作者特別注明，本文中涉及到的某些應激性處置治療方法不得照搬應用，否則后果自負。（高危以后）尿道口溢膿中醫(yī)謂之“淋”證，很多臨床醫(yī)師一看流膿就立即診斷淋病，但是問題的真相并非完全盡然，以下就是作者行醫(yī)近40年遇到的種種教訓，以餐讀者，故事如有雷同，實屬巧合：教訓1---不規(guī)范診療流膿的慘痛教訓：20多年前，某一天，我運動回家在外就餐，突然有一患者來給我付費，我一眼認出就是前幾段時間流膿沒有愿意在我處就診的一位患者，我一下就明白他可能潛在的動機，當即嚴正拒絕（也不可能讓患者付費）。原來不久以前，該患者在殘疾人辦的按摩院與技師發(fā)生無套高危性交，2天以后尿道口流膿，即來我處診療，該患者要求立即打一針，我當即嚴正拒絕，并告知，必須在系統(tǒng)檢查（分泌物尿道拭子特殊細菌涂片、一般細菌培養(yǎng)、淋球菌培養(yǎng)，沙眼衣原體抗原、解脲支原體培養(yǎng)，當時還沒有生殖支原體RNA檢查）之基礎上才能經(jīng)驗性治療或根據(jù)培養(yǎng)結果系統(tǒng)治療，并忠告他盲目打針可能導致極端后果。該患者拒絕檢查，并聽信一外科副院長的讒言，說我的團隊要敲詐他（實際上他之前多次“中標”均在我處治愈的，人性的貪婪驅(qū)使他去找），該患者于是選擇當?shù)啬橙嗣襻t(yī)院一小兒泌尿外科研究生，那位醫(yī)生一看就告訴他是急性淋病，注射頭孢曲松鈉，結果膿沒有止住，該患者心慌意亂馬不停蹄坐飛機到四川省人民醫(yī)院、華西醫(yī)院就診培養(yǎng)均為陰性，又在成都某中醫(yī)學院服用中藥無效，依然流膿，這才想到了我，求我診治，無奈培養(yǎng)一切陰性，持續(xù)每天早上流膿，無奈我只有放棄，告之無治，以后多少次遇到都說治不好，后悔沒有聽我的，最終該患者心境大亂，離異，做金融期貨，全部輸光1000多萬積蓄，淪為素人。教訓（1）規(guī)范診療非常重要；（2）醫(yī)療事故往往是同行搗亂。教訓2---不規(guī)范診療流膿的導致腎臟摘除之慘痛教訓：20多年前，某一天，我參加一個“朋友”的婚禮，婚禮上遇到該“朋友”的上司，一企業(yè)廠長，告訴我他持續(xù)尿道口流膿已經(jīng)半年了，并承認多次高危性交，我告訴他上班時間來我處系統(tǒng)檢查，第二天周一到我處，立即涂片檢查，結果表明就是慢性淋病并復合性感染（細胞內(nèi)外均見革蘭氏陰性雙球菌呈腎型排列），建議把根留住（所謂“把根留住”就是在應用抗生素之前仔細檢查特異性感染與非特異性感染以便未來有針對性的用藥）系統(tǒng)治療，然而該患者聽信我那個所謂“朋友”的讒言（當時我如日中天，聲名大震，引旁人嫉妒；人面多狡詐）說慢性淋病可能要花很多錢，該患者拒絕治療，去了隔壁泌尿外科，（就診時隱瞞了其高危不潔性行為病史，泌尿外科醫(yī)師思維呆板）當即被當成一般的感染而作一般性抗感染治療（沒有意識到慢性淋菌性前列腺炎可能因為盲目應用抗生素而一、合并難治性感染導致上尿路感染二、慢性淋病的?？朴盟幍闹匾厥庑裕?，沒有經(jīng)過系統(tǒng)治療，最終導致右腎感染，最終在川大華西醫(yī)院摘除一個腎臟，這是一個要錢不要命的慘痛教訓。教訓3復合性多重感染當成淋?。?0多年前作者年前，作者有事外出出差不在攀，一位患者高危以后流膿，來找我隔壁的男科醫(yī)生，當即這位男科醫(yī)生不分青紅皂白就給這位患者注射頭孢曲松鈉，結果濃止不住，最后停藥30多天以后培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為金黃色葡萄球菌與多重耐藥腸桿菌感染，根據(jù)藥敏而治愈。