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楊楊主治醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核科 頸部淋巴結(jié)腫大，很可能是這個(gè)病新冠病毒的流行，讓大家對(duì)人體的“免疫力”有了更多關(guān)注，而提到免疫力，就不得不說說咱們體內(nèi)非常重要的免疫器官——淋巴結(jié)。淋巴結(jié)呈橢圓形，是維護(hù)人體健康的衛(wèi)士，分散在全身各處淋巴回流的通道上，聚集了很多淋巴細(xì)胞。淋巴結(jié)與淋巴管相通（沒錯(cuò)，人體脈管系統(tǒng)除了血管，還有淋巴管），一旦探測(cè)到外界病原體如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲或腫瘤細(xì)胞等“侵略者”，淋巴結(jié)這群“看家小衛(wèi)士”就會(huì)奮力抵抗、戰(zhàn)斗，復(fù)制出更多的淋巴細(xì)胞、產(chǎn)生抗體，以清除“敵人”。一、如何判斷我的淋巴結(jié)是否正常？一個(gè)成年人體內(nèi)約有500-600個(gè)淋巴結(jié)，體內(nèi)、體表均有分布。健康人的淋巴結(jié)直徑一般不超過5mm，不太容易摸得到。深部淋巴結(jié)就更難以觸及了，需要通過超聲、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。人體淺表淋巴結(jié)主要位于軀干比較隱蔽的凹窩處，現(xiàn)在，你可以自己檢查以下部位是否明顯摸得到淋巴結(jié)：耳后窩、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩（就是膝關(guān)節(jié)后方凹陷的小窩）等。在一些體型消瘦的人群中，也許可以摸到淺表淋巴結(jié)，其質(zhì)地軟，可以活動(dòng)，沒有壓痛。但在異常情況下，淋巴結(jié)則會(huì)呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)，但其共同點(diǎn)是淋巴結(jié)均有不同程度的腫大，良性疾病時(shí)淋巴結(jié)活動(dòng)度較好，即可以推動(dòng)。如急性化膿性扁桃體炎、口腔炎癥時(shí)，淋巴結(jié)摸著還是柔軟、光滑、無粘連的，炎癥初期有一點(diǎn)壓痛；若炎癥為慢性，腫大的淋巴結(jié)則觸之較硬；如果淋巴結(jié)本身發(fā)生了急性炎癥，也就是淋巴結(jié)炎（最常見的是頸淋巴結(jié)炎），腫大的淋巴結(jié)摸著則是中等硬度，疼痛通常較明顯；特別值得注意的是，惡性腫瘤導(dǎo)致的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，或者橡皮質(zhì)地，表面光滑或者粗糙，不易推動(dòng)，且一般沒有痛感；還有一種經(jīng)常被忽略的淋巴結(jié)腫大的情況，就是淋巴結(jié)結(jié)核。二、中國(guó)每年竟然有80萬新發(fā)結(jié)核病患者？是的，你沒看錯(cuò)，那些似乎只會(huì)出現(xiàn)在影視和文學(xué)作品里的結(jié)核病，目前仍在我國(guó)肆虐。我國(guó)現(xiàn)有數(shù)以百萬計(jì)的人口患有結(jié)核病，總患者數(shù)加起來可達(dá)一個(gè)大城市人口數(shù)量。每年新發(fā)結(jié)核病患者約80萬，也能趕上一個(gè)不小的縣城人口總數(shù)了。結(jié)核病是一種慢性傳染病，由結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起。咱們智人的歷史約為30萬年，而結(jié)核菌的歷史超過50萬年，這一遠(yuǎn)古生物“陪伴”人類走過了無數(shù)春夏秋冬……我國(guó)每一個(gè)新生寶寶都要及時(shí)接種的卡介苗，就是用來預(yù)防結(jié)核病的。事實(shí)上，全球有1/4的人體內(nèi)都有結(jié)核菌，只不過這些結(jié)核菌潛伏在人體內(nèi)，你可以將其理解為“休眠態(tài)”它們只是安靜的待在人體內(nèi)，在人體的免疫力監(jiān)控下并未“作妖”，可一旦免疫功能明顯下降，這些結(jié)核菌就會(huì)活躍起來，從潛伏菌變?yōu)橹虏【?。例如，和健康人群相比，糖尿病、血?腹膜透析、長(zhǎng)期服用激素的人群更容易得結(jié)核病，因?yàn)檫@些人群的免疫力是比較弱的。結(jié)核菌喜歡在肺部“興風(fēng)作浪”，但作為一個(gè)至少50萬年“高齡”的細(xì)菌，結(jié)核菌可侵襲除牙齒、頭發(fā)、指甲之外的任何器官，比如淋巴結(jié)。三、怎么判斷自己是否為頸部淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核類型，其中最常見的又為頸淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)你出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大，且超過2周未恢復(fù)，就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能了。淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)腫大，通常不痛不癢，活動(dòng)度佳（可以推動(dòng)），隨著病程進(jìn)展，淋巴結(jié)會(huì)越長(zhǎng)越大，逐漸變軟，皮膚也漸漸變紫，最終破潰，流出黃白色渾濁的膿液，里面可能還會(huì)參雜豆腐渣樣的物質(zhì)（這對(duì)應(yīng)著結(jié)核病的病理特征之一：干酪性壞死），形成竇道（即從淋巴結(jié)內(nèi)部到外界形成一條通道）。此外，部分患者還有結(jié)核病的全身癥狀，如低熱（尤其是午后低熱）、盜汗（即入睡后異常出汗，醒后汗止）、食欲減退、消瘦等。但凡出現(xiàn)上述情況，一定要及時(shí)就醫(yī)，推薦至各地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的感染科就診。圖2:頸部淋巴結(jié)腫大四、醫(yī)生如何診斷和治療淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核主要是通過彩超下腫大淋巴結(jié)穿刺診斷的。醫(yī)生會(huì)在腫大淋巴結(jié)局部皮膚處打一點(diǎn)麻藥，然后抽出其內(nèi)的組織和/或膿液，送標(biāo)本化驗(yàn)，尋找結(jié)核菌的蹤跡。一旦確診，醫(yī)生會(huì)開具結(jié)核藥。確診淋巴結(jié)結(jié)核后無需恐慌，畢竟這只是個(gè)慢性傳染病，絕大部分患者經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療是可以完全治愈的。但需注意，淋巴結(jié)結(jié)核的用藥療程較長(zhǎng)。肺結(jié)核的用藥療程通常為6個(gè)月，而對(duì)于頸淋巴結(jié)結(jié)核，藥物很難在其中聚集達(dá)到殺菌濃度，因此用藥時(shí)間常在12～18個(gè)月?？菇Y(jié)核方案通常由四種口服藥組成，用藥原則為：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，意即需早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，同時(shí)規(guī)律、足療程、聯(lián)合用藥，這樣才能達(dá)到最佳治療效果。部分患者用藥數(shù)周后淋巴結(jié)恢復(fù)正常，自我感覺良好便自作主張地停藥，對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度是NONONO，因?yàn)檫@類患者會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)再次增大，并為后續(xù)治療帶來一定難度。也有部分患者在正規(guī)治療后，淋巴結(jié)縮小卻再次出現(xiàn)腫大，出現(xiàn)這種情況千萬不要?dú)怵H，因?yàn)檫@并不罕見，要及時(shí)和主管醫(yī)生溝通病情，完善檢查，必要時(shí)調(diào)整方案或進(jìn)行外科手術(shù)治療。也有一小部分患者初診就需要手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)。手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇都非常重要，建議盡量至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核外科就診，以獲得最佳外科治療方案。五、淋巴結(jié)結(jié)核傳染嗎？