-
陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 大皰性類天皰瘡(bullouspemphigoid,BP)是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰,組織病理為表皮下水皰,免疫病理顯示基底膜帶IgG和(或)C3沉積，血清中存在針對(duì)基底膜帶成分的自身抗體。一．病因和發(fā)病機(jī)制病因未明。多數(shù)患者血清中存在抗基底膜帶成分的自身抗體,免疫電鏡顯示這種抗體結(jié)合在基底膜帶的透明層,因此本病也為器官特異性自身免疫病。現(xiàn)將BP循環(huán)抗體的靶抗原定位于半橋粒上的大皰性類天皰瘡抗原1(BPAg1,又稱BP230)和大皰性類天皰瘡抗原2(BPAg2,又稱BP180)。BP230為胞質(zhì)內(nèi)蛋白,雖然有80%~90%患者的血清能與其發(fā)生反應(yīng),但其抗體的被動(dòng)血清轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)不能引起B(yǎng)P。BP180為跨膜蛋白,胞內(nèi)部分(氨基端)位于半橋粒的斑塊內(nèi),胞外部分(羧基端)位于基底膜帶內(nèi),將抗BP180氨基端的抗體轉(zhuǎn)移至鼠復(fù)制出類似于人BP的動(dòng)物模型,因此抗BP180抗體是BP的致病性抗體?，F(xiàn)已證實(shí)BP患者體內(nèi)存在針對(duì)BP180的自身反應(yīng)性T細(xì)胞,能自發(fā)識(shí)別BP180。水皰形成的原因可能是由于基底膜帶透明層部位的抗原抗體反應(yīng),在補(bǔ)體的參與下趨化白細(xì)胞并釋放酶。在一個(gè)表皮和真皮交界的地方，有一個(gè)結(jié)構(gòu)將表皮固定在內(nèi)層的真皮上，這個(gè)結(jié)構(gòu)就是“基底膜帶”，橋粒和基底膜帶是確保皮膚緊密完整的狀態(tài)，是皮膚正常生理功能必不可少的結(jié)構(gòu)。如果橋粒、基底膜帶受到破壞，從而導(dǎo)致細(xì)胞之間失去連接，那么我們的皮膚就會(huì)出現(xiàn)各式各樣的水皰。通常而言，類天皰瘡破壞基底膜帶，表皮下出現(xiàn)水皰；天皰瘡破壞的是橋粒，表皮內(nèi)出現(xiàn)水皰。二．臨床表現(xiàn)本病多見于60歲以上的老年人,好發(fā)于胸腹部和四肢近端及手、足部。典型皮損為在外觀正常的皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰,皰壁較厚,呈半球狀,直徑可從小于1厘米至數(shù)厘米,皰液清亮,少數(shù)可呈血性,皰不易破,破潰后糜爛面常覆以痂或血痂,可自愈,成批出現(xiàn)或此起彼伏,尼氏征陰性。少數(shù)患者也可出現(xiàn)口腔等黏膜損害,但較輕微。多伴有不同程度瘙癢。需要注意的是BP有時(shí)會(huì)出現(xiàn)非典型表現(xiàn)(如濕疹樣或結(jié)節(jié)性癢疹樣皮損)。本病進(jìn)展緩慢，如不予治療可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,也會(huì)自發(fā)性消退或加重,預(yù)后好于天皰瘡。死亡原因多為長期患病引起的機(jī)體消耗性衰竭和長期使用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。典型表現(xiàn)可分為非大皰期、大皰期。大皰期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，皮損具有多樣性，通常無特異性，可表現(xiàn)為濕疹樣、蕁麻疹樣的皮損，常伴瘙癢。大皰期特征性皮損為紅斑、蕁麻疹或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰，皰壁不易破，尼氏征陰性，皮損大致對(duì)稱分布，好發(fā)于軀干、四肢屈側(cè)、褶皺部位。少部分患者可有黏膜的受累，包括口腔、眼睛、肛門生殖器等。三．為何易發(fā)于老年人群？大約15%左右的BP患者可能存在發(fā)病的誘因,比如藥物、外傷、感染、紫外線暴露等。這些誘因當(dāng)中,對(duì)老年人來說,藥物是一個(gè)值得關(guān)注的方面,老年人本身可能會(huì)伴有一些內(nèi)科疾病,老年人用藥的幾率要顯著的增加,所以藥物在老年人類天皰瘡當(dāng)中的作用不能忽視。