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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 大皰性類天皰瘡(bullouspemphigoid,BP)是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰,組織病理為表皮下水皰,免疫病理顯示基底膜帶IgG和(或)C3沉積，血清中存在針對基底膜帶成分的自身抗體。一．病因和發(fā)病機(jī)制病因未明。多數(shù)患者血清中存在抗基底膜帶成分的自身抗體,免疫電鏡顯示這種抗體結(jié)合在基底膜帶的透明層,因此本病也為器官特異性自身免疫病。現(xiàn)將BP循環(huán)抗體的靶抗原定位于半橋粒上的大皰性類天皰瘡抗原1(BPAg1,又稱BP230)和大皰性類天皰瘡抗原2(BPAg2,又稱BP180)。BP230為胞質(zhì)內(nèi)蛋白,雖然有80%~90%患者的血清能與其發(fā)生反應(yīng),但其抗體的被動血清轉(zhuǎn)移實驗不能引起B(yǎng)P。BP180為跨膜蛋白,胞內(nèi)部分(氨基端)位于半橋粒的斑塊內(nèi),胞外部分(羧基端)位于基底膜帶內(nèi),將抗BP180氨基端的抗體轉(zhuǎn)移至鼠復(fù)制出類似于人BP的動物模型,因此抗BP180抗體是BP的致病性抗體?，F(xiàn)已證實BP患者體內(nèi)存在針對BP180的自身反應(yīng)性T細(xì)胞,能自發(fā)識別BP180。水皰形成的原因可能是由于基底膜帶透明層部位的抗原抗體反應(yīng),在補體的參與下趨化白細(xì)胞并釋放酶。在一個表皮和真皮交界的地方，有一個結(jié)構(gòu)將表皮固定在內(nèi)層的真皮上，這個結(jié)構(gòu)就是“基底膜帶”，橋粒和基底膜帶是確保皮膚緊密完整的狀態(tài)，是皮膚正常生理功能必不可少的結(jié)構(gòu)。如果橋粒、基底膜帶受到破壞，從而導(dǎo)致細(xì)胞之間失去連接，那么我們的皮膚就會出現(xiàn)各式各樣的水皰。通常而言，類天皰瘡破壞基底膜帶，表皮下出現(xiàn)水皰；天皰瘡破壞的是橋粒，表皮內(nèi)出現(xiàn)水皰。二．臨床表現(xiàn)本病多見于60歲以上的老年人,好發(fā)于胸腹部和四肢近端及手、足部。典型皮損為在外觀正常的皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰,皰壁較厚,呈半球狀,直徑可從小于1厘米至數(shù)厘米,皰液清亮,少數(shù)可呈血性,皰不易破,破潰后糜爛面常覆以痂或血痂,可自愈,成批出現(xiàn)或此起彼伏,尼氏征陰性。少數(shù)患者也可出現(xiàn)口腔等黏膜損害,但較輕微。多伴有不同程度瘙癢。需要注意的是BP有時會出現(xiàn)非典型表現(xiàn)(如濕疹樣或結(jié)節(jié)性癢疹樣皮損)。本病進(jìn)展緩慢，如不予治療可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,也會自發(fā)性消退或加重,預(yù)后好于天皰瘡。死亡原因多為長期患病引起的機(jī)體消耗性衰竭和長期使用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。典型表現(xiàn)可分為非大皰期、大皰期。大皰期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，皮損具有多樣性，通常無特異性，可表現(xiàn)為濕疹樣、蕁麻疹樣的皮損，常伴瘙癢。大皰期特征性皮損為紅斑、蕁麻疹或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰，皰壁不易破，尼氏征陰性，皮損大致對稱分布，好發(fā)于軀干、四肢屈側(cè)、褶皺部位。少部分患者可有黏膜的受累，包括口腔、眼睛、肛門生殖器等。三．為何易發(fā)于老年人群？大約15%左右的BP患者可能存在發(fā)病的誘因,比如藥物、外傷、感染、紫外線暴露等。這些誘因當(dāng)中,對老年人來說,藥物是一個值得關(guān)注的方面,老年人本身可能會伴有一些內(nèi)科疾病,老年人用藥的幾率要顯著的增加,所以藥物在老年人類天皰瘡當(dāng)中的作用不能忽視。藥物可能會作為半抗原結(jié)合于基底膜帶,從而可能改變基底膜帶分子的結(jié)構(gòu)或者使得隱藏的抗原表位外露,從而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。