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傅良杰主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 淋巴結(jié)腫大是我們淋巴結(jié)?？谱畛Ｓ龅降那闆r，也是很多病患朋友為之擔(dān)心的事情。下面就本著解憂除煩的目的為大家說一說淋巴結(jié)腫大的那些事。 第一，淋巴結(jié)人人都有。正常情況人身上大約有五、六百枚淋巴結(jié)，約為芝麻和米粒大小不等，頸部、腋下、腹股溝等部位偶爾能觸及到淺表的淋巴結(jié)，這些都是正常的。兒童的淋巴細(xì)胞豐富，加上兒童“皮薄肉嫩”，有時(shí)候淋巴結(jié)更容易觸及。 第二，不是所有的淋巴結(jié)腫大都是有問題的。民間把淋巴結(jié)俗稱為“臖核”，也經(jīng)常說“這個(gè)核子是牙疼臖起來的”。這樣的說法其實(shí)和現(xiàn)代病理學(xué)診斷“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”的道理是不謀而合。比如說，牙疼引起的頜下淋巴結(jié)腫大，多數(shù)考慮為牙齒的炎癥引起頜下淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。這樣的淋巴結(jié)腫大的情形是最常見的。也是因?yàn)榱馨徒Y(jié)的功能決定了這種最常見的情況。 第三，正常的淋巴結(jié)是人體免疫器官。簡單點(diǎn)說淋巴結(jié)是給我們?nèi)梭w“站崗放哨的門衛(wèi)”，不同位置的淋巴結(jié)負(fù)責(zé)不同的區(qū)域。當(dāng)有“壞蟲子”入侵時(shí)，正常的“門衛(wèi)”就會(huì)把“壞蟲子”給吃了，自己就會(huì)變大。“門衛(wèi)”自身變大也是在提醒我們，有壞東西入侵了?！伴T衛(wèi)”把吃下去的“壞蟲子”消化了干凈了，就又會(huì)恢復(fù)正常，又可以站崗放哨了。有的門衛(wèi)垃圾食品吃多了，自身變胖了，但是還是可以繼續(xù)在崗位上工作的。我們不能認(rèn)為人家胖一點(diǎn)就變質(zhì)成壞人了。 第四，造成淋巴結(jié)腫大的有淋巴結(jié)自身的原因，這里我們先說說外來的“壞蟲子”大概有哪幾類。一般細(xì)菌入侵造成的淋巴結(jié)腫大多數(shù)屬于“淋巴結(jié)炎”，而病毒感染造成的淋巴結(jié)腫大是這幾年多見的，考慮是“壞死性淋巴結(jié)炎”；而結(jié)核菌感染引起的淋巴結(jié)腫大就是“淋巴結(jié)結(jié)核”；惡性腫瘤引起的淋巴結(jié)腫大就是“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌”。這些是比較常見的淋巴結(jié)腫大的情況。其他不太常見的淋巴結(jié)腫大的情況還有：木村病、巨大淋巴結(jié)病、結(jié)節(jié)病等。 第五，最關(guān)鍵最重要的一點(diǎn)來了，我們?cè)撊绾慰创[大的淋巴結(jié)？也就是病患最關(guān)心的問題“我這個(gè)淋巴結(jié)要不要緊？”首先得確定腫大的這貨是淋巴結(jié)。體表可能摸到的腫塊除了腫大的淋巴結(jié)，還可能有皮脂腺囊腫，脂肪瘤，纖維瘤，血管瘤，先天性囊腫，鈣化上皮瘤等等。一般有經(jīng)驗(yàn)的彩超即可判斷是否是淋巴結(jié)。接下來，要看看淋巴結(jié)腫起來的誘因：有沒有感冒或是牙痛咽喉痛等情況，還要看看淋巴結(jié)腫起來的時(shí)間長短。有個(gè)“三個(gè)七原則”可以參考：七天之內(nèi)一般是感染；七個(gè)月內(nèi)一直持續(xù)的淋巴結(jié)腫大一般是結(jié)核之類的特異性感染或者慢性感染或者腫瘤可能；七年以上一般是先天性的疾病。這個(gè)只是大概的參考，臨床也有見到發(fā)病幾天，紅腫的很像是炎癥的淋巴結(jié)腫大最后病理卻提示為腫瘤或是結(jié)核的。再接下來，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過觸診或者結(jié)合彩超看看腫大淋巴結(jié)的位置、形態(tài)和大小。一般來說，頸部I區(qū)II區(qū)長徑和短徑比大于2：1的淋巴結(jié)多數(shù)是安全的，而圓形或者類圓形的淋巴結(jié)多數(shù)都是有問題的！ 如果是反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)腫大，在治療原發(fā)病灶后淋巴結(jié)慢慢會(huì)消退。性質(zhì)不確定的淋巴結(jié)腫大還需要細(xì)針穿刺甚至是手術(shù)活檢才能明確診斷。 當(dāng)然，淋巴結(jié)腫大的情況實(shí)在是很多，不是這幾百字能完全總結(jié)的。而近年來腫瘤發(fā)病率猛增，發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)及時(shí)要?？普?qǐng)醫(yī)生檢查診治就好了，沒必要過分擔(dān)心，更沒必要自行網(wǎng)上搜索看病！ 本文系傅良杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月16日
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朱大為副主任醫(yī)師 湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院 乳腺/甲狀腺外科 剛又有位哺乳期的媽媽問我腋窩淋巴結(jié)的問題，在這里我就淺談一下腋窩淋巴結(jié)，希望能解答病友們心中的疑惑，減少不必要的擔(dān)憂。 淋巴結(jié)是身體的免疫器官，全身各處都有，是保衛(wèi)身體的戰(zhàn)士，它有變化說明有情況。絕大多數(shù)女性腋窩淋巴結(jié)都會(huì)有慢性增生，故彩超基本會(huì)報(bào)告發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。而我們醫(yī)生最關(guān)注的就是腋窩淋巴結(jié)是不是跟腫瘤相關(guān)。 如下情況不必?fù)?dān)心：絕大部分情況是這樣的。 1、彩超未見乳房腫塊 2、彩超見乳房腫塊，彩超和鉬靶等級(jí)小于3級(jí)，病檢為良性。 如下情況需要重視： 1、乳房有腫塊，彩超和鉬靶報(bào)告4級(jí)以上，淋巴結(jié)增大明顯，兩公分以上，有血流信號(hào)，內(nèi)部不均勻等，需要排除乳腺癌。 2、即使乳房沒腫塊，腋窩淋巴結(jié)腫大明顯，描述不好，這種情況也要重視，怕隱匿性乳腺癌，或者胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移，甚至淋巴瘤，這些我們臨床上都遇到過的，當(dāng)然這種情況相對(duì)很少。 總而言之，腋窩淋巴結(jié)腫大要重視，但不要害怕，不懂可以跟自己信任醫(yī)生聊聊，他會(huì)樂意幫你放下心中的負(fù)擔(dān)～～ 本文系朱大為醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月10日15674
