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04月25日
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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 布地奈德遲釋膠囊，也叫耐賦康，這是它的商品名字，每粒4mg，每盒120粒。布地奈德遲釋膠囊（Nefecon）適合已確診為IgA腎病的患者，以降低有疾病快速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(通常為尿蛋白與肌酐之比(UPCR)≥1.5g/g)的成人原發(fā)性免疫球蛋白A腎病(IgAN)患者的蛋白尿。這個(gè)藥是針對IgA腎病的病因，通過在腸道回盲部精準(zhǔn)緩慢釋放布地奈德，來減少IgA腎病患者循環(huán)中致病性IgA1（Gd-IgA1）產(chǎn)生，從而達(dá)到降蛋白、穩(wěn)定腎功能的作用。非IgA腎病的其他腎病類型，比如微小病變、膜性腎病、FSGS等不適用。整體耐受性良好，臨床研究中患者無嚴(yán)重感染發(fā)生。它的副作用主要是高血壓、外周水腫、肌肉痙攣和痤瘡，大部分人的副作用可逆且嚴(yán)重程度為輕度或中度。該藥是口服，一粒4mg，患者須遵醫(yī)囑用藥。針對腎病患者在臨床試驗(yàn)中，研究人員對比了耐賦康16mg/天（4粒）和8mg/天（2粒）的效果，兩者對延緩腎功能減退和降尿蛋白都有效，不過，16mg效果更明顯。該藥1療程3個(gè)月，臨床試驗(yàn)中患者用藥總共9個(gè)月。腎病患者實(shí)際應(yīng)用中會有個(gè)體差異，1療程結(jié)束后是繼續(xù)足量用藥、逐漸減量維持或停藥視情況而定，請遵醫(yī)囑。該藥顯著延緩高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)IgA腎病的腎小球?yàn)V過率下降及尿蛋白下降。在剛公布的III期PartB臨床研究結(jié)果顯示：耐賦康9個(gè)月治療期結(jié)束停藥后，繼續(xù)隨訪15個(gè)月，該藥依然可以顯著延緩IgA腎病患者的腎功能衰退。耐賦康組的腎小球?yàn)V過率在2年期間平均下降2.47mL/min/1.73m2，而安慰劑組為7.52mL/min/1.73m2，相對來說，減緩腎小球?yàn)V過率下降5.05mL/min/1.73m2，延緩＞50%腎功能下降。在臨床試驗(yàn)的2年觀察期內(nèi)，耐賦康讓IgA腎病患者血肌酐上漲速度明顯減慢，穩(wěn)定腎功能。尿蛋白方面，觀察至12個(gè)月時(shí)，耐賦康組的尿蛋白肌酐比自基線平均降低52%。當(dāng)然，IgA腎病越早干預(yù)，獲益相對也會越大。門診時(shí)間：周三和周日地址：滄州市人民醫(yī)院本部院區(qū)2024年11月04日4196
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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科呂繼成、張宏教授團(tuán)隊(duì)近期發(fā)表的安立生坦治療IgA腎病的最新數(shù)據(jù)顯示：安立生坦可以顯著且安全的減少IgA腎病患者中的尿蛋白，且對于eGFR＜30ml/(min?1.73m2)和無法接受RAASi的患者，同樣有效。1.適用人群有臨床研究數(shù)據(jù)的是IgA腎病和Alport綜合征患者。2.安立生坦是哪類藥該藥不是激素，它屬于內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）。3.作用機(jī)制內(nèi)皮素1（ET-1）與內(nèi)皮素受體A（ETA）結(jié)合后，導(dǎo)致的腎小球和腎小管損傷，包括足細(xì)胞損傷和蛋白尿產(chǎn)生、系膜細(xì)胞損傷、增殖和纖維化、出球小動脈收縮和腎小球內(nèi)壓增加、腎小管間質(zhì)損傷和萎縮等。安立生坦對內(nèi)皮素受體A有超強(qiáng)的親和力，可以與之結(jié)合，從而阻斷內(nèi)皮素1與內(nèi)皮素受體A結(jié)合這條路徑，減輕足細(xì)胞損傷、蛋白尿產(chǎn)生等病生理變化。4.安立生坦效果平均降低約40%尿蛋白，用藥后起效較快，4周-8周即可看到明顯的尿蛋白下降。5.安立生坦用法每日空腹或隨餐口服一次，起始劑量通常5mg，如果耐受則可考慮加量至10mg，如果不耐受也可以減量維持或停藥。6.安立生坦副作用安立生坦因?yàn)闀U(kuò)張血管，最常見的副作用是水腫，常發(fā)生在治療開始后的前2-4周，大部分水腫并不嚴(yán)重，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿類藥物減輕水腫。此外，少數(shù)患者會有頭痛、鼻塞、面部潮紅，以及貧血，血紅蛋白降低，低血壓。出門診時(shí)間：周三和周日全天地址：滄州市人民醫(yī)院本部院區(qū)2024年10月18日806
