治療前患者因頸淋巴結(jié)結(jié)核，當(dāng)?shù)刂委?。起初為局部腫大淋巴結(jié)，后因穿刺局部出現(xiàn)皮下膿腫。當(dāng)?shù)貎H行針刺吸膿及抗結(jié)核治療。1月后局部膿腫大范圍累及皮膚，遂要求上級(jí)醫(yī)院治療，來(lái)我門(mén)診收入。收入后考慮：淋巴結(jié)結(jié)核并皮膚、皮下組織感染，手術(shù)清除病灶可解決。然皮膚大面積感染壞死，術(shù)后無(wú)法縫合。即行膿腫切開(kāi)引流，盡可能縮小受累皮膚范圍。治療中經(jīng)換藥后，皮膚炎癥局限，后行手術(shù)清除淋巴結(jié)病灶，切除壞死無(wú)法縫合皮膚。并設(shè)計(jì)皮瓣轉(zhuǎn)移，減少切口張力，避免創(chuàng)面裸露長(zhǎng)期換藥。治療后治療后7天因術(shù)中較好保留了皮下穿支血管，術(shù)后皮瓣存活良好?，F(xiàn)已拔出引流管出院。病理證實(shí)皮膚及淋巴結(jié)結(jié)核感染。淋巴結(jié)結(jié)核絕大部分抗結(jié)核藥物治療即可。但：經(jīng)皮穿刺后極易出現(xiàn)局部化膿感染，沿針道感染皮膚及皮下組織。故如淋巴結(jié)有壞死改變，切經(jīng)皮穿刺過(guò)

頸部淋巴結(jié)腫大，很可能是這個(gè)病新冠病毒的流行，讓大家對(duì)人體的“免疫力”有了更多關(guān)注，而提到免疫力，就不得不說(shuō)說(shuō)咱們體內(nèi)非常重要的免疫器官——淋巴結(jié)。淋巴結(jié)呈橢圓形，是維護(hù)人體健康的衛(wèi)士，分散在全身各處淋巴回流的通道上，聚集了很多淋巴細(xì)胞。淋巴結(jié)與淋巴管相通（沒(méi)錯(cuò)，人體脈管系統(tǒng)除了血管，還有淋巴管），一旦探測(cè)到外界病原體如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)或腫瘤細(xì)胞等“侵略者”，淋巴結(jié)這群“看家小衛(wèi)士”就會(huì)奮力抵抗、戰(zhàn)斗，復(fù)制出更多的淋巴細(xì)胞、產(chǎn)生抗體，以清除“敵人”。一、如何判斷我的淋巴結(jié)是否正常？一個(gè)成年人體內(nèi)約有500-600個(gè)淋巴結(jié)，體內(nèi)、體表均有分布。健康人的淋巴結(jié)直徑一般不超過(guò)5mm，不太容易摸得到。深部淋巴結(jié)就更難以觸及了，需要通過(guò)超聲、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。人體淺表淋巴結(jié)主要位于軀干比較隱蔽的凹窩處，現(xiàn)在，你可以自己檢查以下部位是否明顯摸得到淋巴結(jié)：耳后窩、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩（就是膝關(guān)節(jié)后方凹陷的小窩）等。在一些體型消瘦的人群中，也許可以摸到淺表淋巴結(jié)，其質(zhì)地軟，可以活動(dòng)，沒(méi)有壓痛。但在異常情況下，淋巴結(jié)則會(huì)呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)，但其共同點(diǎn)是淋巴結(jié)均有不同程度的腫大，良性疾病時(shí)淋巴結(jié)活動(dòng)度較好，即可以推動(dòng)。如急性化膿性扁桃體炎、口腔炎癥時(shí)，淋巴結(jié)摸著還是柔軟、光滑、無(wú)粘連的，炎癥初期有一點(diǎn)壓痛；若炎癥為慢性，腫大的淋巴結(jié)則觸之較硬；如果淋巴結(jié)本身發(fā)生了急性炎癥，也就是淋巴結(jié)炎（最常見(jiàn)的是頸淋巴結(jié)炎），腫大的淋巴結(jié)摸著則是中等硬度，疼痛通常較明顯；特別值得注意的是，惡性腫瘤導(dǎo)致的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，或者橡皮質(zhì)地，表面光滑或者粗糙，不易推動(dòng)，且一般沒(méi)有痛感；還有一種經(jīng)常被忽略的淋巴結(jié)腫大的情況，就是淋巴結(jié)結(jié)核。二、中國(guó)每年竟然有80萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病患者？是的，你沒(méi)看錯(cuò)，那些似乎只會(huì)出現(xiàn)在影視和文學(xué)作品里的結(jié)核病，目前仍在我國(guó)肆虐。我國(guó)現(xiàn)有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人口患有結(jié)核病，總患者數(shù)加起來(lái)可達(dá)一個(gè)大城市人口數(shù)量。每年新發(fā)結(jié)核病患者約80萬(wàn)，也能趕上一個(gè)不小的縣城人口總數(shù)了。結(jié)核病是一種慢性傳染病，由結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核菌）引起。