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 首先申明一下：本文所講的皮下包塊（腫塊）是專指頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝部位的包塊，其實(shí)是淋巴結(jié)腫大，不涉及其它部位、其它性質(zhì)的包塊。由于絕大多數(shù)人摸到皮下包塊，并不知道那是淋巴結(jié)腫大，所以為了讓人容易查到本文，我在標(biāo)題和關(guān)鍵詞中加入了“皮下包塊（腫塊）”。淋巴結(jié)是人體血液系統(tǒng)的器官，也是重要的免疫器官。淋巴結(jié)是產(chǎn)生和儲(chǔ)存淋巴細(xì)胞的場所，能濾過和吞噬各種病原微生物和毒素，能產(chǎn)生抗體，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞能發(fā)揮細(xì)胞免疫功能。正常人體約有500-600個(gè)淋巴結(jié)，直徑多在2-5毫米，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與周圍無粘連。按照位置分為淺表淋巴結(jié)群和深部淋巴結(jié)群。淺表淋巴結(jié)正常大小時(shí)不易觸及，但腫大時(shí)可以摸到，主要是這幾個(gè)部位：頜下、耳后；頸部；鎖骨上；腋下；腹股溝。每個(gè)部位的淋巴結(jié)收集相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴液，對(duì)應(yīng)關(guān)系是：耳后淋巴結(jié)----頭皮；頜下淋巴結(jié)----口腔、牙齦；頸部淋巴結(jié)----鼻咽部、喉、氣管、甲狀腺；左鎖骨上淋巴結(jié)----食管、胃；右鎖骨上淋巴結(jié)----氣管、胸膜、肺；腋下淋巴結(jié)----軀干上部、乳腺、胸壁；腹股溝淋巴結(jié)----下肢及會(huì)陰部。淋巴結(jié)腫大是一種癥狀，而不是一種疾病，有很多種疾病可以引起淋巴結(jié)腫大。主要是由于局部或全身性感染、癌腫轉(zhuǎn)移、淋巴組織腫瘤引起，還有一些少見病。病因很復(fù)雜，要仔細(xì)鑒別診斷。病因主要分為這幾大類，每一大類又有多種不同疾?。阂?、感染： 1.急性感染：上呼吸道感染、口腔內(nèi)的感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、乳腺炎、皮膚軟組織感染、急性蜂窩織炎等。2.慢性感染：結(jié)核病、真菌病、絲蟲病、性病（性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫、軟性下疳、艾滋病等）。二、腫瘤：1.惡性淋巴瘤2.白血病3.惡性組織細(xì)胞增生癥4.漿細(xì)胞腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、重鏈病。5.轉(zhuǎn)移性腫瘤：鼻咽癌、肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、乳腺癌等轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。三、反應(yīng)性增生：1.急性壞死增生性淋巴結(jié)病2.藥物與疫苗接種反應(yīng)、血清病3.變應(yīng)性亞敗血癥4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等。四、組織細(xì)胞增生及代謝異常1.朗罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、慢性嗜酸細(xì)胞肉芽腫。2.脂質(zhì)沉積病3.結(jié)節(jié)病怎么樣？是不是看得很頭暈？知道醫(yī)生不容易吧？當(dāng)初讀醫(yī)科大學(xué)時(shí)，也是死好多腦細(xì)胞才能背出這些病名的，更別說去鑒別了。相信有些病名很多人一輩子都沒聽說過，而有些病名，普通老百姓也耳熟能詳（比如肺癌、乳腺癌、白血病、艾滋病、結(jié)核?。?。導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的各種疾病的臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷：患者的病史（包括病程長短、伴隨癥狀等）及體征對(duì)淋巴結(jié)腫大的病因可提供重要線索。這些情況提示急性淋巴結(jié)炎：起病較急，短期內(nèi)淋巴結(jié)很快增大，局部有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，同時(shí)或先有其相應(yīng)引流區(qū)域組織或器官的急性感染。淋巴結(jié)質(zhì)軟，有明顯壓痛?？砂橛校ㄒ部蔁o）發(fā)熱及白細(xì)胞升高。比如頜下、頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)伴有或先有咽痛、扁桃體化膿、或口腔潰瘍，或伴有牙齦腫痛，或齲齒；腋窩淋巴結(jié)腫大同時(shí)伴有或先有軀干上部、乳腺或胸壁感染；腹股溝淋巴結(jié)腫大同時(shí)伴有或先有下肢皮膚軟組織外傷或化膿性感染、或會(huì)陰部感染。這種有很明確的淋巴結(jié)引流區(qū)域的急性感染癥狀的病人，可以先不行淋巴結(jié)穿刺或活檢，先給予抗感染治療，若幾天內(nèi)有效，淋巴結(jié)縮小，就說明診斷正確。若無好轉(zhuǎn)，再行進(jìn)一步檢查。全身感染性疾病引起的淋巴結(jié)腫大范圍較廣，常伴有發(fā)熱、肝脾腫大及其它全身性癥狀。比如一些傳染?。簜魅拘詥魏思?xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、鼠疫、黑熱病、恙蟲病、布氏桿菌病、猩紅熱等，都有相應(yīng)的伴隨癥狀和診斷方法，因?yàn)樘珡?fù)雜，在此不詳細(xì)敘述。慢性起病，多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)，緩慢增大，“可伴有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、肺部結(jié)核病灶”（也可全部沒有。注意：引號(hào)內(nèi)的內(nèi)容見于教科書上，是作為結(jié)核的典型癥狀重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的。但我要告訴大家：我們遇到的單純淋巴結(jié)結(jié)核病人，絕大多數(shù)沒有這些癥狀，只有淋巴結(jié)腫大；只有那些合并有肺結(jié)核，甚至全身多處結(jié)核的嚴(yán)重病人，才有這些典型癥狀。所以如果照著書本或百度自己診病的話，絕大多數(shù)是會(huì)誤診的。），淋巴結(jié)質(zhì)地中等，活動(dòng)或粘連，無紅腫熱，有輕微疼痛及壓痛，也可破潰流膿，多見于淋巴結(jié)結(jié)核?？谇?、咽部的慢性感染，可引起頜下及頸部慢性淋巴結(jié)炎。絲蟲病常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。足部真菌感染（腳癬）可引起慢性腹股溝淋巴結(jié)腫大。全身淋巴結(jié)腫大伴有貧血、出血、發(fā)熱等，主要見于白血病、惡性組織細(xì)胞病。淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大伴有高熱，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，活動(dòng)，無紅腫熱痛，好發(fā)于頸部、鎖骨上、腋窩，多見于惡性淋巴瘤（淋巴結(jié)的原發(fā)腫瘤）。無痛性淋巴結(jié)腫大，不發(fā)熱，淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，固定不活動(dòng)，無壓痛，多見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。以上內(nèi)容講得很膚淺，并沒有包括淋巴結(jié)腫大的所有原因，只是主要的原因，因?yàn)閷?shí)在太多太復(fù)雜了。而且這只是歸納的大部分病人的規(guī)律，并非所有病人的表現(xiàn)都符合這些規(guī)律，有很多例外，有交叉，錯(cuò)綜復(fù)雜，從臨床表現(xiàn)分不清是哪種病，甚至連醫(yī)生鑒別診斷都感到困難。我講這些的目的，只是讓病人對(duì)淋巴結(jié)腫大的病因、復(fù)雜性有個(gè)大概的了解，知道需要相關(guān)的檢查才能明確診斷及治療，然后能配合醫(yī)生診治。絕不是讓病人按圖索驥，對(duì)號(hào)入座，自己診斷；也不是讓病人根據(jù)這些知識(shí)來質(zhì)疑。寫到這里，我想起曾經(jīng)有人說：既然中國的老百姓這么恨醫(yī)生，那就不要醫(yī)生了吧。反正現(xiàn)在信息時(shí)代很方便，讓人們都在百度上查病，淘寶上買藥。不過，要真這樣作的話，中國不需要實(shí)行計(jì)劃生育政策，就能夠成功地控制人口數(shù)量，并降低人均壽命了。發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大怎么辦？當(dāng)然普通老百姓不需要像醫(yī)學(xué)生那樣去學(xué)習(xí)，只要粗略了解一下，然后知道該怎么辦就行了。所以，我就不按照醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的流程，而從病人的角度來說流程。如果你突然發(fā)現(xiàn)自己的某個(gè)部位（主要指耳后、頜下、頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝）能摸到一個(gè)或多個(gè)包塊，這可能就是淺表淋巴結(jié)腫大了。這時(shí)候你千萬不要無動(dòng)于衷，淋巴結(jié)腫大最多見的原因是感染和腫瘤，不管是哪種原因都需要診斷和治療，特別是不痛的淋巴結(jié)更要當(dāng)心，因?yàn)槟[瘤的淋巴結(jié)是不痛的，淋巴結(jié)結(jié)核也不怎么痛。有些人往往會(huì)因?yàn)榱馨徒Y(jié)“不痛不癢”就不去看病，延誤病情，延誤生命。當(dāng)然也不要過分驚慌失措，正確的做法就是：一、首先要盡快去醫(yī)院看病。二、醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史和體格檢查，從中發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，然后分析可能是哪一種或哪一類疾病，然后選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。三、最重要的：大多數(shù)情況下，需要行淋巴結(jié)穿刺或活檢，進(jìn)行病理學(xué)檢查來明確是什么病。由于我國不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)生之間的醫(yī)療水平相差非常大，而且醫(yī)生多是?？漆t(yī)生，所以切記：不是你遇到的每一個(gè)醫(yī)生都能對(duì)淋巴結(jié)腫大做出正確的處理。如果沒有明顯的細(xì)菌感染的依據(jù)，而醫(yī)生只用抗生素，不做任何進(jìn)一步處理，不行淋巴結(jié)穿刺或活檢，那么你應(yīng)該盡快離開這家醫(yī)院，去上級(jí)醫(yī)院檢查和治療。我曾遇到過不少淋巴結(jié)腫大的病人，在基層醫(yī)院只用抗生素，未行淋巴結(jié)穿刺或活檢。我不太清楚是基層醫(yī)院沒有這方面的技術(shù)、病理科不給力、醫(yī)生沒想到，還是病人拒絕，所以只陳述事實(shí)，不敢妄言原因。解釋一下：淋巴結(jié)穿刺就是用一根細(xì)針扎進(jìn)腫大的淋巴結(jié)，抽吸出少量的細(xì)胞，涂在玻璃片上，染色后在顯微鏡下看。淋巴結(jié)穿刺行病理細(xì)胞學(xué)檢查，方法很簡便又便宜，一部分淋巴結(jié)腫大的病人可以確診，比如各種轉(zhuǎn)移性癌；缺點(diǎn)是取材很少，有一部分病人無法確診，甚至?xí)`診，比如惡性淋巴瘤，絕大多數(shù)通過淋巴結(jié)穿刺無法得出正確診斷，必須依靠淋巴結(jié)活檢。淋巴結(jié)活檢就是用手術(shù)刀把腫大的淋巴結(jié)全部或部分切下來，組織切片，染色后在顯微鏡下看。需要外科醫(yī)生做小手術(shù)，更麻煩，創(chuàng)傷大一些，但優(yōu)點(diǎn)是取材較多，大多數(shù)疾病能通過該方法確診。對(duì)無手術(shù)禁忌癥的淺表淋巴結(jié)腫大患者，大多數(shù)需常規(guī)作淋巴結(jié)活檢病理組織學(xué)檢查（除了抗感染幾天有效的急性淋巴結(jié)炎，和淋巴結(jié)穿刺已明確為轉(zhuǎn)移性癌，或采用其它檢查已經(jīng)確診的患者）。特別是對(duì)于淋巴結(jié)穿刺無法確診的病人，必須采取淋巴結(jié)活檢的方法。四、其它檢查：1. 血常規(guī)：伴有外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染；變異淋巴細(xì)胞超過20%可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲感染或嗜酸細(xì)胞肉芽腫；外周血中出現(xiàn)原始細(xì)胞及幼稚血細(xì)胞，多為白血??；全血細(xì)胞減少且有發(fā)熱、肝脾腫大者提示為惡性組織細(xì)胞增多癥。2.骨髓檢查：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)白血病、惡性組織細(xì)胞增多癥、漿細(xì)胞瘤、脂質(zhì)代謝紊亂等病的診斷有較大幫助。另外，骨髓中對(duì)瘧原蟲、利什曼小體的檢出率較高，故有助于瘧疾、黑熱病的診斷。3.血清學(xué)檢查： 嗜異性凝集試驗(yàn)效價(jià)>1:200可診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥。鉤端螺旋體病的凝集溶解試驗(yàn)對(duì)鉤端螺旋體病、外斐反應(yīng)對(duì)恙蟲病、布氏桿菌凝集試驗(yàn)對(duì)布氏桿菌病的診斷都有一定意義。對(duì)懷疑性傳播疾病者應(yīng)作HIV抗體、梅毒血清學(xué)等檢查。4.對(duì)懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的病人，可選擇性行CT、彩超、內(nèi)窺鏡等檢查，可協(xié)助明確原發(fā)病灶的部位及性質(zhì)。 