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張旭戈副主任醫(yī)師 達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 不要一說到淋巴結(jié)就跟癌啊這些聯(lián)系起來，淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，遍布全身各處，要是莫得它們，你早就進(jìn)醫(yī)院好多盤了！ 多大算是淋巴結(jié)腫大？ 按道理說，只要是以前沒有而現(xiàn)在出現(xiàn)了的，應(yīng)該都是淋巴結(jié)腫大，只是對(duì)醫(yī)生來說，還要分情況來看。 就拿大家最容易摸到的“頸部包包”來說，如果直徑在1cm以內(nèi)，差不多就是大指拇指甲蓋蓋兒那么大，身上也沒有啥子癥狀的話，在臨床上看來可以不需要管。 所以，不是說腫大就以為自己得了好惱火的病，更不是說就必須要馬上喊醫(yī)生給你處理了。 那沒有癥狀的普通淋巴結(jié)炎，為什么炎癥消了而淋巴結(jié)不消呢？ 我們以急性扁桃體炎為例，當(dāng)急性炎癥存在時(shí)，頸部的淋巴結(jié)會(huì)腫大，伴有發(fā)熱等反應(yīng)。這時(shí)候可以用3-5天的抗生素，當(dāng)炎癥控制后體溫趨于穩(wěn)定，咽痛等癥狀消失。而腫起來的淋巴結(jié)還不會(huì)這么快消退，這是因?yàn)榱馨徒Y(jié)的腫大是由很多結(jié)締組織形成。不知道什么是什么意思？我們可以理解為建筑房子的材料，也就是說，炎癥沒有了，兵站中的兵也撤了，可是建起來的房子還不會(huì)馬上拆了。這個(gè)最快也是需要半年才能消的。此時(shí)吃再多的抗生素、消炎藥也是沒有用的。 筒子們，記到→摸得到淋巴結(jié)≠淋巴癌，淋巴結(jié)腫大也≠淋巴癌！ 來給大家壓壓驚，還是拿我都熟悉的頸部淋巴結(jié)腫大來說，根據(jù)目前研究結(jié)果來看，頸部淋巴結(jié)腫大多由炎癥引起，只有少部分與腫瘤相關(guān)。總的來看，在淋巴結(jié)腫大的患者中，是惡性腫瘤的可能還不到5%。 脖子上突然摸到個(gè)包會(huì)死嗎？ 一般不會(huì)，多半你只是摸到淋巴結(jié)了。 不買那款心儀的包會(huì)死嗎？ 肯定會(huì)，畢竟醫(yī)生都不敢說治百病， 但是包治百病。 不過，特別提醒： 一般來說，需要特別注意的淋巴結(jié)腫大有三類： ①無痛性、質(zhì)地比較硬的淋巴結(jié)。 ②淋巴結(jié)腫大伴有發(fā)熱。 ③淋巴結(jié)腫大伴咳嗽或消瘦。 如果出現(xiàn)上述情況，要注意及時(shí)就醫(yī)，以免延誤治療。2020年07月04日
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鄧偉副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒血液腫瘤科 轉(zhuǎn)發(fā)安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院/蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心 汪丙松 小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大在兒科門診中發(fā)生率極高，其原因有生理性和病理性之分。目前腹部 B 超對(duì)腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床工作中判斷腸系膜淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)究竟如何？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大怎么處理？診斷腸系膜淋巴結(jié)炎后是否需要使用抗菌藥？ 這些是臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，許多臨床醫(yī)生也對(duì)此存在諸多困惑。為此，本文就當(dāng)前兒科臨床工作中最常見的關(guān)于腸系膜淋巴結(jié)腫大的系列問題進(jìn)行總結(jié)回答，希望對(duì)廣大兒科臨床醫(yī)生有所幫助。 1. 健康兒童能見到腸系膜淋巴結(jié)嗎？ 近年有媒體報(bào)道因某地幼兒園兒童健康體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀腸系膜淋巴結(jié)而懷疑幼兒園提供給孩子的用餐存在質(zhì)量問題，從而引發(fā)糾紛。那么，問題來了：健康兒童能見到腸系膜淋巴結(jié)嗎？ 可以。淋巴結(jié)是人體正常的免疫器官之一，兒童腸系膜本身就存在豐富的淋巴結(jié)，尤其是回腸末端及回盲部是淋巴結(jié)分布的主要部位之一，同時(shí)，兒童時(shí)期是淋巴系統(tǒng)增殖的活躍時(shí)期，故健康兒童腹部 B 超檢查是可以見到腸系膜淋巴結(jié)的，但其淋巴結(jié)最大長徑一般小于 1.0 cm[1,2]。 2. 腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因是什么？ 兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大最常見的原因多為反應(yīng)性腫大，常見于腸道及腸道外疾病或感染等，以及外界刺激如食物過敏、食物不耐受等。 在原發(fā)疾病控制、外界刺激因素消除后，這種腸系膜淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生與腫大就會(huì)恢復(fù)正常，因此，這種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與腫大多是可逆性的，也是臨床上最常見的淋巴結(jié)腫大原因 [3]。 3. 腸系膜淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在一個(gè)切面內(nèi)腸系膜區(qū)域顯示 3 個(gè)以上淋巴結(jié)，最大淋巴結(jié)長徑＞1.0 cm，短徑＞0.5 cm，長徑/短徑＞2 可以診斷為腸系膜淋巴結(jié)腫大 [4,5]。 而國外多數(shù)學(xué)者以最大淋巴結(jié)長徑＞2.0 cm，最大淋巴結(jié)短徑＞1.0 cm 作為標(biāo)準(zhǔn)，顯著高于國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，可能與人種差別有關(guān)[6,7]。 4. 腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷需滿足以下條件[2,4]： ①具有腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等）； ②影像學(xué)檢查有淋巴結(jié)腫大的證據(jù)； ③發(fā)病前多有上呼吸道感染病史，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，排除其他引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的疾病如兒科常見的闌尾炎、腸套疊及其他少見疾病如淋巴瘤等 。 由此可見，腸系膜淋巴結(jié)腫大與腸系膜淋巴結(jié)炎絕對(duì)不是同一概念，也就是說腸系膜淋巴結(jié)腫大不一定就是腸系膜淋巴結(jié)炎。 5. 診斷腸系膜淋巴結(jié)炎后都需要抗菌藥治療嗎？ 由于腸系膜淋巴結(jié)炎是非特異性炎癥，病情具有自限性，多數(shù)由病毒感染引起，如柯薩奇病毒等，而由細(xì)菌感染引起者實(shí)際較少，故是否使用抗菌藥需依據(jù)具體病情確定。 如果有細(xì)菌性感染的明確依據(jù)可以考慮抗菌藥治療，但對(duì)大部分病毒性感染患兒是無需使用抗菌藥治療的 [2]。 6. 如何對(duì)腸系膜淋巴結(jié)炎進(jìn)行鑒別診斷？ 鑒別診斷的思路一般首先考慮與常見病鑒別，如闌尾炎、腸套疊、過敏性紫癜等。其次，引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的其它少見病因也不容忽視，如淋巴瘤、腸結(jié)核等。 臨床上既有大量闌尾炎、腸套疊等急腹癥患兒誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，也有淋巴瘤、腸結(jié)核等相對(duì)少見疾病誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎的慘痛教訓(xùn) [2,8]，需引起廣大兒科醫(yī)生的高度重視。 對(duì)于診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒，經(jīng)過規(guī)范的抗菌藥物治療以后復(fù)查腸系膜淋巴結(jié)沒有明顯好轉(zhuǎn)，需要重新評(píng)估診斷是否正確，是否存在尚未發(fā)現(xiàn)的引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病因，除了需要尋找腸道病變外，腸道外疾病引起淋巴結(jié)腫大也許引起重視。 小結(jié) 臨床上腹部 B 超見到腸系膜淋巴結(jié)腫大不一定就是腸系膜淋巴結(jié)炎，由于兒童期是淋巴系統(tǒng)增殖的活躍時(shí)期，可能有相當(dāng)一部分無癥狀淋巴結(jié)腫大是反應(yīng)性的而無需特殊處理； 由于大部分腸系膜淋巴結(jié)炎是由病毒感染引起并且具有自限性而無需特殊干預(yù)，部分考慮細(xì)菌感染者可使用抗菌藥物治療； 對(duì)于腸系膜淋巴結(jié)腫大的患兒，臨床需注意尋找引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因，包括腸道疾病與腸道外疾病。 經(jīng)過規(guī)范治療的腸系膜淋巴結(jié)炎患兒腫大的淋巴結(jié)無回縮甚至增大者需要重新審視原有診斷，避免漏診、誤診。2020年05月22日1830
