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2024年11月04日
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尹蓉副主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院 腎病內(nèi)科 IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球疾病。約40%人群20年內(nèi)可能進(jìn)入終末期腎病。是不是聽起來很可怕呢？我們正確認(rèn)識(shí)疾病，做到重視不害怕?。?！第一步，做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。國(guó)際IgA腎病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具和牛津病理分型。第二步：優(yōu)化支持治療，控制血壓及尿蛋白。除了常用的沙坦/普利類藥物外，目前最新證據(jù)的列凈類藥物也被列為一線藥物。還有美國(guó)上市的sparsentan，阿曲生坦。第三步，激素和免疫抑制劑治療。如果尿蛋白長(zhǎng)期大于1g，建議激素使用6月。如果是進(jìn)展IgA腎病，根據(jù)病理加用免疫抑制劑。除環(huán)磷酰胺外，還有mmf，羥氯喹等。新藥如布地奈德和泰它西普。最后，一定關(guān)注并發(fā)癥，重視隨訪?？窗?，我們現(xiàn)在有很多新武器了，相信打敗戰(zhàn)勝疾病的。2024年07月05日428
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，我是北京公立三甲醫(yī)院腎病科的安海燕醫(yī)生。IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也就是慢性腎炎的一個(gè)類型。既為慢性，也就意味著難以徹底治愈。在臨床中可能有10％左右的IgA腎友最后能完全停藥，達(dá)到“徹底治愈”的治療效果，多數(shù)患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥。30%的會(huì)發(fā)展成為尿毒癥。不過，很多IgA腎病患者只要堅(jiān)持治療，即使不能全部停藥，用一種或者兩種藥物，就能非常有效地控制住病情，所以不必?fù)?dān)心終生要大量吃藥的問題。對(duì)IgA腎病的腎友來說，理想的治療效果并不是把血尿和蛋白尿徹底轉(zhuǎn)陰，而是長(zhǎng)期維持穩(wěn)定的腎功能，減小尿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一些患者盲目追求指標(biāo)的徹底轉(zhuǎn)陰去亂試藥，結(jié)果一些藥物的毒性反而傷害了腎功能。如果IgA腎友在腎功能比較好的時(shí)候發(fā)現(xiàn)這個(gè)病，之后血壓能控制在130/80mmHg以下，尿蛋白控制在1g以內(nèi)，腎功能往往可以長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，如果蛋白尿能控制到0.5g以下，以后病情惡化、尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)就很低了。2024年04月09日617
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歐陽春主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 先是一些壞消息：IgA腎病還是挺多的，預(yù)后沒有想象的好作為原發(fā)性腎小球腎炎最常見的類型，IgA腎病的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂觀。通過對(duì)英國(guó)RaDaRIgA腎病隊(duì)列（2299例成人和140例兒童）的分析，納入對(duì)象均經(jīng)腎活檢診斷為IgA腎病，且蛋白尿＞0.5g/d或eGFR＜60ml/min/1.732m2。隨訪的中位數(shù)時(shí)間5.9年，50%的患者在隨訪期間出現(xiàn)了腎衰竭注1或死亡。腎臟中位數(shù)生存時(shí)間為11.4年；腎衰竭/死亡的平均年齡48歲，多數(shù)病人在10-15年內(nèi)進(jìn)展至腎衰竭。除非能使eGFR下降≤1ml/min/1.732m2/年，大多數(shù)患者有生之年都有進(jìn)展到腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[1]。KDIGO2021以及很多RCT臨床研究都將蛋白尿的治療目標(biāo)設(shè)定在＜1g/d。不過，現(xiàn)實(shí)可能更骨感：在RaDaRIgA腎病隊(duì)列，尿蛋白＜0.88g/g，暨傳統(tǒng)上認(rèn)為屬于進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低危的蛋白尿，10年內(nèi)仍有很高比例會(huì)出現(xiàn)腎衰竭。具體說來：時(shí)間平均蛋白尿在0.44～0.88g/g，以及＜0.44g/g的IgA腎病，10年之內(nèi)進(jìn)展到腎衰竭的比例分別為30%和約20%[1]。因此，有理由認(rèn)為，只要能夠安全地做到，蛋白尿能降多低就盡可能降多低。?病理組學(xué)：組學(xué)俱樂部來了個(gè)年輕人組學(xué)技術(shù)，以O(shè)mics為后綴，可以自動(dòng)化，大規(guī)模地量化生物分子，比如基因組學(xué)（genomics），轉(zhuǎn)錄組學(xué)（transcriptomics），蛋白組學(xué)（proteomics）等，已經(jīng)很好的建立并日漸完善。