患者經(jīng)常會(huì)問我，“醫(yī)生，我這個(gè)淋巴結(jié)結(jié)核傳染的吧？”，雖說結(jié)核病是傳染性疾病，但主要指的是占其90%以上的肺結(jié)核，而淋巴結(jié)核本身不具有傳染性。但需注意，腫大淋巴結(jié)破潰后流出的膿液中含有結(jié)核菌，具有一定傳染性，如果接觸了膿性分泌物，就有被感染的可能。因此，淋巴結(jié)腫大后一定要盡早就醫(yī)，千萬不能拖延到破潰流膿哦！參考文獻(xiàn)：【1】馮斌,魯艷榮.體表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與治療[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007.【2】周劍勇,梁素霞,陳雅平,等.原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床特征[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,43(4):55-57.【3】GautamH,AgrawalSK,VermaSK,SinghUB.Cervicaltuberculouslymphadenitis:Clinicalprofileanddiagnosticmodalities.IntJMycobacteriol.2018Jul-Sep;7(3):212-216.doi:10.4103/ijmy.ijmy_99_18.PMID:30198498.【4】WeilerZ,NellyP,BaruchinAM,OrenS.Diagnosisandtreatmentofcervicaltuberculouslymphadenitis.JOralMaxillofacSurg.2000May;58(5):477-81.doi:10.1016/s0278-2391(00)90004-1.PMID:10800901.2023年08月25日
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 關(guān)于老鼠瘡名字的來歷，我在網(wǎng)上查了一些資料，但是沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)比較確切的答案。 我這里做一下猜想，供大家參考，這個(gè)疾病有一個(gè)特點(diǎn)就是多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，時(shí)常伴有局部的膿腫，形成皮膚的潰爛，遷延不愈治療難度大，容易復(fù)發(fā)。 即使愈合后頸部會(huì)形成多個(gè)創(chuàng)面瘢痕看起來像是老鼠咬過一樣固然老祖先給它起了一個(gè)形象的名字叫做老鼠瘡，其實(shí)這個(gè)病本身和老鼠沒有半點(diǎn)關(guān)系，只是他的疾病特點(diǎn)比較頑固容易反復(fù)不易根除，因此警示人們出現(xiàn)了這類問題一定要及時(shí)到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，接受正規(guī)的治療，以免延誤病情。2021年02月18日941
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 接觸到淋巴結(jié)和破壞大家后的膿液會(huì)不會(huì)被感染？有朋友問，接觸到淋巴結(jié)核破壞后的膿液會(huì)不會(huì)被感染？我們知道結(jié)核病是一種感染性疾病，這個(gè)膿液當(dāng)中極有可能含有大量的有活性的結(jié)核分支桿菌，如果您用皮膚粘膜不完整的少，接觸到了這個(gè)膿液后，是有一定被感染的可能性的。假如皮膚粘膜完整，我們只需要用肥皂水嚴(yán)格的清潔洗手，酒精消毒即可，不必過于擔(dān)心，這個(gè)傷口需要用無菌紗布覆蓋，及時(shí)到醫(yī)院處理，關(guān)注我，帶你了解更多的實(shí)用的健康知識(shí)。2020年11月21日1299
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鈕曉紅主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） “瘰疬”在西醫(yī)稱之為淋巴結(jié)核。結(jié)核病分為兩大類：一類是肺結(jié)核，一類是肺外結(jié)核。醫(yī)學(xué)上把發(fā)生于肺臟以外的結(jié)核病統(tǒng)稱為肺外結(jié)核病，如淋巴結(jié)核、乳腺結(jié)核、腮腺結(jié)核、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核、腸結(jié)核、肝脾腎結(jié)核、生殖器結(jié)核等。淋巴結(jié)核是肺外結(jié)核病中最常見的一種，占所有結(jié)核病的20%左右，約占肺外結(jié)核的30%～40%。可發(fā)生于任何年齡段，但以＜40歲的青少年為多見，女性患者多于男性，城市和農(nóng)村均有發(fā)病，勞累、熬夜、免疫力下降均可成為誘因。女性妊娠早期（前3個(gè)月）和產(chǎn)后1年內(nèi)常會(huì)發(fā)病。2020年09月21日2291
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 隨著網(wǎng)絡(luò)及多媒體信息的普及，大多數(shù)人都知道有“淋巴結(jié)腫大”這么一回事，但往往因?yàn)槿狈I(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，常常談“淋巴結(jié)”色變，覺得醫(yī)生一提到這三個(gè)字就跟電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)上說的不治之癥不遠(yuǎn)了。首先我們要明確，淋巴結(jié)不是壞東西，我們每個(gè)正常人都有大量的淋巴結(jié)，像血管、神經(jīng)一樣，遍布人類全身，具有免疫防御作用，很多疾病影響到人體局部或者全身的免疫狀況改變時(shí)，都可能造成淋巴結(jié)腫大。當(dāng)疾病輕微時(shí)，淋巴結(jié)及身體的其他免疫器官共同作用，可以直接清除入侵的病原體（細(xì)菌、病毒等），幫助恢復(fù)；而病原體較強(qiáng)（某些細(xì)菌、病毒甚至腫瘤細(xì)胞等）或疾病發(fā)展到一定程度，淋巴結(jié)不能“輕松應(yīng)對(duì)”時(shí)，則會(huì)腫脹，加強(qiáng)與疾病的對(duì)抗功能并同時(shí)起到給身體報(bào)警的“烽火臺(tái)”作用。像一站烽火臺(tái)反映一個(gè)地方的險(xiǎn)情一樣，頸部作為血管、神經(jīng)非常豐富之地，淋巴結(jié)分布也很密集，且主要反映頭頸部的疾患，正常的淋巴結(jié)一般在體表摸不到，而腫大時(shí)我們可以在頸部摸到類似黃豆、蠶豆大小甚至更大的腫塊。下面，徐醫(yī)生將根據(jù)頸部淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)幫助大家認(rèn)識(shí)這一疾病，從而獲得更好的治療效果。淋巴結(jié)炎：這是最常見的淋巴結(jié)腫大的情況，大多數(shù)為急性，一般3天以內(nèi)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)迅速增大，常常以一側(cè)為主，伴有同側(cè)面部癤腫、口腔潰瘍、咽炎等炎癥表現(xiàn)。大多數(shù)按壓有疼痛，觸摸可以活動(dòng)，1~2周之內(nèi)往往自愈或者抗炎治療后縮小至消失。少數(shù)患者因?yàn)榧毙匝装Y沒有及時(shí)治療轉(zhuǎn)為慢性，或者伴有反復(fù)發(fā)作的頭頸部癤腫、潰瘍等炎癥，轉(zhuǎn)變?yōu)槁粤馨徒Y(jié)炎，多數(shù)不痛，但一般不會(huì)超過黃豆大小，可輕易推動(dòng)，慢性淋巴結(jié)炎沒有特效的治療方法，但隨著慢性炎癥的好轉(zhuǎn)或者自身免疫力的增強(qiáng)，可縮小自愈。腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)本身發(fā)生惡變的很少，70%~80%是由頭頸部腫瘤進(jìn)展到一定程度轉(zhuǎn)移而來，根據(jù)原發(fā)腫瘤位置的不同可以為單側(cè)或者雙側(cè)，但雙側(cè)者一般單側(cè)為主（更大、更多）。一般病程較長(zhǎng)，往往超過2個(gè)月，淋巴結(jié)逐漸增大增多，質(zhì)地較韌，不易推動(dòng)，按壓一般沒有明顯疼痛。淋巴瘤：不常見，但發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)，任何年齡段均可發(fā)病，可伴有低熱等全身癥狀。淋巴結(jié)常為無痛性、進(jìn)行性腫大，可從黃豆到蠶豆大小，中等硬度。