藥物可能會(huì)作為半抗原結(jié)合于基底膜帶,從而可能改變基底膜帶分子的結(jié)構(gòu)或者使得隱藏的抗原表位外露,從而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。故而該類皮膚病多發(fā)于老年人群；與之同屬于大皰性類皮膚病的天皰瘡則易發(fā)于年輕人群體。四．組織病理和免疫病理表皮下水皰是本病的特征,水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚,皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞;真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。取患者皮膚行直接免疫熒光檢查,90%以上可見IgG和C3在基底膜帶呈線狀沉積,少見IgM和IgA沉積;鹽裂皮膚可見lgG和C3沉積于鹽裂皮膚的表皮側(cè);免疫電鏡顯示lgG和C3沉積于基底膜帶半橋粒部位,位于透明板上部?；颊哐迤つw間接免疫熒光檢查顯示IgC在基底膜帶線狀沉積。(c)通過直接免疫熒光顯微鏡觀察真皮-表皮交界處的IgG線性沉積。(d)間接免疫熒光顯微鏡對(duì)人鹽裂皮膚表皮側(cè)(箭頭所指)的IgG標(biāo)記五．實(shí)驗(yàn)室檢查通過ELISA可檢測(cè)到患者血清中的特異性抗BP180和BP230抗體,為IgG型或IgE型,后者與瘙癢、高嗜酸性粒細(xì)胞和高IgE血癥相關(guān)。六．診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及組織病理、免疫病理特征可以診斷。診斷標(biāo)淮1.紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性水皰，皰壁不易破，尼氏征陰性；2.黏膜損害少而輕微；3.組織病理表現(xiàn)：表皮下水皰，皰液及真皮淺層可見到嗜酸性粒細(xì)胞；4.免疫熒光：可見抗基底膜帶抗體。七．鑒別診斷本病主要應(yīng)與天皰瘡、濕疹、癢疹、糖尿病性大皰、營養(yǎng)不良性大皰等進(jìn)行鑒別。1.濕珍：是一種慢性炎癥性瘙癢性皮膚病，該病分為急性、亞急性、慢性期，臨床上可表現(xiàn)為紅斑、水皰丘疹、苔蘚樣變，該病免疫熒光為陰性。但大皰性類天皰瘡早期可出現(xiàn)濕疹樣皮損，因此可能需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行判斷。2.蕁麻疹：蕁麻疹臨床上主要表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，可在24小時(shí)內(nèi)自行消退。3.獲得性大皰性表皮松解癥：該病罕見，主要表現(xiàn)為易受外傷處水皰、瘢痕、粟丘痊等，該病的致病性抗體為抗V型膠原抗體。通常需要臨床醫(yī)生結(jié)合皮膚活檢及免疫熒光進(jìn)行專業(yè)判斷。4.天皰瘡：同樣被認(rèn)為是白身免疫性皰病，該病的水皰易破，可累及黏膜，組織病理為表皮內(nèi)水皰。天皰瘡與類天皰瘡雖然都屬于自身免疫性大皰病，但是由于抗體的不同，在臨床上還是有蠻大差別的，具體如下：①首先從好發(fā)年齡來講，類天皰瘡是一個(gè)好發(fā)于老年人的疾病，類天皰瘡病人平均發(fā)病年齡77-78歲，所以經(jīng)常能看到一些80-90歲的老年人，而且很多患者是有一些基礎(chǔ)疾病的，尤其是一些神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，比如患者有一些腦梗、腦出血、帕金森病、老年癡呆病等基礎(chǔ)病的人更容易得類天皰瘡；而天皰瘡相對(duì)來講年齡要小一些，是一種中青年好發(fā)的疾病，但是天皰瘡?fù)瑯涌梢园l(fā)生在老年人身上，在70-80歲見到天皰瘡也不是罕見的②在臨床癥狀上也很不一樣的，類天皰瘡的患者非常癢、瘙癢程度非常高，而天皰瘡患者一般來講不是特別太癢，癢感一般不是特別強(qiáng)，除了皰疹樣天皰瘡可能瘙癢以外，其他的癢感都是比較低的③在皮損表現(xiàn)上也是不一樣的，類天皰瘡的皮損稱之為緊張皰，如果能摸得到皰，能看到皰非常的亮，很可能是類天皰瘡；而如果皰壁非常薄、容易破，經(jīng)常看到的是一些糜爛面而水皰數(shù)量很少，往往是天皰瘡④天皰瘡特異性抗體是：抗Dsg1抗體、抗Dsg3抗體類天皰瘡特異性抗體是：BP180抗體、BP230抗體八．病理表現(xiàn)組織病理示類天皰瘡水皰位于表皮下，天皰瘡水皰位于表皮內(nèi)。免疫熒光示IgG、C3在類天皰瘡線狀沉積于基底膜帶（箭），在天皰瘡呈網(wǎng)狀沉積于棘細(xì)胞間。九．