咱們智人的歷史約為30萬(wàn)年，而結(jié)核菌的歷史超過(guò)50萬(wàn)年，這一遠(yuǎn)古生物“陪伴”人類(lèi)走過(guò)了無(wú)數(shù)春夏秋冬……我國(guó)每一個(gè)新生寶寶都要及時(shí)接種的卡介苗，就是用來(lái)預(yù)防結(jié)核病的。事實(shí)上，全球有1/4的人體內(nèi)都有結(jié)核菌，只不過(guò)這些結(jié)核菌潛伏在人體內(nèi)，你可以將其理解為“休眠態(tài)”它們只是安靜的待在人體內(nèi)，在人體的免疫力監(jiān)控下并未“作妖”，可一旦免疫功能明顯下降，這些結(jié)核菌就會(huì)活躍起來(lái)，從潛伏菌變?yōu)橹虏【?。例如，和健康人群相比，糖尿病、血?腹膜透析、長(zhǎng)期服用激素的人群更容易得結(jié)核病，因?yàn)檫@些人群的免疫力是比較弱的。結(jié)核菌喜歡在肺部“興風(fēng)作浪”，但作為一個(gè)至少50萬(wàn)年“高齡”的細(xì)菌，結(jié)核菌可侵襲除牙齒、頭發(fā)、指甲之外的任何器官，比如淋巴結(jié)。三、怎么判斷自己是否為頸部淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核類(lèi)型，其中最常見(jiàn)的又為頸淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)你出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大，且超過(guò)2周未恢復(fù)，就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能了。淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)腫大，通常不痛不癢，活動(dòng)度佳（可以推動(dòng)），隨著病程進(jìn)展，淋巴結(jié)會(huì)越長(zhǎng)越大，逐漸變軟，皮膚也漸漸變紫，最終破潰，流出黃白色渾濁的膿液，里面可能還會(huì)參雜豆腐渣樣的物質(zhì)（這對(duì)應(yīng)著結(jié)核病的病理特征之一：干酪性壞死），形成竇道（即從淋巴結(jié)內(nèi)部到外界形成一條通道）。此外，部分患者還有結(jié)核病的全身癥狀，如低熱（尤其是午后低熱）、盜汗（即入睡后異常出汗，醒后汗止）、食欲減退、消瘦等。但凡出現(xiàn)上述情況，一定要及時(shí)就醫(yī)，推薦至各地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的感染科就診。圖2:頸部淋巴結(jié)腫大四、醫(yī)生如何診斷和治療淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核主要是通過(guò)彩超下腫大淋巴結(jié)穿刺診斷的。醫(yī)生會(huì)在腫大淋巴結(jié)局部皮膚處打一點(diǎn)麻藥，然后抽出其內(nèi)的組織和/或膿液，送標(biāo)本化驗(yàn)，尋找結(jié)核菌的蹤跡。一旦確診，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具結(jié)核藥。確診淋巴結(jié)結(jié)核后無(wú)需恐慌，畢竟這只是個(gè)慢性傳染病，絕大部分患者經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療是可以完全治愈的。但需注意，淋巴結(jié)結(jié)核的用藥療程較長(zhǎng)。肺結(jié)核的用藥療程通常為6個(gè)月，而對(duì)于頸淋巴結(jié)結(jié)核，藥物很難在其中聚集達(dá)到殺菌濃度，因此用藥時(shí)間常在12～18個(gè)月?？菇Y(jié)核方案通常由四種口服藥組成，用藥原則為：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，意即需早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，同時(shí)規(guī)律、足療程、聯(lián)合用藥，這樣才能達(dá)到最佳治療效果。部分患者用藥數(shù)周后淋巴結(jié)恢復(fù)正常，自我感覺(jué)良好便自作主張地停藥，對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度是NONONO，因?yàn)檫@類(lèi)患者會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)再次增大，并為后續(xù)治療帶來(lái)一定難度。也有部分患者在正規(guī)治療后，淋巴結(jié)縮小卻再次出現(xiàn)腫大，出現(xiàn)這種情況千萬(wàn)不要?dú)怵H，因?yàn)檫@并不罕見(jiàn)，要及時(shí)和主管醫(yī)生溝通病情，完善檢查，必要時(shí)調(diào)整方案或進(jìn)行外科手術(shù)治療。也有一小部分患者初診就需要手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)。