一般與皮膚無粘連，早期可推動(dòng)，進(jìn)展到后期淋巴結(jié)可長(zhǎng)到很大或融合，侵犯皮膚甚至破潰。另外，可侵犯縱隔、肝、脾及其它器官，確診需切取部分淋巴結(jié)病理活檢。淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)締組織病等特異性感染：一般為雙側(cè)甚至全身其他部位淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)可往往伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，疾病早期淋巴結(jié)可推動(dòng)，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)淋巴結(jié)融合粘連、不易推動(dòng)或者與皮膚粘連、破潰，懷疑特異性感染需行特殊檢查如結(jié)核T-SPOT實(shí)驗(yàn)、病理活檢等，一旦確診再行針對(duì)性治療。以上是頸部淋巴結(jié)腫大最常見的幾種情況，當(dāng)然，大部分患者都是屬于輕重不一的炎癥導(dǎo)致的淋巴結(jié)炎，經(jīng)過合理休息和規(guī)范的抗炎治療幾乎都能緩解，不必過于緊張。對(duì)于2周以上不緩解、逐漸變大或增多、按壓不痛、不易推動(dòng)的可疑頸部腫塊，考慮有惡性可能的，首先需要通過內(nèi)鏡或者CT、磁共振等影像學(xué)檢查仔細(xì)查找有無頭頸部原發(fā)腫瘤（如鼻咽癌、喉癌、甲狀腺癌、口腔癌、舌癌等），確定原發(fā)腫瘤后可行根治性手術(shù)及放化療。對(duì)于原發(fā)灶不明，又不能排除惡性的患者，可以考慮淋巴結(jié)穿刺或者切除活檢（一般只需要切除1~2個(gè)較大的淋巴結(jié)即可），明確淋巴結(jié)性質(zhì)后根據(jù)具體病理類型治療。本文系徐成志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年01月29日47713
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傅良杰主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管?。?/a> 淋巴結(jié)腫大是我們淋巴結(jié)?？谱畛Ｓ龅降那闆r，也是很多病患朋友為之擔(dān)心的事情。下面就本著解憂除煩的目的為大家說一說淋巴結(jié)腫大的那些事。 第一，淋巴結(jié)人人都有。正常情況人身上大約有五、六百枚淋巴結(jié)，約為芝麻和米粒大小不等，頸部、腋下、腹股溝等部位偶爾能觸及到淺表的淋巴結(jié)，這些都是正常的。兒童的淋巴細(xì)胞豐富，加上兒童“皮薄肉嫩”，有時(shí)候淋巴結(jié)更容易觸及。 第二，不是所有的淋巴結(jié)腫大都是有問題的。民間把淋巴結(jié)俗稱為“臖核”，也經(jīng)常說“這個(gè)核子是牙疼臖起來的”。這樣的說法其實(shí)和現(xiàn)代病理學(xué)診斷“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”的道理是不謀而合。比如說，牙疼引起的頜下淋巴結(jié)腫大，多數(shù)考慮為牙齒的炎癥引起頜下淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。這樣的淋巴結(jié)腫大的情形是最常見的。也是因?yàn)榱馨徒Y(jié)的功能決定了這種最常見的情況。 第三，正常的淋巴結(jié)是人體免疫器官。簡(jiǎn)單點(diǎn)說淋巴結(jié)是給我們?nèi)梭w“站崗放哨的門衛(wèi)”，不同位置的淋巴結(jié)負(fù)責(zé)不同的區(qū)域。當(dāng)有“壞蟲子”入侵時(shí)，正常的“門衛(wèi)”就會(huì)把“壞蟲子”給吃了，自己就會(huì)變大?！伴T衛(wèi)”自身變大也是在提醒我們，有壞東西入侵了?！伴T衛(wèi)”把吃下去的“壞蟲子”消化了干凈了，就又會(huì)恢復(fù)正常，又可以站崗放哨了。有的門衛(wèi)垃圾食品吃多了，自身變胖了，但是還是可以繼續(xù)在崗位上工作的。我們不能認(rèn)為人家胖一點(diǎn)就變質(zhì)成壞人了。 第四，造成淋巴結(jié)腫大的有淋巴結(jié)自身的原因，這里我們先說說外來的“壞蟲子”大概有哪幾類。一般細(xì)菌入侵造成的淋巴結(jié)腫大多數(shù)屬于“淋巴結(jié)炎”，而病毒感染造成的淋巴結(jié)腫大是這幾年多見的，考慮是“壞死性淋巴結(jié)炎”；而結(jié)核菌感染引起的淋巴結(jié)腫大就是“淋巴結(jié)結(jié)核”；惡性腫瘤引起的淋巴結(jié)腫大就是“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌”。這些是比較常見的淋巴結(jié)腫大的情況。其他不太常見的淋巴結(jié)腫大的情況還有：木村病、巨大淋巴結(jié)病、結(jié)節(jié)病等。 第五，最關(guān)鍵最重要的一點(diǎn)來了，我們?cè)撊绾慰创[大的淋巴結(jié)？也就是病患最關(guān)心的問題“我這個(gè)淋巴結(jié)要不要緊？”首先得確定腫大的這貨是淋巴結(jié)。體表可能摸到的腫塊除了腫大的淋巴結(jié)，還可能有皮脂腺囊腫，脂肪瘤，纖維瘤，血管瘤，先天性囊腫，鈣化上皮瘤等等。一般有經(jīng)驗(yàn)的彩超即可判斷是否是淋巴結(jié)。接下來，要看看淋巴結(jié)腫起來的誘因：有沒有感冒或是牙痛咽喉痛等情況，還要看看淋巴結(jié)腫起來的時(shí)間長(zhǎng)短。有個(gè)“三個(gè)七原則”可以參考：七天之內(nèi)一般是感染；七個(gè)月內(nèi)一直持續(xù)的淋巴結(jié)腫大一般是結(jié)核之類的特異性感染或者慢性感染或者腫瘤可能；七年以上一般是先天性的疾病。這個(gè)只是大概的參考，臨床也有見到發(fā)病幾天，紅腫的很像是炎癥的淋巴結(jié)腫大最后病理卻提示為腫瘤或是結(jié)核的。再接下來，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過觸診或者結(jié)合彩超看看腫大淋巴結(jié)的位置、形態(tài)和大小。一般來說，頸部I區(qū)II區(qū)長(zhǎng)徑和短徑比大于2：1的淋巴結(jié)多數(shù)是安全的，而圓形或者類圓形的淋巴結(jié)多數(shù)都是有問題的！ 如果是反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)腫大，在治療原發(fā)病灶后淋巴結(jié)慢慢會(huì)消退。性質(zhì)不確定的淋巴結(jié)腫大還需要細(xì)針穿刺甚至是手術(shù)活檢才能明確診斷。 當(dāng)然，淋巴結(jié)腫大的情況實(shí)在是很多，不是這幾百字能完全總結(jié)的。而近年來腫瘤發(fā)病率猛增，發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)及時(shí)要?？普?qǐng)醫(yī)生檢查診治就好了，沒必要過分擔(dān)心，更沒必要自行網(wǎng)上搜索看??！ 本文系傅良杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月16日36341
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柴國(guó)祥副主任醫(yī)師 蘭州市肺科醫(yī)院 普胸外科 1.柴醫(yī)生為什么我按您說的方法正規(guī)抗結(jié)核服藥治療，為什么還會(huì)出現(xiàn)結(jié)核性膿腫？從臨床觀察看，在正規(guī)的抗結(jié)核治療過程中朋友近20%的淋巴結(jié)核患者會(huì)發(fā)生化膿形成結(jié)核性膿腫，且膿液抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)多為陰性，這種現(xiàn)象考慮局部淋巴結(jié)組織對(duì)結(jié)核蛋白的變態(tài)反應(yīng)所致，可在繼續(xù)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，對(duì)膿腫行局部切開引流并定期換藥！ 2.柴醫(yī)生為什么在抗結(jié)核的治療過程中原有的腫大淋巴結(jié)縮小了，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)是為什么?。扛鶕?jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，在正規(guī)抗結(jié)核3～6個(gè)月后約有10%的患者原有的腫大淋巴結(jié)縮小，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)，在排除其他疾病所致后，多考慮為巨噬細(xì)胞崩裂后所發(fā)生的超敏反應(yīng)所致，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥！ 3.柴醫(yī)生我什么時(shí)候停藥?。坑泻芏囝i部淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核療程結(jié)束后頸部腫大淋巴結(jié)未完全消散，但臨床觀察，只要患者經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核治療且療程已滿，腫大的淋巴結(jié)明顯縮小，質(zhì)地硬，無壓痛，活動(dòng)度好，皮膚色澤正常，即可停藥觀察！ 本文系柴國(guó)祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日7655