故而該類皮膚病多發(fā)于老年人群；與之同屬于大皰性類皮膚病的天皰瘡則易發(fā)于年輕人群體。四．組織病理和免疫病理表皮下水皰是本病的特征,水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚,皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞;真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。取患者皮膚行直接免疫熒光檢查,90%以上可見IgG和C3在基底膜帶呈線狀沉積,少見IgM和IgA沉積;鹽裂皮膚可見lgG和C3沉積于鹽裂皮膚的表皮側(cè);免疫電鏡顯示lgG和C3沉積于基底膜帶半橋粒部位,位于透明板上部?；颊哐迤つw間接免疫熒光檢查顯示IgC在基底膜帶線狀沉積。(c)通過直接免疫熒光顯微鏡觀察真皮-表皮交界處的IgG線性沉積。(d)間接免疫熒光顯微鏡對人鹽裂皮膚表皮側(cè)(箭頭所指)的IgG標(biāo)記五．實驗室檢查通過ELISA可檢測到患者血清中的特異性抗BP180和BP230抗體,為IgG型或IgE型,后者與瘙癢、高嗜酸性粒細(xì)胞和高IgE血癥相關(guān)。六．診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及組織病理、免疫病理特征可以診斷。診斷標(biāo)淮1.紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性水皰，皰壁不易破，尼氏征陰性；2.黏膜損害少而輕微；3.組織病理表現(xiàn)：表皮下水皰，皰液及真皮淺層可見到嗜酸性粒細(xì)胞；4.免疫熒光：可見抗基底膜帶抗體。七．鑒別診斷本病主要應(yīng)與天皰瘡、濕疹、癢疹、糖尿病性大皰、營養(yǎng)不良性大皰等進(jìn)行鑒別。1.濕珍：是一種慢性炎癥性瘙癢性皮膚病，該病分為急性、亞急性、慢性期，臨床上可表現(xiàn)為紅斑、水皰丘疹、苔蘚樣變，該病免疫熒光為陰性。但大皰性類天皰瘡早期可出現(xiàn)濕疹樣皮損，因此可能需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行判斷。2.蕁麻疹：蕁麻疹臨床上主要表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，可在24小時內(nèi)自行消退。3.獲得性大皰性表皮松解癥：該病罕見，主要表現(xiàn)為易受外傷處水皰、瘢痕、粟丘痊等，該病的致病性抗體為抗V型膠原抗體。通常需要臨床醫(yī)生結(jié)合皮膚活檢及免疫熒光進(jìn)行專業(yè)判斷。4.天皰瘡：同樣被認(rèn)為是白身免疫性皰病，該病的水皰易破，可累及黏膜，組織病理為表皮內(nèi)水皰。天皰瘡與類天皰瘡雖然都屬于自身免疫性大皰病，但是由于抗體的不同，在臨床上還是有蠻大差別的，具體如下：①首先從好發(fā)年齡來講，類天皰瘡是一個好發(fā)于老年人的疾病，類天皰瘡病人平均發(fā)病年齡77-78歲，所以經(jīng)常能看到一些80-90歲的老年人，而且很多患者是有一些基礎(chǔ)疾病的，尤其是一些神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，比如患者有一些腦梗、腦出血、帕金森病、老年癡呆病等基礎(chǔ)病的人更容易得類天皰瘡；而天皰瘡相對來講年齡要小一些，是一種中青年好發(fā)的疾病，但是天皰瘡?fù)瑯涌梢园l(fā)生在老年人身上，在70-80歲見到天皰瘡也不是罕見的②在臨床癥狀上也很不一樣的，類天皰瘡的患者非常癢、瘙癢程度非常高，而天皰瘡患者一般來講不是特別太癢，癢感一般不是特別強，除了皰疹樣天皰瘡可能瘙癢以外，其他的癢感都是比較低的③在皮損表現(xiàn)上也是不一樣的，類天皰瘡的皮損稱之為緊張皰，如果能摸得到皰，能看到皰非常的亮，很可能是類天皰瘡；而如果皰壁非常薄、容易破，經(jīng)?？吹降氖且恍┟訝€面而水皰數(shù)量很少，往往是天皰瘡④天皰瘡特異性抗體是：抗Dsg1抗體、抗Dsg3抗體類天皰瘡特異性抗體是：BP180抗體、BP230抗體八．病理表現(xiàn)組織病理示類天皰瘡水皰位于表皮下，天皰瘡水皰位于表皮內(nèi)。免疫熒光示IgG、C3在類天皰瘡線狀沉積于基底膜帶（箭），在天皰瘡呈網(wǎng)狀沉積于棘細(xì)胞間。九．