手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇都非常重要，建議盡量至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核外科就診，以獲得最佳外科治療方案。五、淋巴結(jié)結(jié)核傳染嗎？患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)我，“醫(yī)生，我這個(gè)淋巴結(jié)結(jié)核傳染的吧？”，雖說(shuō)結(jié)核病是傳染性疾病，但主要指的是占其90%以上的肺結(jié)核，而淋巴結(jié)核本身不具有傳染性。但需注意，腫大淋巴結(jié)破潰后流出的膿液中含有結(jié)核菌，具有一定傳染性，如果接觸了膿性分泌物，就有被感染的可能。因此，淋巴結(jié)腫大后一定要盡早就醫(yī)，千萬(wàn)不能拖延到破潰流膿哦！參考文獻(xiàn)：【1】馮斌,魯艷榮.體表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與治療[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007.【2】周劍勇,梁素霞,陳雅平,等.原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床特征[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,43(4):55-57.【3】GautamH,AgrawalSK,VermaSK,SinghUB.Cervicaltuberculouslymphadenitis:Clinicalprofileanddiagnosticmodalities.IntJMycobacteriol.2018Jul-Sep;7(3):212-216.doi:10.4103/ijmy.ijmy_99_18.PMID:30198498.【4】WeilerZ,NellyP,BaruchinAM,OrenS.Diagnosisandtreatmentofcervicaltuberculouslymphadenitis.JOralMaxillofacSurg.2000May;58(5):477-81.doi:10.1016/s0278-2391(00)90004-1.PMID:10800901.

?淋巴結(jié)結(jié)核俗稱(chēng)老鼠瘡，在臨床上診治方面有以下特點(diǎn)：1、延誤診斷率高。大部分淋巴結(jié)結(jié)核病人初次就診在綜合性醫(yī)院，很少在專(zhuān)科醫(yī)院就診。由于綜合性醫(yī)院對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、淋巴結(jié)結(jié)核早期對(duì)機(jī)體影響較小等原因，在臨床上未受到重視，往往到了膿腫形成階段才到專(zhuān)科醫(yī)院診治。2、復(fù)發(fā)率高。因?yàn)榫C合性醫(yī)院對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的復(fù)雜性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，術(shù)前往往沒(méi)有正規(guī)的抗結(jié)核治療；病人延誤診治到專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)時(shí)己形成膿腫或竇道，只能做相對(duì)簡(jiǎn)單的病灶清除，不能做徹底的淋巴結(jié)清掃，會(huì)遺留病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。近年來(lái)越來(lái)越多耐藥結(jié)核的出現(xiàn)，也是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的一個(gè)重要因素。3、手術(shù)切口感染率高。手術(shù)前已形成膿腫、膿腫波及皮膚、合并普通細(xì)菌感染、病灶不能徹底清除、病人營(yíng)養(yǎng)差等原因，都會(huì)引起切口感染機(jī)會(huì)增加。4、從事淋巴結(jié)結(jié)核治療的醫(yī)師較少，在某種程度上加重了淋巴結(jié)結(jié)核病人的就醫(yī)困難。

之前有好多病人問(wèn)我這個(gè)話題，大家也都比較關(guān)心這個(gè)問(wèn)題。今天抽時(shí)間簡(jiǎn)單整理給大家介紹一下。 結(jié)核病可以侵犯我們?nèi)淼母鱾€(gè)臟器，所以癥狀也表現(xiàn)的多種多樣，而且輕重不等。最典型的癥狀就是咳嗽，咳痰，午后發(fā)熱，夜間盜汗，全身乏力，食欲減退，胸悶氣短。 肺結(jié)核是比較常見(jiàn)的，早期也可以沒(méi)有癥狀，一般到中期和后期癥狀就比較明顯。會(huì)有咳嗽，咳痰，一般容易誤認(rèn)為是感冒而忽略?？人苑磸?fù)發(fā)作，較長(zhǎng)時(shí)間都不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一般超過(guò)2周就得高度重視。痰液一般為白痰，合并其他感染時(shí)也可以出現(xiàn)膿痰。