對(duì)IgA腎病的診斷與預(yù)后判斷，新Omics有話說。病理組學(xué)（pathomics）病理作為疾病診斷和治療的基石已超過一個(gè)世紀(jì)，盡管如此，病理診斷有賴于訓(xùn)練有素的專家進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，具有主觀性。一些評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，包括IgA腎病的牛津分類，依舊為半定量分析，費(fèi)時(shí)費(fèi)事，不同診斷者之間也存在偏差。以組學(xué)為基礎(chǔ)的分析資料非常缺乏。歐洲一項(xiàng)研究提出了新一代組織形態(tài)分析（Next-generationMorphometry，NGM）和病理組學(xué)的概念（pathomics）[2]。引入深度學(xué)習(xí)分割模型-大規(guī)模組織形態(tài)自動(dòng)化分析框架（FLASH），先將整張玻片的腎活檢組織切片數(shù)字化處理。通過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）進(jìn)行自動(dòng)化圖像分割，分成6類組織結(jié)構(gòu)，包括整個(gè)腎小球，僅腎小球血管叢，腎小管，動(dòng)脈，僅動(dòng)脈腔以及非組織的背景。在單個(gè)腎單位水平，針對(duì)訓(xùn)練隊(duì)列提煉出可分析，可定量的形態(tài)特征，并在不同的腎活檢和腎切除病理隊(duì)列進(jìn)行驗(yàn)證。其中提煉出的一些特征性改變，可作為IgA腎病長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，例如更大的腎小管間距，更小的腎小管內(nèi)徑，更小的腎小球毛細(xì)血管袢面積，更大的腎小球毛細(xì)血管袢偏心率等。類似于單細(xì)胞測(cè)序和轉(zhuǎn)錄組學(xué)，NGM對(duì)單一結(jié)構(gòu)的形態(tài)分析，可明確腎小球不同細(xì)胞群沿著疾病發(fā)展軌跡各不相同的表型變化。NGM和病理組學(xué)可作為分子組學(xué)技術(shù)的補(bǔ)充，提供客觀，可定量的組織結(jié)構(gòu)信息[2]。其底層邏輯有別于僅用深度學(xué)習(xí)法對(duì)IgA腎病進(jìn)行MEST-C自動(dòng)分級(jí)[3]。不過，研究者比較謙虛：“相比于已經(jīng)建立并不斷完善的各種組學(xué)技術(shù)，NGM目前還是個(gè)嬰兒?！盵2]?關(guān)于治療的一些好消息1.????司帕生坦（sparsentan）：twinkletwinklelittlestarIgAN腎病的支持治療，除經(jīng)典的RAAS阻斷劑和后起之秀SGLT2抑制劑外，今年耀眼的星當(dāng)屬內(nèi)皮素受體和血管緊張素II受體雙重拮抗劑司帕生坦。?司帕生坦具有內(nèi)皮素受體和血管緊張素II受體雙重拮抗作用，可降低局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）的蛋白尿，這為IgA腎病的治療打開了另一扇窗。?PROTECT研究是首個(gè)頭對(duì)頭比較司帕生坦和厄貝沙坦對(duì)IgA腎病治療作用的國(guó)際多中心，隨機(jī)，雙盲，對(duì)照3期臨床研究。所有IgA腎病受試者基線蛋白尿≥1.0g/d，eGFR≥60ml/min/1.732m2。2023年4月發(fā)表在《柳葉刀》的期中分析報(bào)告顯示，從治療第4周開始，司帕生坦的降尿蛋白作用始終強(qiáng)于厄貝沙坦，在第36周，司帕生坦組蛋白尿下降49.8%，明顯高于厄貝沙坦組的15.1%，兩組治療后出現(xiàn)的不良事件（TEAEs）相當(dāng)[4]。同年12月發(fā)表在《柳葉刀》的PROTECT研究終期結(jié)果同樣令人振奮：在治療兩年間，司帕生坦降蛋白尿優(yōu)勢(shì)持續(xù)保持，且eGFR下降速度更慢，到達(dá)復(fù)合腎衰終點(diǎn)（暨eGFR下降40%，ESKD或全因死亡）的比例更低，為9%，而厄貝沙坦組為13%。與最大劑量的厄貝沙坦相比，司帕生坦可以在不使用免疫抑制劑的同時(shí)，更好地降低蛋白尿和保持腎功能[5]。?2.?????靶向釋放布地奈德（奈?？担簞︿h所指，靶向釋放既往TESTING研究顯示，激素治療可有效減緩IgA腎病的進(jìn)展，但感染等不良事件增加。半乳糖缺陷IgA1(gd-IgA1)在IgA腎病發(fā)病中起重要作用，腸道的Peyer＇s結(jié)是gd-IgA1的主要來源，若能直搗合成gd-IgA1的老巢，在保持激素治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，又減少相應(yīng)增加的不良事件，善莫大焉。?奈福康是一種靶向釋放的布地奈德膠囊口服制劑，主要作用于回腸遠(yuǎn)端的Peyer＇s結(jié)。NefIgArd是一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，對(duì)照的3期臨床研究，分為PartA和PartB兩部分，以檢驗(yàn)?zāi)胃？抵委烮gA腎病的有效性和安全性。在PartA部分，奈福康（16mg/d）對(duì)有進(jìn)展至腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病治療9個(gè)月后停藥，再觀察3個(gè)月。與對(duì)照組相比，奈?？抵委?個(gè)月時(shí)尿蛋白/肌酐比值（UPCR）低27%；對(duì)eGFR保護(hù)，比對(duì)照組好3.87ml/min/1.732m2，而感染風(fēng)險(xiǎn)沒有增加[6]。