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 很多家長可能會(huì)遇到這樣的情況：寶寶老說自己“肚子疼”，過一會(huì)兒癥狀能緩解，但一段時(shí)間之后寶寶又說自己“肚子疼”，反復(fù)發(fā)作。去醫(yī)院做腹部B超，提示腸系膜淋巴結(jié)增大。這到底是個(gè)什么病呢？ 急性小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見疾病，多屬病毒感染，常與呼吸道、腸道感染有關(guān)系。好發(fā)于7歲以下的小兒，常發(fā)生在冬春季節(jié)，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。 什么情況下要考慮有沒有腸系膜淋巴結(jié)炎呢？ 患兒在上呼吸道感染或腸道感染中出現(xiàn)高熱、腹痛者應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能。典型表現(xiàn)為在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不適，繼之發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時(shí)伴腹瀉或便秘。約20%的病兒會(huì)伴有頸部淋巴結(jié)腫大。 腹痛是主要癥狀。腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，在疼痛發(fā)作間隙癥狀較輕。腹痛可在腹部的任何部位，但因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹和臍周為主。最敏感的觸痛部位可能每次體檢不一樣，偶可在右下腹部捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物，為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。 孩子為什么會(huì)得這種病呢？ 發(fā)病原因多是由于遠(yuǎn)端回腸的淋巴引流十分豐富，回腸、大腸區(qū)淋巴結(jié)多。上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細(xì)菌及其毒素沿血循環(huán)到達(dá)該區(qū)淋巴結(jié)，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。 如果孩子有“腸系膜淋巴結(jié)腫大”，應(yīng)該怎么辦？ 及早行腹部B超檢查可明確診斷，防止疾病的誤診。若已確診，多采用保守治療，一般主要治療方案是：1.暫時(shí)禁食，靜脈補(bǔ)液，利于腸道休息，輕癥的可以暫時(shí)少食；2.建議中成藥口服，抗病毒治療；3.可給予腹部理療（如暖水袋熱敷或就近就醫(yī)給予超短波等），但如果患兒腹痛較重建議暫緩理療；4.如果檢查血常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞增高等感染征象，可以口服或靜脈輸注抗生素等；5.相應(yīng)對(duì)癥處理，如腹痛可口服解痙止疼藥物，如顛茄合劑等，發(fā)熱給予退熱藥物等。 這個(gè)病能不能治好？ 預(yù)后非常好，大部分不需任何特異治療就可康復(fù)。部分患兒經(jīng)抗炎、抗病毒治療后也可康復(fù)。但是極少數(shù)患兒可能經(jīng)上述治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)，或難與急性闌尾炎鑒別時(shí)，宜手術(shù)探查。本病死亡極罕見，可能只發(fā)生在出現(xiàn)繼發(fā)性特異性細(xì)菌感染時(shí)(溶血性鏈球菌引起的化膿、淋巴結(jié)破裂及破裂后引發(fā)的膿腫與腹膜炎等) 需要注意的是：兒童因?yàn)槊庖吖δ懿唤∪?，任何?duì)其機(jī)體產(chǎn)生刺激的因素都可能導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。事實(shí)上多數(shù)孩子都是一過性的功能性腹痛，腹痛一般不超過十分鐘，痛過后一切正常，這主要與兒童胃腸道發(fā)育還不完善，飲食不規(guī)律、不合理等因素有關(guān)。當(dāng)孩子腹痛發(fā)作時(shí)作彩超檢查，多數(shù)能檢查出腫大淋巴結(jié)，并不一定都需要使用抗生素，規(guī)律合理飲食，注意休息，如伴消化不良，用助消化藥物即可，孩子們都可能自行痊愈。2020年05月18日3955
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陳東主治醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 綜合外科 在兒童門診外科常常會(huì)遇到這類小朋友，他們頸部（脖子）能摸到幾個(gè)小包塊，有的約黃豆大小，有的更大些，可達(dá)到花生粒大小，在感冒期間常常會(huì)增大，并伴有疼痛感，感冒痊愈后會(huì)隨之縮小，但不會(huì)消失，一直存在，聽周圍親戚朋友說：正常的淋巴結(jié)平時(shí)看不見，用手按摩的時(shí)候能摸到，這么大可能是腫瘤之類的疾病，家長倍感著急，帶著小朋友前來就診。其實(shí)這是兒童很常見的一種疾病，稱為淋巴結(jié)炎，不要擔(dān)心，它并非腫瘤之類疾病。淋巴結(jié)炎是什么？淋巴結(jié)炎是化膿性細(xì)菌經(jīng)過淋巴管的擴(kuò)散、蔓延到了淋巴結(jié)，造成淋巴結(jié)的炎癥。