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韓奇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 近兩年呢，在門診的診療的過程中發(fā)現(xiàn)啊，其實胸椎黃韌帶骨化這種疾病呢，在人群中的發(fā)病率也不低，那么這種疾病呢，往往會造成患者出現(xiàn)胸背部頑固性的疼痛，或者出現(xiàn)肋間神經(jīng)支配區(qū)域的肋間神經(jīng)痛，往往呢疼痛比較頑固，比較難以治療，在門診呢，開具胸椎和磁共振的檢查，或者胸部CT的檢查，都可以發(fā)現(xiàn)胸椎黃韌帶骨化這種疾病。 那么比如說這個患者來我門診就診的時候，是以頑固性的胸背部疼痛伴有肋間神經(jīng)痛的癥狀來就診的，通過胸部的CT可以發(fā)現(xiàn)他存在胸椎黃韌帶骨化的這種情況，那么通過我給他做的兩次肋間神經(jīng)的脈沖射頻的治療呢？他的疼痛已經(jīng)好轉(zhuǎn)了很多了，也是能夠恢復(fù)正常的生活。2023年06月05日
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潘明暉副主任醫(yī)師 東港市中心醫(yī)院 疼痛科 肋間神經(jīng)痛 【概述】 肋間神經(jīng)痛是指一個或幾個肋間神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，臨床多見為繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛，原發(fā)性肋間神經(jīng)痛極少，其病因不明。繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛根據(jù)損害部位分為根性和干性肋間神經(jīng)痛兩類，根性神經(jīng)痛是病變累及胸部脊神經(jīng)根，而干性神經(jīng)痛病變只累及肋間神經(jīng)。 【病因】 1．感染性或非感染性炎癥 感染性胸神經(jīng)根炎、胸段脊膜炎、帶狀皰疹病毒引起的肋間神經(jīng)炎等。 2．胸椎病變 胸椎側(cè)彎畸形、胸椎間盤突出癥、胸椎骨質(zhì)增生、強直性脊柱炎、胸椎結(jié)核、胸肋關(guān)節(jié)錯位等。 3．腫瘤 椎管內(nèi)外原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，特別是髓外瘤，常因壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生肋間神經(jīng)痛。 4．創(chuàng)傷 肋骨骨折、胸部手術(shù)后、胸椎損傷或手術(shù)后等。 5．胸部軟組織損害 肋間軟組織的纖維織炎、胸椎周圍組織病變刺激、肋間神經(jīng)周圍瘢痕壓迫等。 6．代謝性疾病 糖尿病性周圍神經(jīng)病、骨質(zhì)疏松等。 7．物理或化學(xué)性損害 乙醇中毒、對神經(jīng)有害藥物直接注射到神經(jīng)上、意外觸電和放射性損傷等。 【臨床表現(xiàn)】 疼痛沿肋間神經(jīng)走行方向，從背部胸椎放射至前胸或腹部，呈半環(huán)形帶狀。疼痛表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性針刺樣、刀割樣或電擊樣，發(fā)作時常伴有病變神經(jīng)區(qū)域肌肉痙攣，深呼吸、咳嗽、打噴嚏時可加重，常有束帶感。病變一般為單側(cè)單支。 【體格檢查】 病變的肋間神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺過敏和/或減退，相應(yīng)節(jié)段的胸椎棘突棘間和棘突旁壓痛和叩擊痛，或誘發(fā)放射性電擊樣疼痛，相應(yīng)的肋骨下緣壓痛。繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛可同時合并原發(fā)疾病的體征。 【輔助檢查】 影像學(xué)和實驗室檢查主要用來確診原發(fā)疾病和進(jìn)行鑒別診斷。X線檢查可以顯示胸椎和肋骨的改變，CT和MRI對較小的骨質(zhì)破壞和椎管內(nèi)病變有更好的診斷價值，特別適合X線片無改變，但根性癥狀顯著的患者。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)疼痛發(fā)生在肋間神經(jīng)分布區(qū)域，自胸背部向胸腹部放射性的針刺樣或刀割樣疼痛，肋間神經(jīng)分布區(qū)域皮膚感覺過敏和/或減退等特征可以診斷。