在PartB部分，停藥后的第15個(gè)月，藥效仍然持續(xù)，無論基線蛋白尿程度如何，奈福康組eGFR下降比對(duì)照組減少約50%，耐受性良好，最常見副作用是外周水腫[7]。?3.??????APRIL和補(bǔ)體途徑靶向藥：殊途同歸，各個(gè)擊破1)??????針對(duì)APRILA增殖誘導(dǎo)配體（Aproliferation-inducingligand，APRIL）參與了IgA腎病的發(fā)病。Sibeprenlimab是人源化IgG2單克隆抗體，可結(jié)合并中和APRIL。在一項(xiàng)多中心，雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照，平行分組的2期臨床試驗(yàn)，將經(jīng)腎活檢診斷的標(biāo)準(zhǔn)治療后仍進(jìn)展高危的IgA腎病，按1:1:1:1，分為2mg，4mg，8mg/kg體重，或安慰劑組，靜脈注射，每月1次，連續(xù)12個(gè)月。首要終點(diǎn)是治療12月后UPCR相對(duì)基線的變化。次要終點(diǎn)為第12月eGFR相對(duì)基線值的變化。結(jié)果顯示：第12月，相對(duì)基線值，2mg，4mg，8-mg組及安慰劑對(duì)照組，UPCR分別下降47.2±8.2%,58.8±6.1%,62.0±5.7%,和20.0±12.6%，eGFR分別下降?2.7±1.8,0.2±1.7,?1.5±1.8,和?7.4±1.8/min/1.732m2。相比較于安慰劑組，4mg與8mg組Sibeprenlinmab有穩(wěn)定eGFR的作用。較之安慰劑組，Sibeprenlimab治療12個(gè)月可明顯減輕蛋白尿，不過這種作用在停藥后最長(zhǎng)僅維持了4個(gè)月，提示持續(xù)抑制APRIL以維持臨床療效的必要性[8]。?2)??????針對(duì)APRIL+BlyS?泰它西普（Telitacicept）是一種可以中和APRIL和B淋巴細(xì)胞刺激因子（BlyS）的融合蛋白，可通過拮抗APRIL或BlyS與B淋巴細(xì)胞表面相應(yīng)受體的相互作用，干擾異常B細(xì)胞和漿細(xì)胞激活。一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照的2期臨床試驗(yàn)，評(píng)估了泰它西普對(duì)經(jīng)過優(yōu)化支持治療后蛋白尿仍≥0.75g/d且eGFR＞35ml/min/1.732m2的IgA腎病療效，按1:1:1隨機(jī)分為160mg，240mg，或安慰劑組，皮下注射，每周1次，治療24周。首要終點(diǎn)為24小時(shí)蛋白尿在24周時(shí)相對(duì)基線值的變化。結(jié)果顯示，240mg組泰它西普治療24周后，相比基線值，蛋白尿下降49%，160mg組下降25%，eGFR穩(wěn)定[9]。?3)??????補(bǔ)體旁路激活抑制抑制補(bǔ)體旁路途徑是IgA腎病的治療策略之一。Iptacopan的一種口服補(bǔ)體抑制劑，可與FactorB特異性結(jié)合。一項(xiàng)雙盲，隨機(jī)，分組的2期臨床研究，納入eGFR≥30ml/min/1.732m2，尿蛋白≥0.75g/24h，接受穩(wěn)定劑量RAS阻斷劑的IgA腎病。研究分兩個(gè)部分，分別治療3個(gè)月（第1部分：46例，隨機(jī)分為10mg,50mg,200mg，安慰劑組）或6個(gè)月（第2部分：66例，10mg,50mg,100mg，200mg組或安慰劑組）。首先觀察治療3月時(shí)，Iptacopan對(duì)蛋白尿的量效關(guān)系，結(jié)果顯示，200mg組在治療3月時(shí)UPCR下降23%，在6月時(shí)100mg及200mg組UPCR進(jìn)一步下降（從基線的1.3g/g，降至0.8g/g），而副作用與安慰劑組相當(dāng)[10]。進(jìn)一步的3期試驗(yàn)將進(jìn)一步確認(rèn)Iptacopan200mg劑量組的有效性和安全性，期待可重復(fù)的理想結(jié)果。????4.??????嗎替麥考酚酯：老樹發(fā)新枝，快扶老子起來嗎替麥考酚酯（MMF）是老藥，IgAN是否使用嗎替麥考酚酯（MMF）存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)開放標(biāo)簽，盲法終點(diǎn)研究評(píng)估了MMF對(duì)IgAN治療的有效性和安全性。對(duì)238例蛋白尿大于1g/d，且eGFR30-60ml/min/1.732m2或持續(xù)高血壓的IgA腎病，優(yōu)化支持治3月后，若尿蛋白≥0.75g/d，納入為期3年的臨床研究，并對(duì)試驗(yàn)結(jié)束后未進(jìn)入透析或移植者，繼續(xù)隨訪，隨訪中位時(shí)間60月（47-76月）。最終170例按1:1隨機(jī)，分為MMF組（1.5g/d，12月，維持0.75-1.0g/d，至少6月+支持治療）和單獨(dú)支持治療組。研究首要終點(diǎn)：1）肌酐倍增，ESKD（透析，移植，或腎衰竭但未接受腎替代治療），或由于腎臟或心血管原因?qū)е碌乃劳龅膹?fù)合終點(diǎn)事件；2）CKD進(jìn)展。結(jié)果顯示：MMF組首要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率7.1%，支持治療組為21.2%。MMF組和支持治療組CKD進(jìn)展發(fā)生率分別為8.2%和27.1%。在試驗(yàn)結(jié)束后的隨訪中，停用MMF后年化eGFR下降加快，由2.9ml/min/1.732m2升至6.1ml/min/1.732m2。在標(biāo)準(zhǔn)的支持治療基礎(chǔ)上加用MMF，可明顯減輕進(jìn)展性IgAN的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[11]。?