并不是每個(gè)人遇到細(xì)菌感染就會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)炎，只有在人體抵抗力下降時(shí)，如：長期的營養(yǎng)不良，貧血及其他慢性疾病使抵抗力明顯下降時(shí)，感染細(xì)菌后易發(fā)生淋巴結(jié)炎。急性淋巴結(jié)炎好發(fā)于兒童的頸部，稱為頸部淋巴結(jié)炎。多由上呼吸道感染、扁桃體炎、齲齒、咽炎、口腔炎、外耳道炎等炎癥引起，通過淋巴引流途徑引起頸部淋巴結(jié)感染。病原菌以金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主。慢性淋巴結(jié)炎常因急性淋巴結(jié)炎治療不徹底，原發(fā)灶未解除或機(jī)體抵抗力差演變而來。上圖為頸部淋巴結(jié)分布區(qū)域：紅色為動(dòng)脈血管，藍(lán)色為靜脈血管，綠色“小豆豆”即為正常的淋巴結(jié)。再看這張圖，更加直觀的說明正常淋巴結(jié)和腫大淋巴結(jié)：淋巴結(jié)炎有哪些表現(xiàn)？早期淋巴結(jié)腫大，局部有紅腫、壓痛，可活動(dòng)。炎癥加重后紅腫可向周圍蔓延，局部出現(xiàn)腫塊，不能移動(dòng)。同時(shí)會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退，精神不振等全身反應(yīng)。嬰幼兒局部組織炎癥重，全身中毒反應(yīng)明顯，可表現(xiàn)為局部軟組織廣泛腫脹隆起、發(fā)紅、劇烈疼痛和壓痛，炎癥嚴(yán)重者可累及整個(gè)頜下部，部分可影響到對(duì)側(cè)乃至整個(gè)前頸部。當(dāng)淋巴結(jié)炎局部化膿時(shí)，觸之會(huì)有波動(dòng)感，全身癥狀明顯，如發(fā)熱、頭痛、身體不適、食欲不振等。偶爾可壓迫喉部引起發(fā)紺、呼吸困難。那怎么治療？早期用非手術(shù)方法，全身應(yīng)用抗生素，局部熱敷，外用魚石脂軟膏。若炎癥局限形成膿腫，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流，術(shù)后間斷換藥治療慢慢就會(huì)痊愈了。接下來，我們看一個(gè)病例，更加直觀的了解淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)和治療： 上圖為頸部淋巴結(jié)炎初期，患兒有發(fā)熱，圖中可見患兒左側(cè)頸部明顯腫大，但局部皮膚色澤尚正常，無發(fā)紅，觸痛明顯，按壓質(zhì)硬，無波動(dòng)感，膿腫尚未形成，暫時(shí)需要抗感染治療；下圖為頸部淋巴結(jié)炎后期化膿，局部已經(jīng)形成膿腫（右側(cè)），周圍皮膚發(fā)紅，包塊中心按壓變軟，有明顯的波動(dòng)感，需要手術(shù)切開引流膿液。重點(diǎn)來了，作為家長，如果發(fā)現(xiàn)孩子頸部有一包塊該如何處理，是需要立即帶孩子到醫(yī)院就診，還是等自己有時(shí)間了再帶孩子到醫(yī)院就診，或者是不用擔(dān)心，自己觀察就行？發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，需注意以下幾點(diǎn)：1看即在正常情況下能不能看見包塊，如果是正常淋巴結(jié)，是看不見的，如果直視下能明顯看見，說明包塊已經(jīng)不小了，這是需要到醫(yī)院就診的，后面具體是什么，需要怎么做就交給醫(yī)生了。2觸即用手去摸，如果這個(gè)淋巴結(jié)或小包塊是活動(dòng)的，并且是有界限邊緣的，按壓沒有疼痛，應(yīng)該沒有太大的危害，屬于良性，反之，如果淋巴結(jié)是不活動(dòng)，觸摸不到邊界，并且體積比較大的，按壓有明顯疼痛或孩子拒絕按壓，就應(yīng)該到醫(yī)院去進(jìn)行檢查。3問即問自己孩子有無疼痛，或轉(zhuǎn)頭時(shí)頸部有無疼痛，如果有疼痛且伴有發(fā)熱也需要到醫(yī)院就診。除了以上三點(diǎn)，如果平時(shí)看不見，僅僅用手仔細(xì)按摩的時(shí)候才能摸到，似黃豆?；蚧ㄉ４笮。檬?jǐn)D壓稍微可以活動(dòng)，并且沒有明顯疼痛或壓痛，這即為正常的淋巴結(jié)，家長不用著急。如果感覺淋巴結(jié)較大，比花生粒還大，但是無疼痛，也無發(fā)熱等不適，家長不放心則可以擇期到醫(yī)院就診，讓醫(yī)生判斷。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，如果淋巴結(jié)長期腫大（3個(gè)月以上），經(jīng)抗感染治療后效果不明顯，或短期內(nèi)突然增大，皮膚表面并無紅腫，按壓也無疼痛感覺，則需要通過手術(shù)取淋巴結(jié)活檢，以排除少數(shù)惡性疾病（如淋巴瘤、白血病等）。上圖為手術(shù)活檢取的一個(gè)較大淋巴結(jié)，最終病理結(jié)果回報(bào)為惡性淋巴瘤引起的淋巴結(jié)異常腫大。2020年05月15日18984