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陳茂盛主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 很多朋友很關(guān)注IG腎病的治療進(jìn)展，今天我們就談一談。首先呢，最基本的治療還是沙坦類的降壓藥，除了能幫助控制高血壓，還具有降低蛋白尿和延緩慢性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)是基本治療。第二，達(dá)格列凈之類的藥物可謂是近年來的新銹，該藥通過加大排除尿糖的原理，能幫助控制高血糖，并且具有一定減低體重的作用。研究證明該藥能降低蛋白尿，對腎臟功能具有堡作用。第三，一種新型的傳固酮受體拮抗劑非耐力酮在國內(nèi)被批準(zhǔn)用于治療糖尿病腎病，但國外的臨床證據(jù)表明，對于其他腎病也有降低蛋白尿，保護(hù)腎臟功能的作用。 第4，布丁奈德C中在特定段腸道吸收的激素具有傳承副作用少，明確有降低蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用。就是呢，價(jià)格比較貴，尚未進(jìn)入醫(yī)保支付。 第5，泰塔西普之類的生物制劑需要每周注射一次，價(jià)格也是比較貴，不建議保。第6，羥氯喹在國內(nèi)有臨床證據(jù)表明能治療埃及腎病，相對副作用也是比較少的。以上是近年來埃及腎病治療的新進(jìn)展，需要的朋友可以收藏一下。2024年06月08日24
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，我是北京公立三甲醫(yī)院腎病科的安海燕醫(yī)生。IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也就是慢性腎炎的一個(gè)類型。既為慢性，也就意味著難以徹底治愈。在臨床中可能有10％左右的IgA腎友最后能完全停藥，達(dá)到“徹底治愈”的治療效果，多數(shù)患者需要長期堅(jiān)持用藥。30%的會發(fā)展成為尿毒癥。不過，很多IgA腎病患者只要堅(jiān)持治療，即使不能全部停藥，用一種或者兩種藥物，就能非常有效地控制住病情，所以不必?fù)?dān)心終生要大量吃藥的問題。對IgA腎病的腎友來說，理想的治療效果并不是把血尿和蛋白尿徹底轉(zhuǎn)陰，而是長期維持穩(wěn)定的腎功能，減小尿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一些患者盲目追求指標(biāo)的徹底轉(zhuǎn)陰去亂試藥，結(jié)果一些藥物的毒性反而傷害了腎功能。如果IgA腎友在腎功能比較好的時(shí)候發(fā)現(xiàn)這個(gè)病，之后血壓能控制在130/80mmHg以下，尿蛋白控制在1g以內(nèi)，腎功能往往可以長期保持穩(wěn)定，如果蛋白尿能控制到0.5g以下，以后病情惡化、尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)就很低了。2024年04月09日614
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歐陽春主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 先是一些壞消息：IgA腎病還是挺多的，預(yù)后沒有想象的好作為原發(fā)性腎小球腎炎最常見的類型，IgA腎病的長期預(yù)后并不樂觀。通過對英國RaDaRIgA腎病隊(duì)列（2299例成人和140例兒童）的分析，納入對象均經(jīng)腎活檢診斷為IgA腎病，且蛋白尿＞0.5g/d或eGFR＜60ml/min/1.732m2。隨訪的中位數(shù)時(shí)間5.9年，50%的患者在隨訪期間出現(xiàn)了腎衰竭注1或死亡。腎臟中位數(shù)生存時(shí)間為11.4年；腎衰竭/死亡的平均年齡48歲，多數(shù)病人在10-15年內(nèi)進(jìn)展至腎衰竭。