危害大皰性類天皰瘡危害嚴(yán)重，皮膚瘙癢嚴(yán)重影響患者的睡眠和正常生活，而皮膚表面水皰的破損致使皮膚失去屏障保護(hù)，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)鹫麄€(gè)機(jī)體的感染。若水皰較多，在破損的情況下會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而引發(fā)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。由于BP多數(shù)發(fā)生于中老年人,應(yīng)注意其合并心、腦、腎等多系統(tǒng)疾病。所以，老年患者得病一定要引起重視，及時(shí)就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療十．預(yù)防和治療治療目的在于控制新皮損的發(fā)生和嚴(yán)重瘙癢等癥狀,防止過大的緊張性水皰和糜爛面造成的繼發(fā)病變。治療關(guān)鍵在于糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的合理應(yīng)用。1一般治療加強(qiáng)支持療法,給予富于營養(yǎng)的易消化飲食;對(duì)水皰、大皰數(shù)量多者應(yīng)適量補(bǔ)充血漿或白蛋白,預(yù)防和糾正低蛋白血癥。2局部護(hù)理對(duì)大皰可在皰底部用滅菌刀剪將皰劃破或用針筒將皰液抽出,保留皰壁,如有糜爛面其處理可參考“天皰瘡“的治療。3藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素:是治療BP的首選藥物,分為系統(tǒng)和局部治療。1)系統(tǒng)藥物治療:劑量依據(jù)損害范圍而定,可參考“天皰瘡”。有學(xué)者對(duì)照觀察了潑尼松0.75mg/(kg.d)和1.25mg/(kg.d)治療BP的差別，結(jié)果在第21天和51天時(shí)的治愈率無差別,但前者死亡率明顯低于后者。由于BP患者多為高齡,因此在治療過程中必須注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)。2)外用藥物治療:由于BP多發(fā)生于老年人,死亡原因多為與激素相關(guān)的并發(fā)癥和多臟器衰竭,因此可通過皮膚用藥替代系統(tǒng)用藥,其方法有強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素軟膏如丙酸氯倍米松或鹵米松沖擊治療，根據(jù)體重和新發(fā)水皰數(shù)決定用藥劑量(最高劑量40g/d)和次數(shù)(每天1~2次至每周2次),均勻涂抹全身但頭面部除外。外用藥物治療雖然減少了糖皮質(zhì)激素對(duì)全身各系統(tǒng)的不良反應(yīng)，,但皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張局部感染機(jī)會(huì)增加的不良反應(yīng)仍然存在。(2)其他免疫抑制劑:細(xì)胞毒藥物等與糖皮質(zhì)激素合用可減少激素用量,也可單獨(dú)使用，應(yīng)用方法可參考“天皰瘡”。4其他治療對(duì)輕癥患者可予米諾環(huán)素0.1g/d或紅霉素1~2g/d,連續(xù)1~2個(gè)月，與大劑量煙酰胺1.5-2.0g/d合用;氨苯砜(DDS)也可能有效。以上藥物也可與糖皮質(zhì)激素合用。十一．該病可以治愈嗎？該病是由于患者體內(nèi)循環(huán)抗體與基底膜帶抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體等，產(chǎn)生表皮下水皰。該病的治療是根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度而定，治療方案包括外用藥物、抗生素．系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，生物制劑等。該病的冶療是個(gè)長期的過程，通常持續(xù)數(shù)年，該病通過治療，可達(dá)到緩解，甚至皮損完全消退，但該病臨床病程多變，可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作的可能，因此需要定期至相關(guān)科室（了診隨診，需要密切關(guān)注皮損變化抗體滴度變化及藥物相關(guān)不良反應(yīng)等)。2023年03月21日
720
0
0
-