在免疫抑制治療IgAN的真實(shí)世界研究，來自2019年1月至2022年5月國(guó)內(nèi)登記數(shù)據(jù)，共3946例IgAN（包括1973例新使用免疫抑制劑者及1973接受支持治療的傾向性評(píng)分受試者）。研究的首要終點(diǎn)是eGFR較基線下降40%，腎衰竭和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)價(jià)免疫抑制治療對(duì)復(fù)合終點(diǎn)事件的影響。結(jié)果顯示：該隊(duì)列中共396例出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件，其中156例（8%）出現(xiàn)在免疫抑制劑組，240例（12%）出現(xiàn)在支持治療組。與支持治療相比，免疫抑制劑治療可使首要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降40%。在單用MMF組，與單純支持治療組比較，首要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降49%。不過，免疫抑制劑治療組的嚴(yán)重不良事件更多[12]。?結(jié)語IgA腎病的長(zhǎng)期預(yù)后的改善面臨諸多挑戰(zhàn)，隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，并與生物信息、人工智能技術(shù)的進(jìn)一步融合，有助于對(duì)IgA腎病的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，預(yù)后判斷，治療目標(biāo)，干預(yù)措施也將會(huì)有更多的選擇。?注1：開始腎替代治療，eGFR＜15ml/min/1.732m2，或登記為CKD5期??參考文獻(xiàn)?[1].????PitcherD,BraddonF,HendryB,etal.Long-TermOutcomesinIgANephropathy.ClinJAmSocNephrol.2023;18(6):727-38.[2].????HolscherDL,BouteldjaN,JoodakiM,etal.Next-GenerationMorphometryforpathomics-datamininginhistopathology.NatCommun.2023;14(1):470.[3].????JaugeyA,MarechalE,TarrisG,etal.DeeplearningautomationofMEST-CclassificationinIgAnephropathy.NephrolDialTransplant.2023;38(7):1741-51.[4].????HeerspinkHJL,RadhakrishnanJ,AlpersCE,etal.SparsentaninpatientswithIgAnephropathy:aprespecifiedinterimanalysisfromarandomised,double-blind,active-controlledclinicaltrial.Lancet.2023;401(10388):1584-94.[5].????RovinBH,BarrattJ,HeerspinkHJL,etal.EfficacyandsafetyofsparsentanversusirbesartaninpatientswithIgAnephropathy(PROTECT):2-yearresultsfromarandomised,active-controlled,phase3trial.Lancet.2023;402(10417):2077-90.[6].????BarrattJ,LafayetteR,KristensenJ,etal.ResultsfrompartAofthemulti-center,double-blind,randomized,placebo-controlledNefIgArdtrial,whichevaluatedtargeted-releaseformulationofbudesonideforthetreatmentofprimaryimmunoglobulinAnephropathy.KidneyInt.2023;103(2):391-402.[7].????LafayetteR,KristensenJ,StoneA,etal.Efficacyandsafetyofatargeted-releaseformulationofbudesonideinpatientswithprimaryIgAnephropathy(NefIgArd):2-yearresultsfromarandomisedphase3trial.Lancet.2023;402(10405):859-70.[8].????MathurM,BarrattJ,ChackoB,etal.APhase2TrialofSibeprenlimabinPatientswithIgANephropathy.NEnglJMed.2023:Nov2.doi:10.1056/NEJMoa2305635.[9].????LvJ,LiuL,HaoC,etal.RandomizedPhase2TrialofTelitaciceptinPatientsWithIgANephropathyWithPersistentProteinuria.KidneyIntRep.2023;8(3):499-506.[10].??ZhangH,RizkDV,PerkovicV,etal.Resultsofarandomizeddouble-blindplacebo-controlledPhase2studyproposeiptacopanasanalternativecomplementpathwayinhibitorforIgAnephropathy.KidneyInt.2023.