比如，鎖骨上淋巴結(jié)穿刺找到腺癌細(xì)胞的患者，若有咳嗽，需拍胸部CT，看是否有肺癌病灶；若有胃部不適或吞咽困難，需行胃鏡檢查，看是否有胃癌或食道癌。若腋下淋巴結(jié)穿刺找到癌細(xì)胞，需摸乳腺是否有包塊，行乳腺彩超檢查，看是否乳腺癌。 5.明確病因后，針對(duì)病因治療。比如：急性淋巴結(jié)炎------抗感染治療；淋巴結(jié)結(jié)核----抗結(jié)核治療；淋巴瘤------化療、放療；肺癌、乳腺癌------手術(shù)、化療、放療、靶向治療等。切記：不要犯以下四種錯(cuò)誤，每一種都足以置人于死地：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大后，不去醫(yī)院看病。基層醫(yī)院沒有采取前文中所述的必須采取的檢查措施時(shí)，不及時(shí)去上級(jí)醫(yī)院求醫(yī)。醫(yī)生建議行淋巴結(jié)穿刺或活檢，或其它檢查時(shí)，因無知、害怕而拒絕。在沒有經(jīng)科學(xué)可靠的檢查明確診斷的情況下，盲目地只看中醫(yī)。最后，跟大家講一個(gè)我上個(gè)月遇到的病例，大家總結(jié)一下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。一個(gè)53歲的上海女性，主訴是：發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸部腫塊進(jìn)行性增大9個(gè)月，高熱1個(gè)月。9個(gè)月前，她發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸部可以摸到多個(gè)腫塊，一開始約豌豆到蠶豆大，不痛不癢，沒有任何難受，所以就沒管它。過了4個(gè)月，腫塊越來越大、越來越多，約鴿蛋大，于是她去看了中醫(yī)，拔火罐、針灸，沒用。又過了2個(gè)月，她到上海市腫瘤醫(yī)院看病，醫(yī)生告訴她需要行淋巴結(jié)穿刺或活檢手術(shù)，病理檢查來明確診斷，但她沒有接受。我問為什么，病人說：要是壞毛病，作了穿刺或活檢，病就會(huì)擴(kuò)散了。（好荒唐無知的想法！難道不作穿刺或活檢，壞毛病就不擴(kuò)散了？）她仍然中醫(yī)治療，仍然沒用，但她仍然執(zhí)著地堅(jiān)持，這樣又過了2個(gè)月。到1個(gè)月前，開始發(fā)熱。她說自己吃了1個(gè)月的抗結(jié)核藥，我非常納悶，因?yàn)榘蠢碚f是不應(yīng)該這樣處理的，于是問她是哪家醫(yī)院開的藥，她說是外地的一家醫(yī)院，自己去鄉(xiāng)下療養(yǎng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說“可能是淋巴結(jié)結(jié)核吧”，沒有做檢查就給她開了抗結(jié)核藥。無效，淋巴結(jié)繼續(xù)長大，每天高熱。不得已，她又回到上海，到我們醫(yī)院，掛了結(jié)核科門診。我看到她時(shí)，她的脖子有正常人的兩倍粗，每一側(cè)頸部都可以摸到十幾個(gè)腫大的淋巴結(jié)，大的有雞蛋那么大，皮膚上有幾十個(gè)拔火罐留下的痕跡。每天高熱，體溫達(dá)到40度。而我告訴她的是：馬上去腫瘤醫(yī)院！馬上去作淋巴結(jié)活檢！因?yàn)樽畲蟮目赡苄允菒盒粤馨土觯∵@個(gè)病人把我所總結(jié)的4種錯(cuò)誤演繹得淋漓盡致，最后的苦果也得她自己吞下。每個(gè)人都對(duì)自己的命運(yùn)負(fù)有一定的責(zé)任，比如這個(gè)病人，她耽誤的正確診治時(shí)間是9個(gè)月，而減少的生命絕不僅是9個(gè)月，可能是9年或者更長。2017年01月22日83627
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段星星主治醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 超聲科 兒童淺表淋巴結(jié)腫大非常多見，主要見于頭頸部，工作中總有些家長非常擔(dān)心自己小孩“淋巴結(jié)腫大”，詢問各種關(guān)于淋巴結(jié)的問題。下面將說說兒童淺表淋巴結(jié)腫大的那些事。 文章來源：湖南省兒童醫(yī)院特檢科 作者：段星星 主治醫(yī)師 淋巴結(jié)是什么？ 淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布全身，可分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)，常成群分布，每一組群淋巴結(jié)收集相應(yīng)區(qū)域的淋巴液回流。淺表淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸前、頸后、頜下頦下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等處，正常淋巴結(jié)多在2~5mm，通常觸摸不到。 兒童淺表淋巴結(jié)為什么會(huì)腫大？ 如果能夠觸摸到淺表淋巴結(jié)，通常說明已經(jīng)腫大了。那么兒童淺表淋巴結(jié)腫大常見原因有哪些？ 1、由各種病原微生物感染所致的急、慢性炎癥：如牙髓炎引起的頜下頦下淋巴結(jié)腫大；傳染性單核細(xì)胞增多癥引起的頸部淋巴結(jié)腫大；下肢軟組織炎癥可引起腹股溝淋巴結(jié)腫大等。 2、惡性腫瘤：如淋巴瘤、急慢性白血病等血液系統(tǒng)腫瘤及其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。 4、組織細(xì)胞增生及代謝異常。 家長如何快速判斷兒童淺表淋巴結(jié)的一般情況？ 家長若無意中發(fā)現(xiàn)兒童身體上述淺表區(qū)的“坨坨”需注意其哪些情況呢？觸摸時(shí)應(yīng)將指腹緊貼皮膚表面由淺入深觸摸“坨坨”，注意“坨坨”所在部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地軟硬程度、是否可以移動(dòng)，觸摸時(shí)注意兒童表情，是否會(huì)躲閃、哭鬧等以判斷是否壓痛。大小可以用花生米、蠶豆、雞蛋等物品類比。家長還應(yīng)觀察鄰近皮膚是否有破損、紅腫等。 兒童淺表淋巴結(jié)腫大了說明什么、應(yīng)該怎么辦？ 淋巴結(jié)腫大俗稱“洋子”，兒童耳后、頸部非常常見。一般1至數(shù)個(gè)可滑動(dòng)的無壓痛的蠶豆大小的淋巴結(jié)多位于耳后、乳突區(qū)、枕下及頸后區(qū)域，多無明顯實(shí)際意義，無需特殊治療。 有壓痛的淋巴結(jié)多為感染所致的急性淋巴結(jié)腫大，感染控制后會(huì)縮小甚至消失。 如果腫大淋巴結(jié)伴有局部皮膚紅腫、有波動(dòng)感，說明局部可能形成膿腫，此時(shí)可考慮手術(shù)切開引流。 若淋巴結(jié)固定、不移動(dòng)，說明其與周圍組織有粘連，此時(shí)需進(jìn)一步明確原因。 如果淋巴結(jié)腫大越來越嚴(yán)重、數(shù)目越來越多、無壓痛感、摸上去較硬或活動(dòng)度不好者應(yīng)及時(shí)檢查排除淋巴瘤、白血病及其他惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 總之，兒童淺表淋巴結(jié)腫大了先別慌，可先自行觸摸了解其一般情況后，再根據(jù)具體情況選擇是否及時(shí)去醫(yī)院就診。2016年11月23日10038