除非能使eGFR下降≤1ml/min/1.732m2/年，大多數(shù)患者有生之年都有進(jìn)展到腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[1]。KDIGO2021以及很多RCT臨床研究都將蛋白尿的治療目標(biāo)設(shè)定在＜1g/d。不過，現(xiàn)實(shí)可能更骨感：在RaDaRIgA腎病隊(duì)列，尿蛋白＜0.88g/g，暨傳統(tǒng)上認(rèn)為屬于進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低危的蛋白尿，10年內(nèi)仍有很高比例會出現(xiàn)腎衰竭。具體說來：時(shí)間平均蛋白尿在0.44～0.88g/g，以及＜0.44g/g的IgA腎病，10年之內(nèi)進(jìn)展到腎衰竭的比例分別為30%和約20%[1]。因此，有理由認(rèn)為，只要能夠安全地做到，蛋白尿能降多低就盡可能降多低。?病理組學(xué)：組學(xué)俱樂部來了個(gè)年輕人組學(xué)技術(shù)，以O(shè)mics為后綴，可以自動化，大規(guī)模地量化生物分子，比如基因組學(xué)（genomics），轉(zhuǎn)錄組學(xué)（transcriptomics），蛋白組學(xué)（proteomics）等，已經(jīng)很好的建立并日漸完善。對IgA腎病的診斷與預(yù)后判斷，新Omics有話說。病理組學(xué)（pathomics）病理作為疾病診斷和治療的基石已超過一個(gè)世紀(jì)，盡管如此，病理診斷有賴于訓(xùn)練有素的專家進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，具有主觀性。一些評分系統(tǒng)的應(yīng)用，包括IgA腎病的牛津分類，依舊為半定量分析，費(fèi)時(shí)費(fèi)事，不同診斷者之間也存在偏差。以組學(xué)為基礎(chǔ)的分析資料非常缺乏。歐洲一項(xiàng)研究提出了新一代組織形態(tài)分析（Next-generationMorphometry，NGM）和病理組學(xué)的概念（pathomics）[2]。引入深度學(xué)習(xí)分割模型-大規(guī)模組織形態(tài)自動化分析框架（FLASH），先將整張玻片的腎活檢組織切片數(shù)字化處理。通過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）進(jìn)行自動化圖像分割，分成6類組織結(jié)構(gòu)，包括整個(gè)腎小球，僅腎小球血管叢，腎小管，動脈，僅動脈腔以及非組織的背景。在單個(gè)腎單位水平，針對訓(xùn)練隊(duì)列提煉出可分析，可定量的形態(tài)特征，并在不同的腎活檢和腎切除病理隊(duì)列進(jìn)行驗(yàn)證。其中提煉出的一些特征性改變，可作為IgA腎病長期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，例如更大的腎小管間距，更小的腎小管內(nèi)徑，更小的腎小球毛細(xì)血管袢面積，更大的腎小球毛細(xì)血管袢偏心率等。類似于單細(xì)胞測序和轉(zhuǎn)錄組學(xué)，NGM對單一結(jié)構(gòu)的形態(tài)分析，可明確腎小球不同細(xì)胞群沿著疾病發(fā)展軌跡各不相同的表型變化。NGM和病理組學(xué)可作為分子組學(xué)技術(shù)的補(bǔ)充，提供客觀，可定量的組織結(jié)構(gòu)信息[2]。其底層邏輯有別于僅用深度學(xué)習(xí)法對IgA腎病進(jìn)行MEST-C自動分級[3]。不過，研究者比較謙虛：“相比于已經(jīng)建立并不斷完善的各種組學(xué)技術(shù)，NGM目前還是個(gè)嬰兒。”[2]?關(guān)于治療的一些好消息1.????司帕生坦（sparsentan）：twinkletwinklelittlestarIgAN腎病的支持治療，除經(jīng)典的RAAS阻斷劑和后起之秀SGLT2抑制劑外，今年耀眼的星當(dāng)屬內(nèi)皮素受體和血管緊張素II受體雙重拮抗劑司帕生坦。?司帕生坦具有內(nèi)皮素受體和血管緊張素II受體雙重拮抗作用，可降低局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）的蛋白尿，這為IgA腎病的治療打開了另一扇窗。?PROTECT研究是首個(gè)頭對頭比較司帕生坦和厄貝沙坦對IgA腎病治療作用的國際多中心，隨機(jī)，雙盲，對照3期臨床研究。