[11].??HouFF,XieD,WangJ,etal.EffectivenessofMycophenolateMofetilAmongPatientsWithProgressiveIgANephropathy:ARandomizedClinicalTrial.JAMANetwOpen.2023;6(2):e2254054.[12].??ZhaoH,LiY,SunJ,etal.ImmunosuppressionversusSupportiveCareonKidneyOutcomesinIgANephropathyintheReal-WorldSetting.ClinJAmSocNephrol.2023;18(9):1186-94.?2024年01月02日267
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李懷平副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 腎病內(nèi)科 （一）發(fā)病率：IgA腎病的發(fā)病有明顯的地域差別，在歐洲和亞洲占原發(fā)性腎小球疾病的15%~40%。好發(fā)人群：以有呼吸道感染病史的患者好發(fā)。（二）IgA腎病是跟粘膜免疫密切相關(guān)的一種疾病。IgA腎病患者腸道Peyer’s淋巴結(jié)的B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1），它們?cè)谘h(huán)系統(tǒng)中，形成大量的免疫復(fù)合物，沉積在腎臟，使得腎小球系膜細(xì)胞增生，釋放炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致蛋白尿，腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化，最終使得腎臟失去功能。如果不能有效干預(yù)，30%-50%的IgA腎病患者在發(fā)病20-30年內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥。（三）目前針對(duì)IgA腎病的治療方案以RAS抑制劑的支持性治療和全身免疫抑制劑，單抗，活血化瘀及中藥等，缺少從疾病源頭改變疾病進(jìn)展的針對(duì)性治療方法。（四）全球首個(gè)對(duì)因治療IgA腎病，延緩腎功能衰退的首創(chuàng)藥物，靶向腸道黏膜免疫調(diào)節(jié)劑---Nefecon(布地奈德遲釋膠囊)，應(yīng)用于臨床使用，Nefecon是一款靶向腸道的黏膜免疫調(diào)節(jié)劑，是目前唯一IgA腎病對(duì)因治療藥物。2023年04月26日1676
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 本人在好大夫網(wǎng)科普號(hào)2019年10月20日短文“IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀“中寫道:“對(duì)使用激素，目前僅有證據(jù)證明，對(duì)蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進(jìn)一步下降有好處。但能否有長(zhǎng)遠(yuǎn)腎功能的保護(hù)作用還未有很強(qiáng)證據(jù)證明。TESTlNG研究:這是由中國(guó)北醫(yī)大腎科牽頭的國(guó)際多中心研究。前階段研究(標(biāo)準(zhǔn)劑量激素對(duì)IgA腎病腎臟保護(hù)作用)因激素組副作用明顯超過對(duì)照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR＞2Oml/分鐘)。隨機(jī)分二組。一組用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6-9月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國(guó)JAMA雜志。該研究結(jié)論:激素治療比對(duì)照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對(duì)照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)下降40%。(盡管原預(yù)設(shè)的腎臟終點(diǎn)因研究提前終止而未能顯示出顯著差異)。激素組副作用明顯超過對(duì)照組。現(xiàn)課題組推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小劑量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余基本不變)。小劑量激素能否有降蛋白尿及保護(hù)腎功能作用？其感染等副作用能否由此(同時(shí)預(yù)防性用磺胺藥)而明顯降低？這有待TESTINGLowDose研究完成而證實(shí)?！敖衲?2022)5月該研究在JAMA雜志發(fā)表并配發(fā)編緝述評(píng)。鑒于本短文屬面向普通腎病患者的科普文章，不宜過度學(xué)術(shù)化，故以下本人直接就IgA腎病用激素能否保護(hù)腎功能，對(duì)該研究作以下解讀，其中包括本人個(gè)人看法。1，該研究列入的病人屬高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的(平均起始eGFR61.5毫升/分鐘，經(jīng)3月以上最大耐受劑量普利/沙坦治療，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。