒童和青年時期肋骨本身有一定的彈性，不易發(fā)生骨折。成人，尤其是老年人，肋骨失去彈性，肋軟骨鈣化，外力作用于胸廓易于發(fā)生骨折。致傷原因多為交通事故、塌方事故、墜落傷等，常為復合損傷，易發(fā)生多根肋骨骨折。日常生活中摔傷、局部打擊也可造成骨折，常為單發(fā)。胸廓靠上3根肋骨長度較短，位置深在，且受到鎖骨及肩胛骨的保護，因此較少發(fā)生骨折。但如第1、2肋骨發(fā)生骨折時，多為較嚴重的暴力引起，常發(fā)生較嚴重的合并損傷。第11、12肋骨前端游離，因此也較少發(fā)生骨折。臨床上以第4~7肋骨骨折最為多見。肋骨骨折尤其是多發(fā)移位肋骨骨折時，骨端可刺傷血管、胸膜、肺組織，可發(fā)生血胸、氣胸，嚴重者可危及生命。有時也可合并肝、脾、膈肌的損傷。多發(fā)多段肋骨骨折時，可形成浮動胸壁，出現(xiàn)反常呼吸，吸氣時胸腔內(nèi)負壓增高，浮動部分向內(nèi)移位。呼氣時，胸腔內(nèi)負壓減低，胸壁浮動部分向外移位。嚴重影響正常的呼吸和循環(huán)功能。胸部肌肉強烈收縮，如咳嗽、打噴噓時，也可造成肋骨骨折。在老年人、骨質(zhì)疏松者尤較常見。由于全身疾患或原發(fā)、繼發(fā)腫瘤時，受輕微外力也可造成病理骨折。(二）臨床表現(xiàn)與診斷肋骨骨折時胸部疼痛明顯，呼吸及咳嗽時癥狀加重。骨端刺破肺組織可發(fā)生咳血。骨折可出現(xiàn)胸壁反常呼吸現(xiàn)象（吸氣時骨折局部凹陷，呼氣時骨折局部凸出）。合并胸腔內(nèi)臟器損傷時，可出現(xiàn)氣胸、血胸，造成呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)口唇青紫現(xiàn)象。觸診時骨折處壓痛明顯，有時可觸及骨擦音。醫(yī)生可以采用胸廓擠壓試驗驗證肋骨骨折與否：可疑骨折部位，醫(yī)生雙手對向擠壓胸廓，如有肋骨骨折，則可誘發(fā)疼痛加重。當有皮下氣腫時，觸診可有踏雪感。如有氣胸時，可發(fā)生縱隔、氣管移位。有氣胸及血胸時，患側(cè)呼吸音明顯減低。肋骨骨折以及血胸、氣胸需攝X線片以明確診斷。有時由于X線投照角度的關(guān)系，或發(fā)生在骨與肋軟骨交界處的骨折在X線上難以發(fā)現(xiàn)，需要定期復查，待早期骨折局部死骨吸收后方能看到骨折線，當然如果由于法律問題需要盡早診斷者可以第一時間通過CT檢查來明確。(三）治療閉合性單純肋骨骨折的治療原則是，緩解疼痛癥狀和防止肺部感染。除適當應用止痛劑外，應鼓勵病人進行深呼吸鍛煉和咳嗽排痰。膠布固定雖可減輕疼痛，但不利于呼吸和排痰。疼痛嚴重時可采用肋間神經(jīng)封閉止痛。多段骨折時，由于胸壁浮動，出現(xiàn)反常呼吸，需緊急處理改善呼吸及循環(huán)功能。出現(xiàn)浮動胸壁時應保持呼吸道通暢，必要時需行氣管切開。多發(fā)肋骨骨折常合并氣胸及血胸，需要時應放置閉式引流。較大面積的浮動胸壁，嚴重影響呼吸功能時，可應用呼吸機，施行間歌性正壓呼吸可使肋骨得到相對的穩(wěn)定。在吸氣時給予正壓，呼氣時為自然壓力進行換氣。浮動胸壁面積小時可采用敷料壓迫，以膠布固定。范圍較大時也可采用鋼絲或巾鉗懸吊牽引，或切開復位固定移位的肋骨，消除反常呼吸。肋骨骨折合并氣胸時，如為閉合性氣胸，氣量不多時，不需特別處理，可臥床休息，積氣可自行吸收。積氣較多時，需行胸腔穿刺。張力性氣胸需緊急處理，于第2肋間鎖骨中線行閉式引流，必要時需請胸科醫(yī)師處理。開放性氣胸可發(fā)生嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙。急救措施應先包扎傷口，使其變?yōu)殚]合氣胸，然后根據(jù)情況行閉式引流或開胸探查。皮下及縱隔氣腫時，主要是病因的治療，修補損傷的氣管或食管。必要時可于胸骨切跡上緣做一0.5cm的皮膚橫切口，排出縱隔的積氣。肋骨骨折合并血胸時，如出血量較少并已停止出血，可待其自行吸收。出血量較多時，傷后24h以后，可行胸腔穿刺抽出積血。如為進行性血胸，則需開胸探查。2020年03月22日3490
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肋骨骨折即肋骨的連續(xù)性中斷。暴力直接作用于肋骨,可使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷,前后擠壓暴力使肋骨體段向外彎曲折斷,發(fā)生肋骨骨折。 第1~3肋骨粗短,且有鎖骨、肩胛骨保護,不易發(fā)生骨折。但致傷暴力巨大時,也可能發(fā)生骨折,常常同時合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。 第4-7肋骨較長而纖薄,易發(fā)生骨折。