肋間神經(jīng)痛的致病原因很多，應(yīng)根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)資料和實驗室檢查進(jìn)行病因診斷，確定原發(fā)病。應(yīng)與心絞痛、心肌炎、胸膜炎、肝膽胰腺疾病進(jìn)行鑒別診斷。 【治療原則】 原發(fā)性肋間神經(jīng)痛主要是對癥治療，而繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛首先應(yīng)明確病因診斷，在對病因治療的同時，進(jìn)行對癥治療。 1．藥物治療 根據(jù)疼痛程度和疼痛性質(zhì)，選用或合用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、抗癲癇類和三環(huán)類抗抑郁藥物等。 2．神經(jīng)阻滯治療 對于疼痛劇烈或慢性頑固性肋間神經(jīng)痛患者，采用神經(jīng)阻滯治療非常有效。包括痛點阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸部硬膜外腔阻滯等。肋間神經(jīng)阻滯同時也可以作為診斷性阻滯方法，以鑒別脊髓或內(nèi)臟疾病引起的疼痛。 3．抻經(jīng)毀損治療 對于慢性頑固性肋間神經(jīng)痛，口服藥物效果不佳，神經(jīng)阻滯效果好但維持時間較短的患者，可采用射頻熱凝或注射無水乙醇、多柔比星等進(jìn)行神經(jīng)毀損治療。包括肋間神經(jīng)毀損、胸神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)毀損。 4．物理治療 經(jīng)皮電刺激、激光、紅外線、超聲波、超短波等均有一定的鎮(zhèn)痛效果。 【康復(fù)和預(yù)后】 本病預(yù)后良好，常會復(fù)發(fā)2021年03月20日2958
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 (一)肋間神經(jīng)痛 肋間神經(jīng)痛是指各種原因引起的沿肋間神經(jīng)分布區(qū)的神經(jīng)性疼痛?？捎幸粋€或多個肋間神經(jīng)受累，臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 1.病因 大多數(shù)肋間神經(jīng)痛為繼發(fā)性，與下列因素有關(guān)： (1)外傷 胸部軟組織損傷、肋骨骨折、胸肋關(guān)節(jié)錯位、胸部手術(shù)后以及放射性損傷。 (2)炎癥 帶狀皰疹及其他病毒傳染、結(jié)核、風(fēng)濕病及強直性脊柱炎、肋間軟組織纖維織炎、膿腫。 (3)代謝性疾病 糖尿病末梢神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松、乙醇中毒、腎炎等。 (4)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌等。 (5)退行性變 胸椎骨質(zhì)增生、髓核退行性變。 2.臨床表現(xiàn) 沿肋間神經(jīng)走行的表淺部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半環(huán)形，可位于一個或多個肋間神經(jīng)，疼痛沿肋間神經(jīng)分布，界限較明顯。疼痛多為持續(xù)性，或陣發(fā)性加重，疼痛性質(zhì)為刀割樣、針刺樣或燒灼樣劇痛?？人浴娞?、深吸氣時疼痛加重，病人有束帶感，有時疼痛向肩背部放射。 體檢時可于受累部位即沿肋間神經(jīng)走行出現(xiàn)皮膚過敏、感覺減退并有淺表壓痛。 X線檢查相應(yīng)疾病的表現(xiàn)，也是排除其他疾病的依據(jù)。 3.診斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可作出診斷。X線檢查及CT檢查可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛的病因。 4.治療 繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。一般治療包括臥床休息，應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥、針灸及經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛。 