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高潤芳主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 乳腺科 關(guān)于腋下淋巴結(jié)節(jié) 哪一個(gè)人腋窩可以沒有淋巴結(jié)呢？ 不可能 女性朋友們常常因?yàn)轶w檢或者看病，超聲檢查報(bào)告“腋窩腫大淋巴結(jié)”，或者鉬靶片報(bào)告“腋窩脂化淋巴結(jié)”而苦惱。其實(shí)，每一個(gè)人腋窩都有淋巴結(jié)，多數(shù)因?yàn)樾?，因?yàn)檎２缓梅直婊蛘卟槐会t(yī)生重點(diǎn)關(guān)注，所以有的醫(yī)生會(huì)報(bào)告看到淋巴結(jié)，有的醫(yī)生未見淋巴結(jié)。 在這件事情上，醫(yī)生關(guān)注的是有沒用與腫瘤相關(guān)的淋巴結(jié)，而非炎性的或者正常的淋巴結(jié)，希望朋友們不要草木皆兵，嚇著自己！ 本文系高潤芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月21日13993
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李勇主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 普外科 每次看門診都有很多家長因發(fā)現(xiàn)孩子頸部、枕部、耳前、耳后淋巴結(jié)腫大來外科就診，占門診就診病人的四分之一，主要是問這個(gè)是什么？問有沒有問題？要不要吃藥等問題。我就此類問題向各位家長介紹一下，幫助大家了解此類疾病，減少家長們的擔(dān)心。 正常小孩頸部多存在可觸及淋巴結(jié)，多少不一，多為黃豆大小，活動(dòng)度大，一般無壓痛。長期沒什么變化的小孩，可門診隨訪。如果出現(xiàn)感冒，咽喉炎，扁桃體炎，鼻竇炎，鼻炎，中耳炎等疾病，會(huì)發(fā)生頸部、枕部、耳前、耳后淋巴結(jié)腫大，一般有觸痛，甚至化膿，需看相應(yīng)?？漆t(yī)生行抗感染治療。一般在原發(fā)病好轉(zhuǎn)后腫大淋巴結(jié)會(huì)變小、甚至?xí)?。此類情況家長不必?fù)?dān)心。 家長特別愛問的問題就是淋巴結(jié)腫大是不是惡性的或者暫時(shí)為良性是否可以變?yōu)閻盒?。我在此要告訴大家的是這種惡性淋巴系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病發(fā)生率較低，且年長兒多見，多表現(xiàn)為無痛性腫塊，融合成塊，短期內(nèi)增大明顯，生長迅速，出現(xiàn)此類情況家長一定要引起重視，需到正規(guī)的兒童專科醫(yī)院就診，醫(yī)生方便給您小孩體檢，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，方便早起發(fā)現(xiàn)問題并而解決問題。 總之，對(duì)待淋巴結(jié)腫大家長不要過度擔(dān)心，淋巴結(jié)腫大的數(shù)量沒變多、體積沒變大者可以觀察，短期內(nèi)變大變多者需要及時(shí)就診。 本文系李勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月12日35718
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李朋副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 乳腺、甲狀腺外科 醫(yī)生，我摸到頸部有個(gè)淋巴結(jié)，是不是淋巴癌?。酷t(yī)生，你看，彩超說我頸部有腫大淋巴結(jié)，要不要緊??？醫(yī)生，我頸部有腫大淋巴結(jié)，怎么才知道是不是癌轉(zhuǎn)移?。酷t(yī)生，我頸部淋巴結(jié)腫大很久了都沒有消，要不要緊?。?.....頸部淋巴結(jié)腫大是我們門診最常見的疾病之一，以上問題也是各位病友最關(guān)心的問題。其實(shí)淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，全身都有分布，就像社區(qū)警察一樣，一般是各管一塊，例如腋窩淋巴結(jié)負(fù)責(zé)手臂，腹股溝淋巴結(jié)負(fù)責(zé)腿部。只要某個(gè)區(qū)域有炎癥或病菌入侵，局部的淋巴結(jié)免疫功能就會(huì)被激活，表現(xiàn)為腫大，起到殺滅病菌和阻止炎癥擴(kuò)散等功能。比如說牙齒痛、喉嚨發(fā)炎等，就會(huì)摸到自己下巴有腫大淋巴結(jié)。門診淋巴結(jié)腫大的病友中，95%以上都屬于上述情況，西醫(yī)叫反應(yīng)性淋巴結(jié)炎，中醫(yī)俗稱“上火”。一般病因?yàn)榱馨徒Y(jié)附近器官的炎癥，或者生活不規(guī)律（熬夜、抽煙、吃辛辣刺激食物等）引起。治療上最重要的就是改善生活習(xí)慣，清淡飲食，少熬夜，多喝水，如果具有有炎癥，把炎癥治好，淋巴結(jié)腫大自然會(huì)隨之好轉(zhuǎn)（表現(xiàn)為疼痛緩解，腫大消除一般比較慢）。少部分淋巴結(jié)腫大為腫瘤性疾病，醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)具體情況，讓患者短期復(fù)查、穿刺活檢或者直接把淋巴結(jié)切除檢查等，以便早期明確診斷。所以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，不必太恐慌，但最好到正規(guī)醫(yī)院找醫(yī)生看一下，聽聽專業(yè)的意見比較穩(wěn)妥。本文系李朋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月09日21769
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劉如意副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 普外科 頸部淋巴組織來自鼻，鼻竇，咽，喉，口腔和面部的淋巴回流，這些部位的炎癥或癌腫可侵及或轉(zhuǎn)移到頸部各組的淋巴結(jié)。有時(shí)食管，胸部甚至胃腸癌腫也轉(zhuǎn)移至此。一般可按頸部淋巴結(jié)腫大的部位，大小，質(zhì)地，活動(dòng)度，有無壓痛來鑒別其性質(zhì)和原因，探查可能的原發(fā)病灶。 常見原因有： 1、炎癥：急性者有紅，痛，熱的特點(diǎn)，起病快，局部有壓痛，經(jīng)抗炎后腫塊消退。慢性者病程長，活動(dòng)，無壓痛，常位于下頜下區(qū)。 2、結(jié)核：可原發(fā)性或繼發(fā)于，腹腔的結(jié)核病灶，病程長，腫大淋巴結(jié)呈串狀，質(zhì)中等，可活動(dòng)，無壓痛，可互相粘連成團(tuán)，若干酪樣壞死，，潰破則形成瘺管。 3、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：為頸部淋巴結(jié)腫大原因之一，其原發(fā)灶多位于頭頸部，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛，常為一側(cè)性，也可雙側(cè)受累。