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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 包括體表和深部淋巴結(jié)結(jié)核。為肺外結(jié)核的好發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)居肺外結(jié)核的首位，兒童和青少年發(fā)病較多，淺表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部最多（68%-90%）。其次為腋下。深部淋巴結(jié)包括胸腔、腹腔和盆腔?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核近年來報(bào)道增多，且誤診率較高，常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，應(yīng)予以重視?！景l(fā)病機(jī)制和病理】由于機(jī)體免疫功能下降，可通過淋巴或血行途徑而感染發(fā)病，縱隔和腹內(nèi)淋巴結(jié)也常見為鄰近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理變化，分述如下：一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）發(fā)病機(jī)制1、淋巴結(jié)感染多來自頭頸部器官，一般來自口咽喉部的感染，引起頸上部淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)核菌來自縱隔可以向上蔓延累及頸部淋巴結(jié)、鎖骨上、頸深部的下群淋巴結(jié)，患者往往同時(shí)有胸腔內(nèi)結(jié)核病變，縱隔、氣管淋巴結(jié)結(jié)核。2、血源感染通過血行播散至頸部的淋巴結(jié)結(jié)核病變，是全身結(jié)核的一個(gè)局部表現(xiàn)，常為雙側(cè)淋巴結(jié)病變。3、淋巴結(jié)結(jié)核病變的再燃。（二）病理結(jié)核性淋巴結(jié)炎的病理改變可分為4個(gè)階段：①淋巴組織增生，形成結(jié)節(jié)或肉芽腫；②淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死液化；③淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合合并淋巴結(jié)周圍炎；④干酪樣物質(zhì)穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道。一般淋巴結(jié)結(jié)核病理分為四型：干酪性結(jié)核、增殖性結(jié)核、混合型結(jié)核、無反應(yīng)性結(jié)核。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌經(jīng)由呼吸道感染后，在肺內(nèi)形成炎性病灶，成為原發(fā)灶，結(jié)核桿菌沿淋巴管流入肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)引起多組淋巴結(jié)炎性腫大或干酪樣壞死，若機(jī)體免疫功能較強(qiáng)，侵入的結(jié)核菌量少，毒力弱則一般不發(fā)病，腫大的淋巴結(jié)逐漸吸收或形成鈣化，若機(jī)體免疫力低下，或者入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，又未能及時(shí)診斷和治療，則病情迅速惡化，腫大的淋巴結(jié)干酪樣變性壞死，液化，形成縱隔增殖性淋巴結(jié)或結(jié)核性膿腫，腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫毗鄰組織器官，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀及體征。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核盡管該病常為全身結(jié)核的一部分，但是單獨(dú)發(fā)病亦非少見，年老體弱，糖尿病、艾滋病等機(jī)體免疫力下降的患者更易感染。感染途徑有血行播散和腸道感染，以后者多見，結(jié)核桿菌通過小腸及結(jié)腸由淋巴播散或鄰近器官的直接侵犯引起。腹內(nèi)淋巴結(jié)核多見于中青年。病理改變主要有①肉芽腫性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)干酪壞死；③淋巴結(jié)膿腫；④淋巴結(jié)鈣化?！九R床表現(xiàn)】一、頸部淋巴結(jié)核（一）全身癥狀 一般可無全身癥狀，較重者可出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差等。（二）局部癥狀 頸部淋巴結(jié)以右頸部和雙頸部多見，局部有腫脹感、疼痛和壓痛。按分布分為頸上淋巴結(jié)核、頸下部淋巴結(jié)核和散在分布的淋巴結(jié)核，分別來自上呼吸道、胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程發(fā)展分為四型：①結(jié)節(jié)型：起病緩慢，數(shù)目不等，與周圍組織無粘連，散在，質(zhì)硬；②浸潤(rùn)型：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，常融合成團(tuán)，與周圍組織和皮膚粘連，可觸及高度腫大的包塊，中心部位可開始出現(xiàn)干酪壞死；③膿腫型：干酪壞死的淋巴結(jié)中心軟化，形成膿腫，合并繼發(fā)感染時(shí)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。④潰瘍型或潰瘍瘺管型：膿腫破裂或切開引流后創(chuàng)口經(jīng)久不愈，形成瘺管或潰瘍。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病較緩，少數(shù)患者可急性起病，主要癥狀為全身中毒癥狀及縱隔淋巴結(jié)的壓迫癥狀。（一）慢性起病者可有午后低熱，乏力、盜汗、精神萎靡等常見的結(jié)核病中毒癥狀，急性起病則表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)40℃以上，伴有頭痛，周身酸痛等癥狀，往往被誤診為上感、流感、敗血癥、淋巴瘤等。（二）壓迫癥狀及體征 根據(jù)縱隔內(nèi)各淋巴結(jié)組群的不同及受累后病變的嚴(yán)重程度可產(chǎn)生不同的壓迫癥狀。1、氣管旁、氣管及支氣管淋巴結(jié)腫大可壓迫氣管和主支氣管引起呼吸困難，尤其是幼兒癥狀更為明顯，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，紫紺、重者出現(xiàn)三凹征，氣管及支氣管長(zhǎng)期受壓，局部粘膜充血、水腫、氣管壁缺血、軟化、壞死或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺；若瘺口較小表現(xiàn)為刺激性咳嗽，可咳出干酪樣壞死物，瘺口較大，大量干酪樣物質(zhì)潰入氣管可引起窒息；另外，主支氣管受壓可以引起全肺不張，葉、段支氣管受壓可引起肺葉不張或節(jié)段性肺不張。