肋間神經(jīng)阻滯：是治療肋間神經(jīng)痛最有效的治療方法，同時有診斷意義。但操作不當(dāng)可引起氣胸，臨床上應(yīng)特別注意。 (二)肋軟骨炎 肋軟骨炎又稱胸壁綜合征，是前胸部疼痛最常見的原因。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心絞痛相混淆。有時使病人產(chǎn)生緊張情緒，病人誤以為自己患有冠心病。 1.病因 確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與外傷、病毒感染、肋軟骨局部營養(yǎng)不良、胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥以及肌筋膜炎癥有關(guān)。 2.臨床表現(xiàn) 病人表現(xiàn)前胸部疼痛，多為酸脹痛，位置比較表淺。起病急劇或緩慢，疼痛時輕時重，為持續(xù)性疼痛，病程一般較長，有反復(fù)發(fā)作的趨勢。 疼痛可因翻身、咳嗽、噴嚏、深呼吸及上肢活動加重。睡眠時可因體位改變而疼醒。有時疼痛可向肩及上肢放射。 體格檢查可見2~5根肋軟骨處壓痛，可能有梭形腫脹，但局部皮膚無紅腫。 3.診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷并無困難，但應(yīng)和其他疾病相鑒別，主要與冠心病、心絞痛、胸部結(jié)核、胸膜炎、肋軟骨腫瘤等鑒別。心電圖及X線檢查有助于鑒別其他疾病。 4.治療 部分病人恐懼自己患有冠心病、心絞痛，精神高度緊張，所以首先應(yīng)排除心絞痛，解除病人精神緊張，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。病人應(yīng)注意休息。特別是避免上肢過度用力。局部熱敷、理療可減輕疼痛。疼痛劇烈，特別是影響睡眠時可應(yīng)用非甾體抗炎藥，并用局麻藥加皮質(zhì)類固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。 (三)胸背肌筋膜疼痛綜合征 胸背肌筋膜疼痛綜合征是由于受涼、勞累等原因引起的胸背部對稱性疼痛，一般有明顯的壓痛點，常受天氣變化、情緒等的影響。 病因 胸部筋肌膜疼痛綜合征是胸部疼痛的常見原因。胸部肌肉的持續(xù)性或反復(fù)性牽拉、勞損，如某些特定的工作及體育運動、胸肌外傷、長期不良姿勢、胸椎的退行性變均可引起肌筋膜疼痛。病人情緒的變化可通過心理性原因?qū)е率芾奂∪饩o張。另外，精神緊張又引起交感神經(jīng)興奮，使肌肉敏感性增加，反射性肌痙攣，后者又成為新的傷害性刺激而形成惡性循環(huán)。常見的胸背肌筋膜綜合征有胸大肌綜合征、胸骨肌綜合征、背闊肌綜合征、前鋸肌綜合征、菱形肌綜合征、胸椎椎旁肌綜合征、肋間肌筋膜綜合征等。 這些疼痛綜合征的特點是，疼痛較局限、有扳機點、牽涉性疼痛、肌肉痙攣、壓痛、僵硬、運動受限，偶爾有自主神經(jīng)功能障礙。這些綜合征的疼痛特別是前胸部疼痛常使病人誤認(rèn)為是心臟疾患，有些癥狀也常使醫(yī)生誤診為心臟病。 2.臨床表現(xiàn) 病人主訴胸部相應(yīng)肌肉疼痛，有時伴有運動障礙。疼痛程度變異很大，從輕度酸痛到重度疼痛，鈍痛或銳痛可牽涉到鄰近部位。查體可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)肌肉觸痛痙攣，仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)扳機點，按壓扳機點可引起劇烈的疼痛伴有肌肉抽搐反應(yīng)。 3.診斷 胸部疼痛應(yīng)考慮到肌筋膜綜合征。應(yīng)詳細(xì)了解病史并進(jìn)行全面的體格檢查，對懷疑的肌肉仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的扳機點，還應(yīng)檢查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和緊張時分別檢查，并和對側(cè)進(jìn)行對比，扳機點小劑量局麻藥注射可顯著緩解疼痛有利于該病的確診。 4.治療 (1)一般治療 疼痛明顯時可以應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、萬絡(luò)等，局部有壓痛者可用外用的軟膏如芬必得軟膏、扶他林軟膏以及云南白藥等。 (2)疼痛科進(jìn)行阻滯治療 1)體位：俯臥位。 2)穿刺點定位：以壓痛點最明顯處為穿刺進(jìn)針點。向各痛點分別注藥4~5ml，一次注射治療總藥量不超過20 ml。 3.針刀療法 疼痛時間較長或局部有硬結(jié)、條索者可在阻滯后沿肌纖維或韌帶走行方向用4號針刀剝離幾刀。 4.其他 受累肌肉適當(dāng)休息，避免肌肉負(fù)荷過重的運動，糾正不良姿勢，肌肉的適當(dāng)訓(xùn)練對該病的預(yù)防和治療有重要意義。同時可用針灸、超激光照射、中藥汽療或冷凍等物理療法。2020年01月04日6052