危害大皰性類天皰瘡危害嚴(yán)重，皮膚瘙癢嚴(yán)重影響患者的睡眠和正常生活，而皮膚表面水皰的破損致使皮膚失去屏障保護(hù)，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)鹫麄€機(jī)體的感染。若水皰較多，在破損的情況下會影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而引發(fā)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。由于BP多數(shù)發(fā)生于中老年人,應(yīng)注意其合并心、腦、腎等多系統(tǒng)疾病。所以，老年患者得病一定要引起重視，及時就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療十．預(yù)防和治療治療目的在于控制新皮損的發(fā)生和嚴(yán)重瘙癢等癥狀,防止過大的緊張性水皰和糜爛面造成的繼發(fā)病變。治療關(guān)鍵在于糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的合理應(yīng)用。1一般治療加強支持療法,給予富于營養(yǎng)的易消化飲食;對水皰、大皰數(shù)量多者應(yīng)適量補充血漿或白蛋白,預(yù)防和糾正低蛋白血癥。2局部護(hù)理對大皰可在皰底部用滅菌刀剪將皰劃破或用針筒將皰液抽出,保留皰壁,如有糜爛面其處理可參考“天皰瘡“的治療。3藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素:是治療BP的首選藥物,分為系統(tǒng)和局部治療。1)系統(tǒng)藥物治療:劑量依據(jù)損害范圍而定,可參考“天皰瘡”。有學(xué)者對照觀察了潑尼松0.75mg/(kg.d)和1.25mg/(kg.d)治療BP的差別，結(jié)果在第21天和51天時的治愈率無差別,但前者死亡率明顯低于后者。由于BP患者多為高齡,因此在治療過程中必須注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)。2)外用藥物治療:由于BP多發(fā)生于老年人,死亡原因多為與激素相關(guān)的并發(fā)癥和多臟器衰竭,因此可通過皮膚用藥替代系統(tǒng)用藥,其方法有強效糖皮質(zhì)激素軟膏如丙酸氯倍米松或鹵米松沖擊治療，根據(jù)體重和新發(fā)水皰數(shù)決定用藥劑量(最高劑量40g/d)和次數(shù)(每天1~2次至每周2次),均勻涂抹全身但頭面部除外。外用藥物治療雖然減少了糖皮質(zhì)激素對全身各系統(tǒng)的不良反應(yīng)，,但皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張局部感染機(jī)會增加的不良反應(yīng)仍然存在。(2)其他免疫抑制劑:細(xì)胞毒藥物等與糖皮質(zhì)激素合用可減少激素用量,也可單獨使用，應(yīng)用方法可參考“天皰瘡”。4其他治療對輕癥患者可予米諾環(huán)素0.1g/d或紅霉素1~2g/d,連續(xù)1~2個月，與大劑量煙酰胺1.5-2.0g/d合用;氨苯砜(DDS)也可能有效。以上藥物也可與糖皮質(zhì)激素合用。十一．該病可以治愈嗎？該病是由于患者體內(nèi)循環(huán)抗體與基底膜帶抗原結(jié)合，激活補體等，產(chǎn)生表皮下水皰。該病的治療是根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度而定，治療方案包括外用藥物、抗生素．系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，生物制劑等。該病的冶療是個長期的過程，通常持續(xù)數(shù)年，該病通過治療，可達(dá)到緩解，甚至皮損完全消退，但該病臨床病程多變，可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作的可能，因此需要定期至相關(guān)科室（了診隨診，需要密切關(guān)注皮損變化抗體滴度變化及藥物相關(guān)不良反應(yīng)等)。2023年03月21日
