-
卞書森副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎內科 IgA腎病是最常見的腎小球疾病，而且以中青年受累為主，是引起終末腎衰（特別是青壯年患者）常見的病因之一。這種臨床非常常見和嚴重的腎小球疾病已引起了當前國際、國內研究領域廣泛的重視。 IgA腎病的共同特點是在腎小球系膜區(qū)和/或腎小球毛細血管袢出現以IgA 為主的免疫球蛋白及補體成分的沉積，同時伴有不同程度的腎小球系膜細胞增生和細胞外基質的堆積。目前IgA腎病確切的發(fā)病機制尚未闡明，多種因素在其發(fā)病的多個不同環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用。而其中致病性IgA1分子的形成可能是IgA腎病發(fā)病的始動環(huán)節(jié)以及有別與其他腎小球疾病發(fā)病機制的關鍵環(huán)節(jié)。來自意大利、日本、美國和中國等多個研究機構的學者用ELISA、FACE和質譜分析等多種檢測手段均發(fā)現IgA腎病病人血清IgA1分子鉸鏈區(qū)存在糖基化缺陷，其中主要表現為半乳糖和/或唾液酸缺失而導致GalNAc的暴露增加。我們研究所前期的系列研究顯示糖基化缺失的IgA1分子不僅更易形成自身的聚合，還存在與IgA腎病病人血清中其它免疫球蛋白以及補體成分結合，從而形成包含多聚IgA1分子的大分子免疫復合物的傾向。進一步體外研究也證實IgA腎病患者血清中IgA1分子的半乳糖和唾液酸缺陷不但與病理類型相關，而且與患者腎臟生存的預后相關。新近有研究顯示血清IgA1糖基化缺陷可能作為診斷IgA腎病的血清學標志，其敏感性76.5%，特異性 94%；而最新的研究也顯示IgA腎病患者血清中存在著抗糖基缺失IgA1分子的特異抗體，因此檢測患者血清中IgA1分子糖基化缺陷水平或抗糖基缺失IgA1分子的特異抗體，有可能成為臨床診斷IgA腎病的無創(chuàng)性診斷方法，當然還有待于建立國際統(tǒng)一的測定方法和大樣本病例對照研究驗證。 IgA腎病雖然在免疫病理上是具有上述共同免疫病理特征的一組疾病。但該病臨床和病理表現具有很大的多樣性，在IgA腎病中腎臟病理不但是明確診斷的必備條件，而且也是作為一個判斷預后的最重要的危險因素之一。由于其病理診斷中病變程度的判斷標準各家不一，長期以來在國內、外的臨床工作和臨床研究中均存著明顯的混亂，以至于目前為止仍然缺乏一個能夠以病理為基礎的治療方案，不利于規(guī)范治療指導意見，也不利于評價治療效果。因此建立一種IgA腎病的病理評分系統(tǒng)已經成為國際共識。2003年國際IgA腎病聯盟啟動了全球多中心研究，在2009年的ＷＣＮ公布了最新研究結果——建立了IgA腎病新的病理分類系統(tǒng) （Oxford Classification）。該系統(tǒng)的建立對于規(guī)范IgA腎病的病理診斷，尋求臨床病理中與預后密切相關的危險因素，確定治療干預人群具有重要意義。 由于IgA腎病臨床和病理表現的多樣性，其治療也有所不同。近年來隨著循證醫(yī)學的進展，根據循證醫(yī)學證據制定IgA腎病治療方案的觀念越來越受到廣大醫(yī)師的重視。鑒于上述原因，2003年我科根據當時IgA腎病臨床研究證據提出了IgA腎病的循證醫(yī)學治療建議（王海燕,呂繼成,張宏。從循證醫(yī)學角度評價成人IgA腎病的治療方案。中華內科雜志. 2004; 43:712）。該建議的提出，有助于我國腎科醫(yī)生對于IgA腎病循證醫(yī)學治療方案的理解和對以往經驗治療方案的糾正。最近，來自多倫多腎小球疾病登記系統(tǒng)的研究認為治療過程中平均血壓和平均蛋白尿控制水平是影響腎小球濾過率下降的獨立危險因素，而我科的前瞻性臨床研究也提示，蛋白尿控制1g/d以下和蛋白尿緩解對疾病進展有明顯的保護作用，大多數病人均能夠達到腎功能穩(wěn)定，腎小球率過濾的下降速度明顯減慢。因此，IgA腎病的治療應力爭達到蛋白尿小于1g/d。 基于目前循證醫(yī)學研究的成果，對于IgA腎病治療中常用的有關ACEI/ARB、糖皮質激素（以下簡稱激素）、免疫抑制的治療原則推薦如下： （1）ACEI/ARB：對于蛋白尿超過0.5g/d以上患者或存在高血壓（>130/80mmHg）IgA腎病患者均應當加用ACEI/ARB類藥物治療（A級建議）。合理應用ACEI/ARB（詳見第20章第2節(jié)）包括：限制鹽攝入量（<6g/d），可配合利尿劑如氫氯噻嗪12.5-25mg/d；足量使用RAAS阻斷劑，在血壓耐受范圍內加用常規(guī)劑量2倍以上，例如雷米普利10mg/d、貝那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d和纈沙坦160mg/d以上劑量；聯合ACEi和ARB類藥物，有助于降低病人蛋白尿水平。 （2）經ACEI/ARB治療蛋白尿持續(xù)超過1g/d患者，建議加用激素治療6-8月（A級建議）。2004年來自意大利一項長達10年的前瞻性隨機對照試驗（RCT）證實了激素對IgAN患者降低蛋白尿和保護腎功能療效，此后來自北京大學第一醫(yī)院和意大利2項RCT研究進一步證實對于蛋白尿持續(xù)>1g/d患者聯合激素和ACEi在降低蛋白尿和保護腎功能方面均優(yōu)于單純ACEi治療（A級研究） （3）對于進展性IgA腎?。