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聞淑娟主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院 淋巴瘤內(nèi)科 經(jīng)常有患者因?yàn)榱馨徒Y(jié)腫大來淋巴瘤門診就診，有些淋巴結(jié)腫大的患者，因?yàn)闊o法鑒別良惡性因此會(huì)接受淋巴結(jié)活檢術(shù)，最近有幾例患者活檢后病理顯示為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎。那么，組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎到底是什么疾病？嚴(yán)不嚴(yán)重？需要治療嗎？要怎么治療？今天我來和大家分享一下。 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎是一種非腫瘤性淋巴結(jié)增大性疾病，也就是屬于淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變。這是一種良性疾病，主要發(fā)病人群為青壯年，女性多于男性。主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)多見白細(xì)胞不升高或輕度下降并且淋巴細(xì)胞略升高?；颊咄o予抗生素治療但無效，因此常常會(huì)和惡性的淋巴瘤混淆。 為什么會(huì)得組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎？目前關(guān)于發(fā)病的原因尚不清楚，但患者往往有呼吸道感染史。由于患者的血常規(guī)多見白細(xì)胞不升高或輕度下降并且淋巴細(xì)胞略升高這種病毒性感染后的血常規(guī)表現(xiàn)，因此，很多專家認(rèn)為此疾病與病毒感染有關(guān)系，但是病毒感染是否和組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎有著直接的關(guān)系，目前還不是很明確。因此，為什么會(huì)得這個(gè)疾病，醫(yī)生也無法給患者確切的答復(fù)。 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)腫大常常位于頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝等部位，發(fā)病時(shí)患者常常會(huì)感到局部疼痛以及淋巴結(jié)壓痛，淋巴結(jié)腫大常常會(huì)反復(fù)，會(huì)隨著發(fā)熱高低出現(xiàn)增大或縮小，但局部往往不會(huì)有明顯的紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。這種臨床表現(xiàn)不同于淋巴瘤的進(jìn)行性無痛性淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)。部分患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹，30%左右的患者會(huì)出現(xiàn)肝脾腫大，但這種肝脾腫大往往會(huì)隨著體溫 的控制而恢復(fù)正常。 這種疾病是一種可以自愈的疾病，因此，即使得了組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，患者也不必過分擔(dān)憂。目前治療主要以糖皮質(zhì)激素為主，強(qiáng)的松30-40mg/d，根據(jù)病情治療3-6周，期間強(qiáng)的松可緩慢減量直至停藥?；疾∑陂g，注意飲食健康，推薦多吃蔬菜以及蛋白質(zhì)豐富的食物，注意休息，適當(dāng)鍛煉。以提高自身機(jī)體免疫力。 總體而言，該病屬于自限性疾病，預(yù)后良好，但也有部分患者可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因此，患了組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，雖不必驚慌失色，但也不可掉以輕心，盡早治療并且長期隨訪是患者的正確選擇。2020年05月14日5284
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王曉敏副主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 中醫(yī)科 腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒腹痛最常見的原因之一。腸系膜淋巴結(jié)炎由Bremenan于1921 年率先報(bào)道，因此又名為“Bremenan 綜合征”，是兒童和青少年常見病、多發(fā)病之一，其癥狀表現(xiàn)為腹痛反復(fù)發(fā)作，腹痛多以臍周痛為主，其發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間常不固定，患兒可因外界環(huán)境、飲食、疾病等因素誘發(fā)。部分患兒可伴有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或者便秘等。隨著現(xiàn)代醫(yī)療檢測設(shè)備的發(fā)展，通過腹部彩超進(jìn)行檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大占小兒腹痛比例約為70%。 