第8~10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連 第11-12肋前端游離彈性都較大,不易骨折;若發(fā)生骨折,應警惕合并腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。 肋骨骨折處胸壁皮膚軟組織完整,不與外界相通稱為閉合性肋骨骨折; 肋骨斷端與外界相通稱為開放性肋骨骨折。 老年人肋骨骨質(zhì)疏松,脆性較大,容易發(fā)生骨折。已有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的肋骨,也容易發(fā)生病理性骨折。 多根多處肋骨骨折是指在兩根以上相鄰肋骨各自發(fā)生2處或以上骨折,使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,在自主呼吸時出現(xiàn)反常運動即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷呼氣時相對外突,導致傷員出現(xiàn)低通氣狀態(tài),甚至誘發(fā)呼吸衰竭稱為連枷胸。 肋骨骨折的治療原則： 有效控制疼痛，肺部物理治療，早期活動。對于肋骨斷端明顯且對其他臟器損傷嚴重，需考慮手術(shù)治療。 閉合性單處肋骨骨折：胸帶固定。 閉合性多根多處肋骨骨折：陣痛和呼吸管理。長期浮動且不能脫離呼吸機可手術(shù)固定肋骨。 開放性肋骨骨折：胸壁傷口徹底清創(chuàng)，手術(shù)固定肋骨斷端。?2020年03月01日4541
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 肋骨共12對，平分在胸部兩側(cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個完整的胸廓。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。 生活中時常有人因為不小心或者一些無法意料的因素發(fā)生骨折，常規(guī)的骨折算不上非常嚴重的疾病，大多經(jīng)治療可治愈，但如若在治療過程中不好好護理、不注意修養(yǎng)，將會導致嚴重的后遺癥。 肋骨骨折后遺癥會有哪些? 首先，墜積性肺炎 有些骨折患者由于長期臥床，肺部膨脹受限，使痰液排出不暢，就可發(fā)生墜積性肺炎。因此，骨折患者應保持室內(nèi)空氣新鮮，防止受涼感冒，要經(jīng)常翻身活動和深呼吸。 其次，生長障礙 由于兒童的骨骼發(fā)育主要靠骨骺軟骨不斷骨化而增長，所以，兒童發(fā)生骨折后可出現(xiàn)骨骼生長緩慢或畸形的現(xiàn)象。骨折的危害常見的畸形有肘部骨折后出現(xiàn)的肘外翻和肘內(nèi)翻。發(fā)生這種畸形后，骨折患者一般要進行手術(shù)矯正。 最后，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 當骨折患者復位不佳或未經(jīng)治療時，其骨折部位就會造成畸形愈合，這不僅使外觀難看，而且在負重時由于受力方向的改變，這是，骨折患者就容易因畸形部位的關(guān)節(jié)發(fā)生過度磨損、退化、增生等病理改變而形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而這些都是由于骨折的危害所導致的。 關(guān)于肋骨骨折的后遺癥相信大家對此都有了一定的了解。所以生活中千萬不要小看骨折，在發(fā)生骨折后，一定要注意修養(yǎng)，不要再進行劇烈的運動，以免傷到骨折部位，影響其恢復。 肋骨骨折應該怎樣急救? 不同類型的骨折，急救方法有所不同： 1.對于閉合性的單處肋骨骨折，多能自行愈合，不需特殊治療，在現(xiàn)場急救時可利用三角巾或布帶將患側(cè)肢體懸吊在胸前，利用同側(cè)肢體保護受傷胸壁。注意送院時應讓傷者保持坐位，另外不要輕易給予病人服止痛藥，以免掩蓋傷情。 2.對于多處多肋骨折導致的反常呼吸，應選較大軟墊于受傷部位，用三角掛承托傷側(cè)手臂，再用寬帶將傷臂固定在胸前，制止胸壁的不正?；顒?。然后讓傷者半坐位，用適當?shù)奈锪现С直巢?，使傷?cè)朝下。迅速撥打急救電話120，由救護車送往醫(yī)院。 3.對于伴有血氣胸的復雜性肋骨骨折，早期可立刻讓傷者用手掌或大于傷口邊緣5厘米的不透氣敷料封住。如病人已有嚴重呼吸困難，可用粘性膠布將不透氣的柔軟敷料固定，封住上、左、右三邊，留空向下的一邊，以利于排氣。隨即把用毛巾或衣服做成的軟墊放在胸部與傷側(cè)的手臂之間，用布帶承托手臂，懸吊在胸前。手臂應壓緊棉墊。然后讓傷者半臥，用適當?shù)奈锪现伪巢浚股眢w傷側(cè)朝下，呼叫救護車送往醫(yī)院。2019年11月05日5067
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