2、食管旁淋巴結(jié)腫大壓迫食管可引起吞咽困難，食管吞鋇檢查為外壓性狹窄，長(zhǎng)期壓迫可發(fā)生食管穿孔，干酪樣物質(zhì)經(jīng)食管排出后，壓迫癥狀可隨之緩解；3、腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫喉返神經(jīng)可引起同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫膈神經(jīng)出現(xiàn)頑固性呃逆；壓迫交感神經(jīng)則出現(xiàn)Horner綜合癥；4、壓迫大血管可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合癥；壓迫主動(dòng)脈可以形成假性動(dòng)脈瘤；5、有時(shí)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可向上蔓延引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核；膿腫穿破縱隔胸膜可形成膿胸，穿破胸骨或劍突下皮膚形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核根據(jù)腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的部位和累及的范圍分為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核和腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核。（一）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童和青少年，發(fā)病較慢，多與腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核同時(shí)存在，當(dāng)僅有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，廣泛或局限腫大而無腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核時(shí)，則傾向于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，但不多見。局部癥狀常以腹痛、腹瀉開始，腹痛多位于臍周圍、左上腹、右下腹的局限性固定性隱痛、鈍痛或絞痛，陣發(fā)或間歇性發(fā)作。腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，也有便秘者。由于鈣化或腫大的淋巴結(jié)融合團(tuán)塊壓迫腸管，引起腸梗阻或不全梗阻等一系列癥狀和體征，相互粘連則可觸及腫塊，不易移動(dòng)有壓痛，并腹水時(shí)有移動(dòng)性濁音，如繼發(fā)感染形成混合型膿腫，則易破潰到腹腔出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。(二)腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)感染途徑分為血行播散和非血行播散兩型，非血行播散型淋巴結(jié)受累較為局限，主要多位于腸系膜根部，以腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見，但大小網(wǎng)膜、肝門區(qū)及胰周圍均可受累，后腹膜淋巴結(jié)受累少，且多位于腰2-3錐體以上平面淋巴結(jié)，此與淋巴引流有關(guān)。血行播散型為全身結(jié)核感染的一部分，常合并肺結(jié)核及腹內(nèi)臟器結(jié)核。腹內(nèi)淋巴結(jié)受累并常常可累及腰2-3錐體平面以下的后腹膜淋巴結(jié)。盆腔生殖器結(jié)核沿淋巴道播散也可累及腹膜后間隙中較大血管周圍上下部分淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢，也可急性起病，未必可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)差異較大，可以全身表現(xiàn)為主，缺乏腹部體征，常有不同程度發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)；也可以腹部表現(xiàn)突出，腹痛、腹部壓痛，部分可觸及腫塊，消化道并發(fā)癥有腸梗阻、腸瘺、消化道出血，可伴有結(jié)核性腹膜炎。值得注意的是由于腹內(nèi)淋巴結(jié)易融合粘連，臨床上常因捫及腫快或B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)占位病變而誤診為腫瘤。特別是胰周圍、脾門、肝門、十二指腸韌帶、膽囊等周圍淋巴結(jié)結(jié)核，干酪液化融合，淋巴結(jié)周圍炎破潰或粘連，可導(dǎo)致局限性腹膜炎、膽總管受壓則出現(xiàn)黃疸，肝門、肝靜脈血栓、區(qū)域性門脈高壓等復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。臨床常見病人同時(shí)出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)結(jié)核和深部淋巴結(jié)結(jié)核，全身多部位淋巴結(jié)腫大同時(shí)存在。如縱隔淋巴結(jié)腫大并腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能，并進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷?！居跋駥W(xué)檢查和特殊檢查】一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變有助于診斷。（二）B超檢查 B超表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，常多發(fā)，多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)集聚融合成團(tuán)，有成囊性，其中可有較高回聲的凝固壞死區(qū)，干酪液化周圍周圍水腫可表現(xiàn)為周圍輪廓不清，如形成冷膿腫則質(zhì)地不勻。呈現(xiàn)出不均勻低回聲區(qū)。（三）CT檢查 增強(qiáng)CT能清晰顯示病變的數(shù)目、部位及不同強(qiáng)化類型。強(qiáng)化類型有均勻等密度強(qiáng)化、薄環(huán)狀周邊強(qiáng)化及不均質(zhì)強(qiáng)化，亦可各類型同時(shí)存在。影像學(xué)特點(diǎn)為“三多”，既病變數(shù)目多，侵犯區(qū)域多，多種病理改變同時(shí)存在。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細(xì)菌學(xué)檢查 淋巴結(jié)穿刺或活檢為頸部淋巴結(jié)結(jié)核確診的重要方法。特異性分別可達(dá)70%或90%以上。而抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是首要的診斷手段。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)：①腫塊多位于中縱隔，常為單側(cè)，右側(cè)多見；②腫塊呈結(jié)節(jié)狀，部分可有鈣化灶；③可同時(shí)伴有肺結(jié)核病灶；④上縱隔淋巴結(jié)腫大在后前位胸片常常只發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬；⑤氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大時(shí)腫塊呈半圓形或梭形，縱徑大于橫徑；⑥隆突下淋巴結(jié)腫大時(shí)可見氣管分叉角度增大。由于多種疾病均可以引起縱隔淋巴結(jié)腫大，故單憑X線影像診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較為困難。（二）CT檢查 淋巴結(jié)增大部位多為上腔靜脈后與氣管之間的間隙內(nèi)、主動(dòng)脈弓旁、氣管分叉上下及肺門部。增大的淋巴結(jié)為單發(fā)或多發(fā)，可融合，呈不規(guī)則狀，平掃時(shí)淋巴結(jié)密度較均勻，可見中心部較周圍密度低，增強(qiáng)時(shí)較小的淋巴結(jié)均勻增強(qiáng)，較大的淋巴結(jié)有環(huán)形強(qiáng)化，為其特點(diǎn)。（三）纖維支氣管鏡檢查 當(dāng)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管或形成氣管瘺時(shí)，纖維支氣管鏡檢查意義較大，若經(jīng)驗(yàn)較多，經(jīng)過培訓(xùn)后經(jīng)纖維支氣管鏡行縱隔淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷幫助大。（四）縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查主要用于氣管旁、隆突下及兩主支氣管開始部分的淋巴結(jié)腫大。對(duì)于前或后縱隔腫塊做該項(xiàng)檢查有難度。主要用于活檢取得病理學(xué)診斷依據(jù)。對(duì)于已經(jīng)形成寒性膿腫的患者還可以借助縱隔鏡切口引流。