腸系膜是由雙層腹膜形成的膜性皺襞結(jié)構(gòu)，起到懸掛、固定腸管的作用，是腹膜的一部分，并使其保持一定的活動(dòng)性，分布于腸道的部分血管及神經(jīng)需要經(jīng)過腸系膜到達(dá)腸道各處，因此，腸系膜為腹腔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，腹腔腸系膜淋巴結(jié)多集中于臍周，因此當(dāng)腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，腸系膜的血運(yùn)及神經(jīng)受到腫大的淋巴結(jié)刺激，而造成痙攣，故腹痛多位于臍周，以痙攣性疼痛為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生于呼吸道或腸道反復(fù)感染后，致病微生物及其代謝毒素等外源性物質(zhì)沿血運(yùn)行到達(dá)腸系膜，從而引起腸系膜淋巴結(jié)腫大、發(fā)炎。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎診斷依據(jù)： （1）繼發(fā)于上呼吸道感染或腸道感染之后。 （2）疼痛為非特異性間斷發(fā)作，多為隱痛、鈍痛或者痙攣性疼痛。發(fā)作時(shí)間無規(guī)律，可伴食欲不振、腹脹、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀。 （3）疼痛部位多在臍周、或無固定范圍，腹部查體可有臍周壓痛或無異常發(fā)現(xiàn)。 （4）腹痛發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺良好，經(jīng)解痙、驅(qū)蟲、保護(hù)胃黏膜治療無效。 （5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。 （6）經(jīng)檢查排除外科性腹痛、感染性腹痛、腹型癲癇、紫癜性腹痛等病。 （7）腹部彩色多普勒超聲顯示有腫大腸系膜淋巴結(jié),橫徑＞0.5cm,縱徑＞1.0cm,縱徑/橫徑≥2。 目前西醫(yī)對(duì)于本病尚無針對(duì)性的治療藥物，在治療上多采用抗生素、抗病毒藥物、激素、解痙、改善腸道菌群等方式，但臨床療效一般，腹痛常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響小兒身心健康的發(fā)展。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無其病名，但根據(jù)其臨床特征，可歸屬于中醫(yī)“腹痛”的范疇。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腸系膜淋巴結(jié)炎引起的小兒腹痛，常反復(fù)發(fā)作，日久不愈，中醫(yī)臨床辯證以“氣滯血瘀型”常見。近年來我科采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外治法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎取得了不錯(cuò)的療效, 現(xiàn)談?wù)勑耗c系膜淋巴結(jié)炎的中醫(yī)治療與調(diào)護(hù)： 1、中藥內(nèi)服：小兒肝常有余，且當(dāng)今小兒生活環(huán)境優(yōu)越，加之家長驕縱寵溺，情緒變幻無常,稍不如意，就大發(fā)雷霆，從而肝火旺盛，容易肝氣郁結(jié)。小兒脾常不足，加之本身臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能不足，機(jī)體易感外邪或飲食不能自節(jié)，脾胃更弱，旺盛之肝木更易乘克脾土，以致脾運(yùn)失健，中焦氣機(jī)不利，阻滯氣機(jī)，氣滯則經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣病及血，氣滯則血瘀，導(dǎo)致腹痛遷延不愈，日久則氣滯血瘀更加明顯。對(duì)于小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，采用疏肝理氣、化瘀散結(jié)類中藥口服，療效顯著。 2、穴位敷貼:采用自制腸系膜貼，使特定中藥敷貼于腹部穴位，藥物可對(duì)穴位產(chǎn)生刺激，通過經(jīng)絡(luò)對(duì)機(jī)體的調(diào)整作用，發(fā)揮藥物及穴位的雙重功效，從而達(dá)到行氣活血、散結(jié)止痛、縮小腫大的腸系膜淋巴結(jié)的作用。 3、磁療:脈沖磁治療儀采用矩陣式脈沖磁場輸出，能夠?qū)θ梭w深部組織進(jìn)行刺激，同時(shí)輔以熱療及振動(dòng)按摩功能，多種物理治療因子有效疊加，可以止痛鎮(zhèn)靜、消炎消腫，從而促進(jìn)炎癥的吸收。 4、艾灸：取穴：神闕、中脘。手法以懸灸為主，采用回旋灸與雀啄灸相結(jié)合的方法，每穴每次灸5-10分鐘，每日 1 次。 5、小兒推拿: （1）補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門、揉外勞宮、揉一窩風(fēng)，150次-200次。 補(bǔ)脾經(jīng)：將患兒拇指屈曲，用拇指羅紋面沿患兒拇指橈側(cè)緣由指尖推向指根。