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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)核是最為常見的肺外結(jié)核病之一，雖然頸淋巴結(jié)核經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療病灶多不會(huì)播散，但該病易形成化膿感染、久治不愈的竇道以及皮膚壞死等并發(fā)癥，臨床分三型：結(jié)節(jié)型(modular)、浸潤型(infiltrative) 、膿腫潰瘍型(abscess & ulcerative）。常見臨床表現(xiàn)有： 頸部淋巴結(jié)結(jié)核病變沿淋巴道播散，結(jié)核病多形態(tài)病理改變易導(dǎo)致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈，同時(shí)藥物治療時(shí)，局部病灶藥物可能達(dá)不到有效濃度 ，藥物治療不易使病灶完全吸收，藥物的毒副反應(yīng)，以及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等一直困擾著醫(yī)生和患者。外科在頸部淋巴結(jié)核診治中的作用主要是，一是明確診斷：獲取病理標(biāo)本。二是 治療和后遺癥處理，方法有 結(jié)核病灶清除術(shù)，淋巴結(jié)活檢摘除術(shù)，膿腫切開引流 和功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，病灶清除徹底，能夠減少淋巴結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，縮短抗結(jié)核療程。因?yàn)槲覀兛吹降牟∽冎皇潜揭唤?，頸清掃可以清除深部的潛在的病灶，根治術(shù)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的最有效方法?？吹降牟∽儩撛诘牟∽兪中g(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)：1、單發(fā)浸潤型淋巴結(jié)核 2、膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核 3.抗癆效果不佳的（4周），4.無其它相關(guān)禁忌癥。手術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)前最好抗結(jié)核治療2周以上。頸部淋巴結(jié)分區(qū)，病變多發(fā)在II區(qū)，IV區(qū)，V區(qū)術(shù)后切口 頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療體會(huì)：一是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，全身抗結(jié)核治療+手術(shù)徹底清除病灶，規(guī)范手術(shù)方式，減少副損傷 。下頜區(qū)以下頜腺及腮腺為上界，頸血管鞘為前緣，鎖骨上窩區(qū)以鎖骨下靜脈為下緣，深至前、中斜角肌為止，清除此區(qū)內(nèi)所有壞死物及腫大淋巴結(jié)才能達(dá)到最大程度治愈率，最小的復(fù)發(fā)率。單純膿腫切開引流和病灶清除治療時(shí)間長，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)選擇性的采用，減少創(chuàng)傷。2019年10月05日
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柴國祥副主任醫(yī)師 蘭州市肺科醫(yī)院 普胸外科 1.柴醫(yī)生為什么我按您說的方法正規(guī)抗結(jié)核服藥治療，為什么還會(huì)出現(xiàn)結(jié)核性膿腫？從臨床觀察看，在正規(guī)的抗結(jié)核治療過程中朋友近20%的淋巴結(jié)核患者會(huì)發(fā)生化膿形成結(jié)核性膿腫，且膿液抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)多為陰性，這種現(xiàn)象考慮局部淋巴結(jié)組織對結(jié)核蛋白的變態(tài)反應(yīng)所致，可在繼續(xù)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，對膿腫行局部切開引流并定期換藥！ 2.柴醫(yī)生為什么在抗結(jié)核的治療過程中原有的腫大淋巴結(jié)縮小了，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)是為什么?。扛鶕?jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，在正規(guī)抗結(jié)核3～6個(gè)月后約有10%的患者原有的腫大淋巴結(jié)縮小，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)，在排除其他疾病所致后，多考慮為巨噬細(xì)胞崩裂后所發(fā)生的超敏反應(yīng)所致，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥！ 3.柴醫(yī)生我什么時(shí)候停藥啊？有很多頸部淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核療程結(jié)束后頸部腫大淋巴結(jié)未完全消散，但臨床觀察，只要患者經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核治療且療程已滿，腫大的淋巴結(jié)明顯縮小，質(zhì)地硬，無壓痛，活動(dòng)度好，皮膚色澤正常，即可停藥觀察！ 本文系柴國祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日7647