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 腹部平片顯示彌漫斑點(diǎn)狀和斑塊鈣化灶，或局限性斑點(diǎn)狀鈣化灶，以及腸梗阻表現(xiàn)、空回腸多個(gè)階梯樣液平。肝、脾、胰、腎、腎上腺等臟器結(jié)核，或伴有結(jié)核性腹膜炎，有助于診斷。（二）B超檢查 鈣化型淋巴結(jié)核表現(xiàn)為斑點(diǎn)、斑塊狀強(qiáng)回聲。非鈣化性淋巴結(jié)核多表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病灶小者呈均勻低回聲，病灶大或多個(gè)淋巴結(jié)融合者，呈不均勻回聲，亦可發(fā)現(xiàn)無回聲區(qū)。（三）CT檢查 CT平掃可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)淋巴結(jié)受累的范圍及分布情況，明確淋巴結(jié)周邊情況和融合情況，發(fā)現(xiàn)鈣化性淋巴結(jié)。增強(qiáng)CT對(duì)診斷更有價(jià)值，對(duì)病變及其受累范圍、分布、淋巴結(jié)周圍情況、融合改變、對(duì)病灶病灶的繼發(fā)征象顯示得更為清楚。淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化或花環(huán)狀強(qiáng)化為腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核較典型常見的表現(xiàn)，為主要的診斷依據(jù)。小于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為均勻強(qiáng)化，大于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)也可以是輕度均勻或不均勻強(qiáng)化。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細(xì)菌學(xué)檢查 以B超或CT引導(dǎo)穿刺淋巴結(jié)可取得較高的診斷成功率，經(jīng)腹腔鏡行腹內(nèi)淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查或剖腹探查獲取病理學(xué)檢查的指征應(yīng)為經(jīng)各種檢查方法診斷不能明確、不能除外腫瘤的腹部腫塊，及其它有手術(shù)指征者。活檢組織的抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是臨床醫(yī)生不能忽視的診斷手段。【診斷和鑒別診斷】一、頸淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 頸部淋巴結(jié)結(jié)核呈慢性過程。腫大變硬、粘連呈串狀或腫塊，并于周圍組織有粘連，也可由冷膿腫感染潰破，致慢性不愈的潰瘍或瘺管，或瘢痕愈合后其附近又出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，無論有否全身中毒癥狀應(yīng)擬診本病并作進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病有助于頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，B超和CT檢查有較大的幫助，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性結(jié)合淋巴結(jié)穿刺檢查，據(jù)統(tǒng)計(jì)其診斷敏感率達(dá)90%以上，特異性達(dá)84%，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療動(dòng)態(tài)觀察具有一定的診斷價(jià)值。（二）鑒別診斷 需與慢性淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，并應(yīng)除外以腫塊表現(xiàn)的甲狀腺及涎腺腫物。需要鑒別的疾病主要包括感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、風(fēng)濕病和原因不明疾病進(jìn)行鑒別。1、感染性疾病 細(xì)菌性感染包括①慢性淋巴結(jié)炎：多能找到原發(fā)感染灶，抗菌治療有效；②非結(jié)核分枝桿菌性淋巴結(jié)炎：進(jìn)展較快，鑒別需要做菌種鑒定。病毒感染主要有①巨細(xì)胞病毒（CMV）和埃巴病毒（EBV），以上2種病毒感染的共同點(diǎn)是可累及多臟器，需要通過免疫血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)甚至病毒分離進(jìn)行診斷。值得注意的是非結(jié)核和頸淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過程中，合并CMV或EBV感染更易導(dǎo)致誤診，因此當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)難以解釋的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)考慮合并病毒感染可能，應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)予以確診或排除。②HIV/AIDS患者易出現(xiàn)全身及頸部淋巴結(jié)腫大，臨床上應(yīng)注意鑒別，及時(shí)檢測(cè)HIV抗體。2、造血系統(tǒng)疾病 惡性淋巴瘤是需要重點(diǎn)鑒別的一類疾病，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能：①早期表現(xiàn)為無痛性頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，大小不一，中等硬度、堅(jiān)忍、均勻、豐滿，初中期無融合，可活動(dòng)，后期可融合或破潰；②抗炎、抗結(jié)核治療無效；③淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱可有反復(fù)，但總的趨勢(shì)是進(jìn)行性加重；④有不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱或周期性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)檢查明確診斷。另外造血系統(tǒng)疾病中還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別如慢性淋巴細(xì)胞白血病、組織細(xì)胞增生性疾病、巨大淋巴結(jié)增生病等。3、淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤 頭頸部、口腔、鼻、咽喉、甲狀腺、胸腔、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)特點(diǎn)是質(zhì)地極硬、生長(zhǎng)快、無壓痛、活動(dòng)度差。4、風(fēng)濕病 應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病中的特殊類型導(dǎo)致的頸淋巴結(jié)腫大進(jìn)行鑒別。5、不明原因疾病 如結(jié)節(jié)病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病等。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 以下幾點(diǎn)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷：①具有結(jié)核中毒癥狀；②同時(shí)伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變；③縱隔腫塊影內(nèi)有鈣化灶；④PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或陽性；⑤結(jié)核抗體陽性；⑥淺表淋巴結(jié)活檢為結(jié)核病病理改變；⑦伴有膿胸或胸骨、劍突下皮膚慢性竇道，有干酪樣物質(zhì)流出。（二）鑒別診斷 需與以下疾病鑒別：。1、縱隔淋巴系統(tǒng)腫瘤 常見的縱隔原發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有淋巴肉瘤、霍奇金病、非霍奇金病、網(wǎng)狀細(xì)胞瘤及淋巴母細(xì)胞瘤等，好發(fā)于前中縱隔，常有不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性增大。