具有健脾胃、助運(yùn)化的功效。《傷寒論》中提出“四季脾旺不受邪”，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)脾的重要性。 揉板門：用拇指指面按揉患兒手掌大魚際。揉板門能健脾和胃，通達(dá)上下之氣，與補(bǔ)脾經(jīng)配合運(yùn)用可增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，調(diào)暢中焦氣機(jī)止腹痛。 揉外勞宮：以拇指羅紋面按揉患兒手背第三、四掌骨岐縫凹陷處?？蓽赝枤狻?揉一窩風(fēng)：用拇指指面按揉患兒手背腕橫紋正中凹陷處。不僅能發(fā)散風(fēng)寒，宣通表里，而且能通經(jīng)絡(luò)而散臟腑積寒，為治療腹痛的要穴?！缎和颇脧V意》記載“一窩風(fēng)，掐之止肚疼……。” （2） 拿肚角、摩腹，150次-200次。 拿肚角：以拇、示、中三指拿患兒臍下 2 寸，旁開 2 寸的大筋，稱為拿肚角。 拿肚角以理氣消滯，止腹痛，為治療腹痛的要穴。 摩腹：使患兒取仰臥位，以一手掌，在患兒的臍部及其周圍用順時(shí)針掌摩法，使之有較強(qiáng)的溫?zé)岣?。摩腹能溫通腹部?jīng)絡(luò)，促進(jìn)消化吸收，局部的溫?zé)嵝?yīng)能使腹部因疼痛而痙攣緊張的肌肉得到緩解。 （3） 揉足三里，150-200次。 足三里：在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）“治腑者，治其合”，足三里為胃的下合穴，可以調(diào)胃腸之氣機(jī)而止腹痛。 （4）揉脾俞、胃俞、大腸俞，150次-200次。 脾俞：在背部，當(dāng)?shù)?1胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸。 胃俞：在脊柱區(qū)，第12胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸。 大腸俞：俯臥位，在第四腰椎棘突下，腰陽關(guān)（督脈）旁開1.5寸處取穴，約與髂嵴高點(diǎn)相平。 脾俞、胃俞、大腸俞可通調(diào)陽氣而止痛。 （5）捏脊，5次。 捏脊：雙手拇指和示指中節(jié)橈側(cè)面自下長強(qiáng)穴向上捏至大椎穴，稱為捏脊。 6、飲食及心理調(diào)護(hù)： （1） 注意飲食衛(wèi)生，忌食生冷食品及脹氣食物如紅薯、土豆等，少吃多餐，防止暴飲暴食。 （2） 注意氣候變化，避免感受外邪，注意腹部保暖。 （3） 餐后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。 （4） 腹痛劇烈或持續(xù)不減者，應(yīng)密切觀察病情變化，注意腹部體征，配合必要的輔助檢查，以便盡早確診，采取有效措施。 （5） 腸系膜淋巴結(jié)炎患兒腹痛容易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，給患兒帶來極大的心理壓力。 家長要鼓勵(lì)患兒保持積極心態(tài)，同時(shí)注意加強(qiáng)體育鍛煉，積極改善體質(zhì)，從而降低復(fù)發(fā)率，預(yù)防發(fā)病。 王曉敏，主治醫(yī)生，現(xiàn)為中國中醫(yī)藥信息研究會(huì)兒科分會(huì)青年理事，湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟中西醫(yī)結(jié)合?？品致?lián)盟常務(wù)委員、湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)委員，師承武漢中醫(yī)名師胡成群教授，擅長中醫(yī)辨治小兒呼吸、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，尤其對(duì)小兒反復(fù)咳喘、過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、抽動(dòng)癥、性早熟、腹痛等疾病有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)！省婦幼中醫(yī)科中醫(yī)兒科門診時(shí)間：周二、六、日全天。2020年04月13日9090
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 人人都有的淋巴結(jié)淋巴結(jié)分布全身，是人體重要的免疫器官，按其位置可分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)。正常淋巴結(jié)多在0.2～0.5㎝，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與周圍組織無粘連，常不易捫及。淋巴結(jié)是人體免疫器官淋巴結(jié)和淋巴組織隸屬于人體的免疫系統(tǒng)。有人形象的把免疫系統(tǒng)比喻為人體的站崗放哨以及英勇作戰(zhàn)的部隊(duì)。