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰中帶血甚至咯血。如果肺部組織受到廣泛破壞會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。乏力，發(fā)熱，盜汗所有的結(jié)核病都可能會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。感覺(jué)全身沒(méi)有力氣，比如干同樣一件事情以后，你會(huì)感覺(jué)比之前明顯吃力。發(fā)熱一般從午后開(kāi)始發(fā)熱，次日早晨開(kāi)始退燒。一般比較輕的病人會(huì)發(fā)低燒，像37.5℃到38℃左右。重癥結(jié)核病人也會(huì)出現(xiàn)高燒39度以上。好多人不理解，啥是盜汗？盜汗就是我們?nèi)怂蟪龊梗褋?lái)以后出汗就停止。 女性如果出現(xiàn)不明原因的月經(jīng)不調(diào)或者閉經(jīng)以及不孕不育就要考慮有沒(méi)有婦科結(jié)核。 結(jié)核性胸膜炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為胸部針刺疼痛，呼吸或者咳嗽時(shí)疼痛加重。 有的人無(wú)意間發(fā)現(xiàn)自己頸部，腋窩，大腿根部有包塊，沒(méi)有疼痛感，會(huì)逐漸增大，如果遇到感冒或者其他感染時(shí)有可能出現(xiàn)紅，腫，熱，痛的炎癥表現(xiàn)，使用抗生素?zé)o效時(shí)就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能。 有腹痛，腹脹，腹瀉經(jīng)綜合醫(yī)院治療后無(wú)改善，就要考慮腸結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎可能。 有尿頻，尿急，尿痛，甚至血尿，膿尿的時(shí)候，就要注意有沒(méi)有腎結(jié)核，老年男性出現(xiàn)尿頻會(huì)誤以為前列腺出問(wèn)題了，年輕女性，男性在排除普通尿路細(xì)菌感染時(shí)，就要考慮腎結(jié)核，膀胱結(jié)核這些疾病，好多人不重視，最后導(dǎo)致腎臟功能喪失。 有的人頸部，胸背部或者腰部疼痛，不愿意去檢查，局部貼貼膏藥，或者找人按摩按摩，最后等到疼痛嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)是脊柱結(jié)核。所以有上述癥狀如果持續(xù)不緩解，建議去做X線或者CT，有條件可以做核磁共振。 結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最重的一種結(jié)核病?；?5%以上病人都會(huì)出現(xiàn)頭痛，劇烈痛。其次就是嘔吐，噴射性嘔吐，因?yàn)轱B內(nèi)壓力高導(dǎo)致的。嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，比如嗜睡，昏睡和昏迷。有的持續(xù)發(fā)熱患者也要考慮結(jié)核性腦膜炎。 這是我在我“健康科普”公眾號(hào)更新的文章，今天轉(zhuǎn)載在這里希望能幫助更多的人。 大概就先介紹這么多，后期會(huì)逐漸更新。

外科手術(shù)治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核 摘要：頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)指征：藥物治療后淋巴結(jié)縮小不明顯的結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型，病灶壞死化膿破潰、瘺管形成。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療以2-4周為宜。根據(jù)不同的病情選擇不同的手術(shù)方式組合，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，持續(xù)負(fù)壓引流有利于切口愈合。術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行規(guī)范藥物治療。 關(guān)鍵詞：結(jié)核，外科，手術(shù)，頸部淋巴結(jié)核 頸部淋巴結(jié)核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，好發(fā)于年輕人。本病發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢、誤診和漏診率高，患者就診結(jié)核科時(shí)已形成膿腫或潰瘍，給患者帶來(lái)極大身心痛苦?？菇Y(jié)核化療后行外科手術(shù)治療是CLT的主要治療方式。目前臨床外科治療CLT方式并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)外科治療頸部淋巴結(jié)核相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。 