2，激素(標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量)除更能降低蛋白尿，對(duì)腎功能也更有保護(hù)作用。3，使用激素其副作用發(fā)生明顯更高;標(biāo)準(zhǔn)劑量比小劑量發(fā)生更高。4，激素其降蛋白尿作用在36個(gè)月后消失;其保護(hù)腎功能作用在這之后也在減少。5，腎穿刺各病理參數(shù)未作為是否入選該研究的條件。后續(xù)將繼續(xù)把該研究中各病理參數(shù)與激素作用之間有何相關(guān)性，作進(jìn)一步分析。6，綜上，本人認(rèn)為:1):對(duì)高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，如經(jīng)3月或以上嚴(yán)格保守治療(降壓達(dá)標(biāo)，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，腎功能正?；蛩认陆担?-9月的激素治療是合適的。其劑量可分標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量。2):對(duì)非高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者可能使用激素的獲益不大，而應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的非免疫(保守)治療。3)，僅有腎穿刺病理參數(shù)較重，而無其它高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(超過1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降)，是否可作為使用激素(單用或合用其它免疫抑制劑)的依據(jù)？迄今為止，無論該研究還是最新權(quán)威國(guó)際治療指南都未明確支持。本人傾向于不單以病理參數(shù)輕重作為使用激素的依據(jù)。除非，今后有高質(zhì)量的臨床研究，以某個(gè)或某組病理參數(shù)為依據(jù)，隨機(jī)對(duì)照證明，激素能更好地保護(hù)腎功能。4)，鑒于激素6-9月，僅對(duì)短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其腎功能保護(hù)作用在此后明顯減少，而高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，其腎功能下降的趨勢(shì)是長(zhǎng)期的。那是否更長(zhǎng)時(shí)間或此后再次使用激素？其腎功能會(huì)有或無更長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)作用？其副作用是否會(huì)明顯超過其獲益？這些問題迄今為止尚未得到循證醫(yī)學(xué)明確解答。本人意見傾向于對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度。相反，本人更主張全程嚴(yán)格保守治療(除降壓達(dá)標(biāo)、最大耐受量的普利/沙坦、避免腎毒藥物的使用)外，列凈類的藥物對(duì)IgA腎病引起的慢性腎病(CKD)2-4期，應(yīng)列入治療選擇。同時(shí)，期待現(xiàn)正在研究中的一些藥物(針對(duì)IgA腎病免疫發(fā)病機(jī)制中某些靶點(diǎn))被最終證明其有效性和安全性。5):對(duì)剛確診的IgA腎病患者，如蛋白尿明顯大于1g/天，又具有其他高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(eGFR巳有明顯下降、較嚴(yán)重高血壓、腎穿刺病理含較多提示進(jìn)展的參數(shù))，是否可以直接使用激素6-9月？而非先嚴(yán)格保守治療3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才開始使用？這是該研究及迄今為止國(guó)際權(quán)威治療指南未明確的。我個(gè)人認(rèn)為，這可根據(jù)具體病人病情，結(jié)合病人詳細(xì)溝通后意愿而定。6):該研究入選的IgA腎病患者eGFR20-120。權(quán)威國(guó)際治療指南闡述道:腎小球?yàn)V過率(GFR)小于30者，推薦強(qiáng)化支持冶療，不推薦激素。GFR大于30者，評(píng)估使用激素風(fēng)險(xiǎn)(是否高齡、GFR小于50、代謝綜合征、病態(tài)肥胖、近期感染(結(jié)核、愛滋病毒)。用激素前須向病人詳細(xì)討論風(fēng)險(xiǎn)收益，尤其GFR小于50者。本人認(rèn)為，如果病人eGFR小于30，除非符合急進(jìn)性腎炎(病理含50%以上新月體并伴腎功能進(jìn)行性下降)，否則，考慮到激素對(duì)此類病人的副作用會(huì)明顯升高，而獲益會(huì)相對(duì)有限，故一般不宜使用;而以往研究對(duì)eGFR小于50的IgA腎病患者是否可以使用激素？能否獲益？各種研究存在不確定。結(jié)合該研究，本人傾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，在與病人詳細(xì)討論風(fēng)險(xiǎn)與收益的前提下，仍然是可以使用激素的。7):該研究再次證實(shí)，使用激素會(huì)使副作用明顯上升，尤其是感染包括嚴(yán)重甚至致命感染的發(fā)生明顯上升。而標(biāo)準(zhǔn)劑量激素比小劑量激素(后者同時(shí)合用磺胺藥預(yù)防感染)的副作用(尤其感染)要更明顯。鑒于該研究證實(shí)，小劑量激素與標(biāo)準(zhǔn)劑量激素的腎保護(hù)作用無顯著差別(亞組分析)，故在使用激素時(shí)，可能更應(yīng)傾向小劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量。同時(shí)，對(duì)高感染風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防性使用抗感染藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視！8):其他目前常用一些免疫抑制劑是否對(duì)高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病有腎功能保護(hù)作用？結(jié)合迄今為止的相關(guān)臨床研究，本人傾向于同意權(quán)威國(guó)際治療指南意見:不支持！2022年10月20日1102