所有IgA腎病受試者基線蛋白尿≥1.0g/d，eGFR≥60ml/min/1.732m2。2023年4月發(fā)表在《柳葉刀》的期中分析報(bào)告顯示，從治療第4周開始，司帕生坦的降尿蛋白作用始終強(qiáng)于厄貝沙坦，在第36周，司帕生坦組蛋白尿下降49.8%，明顯高于厄貝沙坦組的15.1%，兩組治療后出現(xiàn)的不良事件（TEAEs）相當(dāng)[4]。同年12月發(fā)表在《柳葉刀》的PROTECT研究終期結(jié)果同樣令人振奮：在治療兩年間，司帕生坦降蛋白尿優(yōu)勢持續(xù)保持，且eGFR下降速度更慢，到達(dá)復(fù)合腎衰終點(diǎn)（暨eGFR下降40%，ESKD或全因死亡）的比例更低，為9%，而厄貝沙坦組為13%。與最大劑量的厄貝沙坦相比，司帕生坦可以在不使用免疫抑制劑的同時(shí)，更好地降低蛋白尿和保持腎功能[5]。?2.?????靶向釋放布地奈德（奈福康）：劍鋒所指，靶向釋放既往TESTING研究顯示，激素治療可有效減緩IgA腎病的進(jìn)展，但感染等不良事件增加。半乳糖缺陷IgA1(gd-IgA1)在IgA腎病發(fā)病中起重要作用，腸道的Peyer＇s結(jié)是gd-IgA1的主要來源，若能直搗合成gd-IgA1的老巢，在保持激素治療優(yōu)勢的同時(shí)，又減少相應(yīng)增加的不良事件，善莫大焉。?奈福康是一種靶向釋放的布地奈德膠囊口服制劑，主要作用于回腸遠(yuǎn)端的Peyer＇s結(jié)。NefIgArd是一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，對照的3期臨床研究，分為PartA和PartB兩部分，以檢驗(yàn)?zāi)胃？抵委烮gA腎病的有效性和安全性。在PartA部分，奈福康（16mg/d）對有進(jìn)展至腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病治療9個(gè)月后停藥，再觀察3個(gè)月。與對照組相比，奈福康治療9個(gè)月時(shí)尿蛋白/肌酐比值（UPCR）低27%；對eGFR保護(hù)，比對照組好3.87ml/min/1.732m2，而感染風(fēng)險(xiǎn)沒有增加[6]。在PartB部分，停藥后的第15個(gè)月，藥效仍然持續(xù)，無論基線蛋白尿程度如何，奈?？到MeGFR下降比對照組減少約50%，耐受性良好，最常見副作用是外周水腫[7]。?3.??????APRIL和補(bǔ)體途徑靶向藥：殊途同歸，各個(gè)擊破1)??????針對APRILA增殖誘導(dǎo)配體（Aproliferation-inducingligand，APRIL）參與了IgA腎病的發(fā)病。Sibeprenlimab是人源化IgG2單克隆抗體，可結(jié)合并中和APRIL。在一項(xiàng)多中心，雙盲，隨機(jī)，安慰劑對照，平行分組的2期臨床試驗(yàn)，將經(jīng)腎活檢診斷的標(biāo)準(zhǔn)治療后仍進(jìn)展高危的IgA腎病，按1:1:1:1，分為2mg，4mg，8mg/kg體重，或安慰劑組，靜脈注射，每月1次，連續(xù)12個(gè)月。首要終點(diǎn)是治療12月后UPCR相對基線的變化。次要終點(diǎn)為第12月eGFR相對基線值的變化。結(jié)果顯示：第12月，相對基線值，2mg，4mg，8-mg組及安慰劑對照組，UPCR分別下降47.2±8.2%,58.8±6.1%,62.0±5.7%,和20.0±12.6%，eGFR分別下降?2.7±1.8,0.2±1.7,?1.5±1.8,和?7.4±1.8/min/1.732m2。相比較于安慰劑組，4mg與8mg組Sibeprenlinmab有穩(wěn)定eGFR的作用。較之安慰劑組，Sibeprenlimab治療12個(gè)月可明顯減輕蛋白尿，不過這種作用在停藥后最長僅維持了4個(gè)月，提示持續(xù)抑制APRIL以維持臨床療效的必要性[8]。?2)??????針對APRIL+BlyS?泰它西普（Telitacicept）是一種可以中和APRIL和B淋巴細(xì)胞刺激因子（BlyS）的融合蛋白，可通過拮抗APRIL或BlyS與B淋巴細(xì)胞表面相應(yīng)受體的相互作用，干擾異常B細(xì)胞和漿細(xì)胞激活。一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照的2期臨床試驗(yàn)，評估了泰它西普對經(jīng)過優(yōu)化支持治療后蛋白尿仍≥0.75g/d且eGFR＞35ml/min/1.732m2的IgA腎病療效，按1:1:1隨機(jī)分為160mg，240mg，或安慰劑組，皮下注射，每周1次，治療24周。