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岳劍寧主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 疼痛科 什么是肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)由胸脊髓向兩側(cè)發(fā)出經(jīng)肋間到胸前壁，一共有12對每一對肋神經(jīng)沿著肋骨間走行，從后背、胸壁然后向腹壁正中線走行，支配相應(yīng)胸椎旁背部和胸壁的肌肉的分支及沿肋間走行的感覺分支當(dāng)肋間神經(jīng)受到刺激、炎癥或者外傷后，會產(chǎn)生一些疼痛癥狀，這種癥狀呈后背向胸壁或腹壁放射，呈帶狀，也就是肋間神經(jīng)痛。病因肋間神經(jīng)痛的癥狀的產(chǎn)生，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種臨床上通常見到的是繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛，而原發(fā)性肋間神經(jīng)痛較少見繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛是由鄰近器官和組織的病變引起如胸腔器官的病變（胸膜炎、慢性肺部炎癥、主動脈瘤等），脊柱和肋骨的損傷，老年性脊椎骨性關(guān)節(jié)炎，胸椎段脊柱的畸形，胸椎段脊髓腫瘤，特別是髓外瘤，常壓迫神經(jīng)根而有肋間神經(jīng)痛的癥狀還有一種帶狀皰疹病毒引起的肋間神經(jīng)炎，也可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛。臨床表現(xiàn)肋間神經(jīng)痛主要為一個或幾個肋間的經(jīng)常性疼痛，時有發(fā)作性加劇，有時被呼吸動作所激發(fā)，咳嗽、噴嚏時疼痛加重疼痛劇烈時可放射至同側(cè)的肩部或背部，有時呈帶狀分布檢查時可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)皮膚區(qū)的感覺過敏和相應(yīng)肋骨邊緣壓痛，于肋間神經(jīng)穿出椎間孔后在背部、胸側(cè)壁、前胸穿出處尤為顯著。有些病人可發(fā)現(xiàn)各種原發(fā)病變的相應(yīng)癥狀和體征。另外，帶狀皰疹病毒性神經(jīng)炎引起的肋間神經(jīng)痛是指皰疹病毒侵犯皮膚及背根神經(jīng)節(jié)，在其神經(jīng)支配區(qū)的皮膚上產(chǎn)生成群的水皰和丘疹，而以水皰為多見，按肋間神經(jīng)分布排列呈帶狀同時伴有一個或幾個鄰近肋間神經(jīng)分布區(qū)的神經(jīng)痛。發(fā)病時有低熱、疲倦、食欲不振等前驅(qū)癥狀，繼而局部出現(xiàn)感覺過敏、燒灼感或程度不等的胸腹壁深部疼痛。診斷1.原發(fā)性肋間神經(jīng)痛少見，盡量查明與本病有關(guān)的疾病。2.疼痛范圍局限于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)，多見于一側(cè)5～9肋間?；疾砍驶⌒蛣⊥?，并有固定痛點，呈陣發(fā)性加劇。3.沿著肋間神經(jīng)分布區(qū)域及其相當(dāng)皮膚部位有壓痛點，最恒常的壓痛點在脊椎旁、腋線及胸骨旁。疼痛劇烈的病人，可以應(yīng)用止疼藥物進(jìn)行治療。如果疼痛難忍，需進(jìn)行?？浦委煟ㄉ窠?jīng)的阻滯、應(yīng)用對癥治療的其他藥物。由帶狀皰疹引起的，應(yīng)用抗病毒的藥物治療；對于頑固性肋間神經(jīng)痛，往往需要神經(jīng)的毀損、射頻、消融等方法進(jìn)行治療。2019年07月10日6370