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王洪霞主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 早期IgA腎病也不能自愈的。因?yàn)镮gA腎病是病理診斷，主要是指IgA在腎臟系膜區(qū)沉積為主。但是一旦診斷IgA腎病，其實(shí)就是慢性腎炎。慢性腎炎這個(gè)病只能控制，不能根治，只是慢性腎炎的表現(xiàn)有很多類型，IgA腎病有可能表現(xiàn)為單純的血尿。這類患者的，只是單純血尿、沒有蛋白尿、也沒有腎臟的損害，這類患者其實(shí)不需要特殊處理，稱為單純的血尿，只需要臨床隨訪。在感冒之后或者感染之后，血尿會(huì)加重，感染好了之后，血尿也會(huì)消失。所以，這類患者這不叫治愈。但是，是臨床完全緩解可以不用特殊處理。另外一種，IgA腎病表現(xiàn)就是反復(fù)蛋白尿。對(duì)于這類患者，如果尿蛋白定量大于0.5g/d的患者，要給予ACEI或者ARB的治療。對(duì)于尿蛋白定量，持續(xù)大于1g的患者，甚至要給激素治療。但是給ACEI也好、ARB也好，還是給激素治療也好，這類患者尿蛋白只能稍微控制，或者達(dá)到臨床完全緩解。但是并沒有根治，也就沒有自愈的說法。有的IgA腎病進(jìn)展比較快，很快就會(huì)出現(xiàn)腎功能受損或者出現(xiàn)腎衰竭。這類患者就需要透析治療，所以IgA腎病是慢性病，不能自愈。2022年09月08日1029
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王洪霞主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 Iga腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎類型。任何年紀(jì)都可能會(huì)得iga腎病，青壯年(10-30歲）是發(fā)病高峰期。早期可能沒有任何癥狀，僅偶然體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)有鏡下血尿（紅細(xì)胞增多),或血尿伴有蛋白尿。蛋白尿的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血尿，尿蛋白定量持續(xù)大于1g，是iga腎病進(jìn)展為尿毒癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。Iga腎病要想預(yù)后好，發(fā)現(xiàn)早、蛋白尿血壓控制好，是關(guān)鍵。反復(fù)感染，可誘發(fā)加重iga腎病，高蛋白飲食，會(huì)加速腎病進(jìn)展。Iga腎病病情穩(wěn)定下，可以懷孕生子。有癥狀的iga腎病典型臨床表現(xiàn)為，上呼吸道感染后，出現(xiàn)肉眼血尿。Iga腎病如果僅僅表現(xiàn)為單純血尿，而沒有蛋白尿、高血壓、血肌酐異常，絕大部分預(yù)后很好，但一定要注意復(fù)查。2022年08月24日966
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 IgA腎病是我國(guó)常見的原發(fā)性腎小球腎炎，好發(fā)于20-30歲的青壯年，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和高血壓，約25-30%的患者在10-15年內(nèi)會(huì)緩慢進(jìn)展至腎衰竭。同時(shí)，IgA腎病是一類慢性、進(jìn)展性疾病，其臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)多樣，預(yù)后差異性大。一、IgA腎病的診斷30-50%的患者會(huì)出現(xiàn)血清IgA升高，但目前IgA腎病缺乏具有診斷意義的血清學(xué)或?qū)嶒?yàn)室診斷檢查，因此腎活檢仍是診斷IgA的金標(biāo)準(zhǔn)。腎活檢不僅可以明確是原發(fā)性腎臟病還是繼發(fā)性腎臟病，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，還可以對(duì)IgA腎病進(jìn)行詳細(xì)分型。不同原因和不同類型的腎IgA腎病，其治療方法不盡相同，臨床結(jié)局也千差萬別，只有明確診斷，進(jìn)行針對(duì)性地治療，才能獲得更好的預(yù)后。二、IgA腎病的治療1.經(jīng)典的IgA腎病IgA腎病目前公認(rèn)的治療主要是對(duì)癥支持治療，即改善生活方式、控制血壓及減少蛋白尿。改善生活方式包括減少上呼吸道感染頻率、低鹽飲食、戒煙、控制體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。建議IgA腎病患者的收縮壓控制在120mmHg以下，優(yōu)先使用沙坦類或普利類降壓藥。對(duì)于蛋白尿＞0.5g/d的患者，無論是否伴有高血壓，都應(yīng)使用沙坦類或普利類藥物來減少蛋白尿。