首要終點(diǎn)為24小時(shí)蛋白尿在24周時(shí)相對基線值的變化。結(jié)果顯示，240mg組泰它西普治療24周后，相比基線值，蛋白尿下降49%，160mg組下降25%，eGFR穩(wěn)定[9]。?3)??????補(bǔ)體旁路激活抑制抑制補(bǔ)體旁路途徑是IgA腎病的治療策略之一。Iptacopan的一種口服補(bǔ)體抑制劑，可與FactorB特異性結(jié)合。一項(xiàng)雙盲，隨機(jī)，分組的2期臨床研究，納入eGFR≥30ml/min/1.732m2，尿蛋白≥0.75g/24h，接受穩(wěn)定劑量RAS阻斷劑的IgA腎病。研究分兩個(gè)部分，分別治療3個(gè)月（第1部分：46例，隨機(jī)分為10mg,50mg,200mg，安慰劑組）或6個(gè)月（第2部分：66例，10mg,50mg,100mg，200mg組或安慰劑組）。首先觀察治療3月時(shí)，Iptacopan對蛋白尿的量效關(guān)系，結(jié)果顯示，200mg組在治療3月時(shí)UPCR下降23%，在6月時(shí)100mg及200mg組UPCR進(jìn)一步下降（從基線的1.3g/g，降至0.8g/g），而副作用與安慰劑組相當(dāng)[10]。進(jìn)一步的3期試驗(yàn)將進(jìn)一步確認(rèn)Iptacopan200mg劑量組的有效性和安全性，期待可重復(fù)的理想結(jié)果。????4.??????嗎替麥考酚酯：老樹發(fā)新枝，快扶老子起來嗎替麥考酚酯（MMF）是老藥，IgAN是否使用嗎替麥考酚酯（MMF）存在爭議。一項(xiàng)開放標(biāo)簽，盲法終點(diǎn)研究評估了MMF對IgAN治療的有效性和安全性。對238例蛋白尿大于1g/d，且eGFR30-60ml/min/1.732m2或持續(xù)高血壓的IgA腎病，優(yōu)化支持治3月后，若尿蛋白≥0.75g/d，納入為期3年的臨床研究，并對試驗(yàn)結(jié)束后未進(jìn)入透析或移植者，繼續(xù)隨訪，隨訪中位時(shí)間60月（47-76月）。最終170例按1:1隨機(jī)，分為MMF組（1.5g/d，12月，維持0.75-1.0g/d，至少6月+支持治療）和單獨(dú)支持治療組。研究首要終點(diǎn)：1）肌酐倍增，ESKD（透析，移植，或腎衰竭但未接受腎替代治療），或由于腎臟或心血管原因?qū)е碌乃劳龅膹?fù)合終點(diǎn)事件；2）CKD進(jìn)展。結(jié)果顯示：MMF組首要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率7.1%，支持治療組為21.2%。MMF組和支持治療組CKD進(jìn)展發(fā)生率分別為8.2%和27.1%。在試驗(yàn)結(jié)束后的隨訪中，停用MMF后年化eGFR下降加快，由2.9ml/min/1.732m2升至6.1ml/min/1.732m2。在標(biāo)準(zhǔn)的支持治療基礎(chǔ)上加用MMF，可明顯減輕進(jìn)展性IgAN的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[11]。?在免疫抑制治療IgAN的真實(shí)世界研究，來自2019年1月至2022年5月國內(nèi)登記數(shù)據(jù)，共3946例IgAN（包括1973例新使用免疫抑制劑者及1973接受支持治療的傾向性評分受試者）。研究的首要終點(diǎn)是eGFR較基線下降40%，腎衰竭和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評價(jià)免疫抑制治療對復(fù)合終點(diǎn)事件的影響。結(jié)果顯示：該隊(duì)列中共396例出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件，其中156例（8%）出現(xiàn)在免疫抑制劑組，240例（12%）出現(xiàn)在支持治療組。與支持治療相比，免疫抑制劑治療可使首要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降40%。在單用MMF組，與單純支持治療組比較，首要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降49%。不過，免疫抑制劑治療組的嚴(yán)重不良事件更多[12]。?