ㄑ◆磕晟叱^15%，或血肌酐133-250μmol/L）并且病理上腎小球硬化不超過50%患者可以加用激素聯合環(huán)磷酰胺治療：潑尼龍40mg/d并在兩年內減至10mg/d，環(huán)磷酰胺1.5mg/kg.d治療3月后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg.d治療兩年，能夠很好延緩腎衰的進展（A級研究）。 其他免疫抑制劑的應用：激素聯合硫唑嘌呤：來自歐洲一項涉及207名IgAN患者（蛋白尿>1g/d，血肌酐<2mg/dl）多中心研究表明激素聯合硫唑嘌呤在降低蛋白尿和保護腎功能方面并不優(yōu)于單純使用激素治療；霉酚酸酯（MMF）：目前來自中國和西方的RCT研究，結果尚有爭議，而且對于腎功能不全（eGFR<60ml/min.1.73m2）患者，激素聯合MMF可能會引起遲發(fā)型重癥肺炎包括卡氏肺囊蟲肺炎，應當小心監(jiān)測；在IgAN中應用環(huán)孢素A雖然能夠降低蛋白尿，但是可能加速腎功能進展，因此臨床并不推薦。 （4）特殊類型IgA腎病治療：對于呈腎病綜合征且病理類型輕微的“IgA腎病”：通常大多數學者認為該類患者為微小病變腎病合并IgA沉積，其治療方式及對激素反應和微小病變腎病相同；新月體性IgA腎?。盒略麦w出現是IgA腎病預后不良的危險因素，其治療應當參照II型新月體腎炎治療，應當強化免疫抑制治療，即激素沖擊并聯合環(huán)磷酰胺；局灶節(jié)段壞死性IgA腎病：很多學者認為應當參照小血管炎給予強化免疫抑制治療，即激素沖擊聯合細胞毒藥物或免疫抑制劑；然而來自北京大學第一醫(yī)院研究表明單純袢壞死并非影響IgAN預后的獨立危險因素，而要結合背景病理改變來進行臨床決策：如果背景病理改變?yōu)檩p度系膜增生，往往預后良好，該類患者不需要強化免疫抑制治療；如背景病變合并新月體形成或明顯增生性改變，則參照血管炎的處理原則（C級建議）。 （5）其他治療措施： 扁桃體切除：絕大多數研究表明扁桃體切除可能有助于減輕血尿、蛋白尿的急性發(fā)作，而對腎功能保護作用尚有爭議，缺乏前瞻性研究；魚油的治療：來自美國的前瞻性隨機對照研究表明采用魚油6-12g/d對于進展性IgA腎病具有腎功能保護作用；然而上述研究并未被其他研究所證實，Strippoli等薈萃分析表明對于IgAN應用魚油并無益處。 由于IgA腎病是一種慢性進展性疾病，隨著更多隨機對照研究的進行，將會有更好的證據來指導臨床醫(yī)生選擇治療方案，延緩患者腎功能的進展。（轉引手牽手博客）2011年10月24日
10651
0
0
-
涂先來副主任醫(yī)師 池州市第二人民醫(yī)院 腎病內科 定義：以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病一、發(fā)病機制多聚IgA1產生增加，且結構改變使其難被清除并易于沉積于腎小球，引發(fā)腎臟損傷。二、臨床特點1、年輕人常見2、發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數小時至1周內出現血尿。3、血尿突出，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。4、可有一過性血IgA增高。三、病理表現(—)光鏡1、類型多樣2、病變的不均一性(二)免疫熒光系膜區(qū)IgA(C3)沉積為主，部分病人可在毛細血管袢沉積。(三)電鏡電子致密物在系膜區(qū)團塊樣沉積，也可見內皮下、上皮下沉積。四、診斷1、依靠腎活檢標本的免疫病理學檢查確診2、同時必須除外肝硬化、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性IgA沉積的疾病五、預后不良的指標(—)臨床指標 尿蛋白>1g/d、高血壓、已有腎功能不全。(二)病理指標彌漫增生性腎小球腎炎或腎小球硬化、腎小管萎縮及間質纖維化。六、治療(一)對于尿蛋白>1g/d、Ccr>70ml/min及病理表現輕微者建議 ：1、糖皮質激素足量足療程2、環(huán)磷酰胺聯合抗凝治療3、魚油可能有助于保護腎功能。4、ACEI可降低尿蛋白并保護腎功能5、反復發(fā)作與扁桃體炎相關的肉眼血尿者，可在病情相對穩(wěn)定時行扁桃體切除。(二)對于急進性腎小球腎炎，病理表現為新月體性腎小球腎炎者，應予強化治療，如：甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治疔，可配合以透析治療。(三)對于單純性血尿、尿蛋白小于1g/d或慢性腎功能衰竭者，防止腎臟病惡化(避免勞累、預防感染、禁用腎毒性藥物、控制血壓等)。2008年08月10日8676
0
0
IGA腎病相關科普號
龍泉醫(yī)生的科普號
龍泉 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-上海
線上診療科
67粉絲9.2萬閱讀
方明醫(yī)生的科普號
方明 主任醫(yī)師
大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
腎內科
2079粉絲5.4萬閱讀
李夏玉醫(yī)生的科普號
李夏玉 無職稱
浙江大學附屬第一醫(yī)院
腎臟病中心
3601粉絲30.6萬閱讀