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管?。?/a> 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科近50年診治肺外結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)，下面羅列幾個(gè)常見問題及體會(huì)：1.目前，國家有防疫站的免費(fèi)方案，為什么有些人治療效果好，另一部分治療效果不好？結(jié)核病人約有一半病人用免費(fèi)藥效果還可以，另一半病人的治療效果不好，這主要與病情輕重有關(guān)，所以初治結(jié)核病人不要盲目的采取免費(fèi)方案，首先要咨詢?？漆t(yī)生看是否可以服用免費(fèi)藥，如果病情較重不能用，則需要調(diào)整西藥抗結(jié)核方案；其次建議最好采取正規(guī)的中西藥聯(lián)合治療，通過中藥調(diào)理體質(zhì)來增加抗病能力。2.為何有的副作用較大、有些人卻沒有任何副作用？副作用大小主要與病人的體質(zhì)有關(guān)，有的副作用是可以避免的，有的是不能避免的，出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)應(yīng)注意：定期監(jiān)測，及時(shí)對癥處理，早期結(jié)合中醫(yī)藥治療，根據(jù)病情，中西醫(yī)聯(lián)合治療可能存在以下好處：一方面可以減緩藥物不良反應(yīng)，改善癥狀；另一方面協(xié)同抗結(jié)核藥物，增強(qiáng)療效，治療后不易復(fù)發(fā)。3.關(guān)于淋巴結(jié)核：有的患者單純淋巴結(jié)腫大，有的伴隨低熱、盜汗、乏力、納差不適，無論是否伴有癥狀，只要存在淋巴結(jié)腫大就要及早診治。常見的淋巴結(jié)腫大的原因：炎癥（急性淋巴結(jié)炎、慢性淋巴結(jié)炎、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎）、結(jié)核（淋巴結(jié)核）、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及結(jié)節(jié)病、惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等。4.如何正確認(rèn)識(shí)結(jié)核?。拷Y(jié)核病除了正規(guī)的藥物治療外，還有許多外在因素有關(guān)，直接影響療效，其中包括心理因素，許多人對結(jié)核病沒有足夠的認(rèn)識(shí)，害怕傳染家人（有些結(jié)核病是不具有傳染性的，如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核）、害怕治不好（許多病人自身不配合而導(dǎo)致效果不好；通過網(wǎng)絡(luò)或其他途徑了解一些知識(shí)，似是而非，相信所謂的偏方、祖?zhèn)髅胤降?，而不聽醫(yī)生建議，病情越來越嚴(yán)重，對于這種情況，醫(yī)生和家屬真的無能為力），希望每個(gè)結(jié)核病人都能保持一個(gè)平和、積極的心態(tài)來配合醫(yī)生治療，得了結(jié)核病并不可怕，早期只要好好配合、方案合理，一般均能治愈，希望不要因?yàn)樽约旱娜涡远鴮?dǎo)致無法挽回的后果。2016年04月10日7043
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 4天前找鏡子發(fā)現(xiàn)左耳耳垂下10公分脖子上有一處腫塊，有波動(dòng)圓形，無痛感，最近半月沒有感冒和口腔發(fā)炎現(xiàn)象。到醫(yī)院檢查經(jīng)檢查右邊也是耳垂下10公分左右連串3到4個(gè)淋巴圓塊。無痛感。 診斷無結(jié)論！現(xiàn)在抗炎處理。 現(xiàn)在吃左氧氟沙星膠囊一天了。 0.1g每次一粒，一日兩次。 服用后嗜睡 頭痛。 謝謝專家 想得到確診到低是，淋巴結(jié)核還是別的 謝謝?。”本┬夭磕[瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：如果腫大比較明顯，可以考慮活檢，確診，否則，單憑看和摸不能確定是不是淋巴結(jié)核患者：上面的化驗(yàn)和B超 不能確定嗎那現(xiàn)在讓吃在氧氟沙星膠囊對嘛？北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：這些化驗(yàn)不能代替活檢。頸部淋巴結(jié)腫大，依嚴(yán)重程度，主要鑒別的疾病有惡性淋巴瘤，淋巴結(jié)結(jié)核，巨淋巴結(jié)增生癥，慢性肉芽腫性炎，周圍炎癥導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大等，根本的鑒別方法是活檢。您的淋巴結(jié)腫大比較明顯，以切除活檢，比穿刺活檢要好。在初步考慮炎癥為主的情況下，吃氧氟沙星沒有有錯(cuò)，當(dāng)然，您目前的情況可能不吃也可以?；颊撸翰怀?？ 醫(yī)院的說先抗炎，看看能下去不，可是有得說吃左氧氟沙星也抗炎和能針對結(jié)核菌，怕到最后也診斷不請是什么病引起的。 那意思就事必須得活檢嗎？ 那得多少錢 要住院嗎？那現(xiàn)在到低還吃藥嗎？北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：因?yàn)槟难蟛桓撸敛豢?，周圍沒有炎癥表現(xiàn)，所以可以不吃消炎藥。目前診斷傾向于淋巴結(jié)核，如果確診是結(jié)核，單吃氧氟沙星也不夠。慢性肉芽腫性炎通常不需要治療，用藥一般也下不去。萬一是淋巴瘤，就不是消炎藥的問題了。頸部淋巴結(jié)活檢應(yīng)該屬于門診小手術(shù)，一般縣級醫(yī)院就可以，不需住院，術(shù)后病理可以請大點(diǎn)的醫(yī)院會(huì)診。2011年10月30日17380
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