教訓4--慢性淋病失治致射精管輸精管得而致絕育：本系統(tǒng)青年男性，高危以后流膿，在我處緊緊張張問了一下以后，就慌慌張張走了，懼怕隱私曝光，結果在外面私人診所不規(guī)范診療，落下射精管堵塞，雖多方尋醫(yī)問藥，仍然終身不育，尋一有子少婦了此余生。故事5：救人勝造七級浮圖的故事：20多年前一個深夜，作者被來自深圳的電話吵醒了，作者一個朋友在深圳出差，高危性行為以后尿道口溢膿，非常著急，電話中告訴我當?shù)蒯t(yī)生一不做檢查涂片（只查了尿常規(guī)），二開琥乙紅霉素與頭孢克肟，我告訴他必須強烈要求醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療行為，否則“拼命”，我的這位朋友第二天找到一個大型三甲醫(yī)院，按我的要求做檢查，確診為急性淋病，我告知其系統(tǒng)規(guī)范治療方案，在當?shù)貙めt(yī)問藥，一次性治愈，最后順利回攀。又例，30年前，作者求學假期返校路上，在去成都的火車上，剛上車就碰巧遇到一個朋友，他緊急告訴我上車24前高危性交的事情，該朋友告訴我尿道口癢流半清稀半濃稠的分泌物，尿道刺癢并開始出現(xiàn)微微刺痛，并帶我去車上廁所觀察發(fā)現(xiàn)尿道口膿正在變?yōu)辄S色濃稠有淋之特殊氣味，我立即聯(lián)系列車餐廳老板，委托他通過鐵路電話聯(lián)系西昌車站給餐車送貨的朋友緊急購買諾氟沙星一盒、四環(huán)素一瓶（當時沒有無線手機，四環(huán)素是1000片一瓶的，4元人民幣，氟哌酸（那個時代是最好的喹諾酮類抗生素）1.5元，當然包括餐車代購之勞務費），內(nèi)褲幾條，高錳酸鉀一袋，三金片一盒，本以為辦不到的事情，結果火車還沒有到西昌站，果然剛到西昌南站（馬道車站）我們所需之藥品就全部送上車來，朋友不勝感激餐車老板，我立即讓朋友口服氟哌酸1.0g(0.1x10粒)，四環(huán)素首劑0.25gx4，二藥間隔二小時服用（老成昆線攀枝花到成都普快需要15～17個小時，所以有充足的時間治療），三金片首劑服用6粒，并立即去列車廁所用餐車提供的一次性紙杯子，用溫開水加鹽巴3---5g左右，微量高錳酸鉀（1992到1995年還沒有碘伏）混合浸泡外生殖器，以預防其他性傳播疾病、淋菌性龜頭炎等，結果第二天早上列車進入雙流境內(nèi)朋友醒來告知膿已經(jīng)沒有流了，尿道癥狀輕微，下車后我囑其去我母校附屬醫(yī)院找關系補打羅氏芬（那時候羅氏芬每瓶0.25，加小安瓶利多卡因注射液，連續(xù)注射3天），同時氟哌酸，每天2次，每次400毫克（0.4）、四環(huán)素每天早晚各0.5，同時加服利福平膠囊，每天早晚各0.3（持續(xù)7---10天），并三金片照說明服用，多喝水，并建議，盡量療程長一些（必要時抽血驗肝腎功能血尿常規(guī)），結果一周后到學校研究生宿舍看我感謝我，告知所有癥狀徹底消失。這是在緊急情況下，無奈的經(jīng)驗性治療，從此以后，我沒有再嘗試此方法，畢竟有誤診誤治的巨大風險。什么是急性非淋菌性尿道炎、化膿性尿道炎的不規(guī)范診療：1、不問、不追根到底是否高危、是否多從性伴侶病史，即對病史認識的偏差導致了治療的巨大偏差。2、遇見尿道口溢膿不做一般細菌涂片（針對一般細菌培養(yǎng)加藥敏更有意義）、不做淋球菌涂片染色而直接用藥。（涂片的厚薄、涂片染色的嚴謹操作技術、涂片技師的經(jīng)驗問題）?；騿渭兊乜紤]淋球菌感染而不考慮復合性感染，而導致治療用藥的極大偏差。3、缺乏經(jīng)驗，認識不到高危以后尿道口出現(xiàn)不同種類分泌物的特點。4、針對急性尿道口流膿認識高度有問題，極其輕率地應用阿莫西林、慶大霉素、頭孢克肟（注意急性淋病如果要用頭孢克肟也是要一次性用1克而不是0.1tid，bid）、頭孢他啶等包括第三代頭孢菌素在內(nèi)的非強效?？