侯成成副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在皮膚科病房，經(jīng)常見到患者家屬拿著住院證焦急跑到病房要求收治住院，在醫(yī)生查體的過程中我們可以看到患者身上或散在或因未及時(shí)治療引發(fā)全身可見大小不一的水皰，水皰可以融合成大皰，比葡萄還要大，而且全身多處都是水皰，初見這種水皰，的確會(huì)引起視覺沖擊，患者和家屬著實(shí)有點(diǎn)害怕，也無從下手，住在同病房的患者經(jīng)常對(duì)此種病嗤之以鼻，感覺像是傳染??！膽子小的患者經(jīng)常會(huì)以傳染病為由拒絕和這樣的患友同住一個(gè)病房！其實(shí)大可不必啊。那類天皰瘡到底怎樣讓人害怕，今天我們來一起揭開類天皰瘡神秘的面紗！類天皰瘡的學(xué)習(xí)類天皰瘡是什么？在一個(gè)表皮和真皮交界的地方，有一個(gè)結(jié)構(gòu)將表皮固定在內(nèi)層的真皮上，這個(gè)結(jié)構(gòu)就是“基底膜帶”，橋粒和基底膜帶是確保皮膚緊密完整的狀態(tài)，是皮膚正常生理功能必不可少的結(jié)構(gòu)。如果橋粒、基底膜帶受到破壞，從而導(dǎo)致細(xì)胞之間失去連接，那么我們的皮膚就會(huì)出現(xiàn)各式各樣的水皰。通常而言，類天皰瘡破壞基底膜帶，表皮下出現(xiàn)水皰；天皰瘡破壞的是橋粒，表皮內(nèi)出現(xiàn)水皰。?類天皰瘡有哪些皮膚表現(xiàn)？好發(fā)在胸腹部和四肢近端及手足部，典型皮損為在外觀正常的皮膚或者紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰，皰壁比較厚，不易破裂，皰液澄清，呈半球狀，直徑可從＜1CM至數(shù)厘米，破潰糜爛面上常有血痂覆蓋，可成批出現(xiàn)，可此起彼伏，消了又長出新的水皰如何確診是否得了類天皰瘡？①抽血化驗(yàn)：可檢測(cè)出患者的血液中有特異性BP180和BP230抗體②切皮檢查：取水皰邊緣行組織病理檢查，表皮下水皰是本病的特征，皰腔里有以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤天皰瘡與類天皰瘡雖然都屬于自身免疫性大皰病，但是由于抗體的不同，在臨床上還是有蠻大差別的，具體如下：①首先從好發(fā)年齡來講，類天皰瘡是一個(gè)好發(fā)于老年人的疾病，類天皰瘡病人平均發(fā)病年齡77-78歲，所以經(jīng)常能看到一些80-90歲的老年人，而且很多患者是有一些基礎(chǔ)疾病的，尤其是一些神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，比如患者有一些腦梗、腦出血、帕金森病、老年癡呆病等基礎(chǔ)病的人更容易得類天皰瘡；而天皰瘡相對(duì)來講年齡要小一些，是一種中青年好發(fā)的疾病，但是天皰瘡?fù)瑯涌梢园l(fā)生在老年人身上，在70-80歲見到天皰瘡也不是罕見的②在臨床癥狀上也很不一樣的，類天皰瘡的患者非常癢、瘙癢程度非常高，而天皰瘡患者一般來講不是特別太癢，癢感一般不是特別強(qiáng)，除了皰疹樣天皰瘡可能瘙癢以外，其他的癢感都是比較低的③在皮損表現(xiàn)上也是不一樣的，類天皰瘡的皮損稱之為緊張皰，如果能摸得到皰，能看到皰非常的亮，很可能是類天皰瘡；而如果皰壁非常薄、容易破，經(jīng)?？吹降氖且恍┟訝€面而水皰數(shù)量很少，往往是天皰瘡④天皰瘡特異性抗體是：抗Dsg1抗體、抗Dsg3抗體類天皰瘡特異性抗體是：BP180抗體、BP230抗體治療：基本同天皰瘡護(hù)理要點(diǎn)①去除恐懼心理，對(duì)待慢性病要保持樂觀，樹立信心，以積極的態(tài)度配合治療②飲食護(hù)理：予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食③著棉質(zhì)衣服，有破潰糜爛可用1：8000高錳酸鉀洗浴，水溫不宜過熱，浴后及時(shí)抹藥，抹藥時(shí)注意室內(nèi)溫度，避免感冒著涼④新發(fā)水皰不宜自行用手弄破，破潰結(jié)痂處不宜用手摳，避免皮膚感染③定期門診隨訪，請(qǐng)勿擅自停藥或增減藥量，謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥2022年10月05日752
1
0
-