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 以往，胸外科病人術(shù)后切口疼痛是胸外科開胸手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，而肋間神經(jīng)痛是導(dǎo)致胸外科術(shù)后切口疼痛的主要原因。隨著微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的開展，肋間神經(jīng)痛較以往明顯減輕，發(fā)生概率下降，但仍有部分微創(chuàng)患者術(shù)后仍出現(xiàn)不同程度的肋間神經(jīng)疼痛，對患者學(xué)習(xí)、工作、生活等方方面面會有不同程度影響。胸外科手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生會常規(guī)放置胸腔閉式引流管，那么醫(yī)生放置的這根引流管是導(dǎo)致術(shù)后早期胸部疼痛（肋間神經(jīng)痛）的重要原因，尤其在病人體位變動，咳嗽時候加劇。這是術(shù)后正?，F(xiàn)象，不要過分緊張。當(dāng)病人拔出胸腔引流管后，術(shù)后疼痛會有部分緩解。除了胸腔引流管導(dǎo)致的胸痛之外，術(shù)后導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛主要是還有以下幾個原因?qū)е拢?.手術(shù)本身對神經(jīng)導(dǎo)致的損傷。2.手術(shù)部位由于疤痕黏連導(dǎo)致神經(jīng)炎。3.患者自身營養(yǎng)不良，如神經(jīng)修復(fù)的維生素B缺乏等。4.手術(shù)導(dǎo)致的胸膜炎或肋間肌肉或軟組織的慢性炎癥。神經(jīng)修復(fù)時間比較長，理論上需3個月才能修復(fù)好，但對于上述2,3,4原因?qū)е碌模瑒t可能長期存在肋間神經(jīng)疼痛。治療：一般不影響睡眠的患者無需特殊治療，如有影響睡眠或正常白天工作，建議口服止痛藥物，比如芬必得，但需進(jìn)食后服用，以防長期出現(xiàn)胃潰瘍或胃出血。2019年03月09日6451
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于立新副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 胸外科 一、胸痛發(fā)生的機理 任何物理、化學(xué)、機械和生物的刺激，如機械壓迫、化學(xué)刺激、外傷、炎癥、腫瘤刺激心臟大血管的感覺纖維、氣管、支氣管和食管的迷走感覺纖維以及膈神經(jīng)的傳入纖維等，均可引起胸痛感覺。另外，由于牽扯痛機制，內(nèi)臟的傳入沖動還可引起體表相應(yīng)部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物質(zhì)對傳入神經(jīng)的刺激可引起下頜、頸左肩、左臂的疼痛感。 包括胸壁各層(皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁層)、心臟、主動脈、肺動脈、氣管、食管、縱隔以及肺的病變或損傷均可引起胸痛。所以胸痛是多因性癥狀。 二、引起胸痛的主要疾病 非創(chuàng)傷胸痛的病因甚多，神經(jīng)病變?nèi)绯稣钋暗膸畎捳?、肋間神經(jīng)炎、胸髓受壓、胸部神經(jīng)根痛及肋軟骨炎、胸椎結(jié)核等骨病變；胸腔臟器病變?nèi)缧慕g痛、心肌梗死、冠脈瘤、特發(fā)性梗阻性心肌病、心臟瓣膜病、某些先天性心臟病、主動脈竇動脈瘤、主動脈夾層、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓、氣胸、胸膜炎、胸廓出口綜合征；膈疝及縱隔內(nèi)其它臟器病變?nèi)缡彻苎?、食管癌、胃一食管返流、食管憩室、賁門失弛緩癥等均可引起胸痛。 主要非創(chuàng)傷性胸痛的病因： 心肌病變：穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征(ACS)、梗阻性心肌病、心肌炎心包包病變：心包炎。 心瓣膜病變：主動脈瓣狹窄、主動脈瓣下狹窄、二尖瓣脫垂。 血管病變：主動脈夾層、肺栓塞、肺動脈高壓。 肺及氣管病變：肺感染、炎癥、浸潤、氣胸、縱隔積氣，氣管支氣管炎。 骨骼與肌肉病變：肋軟骨炎、肋間肌拉傷、頸椎、胸椎病變消化系統(tǒng)病變：食管返流/痙攣、食管粘膜撕裂、膽石癥、消化不良、胰腺炎。 其它原因：帶狀皰疹、胸壁腫瘤。2009年09月07日34407
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