X線檢查縱隔腫塊呈雙側(cè)性，融合成團(tuán)塊，無密度減低和鈣化。2、縱隔良性腫瘤 常見縱隔良性腫瘤有神經(jīng)纖維瘤、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫等，多位于前、后縱隔，病情發(fā)展緩慢。3、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是原因不明的多器官系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，邊界清楚，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性增高、Kveim-Siltzbach皮膚試驗(yàn)陽性等對(duì)診斷有幫助，淺表淋巴結(jié)活檢，纖維支氣管鏡或縱隔鏡活檢可明確診斷。4、中心型肺癌 X線表現(xiàn)可有肺門影增大，多為單側(cè)，腫塊影密度均勻，邊緣有毛刺或切跡，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查對(duì)診斷幫助大。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核由于腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核易粘連融合，臨床常因捫及腫塊缺乏腹外結(jié)核病依據(jù)又無典型結(jié)核中毒癥狀而誤診為腫瘤，或因腸系膜淋巴結(jié)急性炎癥干酪液化破潰或腸梗阻、急性腸穿孔、出血等。主要需要鑒別的疾病包括淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。1、淋巴瘤：易于淋巴結(jié)結(jié)核相混淆。淋巴結(jié)結(jié)核分布相對(duì)比較集中，最常見腸系膜，CT增強(qiáng)掃描可見環(huán)形或花環(huán)狀強(qiáng)化，B超為混合回聲，一般病灶邊緣欠清，可見淋巴結(jié)鈣化及腹水，常伴有回盲部結(jié)核。淋巴瘤霍奇金病不累及腸系膜淋巴結(jié)，未治療的淋巴瘤CT或B超顯示腫大的淋巴結(jié)密度或回聲較均勻，病灶較為廣泛。2、轉(zhuǎn)移瘤：腹內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多有原發(fā)腫瘤病史。腫大的淋巴結(jié)距原發(fā)瘤較近，較大或融合后淋巴結(jié)才出現(xiàn)壞死，CT增強(qiáng)也可以呈環(huán)形強(qiáng)化，但無鈣化。腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上常有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，較小病灶（25px）即可呈環(huán)形強(qiáng)化，可見鈣化灶。3、與急性、慢性闌尾炎和闌尾炎穿孔的鑒別：兒童及青年的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核與回盲部腸結(jié)核并存多見，易誤診為慢性闌尾炎，可達(dá)2-3年或更久。當(dāng)出現(xiàn)出現(xiàn)急性腸穿孔或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪液化破潰的急腹癥表現(xiàn)，由于忽視慢性腹痛史及長(zhǎng)期低熱的中毒癥狀，而常常誤診為急性闌尾穿孔。由于術(shù)前沒有進(jìn)行抗結(jié)核治療、術(shù)后病變?？蛇M(jìn)展、出現(xiàn)高熱、結(jié)核性腹膜炎、腹水或混合性感染等不良后果?！局委熀皖A(yù)后】淋巴結(jié)結(jié)核主要采用全身化學(xué)治療，只有部分病人需局部手術(shù)治療。一、抗結(jié)核治療2002年國(guó)際抗結(jié)核病聯(lián)合會(huì)出版的《結(jié)核病控制和消滅對(duì)策》中提出頸淋巴結(jié)結(jié)核采用9個(gè)月的治療方案與18個(gè)月的方案對(duì)比療效一致。認(rèn)為頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療含HR方案，一般多采用9個(gè)月療程。值得注意的是在正規(guī)治療的過程中或經(jīng)過正規(guī)治療后，仍有約20%的淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核性膿腫，而引流物無菌，故推測(cè)這種現(xiàn)象是由于對(duì)結(jié)核蛋白的免疫反應(yīng)?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核一般以內(nèi)科治療為主，無并發(fā)癥時(shí)全身抗結(jié)核化療的方案同肺結(jié)核，療程一般不少于一年。但是因?yàn)榭v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核常存在各種并發(fā)癥，療程需適當(dāng)延長(zhǎng)。其并發(fā)癥的處理可參閱相關(guān)參考書。二、局部手術(shù)治療外科以治療其并發(fā)癥為主，如無特殊原因，術(shù)前抗結(jié)核化療應(yīng)不少于1個(gè)月，術(shù)后根據(jù)情況延長(zhǎng)強(qiáng)化階段和總療程。在臨床上出現(xiàn)下列情況需考慮手術(shù)治療：1、頸淋巴結(jié)結(jié)核膿腫形成或同時(shí)形成竇道，尤其有繼發(fā)感染或潰瘍瘺管形成；2、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核氣管、支氣管壓迫征經(jīng)過3個(gè)月抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)者，如有淋巴氣管瘺后，隨時(shí)有發(fā)生窒息危險(xiǎn)，應(yīng)盡快手術(shù)；縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管引起吞咽困難，經(jīng)過3個(gè)月抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)者可考慮手術(shù)治療?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核形成膿腫或穿破胸膜形成膿胸或穿破皮膚形成竇道，經(jīng)內(nèi)科治療及引流和換藥無效者，應(yīng)考慮手術(shù)清除；診斷不明的縱隔腫塊經(jīng)抗結(jié)核治療無效且進(jìn)一步增大者應(yīng)手術(shù)探查。3、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)以下并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療：①因粘連引起的急性或慢性不能緩解的腸梗阻；②形成腹腔巨大的結(jié)核性膿腫抗結(jié)核治療不能控制者；③膿腫穿破腸壁引起腸穿孔或腸瘺；④引起消化道出血；⑤膿腫穿破腹壁形成竇道抗結(jié)核治療不愈?！局委熀皖A(yù)后】肺外結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核為最常見而預(yù)后又好，單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核表淺易于發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療及必要的局部處理其治愈率幾乎100%。深部淋巴結(jié)核，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，由于容易漏診或誤診，常常出現(xiàn)并發(fā)癥后才開始就診，影響治療效果，部分并發(fā)癥需要手術(shù)治療。【病例討論】患兒女，2歲，5月前其母親發(fā)現(xiàn)患兒時(shí)有咳嗽、氣喘，在多家醫(yī)院多次就診，診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，予抗感染、平喘、糖皮質(zhì)激素吸入等治療稍有緩解。近2月患兒咳、喘較前加重，入某院后仍以“支氣管肺炎”予抗炎、平喘等對(duì)癥治療效不佳。經(jīng)院外專家會(huì)診發(fā)現(xiàn)該患兒有明顯“三凹征”，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，卻長(zhǎng)期誤診為氣喘，囑進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)氣管下端明顯狹窄，右肺中葉肺不張并肺部感染，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)相互融合成團(tuán)壓迫氣管、主支氣管，證實(shí)該患兒確為氣管受壓引起的吸氣性呼吸困難而非氣喘（詳見圖3-8）。