頸部淋巴結(jié)核的發(fā)病概況與治療特點(diǎn) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核初期多為單純頸部皮下異常結(jié)節(jié)、疙瘩，無(wú)明顯不適，可緩慢增大，或長(zhǎng)年無(wú)變化，在病人抵抗力降低時(shí)，結(jié)節(jié)增大加快，可出現(xiàn)疼痛，壞死形成寒性膿腫，表面皮膚發(fā)紅破潰，膿液流出，可有干酪樣壞死物流出，皮膚破潰易形成經(jīng)久不愈的瘺管或潰瘍，抵抗力好轉(zhuǎn)后皮膚愈合，反復(fù)潰爛，皮膚疤痕形成。頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床分型有結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型、潰瘍瘺管型。 所有的頸部淋巴結(jié)核病人均需要規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，對(duì)于合并感染者，還需要同時(shí)應(yīng)用有效的抗菌素進(jìn)行治療。但該病綜合治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，治療方法多種多樣，但不論是穿刺封閉治療或膏藥、針刺治療，均屬于局部治療，容易形成膿腫、竇道，干酪壞死物大量殘留，療效均不確切。手術(shù)治療能夠更徹底地清除結(jié)核病灶，因而手術(shù)聯(lián)合藥物療效優(yōu)于單純藥物治療[1-9]，且手術(shù)治療能縮短病人接受藥物治療的時(shí)間，減少抗結(jié)核藥物的用量，進(jìn)而減少藥物所致不良反應(yīng)。 頸部淋巴結(jié)核的外科治療 1.手術(shù)指征 頸部淋巴結(jié)病灶壞死化膿破潰、瘺管形成的病人，手術(shù)治療指征明確。單純淋巴結(jié)腫大的病人通過(guò)藥物治療后如果腫大淋巴結(jié)縮小，可不必手術(shù)治療，如果藥物治療后淋巴結(jié)縮小不明顯，甚至增大、化膿者，則需要手術(shù)治療[1, 10-13]，文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)直徑＞3cm的病例藥物治療幾乎無(wú)效，應(yīng)該直接手術(shù)治療[1, 9, 11]，復(fù)發(fā)性病例也應(yīng)手術(shù)治療[9, 12, 14]，高新宇認(rèn)為多發(fā)性淋巴結(jié)核藥物治療6月無(wú)效者行手術(shù)治療[15]，楊文華、趙大衛(wèi)認(rèn)為藥物治療3 個(gè)月無(wú)效者行手術(shù)治療[1, 13]，王直認(rèn)為藥物治療3-4周后無(wú)效者行手術(shù)治療[10]，楊澄清認(rèn)為藥物治療2周后無(wú)效者行手術(shù)治療[11]。 2．手術(shù)時(shí)機(jī) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人就診結(jié)核外科時(shí)大多已經(jīng)開(kāi)始行抗結(jié)核治療，因而確切手術(shù)時(shí)機(jī)尚不統(tǒng)一，總體原則是具有手術(shù)指征的病例應(yīng)盡早行手術(shù)治療，對(duì)于化膿性病例需待水腫消退，粘連減輕，解剖關(guān)系好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)，但術(shù)前過(guò)分延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間會(huì)導(dǎo)致病灶表面皮膚炎性紅腫、瘺管形成，皮膚損失多，造成切口延遲愈合，給患者造成不必要的損害。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療以2-4周為宜[10-14, 16-23]。唐弘杰報(bào)道手術(shù)治療CTL中結(jié)節(jié)型在治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)，提示本病手術(shù)治療應(yīng)該早期進(jìn)行[12]，于志勇報(bào)道結(jié)節(jié)型全部先手術(shù)摘除淋巴結(jié)，病理確診后再行抗結(jié)核藥物治療[24]。 3.手術(shù)方式 術(shù)前行強(qiáng)化CT明確腫大淋巴結(jié)數(shù)量、直徑、是否合并深部膿腫、與周?chē)M織尤其是靜脈是否黏連。手術(shù)方式包括：淋巴結(jié)摘除術(shù)、切開(kāi)引流術(shù)、病灶清除術(shù)、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)、敞開(kāi)換藥，根據(jù)不同的病情選擇不同的手術(shù)方式組合，但有一點(diǎn)是十分明確的即徹底清除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 單純結(jié)節(jié)型，如果只是局部淋巴結(jié)腫大，行淋巴結(jié)摘除術(shù)即可獲得滿意效果，于志勇報(bào)道單純結(jié)節(jié)型行淋巴結(jié)摘除術(shù)，術(shù)后再抗結(jié)核藥物治療[24]。