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 一般治療，保護(hù)皮膚創(chuàng)面，預(yù)防皮膚感染，高蛋白飲食。局限性類天皰瘡或輕度類天皰瘡，首先外用強效糖皮質(zhì)激素軟膏外搽，如鹵米松軟膏一天1`2次，一天12次，局限型用于皮損處，若輕型的類天皰瘡需要全身用藥（面部除外），每日用量10~20g,若3周不能控制，可增加至每日30~40g。云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科張佩蓮?fù)瑫r可聯(lián)合米諾環(huán)素100mg1~2次/天,或（和）煙酰胺600~1500mg/天，分3次服。病情控制后，外用糖皮質(zhì)激素逐漸減量使用，如：皮損處完全愈合后，15天減量，第一個月每天一次，第二個月每兩天一次，第三個月每周治療2次，第四個月每周治療1次，主要用于皮損原發(fā)部位及其周圍，每次10g。泛發(fā)型類天皰瘡首選藥物系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，遵循早期應(yīng)用、足量控制、合理減量、小量維持的 原則?？稍谕庥脧娦瞧べ|(zhì)激素的基礎(chǔ)上早期加用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物（嗎替霉芬酯、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等）；糖皮質(zhì)激素0.5mg/kg.d起始量，若7天后不控制，每天有5個以上的新發(fā)水皰，要逐漸增加0,75~1mg/kg.d。病情控制后，逐漸減量激素。建議長期門診隨訪，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥。2020年07月20日2432
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 目前歐洲皮膚病學(xué)論壇與歐洲皮膚病與性病學(xué)會已達(dá)成共識推薦，對于輕中度和局限性的大皰性類天皰瘡，外用強效激素已經(jīng)被推薦為首選治療；而對嚴(yán)重呈泛發(fā)型的大皰性類天皰瘡，外用激素和系統(tǒng)激素并列被推薦為首選治療。尤其適合于高齡患者，僅發(fā)生在正常皮膚上的水皰，而紅斑、瘙癢缺如患者。而對瘙癢劇烈，紅斑面積廣泛、水皰發(fā)生于紅斑上，外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、血清中特異性IgE型抗BP 抗體或IgE水平高，對外用激素治療抵抗，這一型常要聯(lián)合內(nèi)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。2020年07月20日1840
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李麗主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 大皰性皮膚病最常見的兩種類型是天皰瘡和大皰性類天皰瘡。其中天皰瘡又分為四型，包括尋常型、落葉型、紅斑型和增殖型。天皰瘡好發(fā)在中年人，大多沒有明顯的瘙癢。大皰性類天皰瘡好發(fā)在老年人，大多瘙癢很明顯?；酒p表現(xiàn)是：紅斑、水皰、膿皰、糜爛和結(jié)痂。治療上，天皰瘡和類天皰瘡一般首選激素治療。激素有很多種，比如強的松、甲基強的松龍、地塞米松、阿賽松等等。其中強的松、甲基強的松龍相對副作用小些。治療原則：早期應(yīng)用足量，皮損控制后逐漸減量，小劑量長期維持。天皰瘡患者，總的服用激素時間，一般在4-5年；大皰性類天皰瘡患者總的服用激素時間，一般在3-4年。早期控制后，減量較快，后期逐漸減慢，最后劑量非常小，有可能1-2片要長期維持。有些患者因為懼怕副作用，而快速減量或自行停藥，會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。除激素外，部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，比如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢A、雷公藤多甙等。部分老年患者，皮損較輕的，比如僅局限在四肢、軀干很少的，可以不采用內(nèi)用激素，僅采用雷公藤多甙，或米諾環(huán)素+煙酰胺治療，部分患者可得到緩解。此外，建議皮損處外用激素軟膏，同時保持清潔，預(yù)防感染。本文系李麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年11月06日11590
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