結(jié)語IgA腎病的長期預(yù)后的改善面臨諸多挑戰(zhàn)，隨著對發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的深入，并與生物信息、人工智能技術(shù)的進(jìn)一步融合，有助于對IgA腎病的風(fēng)險(xiǎn)識別，預(yù)后判斷，治療目標(biāo)，干預(yù)措施也將會有更多的選擇。?注1：開始腎替代治療，eGFR＜15ml/min/1.732m2，或登記為CKD5期??參考文獻(xiàn)?[1].????PitcherD,BraddonF,HendryB,etal.Long-TermOutcomesinIgANephropathy.ClinJAmSocNephrol.2023;18(6):727-38.[2].????HolscherDL,BouteldjaN,JoodakiM,etal.Next-GenerationMorphometryforpathomics-datamininginhistopathology.NatCommun.2023;14(1):470.[3].????JaugeyA,MarechalE,TarrisG,etal.DeeplearningautomationofMEST-CclassificationinIgAnephropathy.NephrolDialTransplant.2023;38(7):1741-51.[4].????HeerspinkHJL,RadhakrishnanJ,AlpersCE,etal.SparsentaninpatientswithIgAnephropathy:aprespecifiedinterimanalysisfromarandomised,double-blind,active-controlledclinicaltrial.Lancet.2023;401(10388):1584-94.[5].????RovinBH,BarrattJ,HeerspinkHJL,etal.EfficacyandsafetyofsparsentanversusirbesartaninpatientswithIgAnephropathy(PROTECT):2-yearresultsfromarandomised,active-controlled,phase3trial.Lancet.2023;402(10417):2077-90.[6].????BarrattJ,LafayetteR,KristensenJ,etal.ResultsfrompartAofthemulti-center,double-blind,randomized,placebo-controlledNefIgArdtrial,whichevaluatedtargeted-releaseformulationofbudesonideforthetreatmentofprimaryimmunoglobulinAnephropathy.KidneyInt.2023;103(2):391-402.[7].????LafayetteR,KristensenJ,StoneA,etal.Efficacyandsafetyofatargeted-releaseformulationofbudesonideinpatientswithprimaryIgAnephropathy(NefIgArd):2-yearresultsfromarandomisedphase3trial.Lancet.2023;402(10405):859-70.[8].????MathurM,BarrattJ,ChackoB,etal.APhase2TrialofSibeprenlimabinPatientswithIgANephropathy.NEnglJMed.2023:Nov2.doi:10.1056/NEJMoa2305635.[9].????LvJ,LiuL,HaoC,etal.RandomizedPhase2TrialofTelitaciceptinPatientsWithIgANephropathyWithPersistentProteinuria.KidneyIntRep.2023;8(3):499-506.[10].??ZhangH,RizkDV,PerkovicV,etal.Resultsofarandomizeddouble-blindplacebo-controlledPhase2studyproposeiptacopanasanalternativecomplementpathwayinhibitorforIgAnephropathy.KidneyInt.2023.[11].??HouFF,XieD,WangJ,etal.EffectivenessofMycophenolateMofetilAmongPatientsWithProgressiveIgANephropathy:ARandomizedClinicalTrial.JAMANetwOpen.2023;6(2):e2254054.[12].??ZhaoH,LiY,SunJ,etal.ImmunosuppressionversusSupportiveCareonKidneyOutcomesinIgANephropathyintheReal-WorldSetting.ClinJAmSocNephrol.2023;18(9):1186-94.?2024年01月02日266