鼻咽癌，扁桃體癌，喉癌多轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，鼻，鼻竇，口，面部癌常侵及下頜下淋巴結(jié)，食管，癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。 4、惡性淋巴瘤：為一種發(fā)生于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤。非何杰金淋巴瘤的腫塊無痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，何杰金淋巴瘤多為雙側(cè)性，有發(fā)熱，肝脾腫大，消瘦乏力癥狀。 5、艾滋?。河扇祟惷庖呷毕莶《厩址杆?，病程長，淋巴結(jié)逐漸增大，常有腹股溝淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，消瘦，乏力和白細(xì)胞減少等。 通過詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行臨床檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查，力求找到原發(fā)病灶，末能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時(shí)，通過穿刺或摘除活檢，可以明確性質(zhì)、原因，而后可進(jìn)行相應(yīng)的抗炎，抗癆，手術(shù)切除或放療治療。2012年07月08日14879
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻喉科 患者： 女，28歲，以前身體狀況良好。20天前頸部淋巴結(jié)突然腫大至2cm，之后三天同側(cè)淋巴結(jié)相繼腫大，約5天后對(duì)側(cè)開始腫大。一周前，開始發(fā)燒最高到38度6，化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞低2.7*109/L,中性粒低，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增高，血液診斷壞死性淋巴結(jié)可能性大。 隨后輸左氧氟沙星，更昔洛韋3天。體溫降至37-38度。而后口服頭孢泊污，新雪顆粒，西黃丸3天，體溫維持在37度左右，最高不超過37度6 近日頸部淋巴結(jié)牽扯頸部酸痛，昨日延伸到背部。請(qǐng)問應(yīng)該口服觀察一段時(shí)間還是到醫(yī)院就診，或應(yīng)用激素。懇請(qǐng)得到指點(diǎn)！河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科葛俊恒：1.血液診斷壞死性淋巴結(jié)不太可靠，應(yīng)該切除一枚淋巴結(jié)做病理才可靠。2.一旦確診該病，應(yīng)該用激素?；颊撸赫?qǐng)問激素是什么作用，是用來縮小淋巴結(jié)避免更嚴(yán)重的發(fā)展還是為了消炎抑制發(fā)燒的？好多人叫我觀察，是否有必要做活檢？如果是壞死性淋巴結(jié)炎，這種病不是自限性的嗎，如果不進(jìn)行激素治療最終結(jié)局是什么？非常感謝細(xì)心解答：）河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科葛俊恒：1.激素用來消炎、消腫、控制發(fā)燒，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。2.如果沒有病理診斷，最好做活檢。3.壞死性淋巴結(jié)炎本身有自限性，并不意味著不嚴(yán)重。國內(nèi)已經(jīng)有因該病死亡的報(bào)道，說明其嚴(yán)重性。而且，該病容易反復(fù)發(fā)作。4.因?yàn)榭股刂委熤皇穷A(yù)防細(xì)菌感染。如果不用激素，病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，比如持續(xù)高燒、會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2012年04月09日17641
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岑溪南主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 北京大學(xué)第一醫(yī)院血液科 岑溪南編譯淋巴結(jié)腫大可見于各種原因就診的病人中，也可作為病人本身疾病的一種癥狀體征而被發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)師必須能最終判斷它是一種正常所見，還是需要進(jìn)一步檢查甚至活檢。在健康的兒童和年輕的成人?？捎|及軟而平的下頜下淋巴結(jié)（＜1cm），并且健康成年人可觸及2cm的腹股溝淋巴結(jié)。因此沒必要進(jìn)一步評(píng)價(jià)這些正常的淋巴結(jié)。相反，如果臨床醫(yī)師認(rèn)為淋巴結(jié)腫大是異常的，則需更進(jìn)一步的明確診斷。淋巴結(jié)腫大可作為許多疾病的原發(fā)或者繼發(fā)表現(xiàn)，如表1所示。這些疾病中許多是較罕見的淋巴結(jié)腫大的病因。在初診病人中，多于2/3的病人是由于非特異性原因或者上呼吸道疾?。ú《净蚣?xì)菌）導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)220例淋巴結(jié)腫大病人中，186例（84%）為良性疾病，34例（16%）為惡性腫瘤（淋巴瘤或者轉(zhuǎn)移癌）。186例良性病人中有63%（112例）為非特異性或反應(yīng)性因素（未發(fā)現(xiàn)明確病因），其余可證明有特異性病因，其中最常見的為傳染性單核細(xì)胞增多癥，弓形體病或結(jié)核。因此絕大多數(shù)的淋巴結(jié)病病人為非特異性因素所致。表1 淋巴結(jié)腫大相關(guān)性疾病1．感染性疾病a．病毒性－傳染性單核細(xì)胞增多癥（EBV，CMV），傳染性肝炎，單純皰疹病毒，6型皰疹病毒，水痘-帶狀皰疹病毒，風(fēng)疹，麻疹，腺病毒，HIV，流行性角膜結(jié)膜炎，牛痘，8型皰疹病毒b．細(xì)菌性—鏈球菌，葡萄球菌 ，貓抓熱，布魯氏菌病，兔熱病，鼠疫，軟下疳，類鼻疽，鼻疽，結(jié)核，非典型分枝桿菌，原發(fā)和繼發(fā)性梅毒，白喉，麻風(fēng)c．真菌性—組織胞漿菌病，球孢子菌病，副球孢子菌病d．衣原體性—性病淋巴肉芽腫，沙眼e．寄生蟲性—弓形體病，利什曼病，錐形蟲病，絲蟲病f．立克次體病—恙蟲病，立克次體痘2．免疫性疾病a．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎b．幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎c．混合結(jié)締組織病d．系統(tǒng)性紅斑狼瘡e．皮肌炎f．干燥綜合癥g．血清病h．藥物過敏—苯妥英，肼屈嗪，阿洛比林，撲米酮，金制劑，卡馬西平i．原發(fā)性膽汁性肝硬化j．移植物抗宿主病k．硅酮相關(guān)病3．