如果IgA腎病患者經(jīng)3個(gè)月的支持治療后，蛋白尿仍持續(xù)＞1g/d，則需要使用6-8個(gè)月的激素治療。如有條件的，還可以加上各種…列凈(卡格列凈，達(dá)格列凈等)，降低蛋白尿、減輕浮腫等。2.特殊類型的IgA腎病新月體型IgA腎?。浩浔憩F(xiàn)為更高的血壓水平和蛋白尿水平、肉眼血尿發(fā)生率更高、腎臟毛細(xì)血管袢更嚴(yán)重的破壞等，需要激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。對(duì)于3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過50%的快速進(jìn)展性IgA腎病，導(dǎo)致的急進(jìn)性腎炎，可能還需要進(jìn)行血液透析、血漿置換等治療。有活動(dòng)性病變（內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯、新月體比例多、有纖維素樣壞死）的IgA腎?。嚎梢钥紤]激素聯(lián)合驍悉的方案，不僅可以控制疾病進(jìn)展，還可以減少激素的用量等，從而減少激素的并發(fā)癥。伴有腎病綜合征的IgA腎?。阂话銇碚f臨床上出現(xiàn)IgA腎病導(dǎo)致的腎病綜合征患者不多。若腎活檢顯示系膜IgA沉積、光鏡和電鏡特征與微小病變（MCD）一致的患者，則按照MCD進(jìn)行治療，一般本人傾向半量激素聯(lián)合他克莫司等治療。三、治療IgA腎病的“新武器”IgA腎病尚缺乏特異性的治療藥物，傳統(tǒng)的激素及免疫抑制劑對(duì)于部分患者療效不佳，且常常伴有各種不良反應(yīng)，因此我們希望能盡量減少激素用量，甚至不用激素。如今針對(duì)IgA腎病的各項(xiàng)靶向治療研究正開展得如火如荼，給IgA腎病、難治性IgA腎病患者，特別愛美的年輕患者，帶來了新的曙光。研究發(fā)現(xiàn)布地奈德口服靶向釋放制劑有望成為首個(gè)作用于腸黏膜免疫系統(tǒng)并治療IgA腎病的特異性藥物。同時(shí)，我國(guó)自主研發(fā)的泰它西普（泰愛）已獲批上市，已完成II臨床研究，正在進(jìn)行III期臨床研究，單用泰它西普（泰愛）臨床取得很好的療效。除此以外，還有利妥昔單抗、依庫珠單抗、硼替佐米等多種靶向藥物研究正在進(jìn)行中。對(duì)于傳統(tǒng)治療效果不佳的IgA腎病患者，患者可以結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)情況，與主治醫(yī)生積極溝通后進(jìn)行多種治療新方案的討論。湯日寧主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；廖夢(mèng)，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，東南大學(xué)腎臟病研究所2022年06月07日3596
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馬祖福副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 腎病內(nèi)科 IgA腎病是我國(guó)最常見的一種腎小球疾病，是慢性腎炎中最常見的病理類型，它是一個(gè)免疫病理診斷。IgA腎病的診斷必須要有腎活檢病理結(jié)果支持，其診斷特點(diǎn)是：光鏡下常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎；免疫熒光可見系膜區(qū)IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，這是IgA腎病的診斷標(biāo)志。光鏡下的病理改變非常廣泛，從輕微病變到新月體性腎炎等都有可能出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎功能不全。臨床根據(jù)病人不同表現(xiàn)及病程，采用不同治療措施，目的是保護(hù)腎功能，減慢病情進(jìn)展。該病病因不明，原發(fā)性IgA腎病常由免疫調(diào)節(jié)異常等所致。繼發(fā)性IgA腎病由腎臟以外的疾病引起，如紫癜性腎炎、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、腫瘤等。持續(xù)性鏡下血尿伴有蛋白尿、有腎功能不全、有高血壓特別是難以控制的嚴(yán)重高血壓、病理類型較重的預(yù)后偏差。根據(jù)臨床/病理分型指導(dǎo)不同強(qiáng)度的治療，我們目標(biāo)是控制腎臟病的進(jìn)展，控制血壓，通過各種治療方式盡可能控制24小時(shí)尿蛋白定量小于0.5克，必要時(shí)控制在0.3克以內(nèi)。延緩腎臟病的同時(shí)減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。2022年03月24日1338
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IGA腎病相關(guān)科普號(hào)
劉必成醫(yī)生的科普號(hào)
劉必成 主任醫(yī)師
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
腎內(nèi)科
392粉絲8.1萬閱讀
李夏玉醫(yī)生的科普號(hào)
李夏玉 無職稱
浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院
腎臟病中心
3601粉絲30.6萬閱讀
王暴魁醫(yī)生的科普號(hào)
王暴魁 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院
腎內(nèi)科
811粉絲30.3萬閱讀