對(duì)于多發(fā)淋巴結(jié)腫大，呈團(tuán)簇狀、串珠樣分布，術(shù)中先摘除主要的腫大淋巴結(jié)，再盡量行局部清掃[3]，清掃的范圍包括區(qū)域內(nèi)腫大的淋巴結(jié)，以及脂肪組織和淋巴管。 浸潤(rùn)型淋巴結(jié)呈不同程度壞死，尚未完全液化，腫大的淋巴結(jié)融合成團(tuán)，與周?chē)M織粘連緊密，需行病灶清除術(shù)，用刮匙徹底刮除干酪及壞死肉芽組織，刮出滲血或顯露出健全肌肉為止,注意在血管和神經(jīng)行程區(qū)手法要輕柔[19]。 膿腫型及潰瘍竇道型病人往往合并多發(fā)腫大淋巴結(jié)，主病灶充分液化，靠近皮膚病變可沿著穿刺針道潰爛形成竇道，而深層淋巴結(jié)液化不充分，可為壞死淋巴組織或質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，需行病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，梭形切除病變皮膚，術(shù)中敞開(kāi)膿腔壁及竇道，予以完整切除，切除硬化的纖維組織，清掃膿腫周?chē)[大的淋巴結(jié)[12-15, 25]。 如果膿腫巨大，液化進(jìn)展迅速，可先行切開(kāi)引流，藥物治療充分后再進(jìn)一步行手術(shù)治療[14, 20]。如果在淋巴結(jié)侵及重要血管、神經(jīng)、甲狀腺或唾液腺，可行敞開(kāi)換藥，待淋巴結(jié)充分壞死液化清理干凈后行二期縫合[19, 26]。 單純切開(kāi)引流病灶清除不徹底，換藥時(shí)需要刮除壞死物，疼痛明顯，且創(chuàng)面愈合慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高。代祖建報(bào)道區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治愈率為82.35%，切開(kāi)引流+敞開(kāi)換藥的治愈率僅為36.36%[21]，鐘明認(rèn)為手術(shù)方式采取切開(kāi)引流術(shù)為主，總體治療效果及預(yù)后相對(duì)更好，但長(zhǎng)期換藥增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。宗華報(bào)道膿腫切開(kāi)引流+敞開(kāi)換藥治療和膿腫擴(kuò)大清除術(shù)有相似的治療效果，但愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率切開(kāi)引流組是擴(kuò)大清除術(shù)組的2倍，兩組治療費(fèi)用相當(dāng)[27]。 膿腫型術(shù)前藥物治療時(shí)間相對(duì)較短，腫大淋巴結(jié)未能充分壞死液化，單純病灶清除術(shù)容易殘存部分淋巴結(jié)，引起復(fù)發(fā)，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)是更有效的手術(shù)方式。高新宇報(bào)道對(duì)于藥物治療6個(gè)月的淋巴結(jié)核患者，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)組的治愈率為97.5％，單純病灶清除組為82.5％[15]。趙大衛(wèi)報(bào)道區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)后住院時(shí)間和引流時(shí)間均明顯短于病灶清除術(shù)組，清除淋巴結(jié)數(shù)目前者也明顯多于后者，I期愈合率前者為90. 0%，明顯高于后者的67.5%[13]。靳民路報(bào)道區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)的患者切口I期愈合率為100%、頸部功能正常率92%、治愈率98%，而單純病灶清除術(shù)組患者切口I期愈合率88.33%、頸部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)也有一定缺點(diǎn)，該術(shù)式操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要求術(shù)者具有大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較高的手術(shù)技巧[13, 27]。 4.引流方式 無(wú)論何種類(lèi)型淋巴結(jié)手術(shù)，如果術(shù)后創(chuàng)腔較大，均需常規(guī)放置引流管，接負(fù)壓引流以促進(jìn)手術(shù)切口愈合，防止復(fù)發(fā)。持續(xù)負(fù)壓引流切口愈合情況、拔管時(shí)間、拆線時(shí)間、復(fù)發(fā)率等均優(yōu)于常規(guī)引流[29][30]。 5.