惡性疾病a. 血液性—霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤，急性或慢性淋巴細(xì)胞性白血病，毛細(xì)胞白血病，惡性組織細(xì)胞病，淀粉樣變性b. 轉(zhuǎn)移性—各種原發(fā)癌4. 脂質(zhì)沉積病—高雪病，尼曼皮克病，法布里病，坦吉爾病5. 內(nèi)分泌疾病—甲狀腺功能亢進(jìn)6. 其它疾病a. Castleman病b. 結(jié)節(jié)病c. 皮膚病性淋巴結(jié)炎d. 淋巴瘤樣肉芽腫病e. 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（Kikuchi病）f. 竇組織細(xì)胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)腫大g. 皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥h. 組織細(xì)胞增生癥Xi. 家族性地中海熱j. 重度高脂血癥k. 淋巴結(jié)的炎性假瘤 臨床評(píng)價(jià) 在尋求淋巴結(jié)腫大病因的過程中醫(yī)師必須借助于詳細(xì)的病史，全面的體格檢查，有選擇的實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行淋巴結(jié)活檢。 病史應(yīng)該能夠說明淋巴結(jié)腫大的發(fā)病過程。應(yīng)尋找諸如咽痛，咳嗽，發(fā)熱，盜汗，乏力，體重下降，淋巴結(jié)疼痛等癥狀。病人的年齡，性別，職業(yè)，寵物接觸史，性生活史，用藥史如苯妥英等亦是重要的問診內(nèi)容。例如，兒童和青年人易患良性疾病，如病毒性或細(xì)菌性上呼吸道感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥，弓形體病，在一些國家可見結(jié)核。相反， 50歲以后惡性病的發(fā)病增加。 體格檢查可以提供諸如淋巴結(jié)腫大累及范圍（局部或全身），淋巴結(jié)大小，質(zhì)地，有無壓痛，淋巴結(jié)有無炎癥征象，皮膚病損，及脾腫大等有用線索。頸部淋巴結(jié)腫大并有吸煙史的成年病人應(yīng)行全面的耳鼻喉檢查。局部或者區(qū)域淋巴結(jié)腫大提示單個(gè)解剖區(qū)域受累，全身淋巴結(jié)腫大指3個(gè)或3個(gè)以上非連續(xù)性淋巴結(jié)區(qū)受累。引起淋巴結(jié)腫大的許多疾病（表1）可致局部或者全身淋巴結(jié)腫大，因此該差別在鑒別診斷中的作用是有限的。雖然如此，全身性的淋巴結(jié)病多與良性疾病相關(guān)，如傳染性單核細(xì)胞增多癥（EBV或CMV），弓形體病，AIDS及其他病毒感染，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合結(jié)締組織病。成年人中急性和慢性淋巴細(xì)胞白血病，惡性淋巴瘤也可致全身淋巴結(jié)腫大。 局部或區(qū)域腫大淋巴結(jié)的部位能對(duì)病因提供有用的線索。枕骨淋巴結(jié)腫大經(jīng)常提示頭皮的感染，耳前淋巴結(jié)腫大則與結(jié)膜感染和貓抓熱有關(guān)。頸部是最常見的區(qū)域淋巴結(jié)腫大的部位，多為良性疾病所致，如上呼吸道感染，口腔和牙齒疾患，傳染性單核細(xì)胞增多癥，及其他病毒性疾病。頭頸，乳腺，肺和甲狀腺等部位的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移則是主要的惡性病因。鎖骨上和斜角肌淋巴結(jié)腫大通常是異常的。因?yàn)樗鼈兊囊鲄^(qū)域?yàn)榉魏透鼓ず髤^(qū)域，提示淋巴瘤或該部位內(nèi)發(fā)生的其他腫瘤或感染。腫大的左鎖骨上淋巴結(jié)被稱為Virchow＇s淋巴結(jié)，是由原發(fā)胃腸癌轉(zhuǎn)移浸潤所致。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可見于肺癌，乳腺癌，睪丸或卵巢癌。結(jié)核，結(jié)節(jié)病，弓形體病等非腫瘤性疾患也可致鎖骨上淋巴結(jié)腫大。腋淋巴結(jié)腫大通常是由于上肢內(nèi)側(cè)損傷或局部感染引起，惡性原因包括黑色素瘤，淋巴瘤，女性的乳腺癌。腹股溝淋巴結(jié)腫大通常繼發(fā)于下肢感染或損傷，也可與性病淋巴肉芽腫，原發(fā)梅毒，生殖器皰疹，或軟下疳等性傳播疾病有關(guān)。淋巴瘤，直腸，外生殖器或下肢原發(fā)癌（黑色素瘤）的轉(zhuǎn)移也可累及該部位的淋巴結(jié)。 在評(píng)價(jià)淋巴結(jié)腫大時(shí)其大小，質(zhì)地，疼痛表現(xiàn)是有用的參數(shù)。淋巴結(jié)＜1.0cm2（<1.0×1.0cm）通常繼發(fā)于良性非特異性反應(yīng)性疾病。在一次回顧性研究中，對(duì)9～25歲的年輕病人行淋巴結(jié)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)最大直徑＞2cm可作為一個(gè)判別點(diǎn)，用來預(yù)測活檢是惡性或肉芽腫性疾病。另有一項(xiàng)研究顯示2.5cm2（1.5×1.5cm）大小的淋巴結(jié)是區(qū)分惡性或肉芽腫性淋巴結(jié)腫大與其他原因淋巴結(jié)病的最佳判別點(diǎn)。淋巴結(jié)≤1.0cm2的病人在除外傳染性單核細(xì)胞增多癥和/或弓形體病后應(yīng)該觀察，除非病人有系統(tǒng)性疾病癥狀和跡象。 淋巴結(jié)的質(zhì)地可被描述為柔軟的，堅(jiān)固的，橡膠樣的，堅(jiān)硬的，分離的，融合的，壓痛的，活動(dòng)的或固定的。在淋巴結(jié)迅速增大過程中其包膜受到牽張可產(chǎn)生壓痛，通常繼發(fā)于炎癥過程。一些惡性疾病例如急性白血病可使淋巴結(jié)迅速增大導(dǎo)致疼痛。淋巴瘤中淋巴結(jié)往往是大而孤立的，對(duì)稱的，橡膠樣的，堅(jiān)固的，可活動(dòng)且沒有壓痛。轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)經(jīng)常是堅(jiān)硬的，無壓痛的，并因?yàn)榕c周圍組織固定而不能活動(dòng)。脾和淋巴結(jié)共同腫大提示系統(tǒng)性疾病，例如傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，急性或慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)病，弓形體病，貓抓熱，或其他較少見的血液病。病史可以為這些系統(tǒng)疾病提供有用的線索。深部淋巴結(jié)（胸部或腹部）腫大往往是在對(duì)癥狀作出診斷檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。胸腔淋巴結(jié)腫大可在行常規(guī)胸片或在對(duì)淺表淋巴結(jié)進(jìn)行病情檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。