張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 大皰性類天皰瘡是一種非遺傳性自身免疫性的有反復(fù)發(fā)作傾向的皮膚大皰疾病。多發(fā)生于 60 歲 以上的老年患者，偶見兒童及青年患者，典型的臨床表 現(xiàn)為正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張透明的水皰和大皰，水皰可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血皰、糜爛、結(jié)痂，常見于頸部、腋窩、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)和上腹部，伴或不伴有劇烈瘙癢，黏膜損害輕或無。抽血化驗(yàn)抗BP180或（和）BP230抗體（IgG型）陽性，部分還有IgE型；伴或不伴有高IgE 血癥或嗜酸性粒細(xì)胞增多。皮損直接免疫熒光檢查可見線狀均勻的IgG和補(bǔ)體C3沉積，病檢表皮下水皰，真皮乳頭部血管周圍可見以嗜酸細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤浸潤濕其主要特點(diǎn)。云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮2020年07月20日2538
0
3
-
林穎主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 30歲年輕女性，反復(fù)口腔起皰、糜爛，以為上火得了口腔潰瘍，其實(shí)是天皰瘡的口腔表現(xiàn)。80歲臥床老人家，下肢出現(xiàn)多發(fā)水皰，以為是照顧不當(dāng)、摩擦有關(guān)，其實(shí)是類天皰瘡的皮膚表現(xiàn)。這些不容忽視的皰，都屬于自身免疫性大皰性皮膚病，臨床上容易誤診。我們先看看下圖，對(duì)“大皰”病有個(gè)初步印象?？磮D不懂？沒關(guān)系，我們下面慢慢介紹。首先，什么原因會(huì)得這兩個(gè)??？免疫系統(tǒng)就像人體的健康衛(wèi)士，可抵御外來微生物和刺激，起到防御作用。但如果人體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，就有可能將自身正常的組織或細(xì)胞視為“敵人”，導(dǎo)致免疫相關(guān)疾病的發(fā)生。天皰瘡、類天皰瘡等大皰性皮膚病發(fā)生，是因?yàn)樽陨砻庖呦到y(tǒng)的紊亂，產(chǎn)生攻打自身皮膚或黏膜細(xì)胞間起著粘附作用的結(jié)構(gòu)的抗體，導(dǎo)致細(xì)胞之間不能緊密連接而松解，表現(xiàn)為肉眼看得到的水皰、大皰。那么，天皰瘡和類天皰瘡?fù)瑯佣际恰按蟀挕辈?，到底有啥區(qū)別？ 一、天皰瘡平均發(fā)病年齡為50—60歲，也可見于老年、兒童，男女發(fā)病率相等。常見尋常型天皰瘡、增殖型天皰瘡（尋常型天皰瘡的一種變型）、落葉型天皰瘡、紅斑型天皰瘡（落葉型天皰瘡的局限型）、副腫瘤型天皰瘡這五型。下面我們介紹一下其中的兩種類型：尋常型和落葉型天皰瘡。1. 尋常型天皰瘡典型表現(xiàn)：可發(fā)于全身任何部位，表現(xiàn)松弛的大皰，皰壁較薄，皰液渾濁，容易破裂，破裂后可見廣泛的糜爛、滲液。本型多見口腔黏膜糜爛，自覺疼痛。預(yù)后相對(duì)較差。尼氏征陽性（按壓水皰一側(cè)或皰頂，水皰會(huì)像外周擴(kuò)散而變大；或受摩擦的正常皮膚，會(huì)形成新的水皰）。2.落葉型天皰瘡典型表現(xiàn)：多發(fā)于面部、頭皮、軀干上部等脂溢區(qū)域，無粘膜受累，表現(xiàn)為鱗屑性、結(jié)痂性的皮膚糜爛，可有燒灼感或疼痛感。二、類天皰瘡大多數(shù)在60歲以后發(fā)病，男性多于女性。典型表現(xiàn)：多發(fā)于肢體屈側(cè)及軀干下部，表現(xiàn)為緊張的水皰或大皰，皰壁較厚，皰液澄清，后期也可見糜爛、結(jié)痂，較少累及口腔黏膜，部分會(huì)有瘙癢感。尼氏征陰性（按壓水皰，不會(huì)向外周擴(kuò)散而變大）。天皰瘡和類天皰瘡需要做哪些檢查呢？組織病理、直接免疫熒光和皰病抗體。具體可我的科普文天皰瘡、類天皰瘡等大皰性皮膚病患者通常需要做什么檢查？2019年12月28日22737
1
8
類天皰瘡相關(guān)科普號(hào)
楊寶琦醫(yī)生的科普號(hào)
楊寶琦 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院
皮膚科
4483粉絲9.7萬閱讀
張佩蓮醫(yī)生的科普號(hào)
張佩蓮 主任醫(yī)師
云南省中醫(yī)醫(yī)院
皮膚科
5920粉絲57.5萬閱讀
陳喜雪醫(yī)生的科普號(hào)
陳喜雪 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
皮膚性病科
1078粉絲127閱讀