殘腔是否留置藥物 王剛報(bào)道化膿型行病灶清除術(shù)后殘腔內(nèi)放置鏈霉素粉劑或?qū)Π被畻钏徕c粉劑治療，與未局部放置藥物的傷口比較，傷口愈合的速度無(wú)顯著差異，認(rèn)為放置藥物后殘腔內(nèi)滲液增多，導(dǎo)致術(shù)后換藥時(shí)間延長(zhǎng)，切口愈合緩慢[31]。吳常青報(bào)道巨大膿腫型行病灶清除術(shù)，殘腔內(nèi)置包裹利福平粉的止血紗布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技術(shù) 楊磊報(bào)道化膿性頸部淋巴結(jié)核行病灶清除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期縫合治療，術(shù)后均一次性治愈，VSD技術(shù)安全性好，治療效果良好[32]。江濤也報(bào)道頸部淋巴結(jié)核患者行手術(shù)治療后VSD引流較常規(guī)紗布引流VEGF陽(yáng)性表達(dá)更明顯，CD34顯示微血管計(jì)數(shù)增加也更明顯，VSD引流術(shù)后換藥次數(shù)和傷口愈合時(shí)間少于常規(guī)紗布引流，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間VSD引流高于常規(guī)紗布引流[33]。 7.手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及神經(jīng)功能障礙[10, 13, 15, 34]。重要血管包括頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下血管。乳糜漏由胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管的損傷造成。頸部淺層神經(jīng)損傷導(dǎo)致刀口周?chē)つw麻木、觸覺(jué)減退，包括枕部皮膚、前胸皮膚、肩部、耳廓下2/3 。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞，副神經(jīng)損傷出現(xiàn)肩部下墜、抬肩無(wú)力為異常。唐弘杰報(bào)道結(jié)節(jié)型、混合型與竇道型手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等報(bào)道病灶直徑>3cm、受累淋巴結(jié)區(qū)域≥2個(gè)，耐多藥陽(yáng)性是CTL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。 8.術(shù)后治療 外科治療后仍需進(jìn)行規(guī)范的藥物治療，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后藥物治療時(shí)間6～18個(gè)月不等，耐藥者延長(zhǎng)為24月，可采用術(shù)前相同的用藥方案或根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。 9.療效影響因素 性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無(wú)顯著相關(guān)性[10]，病人在早期發(fā)病時(shí)未重視，未及早規(guī)范治療是影響治療效果的主要原因，規(guī)范藥物治療是治療成功的關(guān)鍵。頸部淋巴結(jié)核自結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型、潰瘍瘺管型，其手術(shù)治愈率逐漸降低[12] [20]，表明疾病治療越早，治療效果越好。王直報(bào)道病灶直徑≥3 cm、淋巴結(jié)受累≥2 組及耐多藥陽(yáng)性是影響外科治療效果的危險(xiǎn)因素[10]。病變清除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，文獻(xiàn)資料顯示多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)治愈率優(yōu)于其他術(shù)式。 總之，隨著抗結(jié)核新藥的增加及化療方案的改進(jìn)，適于外科手術(shù)的頸部淋巴結(jié)核患者將會(huì)減少，手術(shù)方式也會(huì)相應(yīng)改變。今后仍要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格篩選患者，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，實(shí)施術(shù)前、術(shù)后規(guī)范化療，提高手術(shù)技巧，在一定范圍內(nèi)發(fā)揮外科手術(shù)在結(jié)核病綜合治療中的作用。 綜上所述，對(duì)頸淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行藥物+手術(shù)治療可取得良好的療效，臨床上應(yīng)根據(jù)具體的病情為其選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行規(guī)范藥物治療。