考慮胸內(nèi)淋巴瘤不能排除，予骨穿檢查無異常，經(jīng)兒科及內(nèi)外科會(huì)診不能明確診斷，最后行開胸探查診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)后結(jié)核全身播散，出現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)核瘤，經(jīng)抗結(jié)核治療后逐漸緩解圖 患兒，女，2歲，縱隔內(nèi)氣管周圍淋巴結(jié)廣泛增大，氣管受壓明顯狹窄，導(dǎo)致患兒呼吸困難。淋巴瘤與淋巴結(jié)核都會(huì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，從而引起壓迫癥狀，如聲嘶、咳嗽、氣喘或呼吸困難等，但淋巴結(jié)核在CT上表現(xiàn)為病灶以多發(fā)、圓形較多見，密度較低，強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣密度增強(qiáng)的環(huán)狀影，而淋巴瘤無此特點(diǎn)。該患者反復(fù)咳嗽、吸氣性呼吸困難，長(zhǎng)期被誤認(rèn)為氣喘，多次診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，卻忽視了影像學(xué)的檢查，致使病情延誤達(dá)5月之久，待胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大時(shí)，仍未進(jìn)行結(jié)核方面的檢查，如PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體等，而考慮是淋巴瘤行開胸活檢，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致結(jié)核播散，應(yīng)吸取教訓(xùn)。（盧水華）本文為盧水華已經(jīng)發(fā)表的文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2015年11月25日26417
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高官聚主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 一、什么是淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核簡(jiǎn)稱淋巴結(jié)核，是由結(jié)核菌及其毒素侵犯淋巴結(jié)引起的慢性傳染病，是淋巴結(jié)病中最常見的一種疾病。本病好發(fā)于兒童和青壯年，女性患者明顯多于男性。人體淺表淋巴結(jié)均可發(fā)生，多見于頸部，是因?yàn)樵l(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核所致，常沿淋巴結(jié)和淋巴管傳染，呈串珠樣改變，破潰后外口不易愈合，中醫(yī)也稱為“瘰疬”、“老鼠瘡”。首見于《靈樞寒熱篇》，以后歷代文件多有記載，而且名稱甚多，有以經(jīng)絡(luò)部位命名的，如生于頸項(xiàng)前的屬陽明經(jīng)，名痰疬；生于頸項(xiàng)兩側(cè)的屬少陽經(jīng)，名氣疬；有以病因命名的如風(fēng)毒、熱毒；有以形態(tài)名的，如串珠樣的稱瘰疬；多個(gè)淋巴結(jié)結(jié)核相互疊加成堆出現(xiàn)命名為重瘰疬等等。該病多發(fā)現(xiàn)于淺表淋巴結(jié)，其實(shí)深部淋巴結(jié)同樣也發(fā)病，但由于深部淋巴結(jié)結(jié)核在外表現(xiàn)不明顯，常引不起重視，一旦出現(xiàn)癥狀可能比較嚴(yán)重。常借助于B超診斷。二、常見淋巴結(jié)結(jié)核的好發(fā)部位？淋巴結(jié)結(jié)核根據(jù)發(fā)病部位而命名，常見有以下幾個(gè)好發(fā)部位。1.頸部淋巴結(jié)結(jié)核：這是淋巴結(jié)結(jié)核中最為常見的好發(fā)部位，女性多于男性。據(jù)日本資料統(tǒng)計(jì)，男性以30歲年齡組最多，女性以50歲年齡組最多。發(fā)病部位以右側(cè)為多見。西醫(yī)認(rèn)為，本病多因結(jié)核菌經(jīng)口腔（齲齒或扁桃體）侵入，由淋巴管到達(dá)頜下淋巴結(jié)；亦可因肺、腸結(jié)核病灶經(jīng)血液播散所致。中醫(yī)認(rèn)為，本病為情志所傷，肝氣郁結(jié)，脾虛生痰。肝郁則化熱，痰熱互搏，常發(fā)于頸項(xiàng)之脈絡(luò)，而成瘰疬。亦因素體虛弱，肺腎陰虧，致使陰虧而火旺，痰火凝結(jié)而成瘰疬。2.腋窩部淋巴結(jié)結(jié)核：該部位淋巴結(jié)結(jié)核在臨床較常見?；颊咄砸父C部有一腫物、疼痛就診；也有在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腋窩部有腫大淋巴結(jié)和鈣化灶。多數(shù)是由肺結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴管傳播而來。3.腹股溝部淋巴結(jié)結(jié)核：較少見，腹股溝部淋巴結(jié)腫大，多來自下肢或外陰部的外傷，結(jié)核菌經(jīng)過傷口侵入而發(fā)病。也可血行播散。開始可為僅伴有輕度疼痛的腫脹，如不積極處理，則可自潰。4.腹部淋巴結(jié)結(jié)核：多伴有結(jié)核性腹膜炎、腹腔積液。一般由于全身播散或在腸結(jié)核的基礎(chǔ)上，相繼出現(xiàn)腹部淋巴結(jié)腫大，常伴有結(jié)核性腹膜炎。在主訴中以腹痛為主要癥狀，過去可能沒有任何消化系統(tǒng)癥狀，胸片也未能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病變。5.肺門淋巴結(jié)結(jié)核：當(dāng)機(jī)體尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)時(shí)，肺內(nèi)初感染原發(fā)灶中結(jié)核菌沿淋巴管侵入所屬淋巴結(jié)。從肺門到縱隔有許多淋巴結(jié)。病勢(shì)進(jìn)展時(shí)，縱隔淋巴結(jié)也相繼發(fā)病，形成各種不同程度的干酪化。顯著腫大的肺門淋巴結(jié)，有時(shí)壓迫支氣管而使其狹窄，發(fā)生肺不張。三、淋巴結(jié)核治療原則是什么？1.全身抗結(jié)核治療與局部用藥相結(jié)合：由于淋巴結(jié)核具有好發(fā)等特點(diǎn)，抗結(jié)核方案基本上與肺結(jié)核化療相同，一般用強(qiáng)四化，強(qiáng)化期至少用3-4個(gè)月，療程12-18個(gè)月，在全身抗結(jié)核治療的同時(shí)局部用藥，如局部注藥異煙肼和鏈霉素，重癥者外敷對(duì)氨基水楊酸軟膏，均可獲得滿意的療效。2.中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相結(jié)合：頸淋巴結(jié)核在中醫(yī)中屬“瘰疬”、“痰核”范疇，病因?yàn)椤疤怠?、“火”、“郁”。中醫(yī)在治療周圍淋巴結(jié)核上積累了許多經(jīng)驗(yàn)，治療方法也很多，對(duì)膿腫與潰瘍型的中藥腐蝕法有其獨(dú)到之處。常用內(nèi)消瘰疬丸、五五丹、太乙膏、澤漆膏等藥治療。3.內(nèi)科治療與外科治療相結(jié)合：除應(yīng)用抗結(jié)核藥物外，若患者腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)波動(dòng)感時(shí)，則可能出現(xiàn)液化或化膿，需局部抽取以防止破潰，若淋巴結(jié)已破潰或有瘺道形成者，可行切開引流，切開約為膿腫直徑2/3-1/2，清除膿腫內(nèi)干酪壞死物，合并繼發(fā)感染者可沖洗，并以HR紗條引流，或隔日換藥1次。早在20世紀(jì)初，手術(shù)切除已列為治療體表淋巴結(jié)結(jié)核的主要措施，膿腫型、潰瘍型都可配合手術(shù)治療。非結(jié)核分支桿菌所致淋巴結(jié)炎應(yīng)盡早手術(shù)。淋巴結(jié)軟化者也應(yīng)盡早手術(shù)，以防止皮膚壞死，并對(duì)其周圍的淋巴結(jié)一并切除，可獲得93.9%的治愈率。4.藥物與理療相結(jié)合：在抗結(jié)核西藥和中藥的治療中，目前常采用超聲電導(dǎo)將藥物在局部滲透到局部，在局部起最大作用。2014年06月03日48545
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