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 免疫抑制治療包括激素及其他免疫抑制劑。對IgA腎病使用激素能否有獲益，以往僅有證據(jù)證明，對蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進(jìn)一步下降有好處。但能否有長遠(yuǎn)腎功能的保護(hù)作用還一直未有很強(qiáng)證據(jù)證明。近年有兩大IgA腎病免疫治療的研究:STOP-IGA研究:該研究是國際多中心前膽隨機(jī)對照(RCT)。病人隨機(jī)分入免疫治療組和對照組，(對照組僅用降壓、普利/沙坦)，經(jīng)三年觀察期，(eGFR指標(biāo))，未發(fā)現(xiàn)免疫治療有保護(hù)腎功能作用。免疫治療組是在用降壓、普利/沙坦基礎(chǔ)上分別加用激素(在正?；蜉p度腎功能損害)及激素聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺(CTX)繼而硫唑嘌呤維持，(在中、重度腎功能損害)。免疫治療組的蛋白尿下降優(yōu)于對照組(這僅發(fā)生在單用激素組。在激素聯(lián)合免疫抑制劑組未見此作用);免疫治療組的副作用尤其是感染發(fā)生率明顯超過對照組。該研究結(jié)論:免疫治療對IgA腎病(包括輕度至中、重度腎功能損害)無腎功能保護(hù)作用。對蛋白尿下降有利(在輕度腎功能損害組)。但須注意其感染等副作用。TESTlNG研究:這是由中國北醫(yī)大腎科牽頭的國際多中心研究。第一階段研究(標(biāo)準(zhǔn)劑量激素對IgA腎病腎臟保護(hù)作用)因激素組副作用明顯超過對照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR＞2Oml/分鐘)。隨機(jī)分二組。一組用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國JAMA雜志。該研究結(jié)論:激素治療比對照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)下降40%。第二階段研究(低劑量激素TESTlNGLowDose)，激素0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余方案與第一階段研究基本不變。2022年5月該研究在JAMA雜志發(fā)表。研究結(jié)果:激素(標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量)除更能降低蛋白尿，對腎功能也顯示出有保護(hù)作用;使用激素其副作用發(fā)生明顯更高;標(biāo)準(zhǔn)劑量副作用比小劑量發(fā)生更高;激素其降蛋白尿作用在36個(gè)月后消失;其保護(hù)腎功能作用在這之后也在減少。(詳見本人巳發(fā)另一短文)。綜合這二大研究及其他相關(guān)研究，本人認(rèn)為:1，免疫治療(主要是激素)對降低蛋白尿有效。這在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳證實(shí)。2，免疫治療能否起到保護(hù)腎功能下降作用？在STOP-IGA研究中未顯示出這種作用(無論是輕度腎損單用激素還是中重度腎損聯(lián)合激素免疫抑制劑)。但在TESTING研究中，激素顯示可降低腎功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。這二大研究的結(jié)論為什么會有不同？是由于這二大研究入選的人種差異(前者主要白人，后者主要亞洲人)？還是由于這二大研究人群的系統(tǒng)性差異？因?yàn)?，盡管有觀察性資料提示，IgA腎病發(fā)生率與進(jìn)展后果，在高加索人與亞洲人群是不一樣。但迄今為止，無足夠的證據(jù)提示，不同種族的IgA腎病治療應(yīng)不一樣。