根據(jù)不同的作戰(zhàn)功能，分成三大兵種：第一大兵種是“哨兵”，他們會(huì)奮不顧身地去鏟除膽敢入侵的外來之?dāng)澈桶l(fā)生惡變的內(nèi)在隱患，這叫做免疫監(jiān)視作用；第二大兵種是“工程兵”，它們會(huì)構(gòu)建起堅(jiān)固的屏障，防御外來的細(xì)菌、病毒等，這叫做免疫防御作用；第三大兵種是“巡邏隊(duì)伍”，他們及時(shí)識(shí)別和清除體內(nèi)衰老死亡的細(xì)胞，維護(hù)機(jī)體的穩(wěn)定，這叫做免疫穩(wěn)定作用。淋巴結(jié)腫大的病因與臨床表現(xiàn)感染性淋巴結(jié)腫大病因分類臨床表現(xiàn)急性感染全身感染：傳染性單核細(xì)胞增多癥，布氏桿菌病、鉤端螺旋體病局部皮膚紅、腫、熱、痛，可伴有全身發(fā)熱和白細(xì)胞升高局部感染：多數(shù)由于局部淋巴結(jié)本身、鄰近或引流區(qū)組織器官感染所致：如急性化膿性扁桃體炎等慢性感染慢性特異性感染：淋巴結(jié)結(jié)核可有輕度壓痛，局部皮膚無紅、腫、熱等表現(xiàn)慢性非特異性感染：絲蟲病腫瘤性淋巴結(jié)腫大病因臨床表現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常在原發(fā)腫瘤癥狀出現(xiàn)后出現(xiàn)、也可無明顯原發(fā)腫瘤表現(xiàn)而出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大淋巴瘤無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大常為淋巴瘤首發(fā)和最重要的臨床表現(xiàn)白血病急性或慢性淋巴細(xì)胞白血病淋巴結(jié)腫大常見，多為全身性，一般無壓痛和粘連，質(zhì)地中等變態(tài)反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大病因臨床表現(xiàn)藥物性變態(tài)反應(yīng)常有紅斑狼瘡樣皮疹，停藥后淋巴結(jié)可縮小或消失，用藥史和特殊皮疹有助于診斷組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎以青少年多見，主要表現(xiàn)為高熱、多處淋巴結(jié)腫大，有壓痛，可伴有一過性白細(xì)胞減少，糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好淋巴結(jié)腫大的病因診斷淋巴結(jié)腫大的病因診斷是治療的前提，應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、全身狀況，必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，尤其是淋巴結(jié)病理學(xué)明確診斷。一份超聲報(bào)告可能在初步檢查時(shí)能為我們提供一些關(guān)于淋巴結(jié)良惡性的信息。如何看懂一份淋巴結(jié)超聲報(bào)告？1看大小：正常淋巴結(jié)都有2-5mm（這里指短徑），所以如果淋巴結(jié)短徑在10mm以下，惡性可能性相對(duì)較小。2看結(jié)構(gòu)：炎癥等病變引起的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)一般是正常的，髓質(zhì)、皮質(zhì)、淋巴結(jié)門分界都比較清楚，而腫瘤性病變，往往結(jié)構(gòu)破壞，分界不清。3看血流：炎癥導(dǎo)致的淋巴結(jié)增大，血流往往是中心血流；而腫瘤性病變則往往是混合血流或者周圍血流。如果淋巴結(jié)超聲的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1、淋巴結(jié)比較大，縱橫比接近1（近圓形）2、回聲低接近無回聲3、無淋巴門結(jié)構(gòu)顯示、血流較豐富那么最好做個(gè)活檢來排除一下惡性疾病。如果無意中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，不要恐慌，不是所有的淋巴結(jié)腫大都是惡性腫瘤所致，建議前往醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查，必要時(shí)可行病理活檢明確診斷。2020年03月15日9077
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 （文章大約2000字，閱讀6分鐘）一個(gè)案例：一個(gè) 9 歲的小伙子，這小朋友下頜角出現(xiàn)不痛不癢的單個(gè)淋巴結(jié)腫大，最初沒留意，但包塊越長越大，不到半年就從黃豆大小變成了圖中大小。家長帶來就診，經(jīng)過詳細(xì)的評(píng)估，郭醫(yī)生引導(dǎo)家長做了淋巴結(jié)活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)竟是霍奇金淋巴瘤！還好發(fā)現(xiàn)得早，經(jīng)過規(guī)范化療，孩子的治療效果挺不錯(cuò)。時(shí)常有家長問我：“淋巴結(jié)長在哪里最危險(xiǎn)？”“淋巴結(jié)好長時(shí)間不消退要不要緊？”今天給大家仔細(xì)講講。2020年02月17日16757
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