病人因氣道受壓導(dǎo)致的咳嗽，喘鳴，喉返神經(jīng)受累所致的聲嘶，食道受壓導(dǎo)致的吞咽困難，或繼發(fā)于上腔靜脈或鎖骨下靜脈受壓導(dǎo)致的頸部，面部，或上肢腫脹等主訴也可以發(fā)現(xiàn)深部淋巴結(jié)腫大?？v隔及肺門淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷包括原發(fā)于肺部的疾患和以縱隔及肺門淋巴結(jié)受累為主要特征的系統(tǒng)性疾病。在年輕人中，縱隔淋巴結(jié)腫大與淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥和結(jié)節(jié)病有關(guān)。在地方流行病區(qū)，組織胞漿菌病可累及單側(cè)氣管旁淋巴結(jié)，與淋巴瘤相似。在年老的病人，鑒別診斷應(yīng)包括原發(fā)肺癌（尤其是吸煙者），淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌（通常為肺癌），結(jié)核，真菌感染，和結(jié)節(jié)病。腫大的腹腔或腹膜后淋巴結(jié)通常是惡性的。盡管結(jié)核可以表現(xiàn)為系膜淋巴結(jié)炎，但這些腫物通常為淋巴瘤或年輕人的生殖細(xì)胞腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查 通過對(duì)淋巴結(jié)腫大病人的病史及體格檢查推斷可能的病因，進(jìn)一步有目的地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。一項(xiàng)臨床研究調(diào)查了249例非感染性或淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)腫大年輕病人，其中51%未做實(shí)驗(yàn)室檢查。若采用實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，最常用的是全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(33%)，咽拭子培養(yǎng)（16%），胸部X線 (12%)。僅有8例（3%）病人行淋巴結(jié)活檢,其中一半為正常或反應(yīng)性。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)能為診斷急性或慢性白血病，EBV或CMV單核細(xì)胞增多癥,白血病期淋巴瘤，化膿性感染，或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起免疫性細(xì)胞減少的疾病提供有用的線索。血清學(xué)檢查則能檢測對(duì)EBV,CMV,HIV及其它病毒的特異抗體；鼠弓形蟲，布氏桿菌等的特異性抗體。若懷疑為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，則必須查抗核抗體和抗DNA抗體。胸部X線檢查通常為陰性結(jié)果，但在結(jié)核，組織胞漿菌病，結(jié)節(jié)病，淋巴瘤，原發(fā)肺癌，或轉(zhuǎn)移癌中可出現(xiàn)肺部侵潤或縱隔淋巴結(jié)腫大，需進(jìn)一步檢查。各種各樣的成像技術(shù)（CT,MRI,超聲，多普勒超聲成像）已被用于鑒別淋巴結(jié)良惡性，尤其是在頭頸癌病人中。對(duì)診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT和MRI具有同等的準(zhǔn)確性（65%～90%）。超聲則用于測量頸淋巴結(jié)長軸，短軸，長短軸比（L/S）。在區(qū)分頭頸部腫瘤病人淋巴結(jié)良惡性時(shí)L/S比值＜2.0具有95%的敏感性和特異性。該比值比觸診及單純測量長軸或短軸有更高的敏感性和特異性。盡管淋巴結(jié)活檢的指征還不明確，但它卻是一項(xiàng)有價(jià)值的診斷工具?；顧z可在初診時(shí)或推遲到2周內(nèi)，若病史和體檢提示為惡性，應(yīng)立即行活檢，如長期吸煙的老年病人出現(xiàn)孤立，堅(jiān)硬，無痛性頸淋巴結(jié)腫大；鎖骨上淋巴結(jié)腫大；孤立或全身淋巴結(jié)腫大，其質(zhì)硬，可活動(dòng)，提示淋巴瘤。如果一孤立，質(zhì)硬頸淋巴結(jié)疑為原發(fā)頭頸癌，則應(yīng)行仔細(xì)的耳鼻喉檢查。任何可疑癌變的粘膜病變均應(yīng)先行活檢。如未發(fā)現(xiàn)粘膜病變應(yīng)取最大淋巴結(jié)行活檢。初次診斷時(shí)不應(yīng)選擇細(xì)針穿刺術(shù)。多數(shù)診斷需要比細(xì)針穿刺術(shù)提供更多的組織，細(xì)針穿刺術(shù)經(jīng)常耽誤確診。甲狀腺結(jié)節(jié)及原發(fā)診斷明確的病人看有無復(fù)發(fā)時(shí)細(xì)針穿刺術(shù)仍可應(yīng)用。如果首診醫(yī)師不能確定是否行活檢，可征詢血液學(xué)家或臨床腫瘤學(xué)家以得到幫助。在初診時(shí)，不足5%的淋巴結(jié)腫大病人需行活檢。在血液科，腫瘤科或耳鼻喉科的臨床病人中，淋巴結(jié)活檢百分比相當(dāng)高。兩組人報(bào)道了可更精確地判斷淋巴結(jié)腫大病人是否需要行活檢的方法。他們均是對(duì)臨床的回顧性分析。第一項(xiàng)研究選取了已行活檢的9～25歲病人，確定3個(gè)變量用于預(yù)測這些準(zhǔn)備行活檢的外周淋巴結(jié)腫大的病人，淋巴結(jié)直徑＞2cm或X線異常為陽性預(yù)測指標(biāo)，而近期出現(xiàn)的耳鼻喉癥狀為陰性預(yù)測指標(biāo)。第二項(xiàng)研究了220例淋巴結(jié)腫大病人，確定五個(gè)變量[淋巴結(jié)大小，位置(鎖骨上或非鎖骨上),年齡（≥40歲或<40歲），質(zhì)地（不硬或硬）及壓痛]。它們通過一個(gè)數(shù)學(xué)模型判斷這些需行活檢的病人。陽性預(yù)測值為年齡≥40歲，位于鎖骨上，淋巴結(jié)＞2.25cm2，質(zhì)硬，無壓痛；陰性預(yù)測值為年齡＜40歲，淋巴結(jié)＜1.0cm2，質(zhì)不硬，有壓痛或疼痛。這些需行活檢的病人中91%可通過該模型正確分類。因?yàn)榇藘身?xiàng)研究均為回顧性分析，且有一項(xiàng)研究僅限于年輕人，所以對(duì)于初診病人應(yīng)用這些模型，其作用尚待進(jìn)一步確定。大多數(shù)淋巴結(jié)腫大病人不需活檢，并且至少一半的病人不需實(shí)驗(yàn)室檢查。如果病史及體檢提示良性淋巴結(jié)腫大可隨診2～4周。應(yīng)告知病人如果淋巴結(jié)增大應(yīng)復(fù)診。除非有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)為細(xì)菌感染，淋巴結(jié)病是不適于應(yīng)用抗生素的。由于糖皮質(zhì)激素的淋巴溶解作用可干擾一些疾病的診斷（淋巴瘤，白血病，Castleman?。┎⒀诱`治療或激活潛在感染，因此不用于淋巴結(jié)腫大的治療。但Waldeyer環(huán)淋巴組織腫大阻塞咽喉致使生命受到威脅時(shí)是一個(gè)例外，這種情況多發(fā)生在傳染性單核細(xì)胞增多癥。2012年03月31日27924
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