故本人傾向于后者即不同研究人群的系統(tǒng)性差異。3，免疫治療的風(fēng)險(xiǎn)尤其是感染的副作用不容忽視，在低eGFR的病人中更要警惕。標(biāo)準(zhǔn)劑量激素比小劑量激素(后者同時(shí)合用磺胺藥預(yù)防感染)的副作用(尤其感染)要更明顯。鑒于該研究證實(shí)，小劑量激素與標(biāo)準(zhǔn)劑量激素的腎保護(hù)作用無顯著差別(亞組分析)，所以，如果要選擇使用激素時(shí)，可能更應(yīng)傾向小劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量。同時(shí)，對高感染風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防性使用抗感染藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視！綜上所述，本人有理由相信:關(guān)于免疫治療對IgA腎病利大還是弊大這一腎病學(xué)界最大的學(xué)術(shù)爭論之一難題，可能還需要更多高質(zhì)量的研究才能回答。2023年09月30日591
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 扁桃體炎與IGA腎病呢關(guān)系密切，很多人呢就認(rèn)為把扁桃體切除以后就可以緩解IGA腎病的病情，真的是這樣的嗎？ 啊，還真不一定。 確實(shí)呢，扁桃體炎與艾及腎病有一定的關(guān)系，但是呢，并不代表所有人都應(yīng)該去切除扁桃體，盲目的切除呢，對于病情緩解可能沒有什么好處。 如果扁桃體炎發(fā)作不頻繁，不建議輕易的用扁桃體摘除。 對于埃及血尿型的患者，如果扁桃體炎一發(fā)作，腎病就會加重，并且發(fā)作比較頻繁，每年兩到三次以上，尤其是年齡超過25歲以上的，伴有扁桃體明顯腫大的患者呢，可以考慮。 再出扁桃體。 其他類型。 的埃及腎病患者則要酌情的。 確定，平時(shí)呢，增強(qiáng)體質(zhì)是最重要的，體質(zhì)不好，于是各種扁桃體也會有其他的炎癥來影響腎病。2023年08月14日57
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 艾迪腎病能否徹底？ 停藥這個(gè)呢，取決于患者個(gè)體的一個(gè)具體情況，每個(gè)人的病情呢各不相同，治療方案呢，也可能會因此有所區(qū)別。 嗯，在這個(gè)問題上呢，確實(shí)存在著因人而異的特點(diǎn)，首先需要明確的是，并非所有的腎病患者呢。 不需要接觸藥物治療。 某些患者呢，特別是那些病程比較輕，癥狀不明顯的。 可能并不需要治療。 視力患者在日常生活中呢？只需要定期進(jìn)行監(jiān)測，密切關(guān)注病情變化就可以了。 當(dāng)然呢，對于那些病情相對比較重，需要藥物治療的患者來說，埃及腎病的治療過程呢，相對漫長，甚至呢，需要終身治療。 在治療過程中，有些患者可能在經(jīng)過但時(shí)間的藥物治療以后，尿蛋白逐漸減少，紅細(xì)胞數(shù)量呢也有所下降，血壓得到了比較好的控制，病情逐漸穩(wěn)定，在這種情況下，可能會逐漸減少藥物的用量，甚至在病情穩(wěn)定的前提下考慮停藥。 但是需要注意的是，雖然有部分患者可以逐漸停藥，但是呢，并不意味著埃及腎病得到了徹底的治愈。 作為一種慢性病，埃及腎病患者在病情穩(wěn)定后仍然需要長期的用藥進(jìn)行控制。 在長期用藥的過程中，患者可以選擇副作用比較小的藥物，比如rush阻斷劑。 或者中成藥等。 維持2023年08月06日62
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 嗯，恩格列鏡和達(dá)格列鏡有什么區(qū)別？ 呃，達(dá)格列進(jìn)呢，是進(jìn)口的。 啊，達(dá)格鏡是進(jìn)口的，咱們恩格鏡呢，是國產(chǎn)的。 嗯，有什么區(qū)別呢。 呃。 達(dá)格列鏡呢，只能適用于腎功能正常的。 呃，這個(gè)患者如果腎功能已經(jīng)異常了，比如說像200多300多就只能吃恩格列凈了。 呃，達(dá)格列鏡對于腎功能正常的。 這個(gè)患者是有效的。 啊，起到一個(gè)呃降糖的作用啊，如果腎功能已經(jīng)衰竭的話，吃達(dá)克雷就沒有什么作用了。 啊，恩格列凈適用于嗯，已經(jīng)出現(xiàn)腎功不全的患者。 長。2023年04月18日139
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