朴盟?。即或是日本明治制果株式會社開發(fā)的新的酯型口服三代廣譜頭孢菌素頭孢妥侖酯而是值得疑問的，而留下種種問題：淋球菌可能耐藥、復發(fā)、短期內(nèi)涂片RNA無法查出NG。（實際上如果是急性淋病，急性期不用治療憑借機體免疫修復能力，它都會自動慢慢“好了”，即成為慢性淋病）5、用藥劑量不規(guī)范，害人不淺，如（1）個別醫(yī)務人員在治療可能是生殖支原體感染的過程中，美滿霉素每天只半劑量用藥只用0.1。（2）抗生素間歇性應用，如有個別醫(yī)務人員在治療前列腺炎、非淋菌性尿道炎過程中，讓患者間歇性服用阿奇霉素、鹽酸多西環(huán)素，對于非常容易發(fā)生耐藥的生殖支原體與沙眼衣原體其后果可想而知。（3）頭孢曲松鈉治療化膿性尿道炎劑量超大劑量，浪費藥物，如個別診所居然用到了6克，導致腎臟負擔加重，長期尿液沉淀物增多，而導致患者認為是“淋絲”。6、甚至更有私立醫(yī)療機構在患者急性流膿期間居然為了某利而膽大妄為：急性尿道插管灌注抗生素，造成人為的急性（反流性、化學性、感染性）前列腺炎、慢性淋病、甚至急性化膿性附睪睪丸炎。7、有的醫(yī)生對感染性、細菌性前列腺炎的難治性認識不到位，居然在患者有明顯尿道刺激癥狀（尿痛流分泌物）的同時狠狠按前列腺，留下種種可惡的后果。

患者自述：上周有過一次高危性行為，然后過了二三天就開始有點發(fā)炎的感覺，下面很不舒服，過了一兩天就開始流分泌物，自己吃了一些消炎藥，情況也沒有好轉，越來越嚴重，尿疼，不停的流黃綠色分泌物，這讓朱先生內(nèi)心很害怕，于是急匆匆的來看診.涂肇中主任提醒大家：淋病主要通過性接觸傳播，傳染源是淋病患者，此外含有淋球菌分泌物的物品也可能被傳染，所以大家一定要注重性安全，衛(wèi)生、避免多個性伴侶。

患者表現(xiàn)：近幾天有過一次無安全保護的性生活，晨起發(fā)現(xiàn)尿道有東西糊住了，用力尿出來，感覺火辣辣的，白天有很多黃色液體從尿道里流出來。張醫(yī)生診斷：需要考慮淋病可能，由淋病雙球菌感染引起，主要通過性生活傳播，其潛伏期短、傳播速度快（一般感染后2～10天，快者幾小時就能發(fā)作），傳染性強（口X也會傳播），如果高危性生活后幾小時或第二天出現(xiàn)生殖器癥狀，最大的可能就是淋病。以下淋病相關的知識、治療、預防策略分享給你：一、帶你初步認識淋病1.1淋病的歷史淋病是人類最早有記載的古老疾病之一。早在公元前1500年，圣經(jīng)的利未記中就有記載，羅馬人把它稱作“維納斯病”（維納斯是古羅馬神話中的愛神），即性傳播所致，對它的傳播途徑有了初步認識。直到1879年，奈瑟（Neisser）才發(fā)現(xiàn)了淋病是雙球菌感染所示，也被命名為淋病奈瑟雙球菌。1.2醫(yī)學對淋病的認識淋病在我國性傳播疾病中占首位，其病原體淋病雙球菌，是一種革蘭氏陰性雙球菌，人對淋球菌有易感性，也是淋球菌的唯一宿主，離開人體不易生存，一般消毒劑容易將其滅殺。1.3淋病是如何傳染的（傳播途徑）？淋病主要通過性接觸傳染，淋病患者是其傳染源，一次性交男性傳染給女性的感染率為50~90%，女性傳染給男性的為25~50%，感染率與性交次數(shù)成正比。少數(shù)情況下也可因接觸含淋球菌的分泌物或被污染的用具（如衣褲、被褥、毛巾、浴盆、坐便器等）而被傳染，女性（包括幼女）因其尿道和生殖道短，很易感染；母嬰傳播，新生兒經(jīng)過患淋病母親的產(chǎn)道時，眼部被感染可引起新生兒淋菌性結膜炎；妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔導致胎兒感染；此外，淋球菌還可侵犯咽部、直腸等處，表現(xiàn)為淋菌性腸炎、淋菌性咽炎等。1.4臨床表現(xiàn)初始表現(xiàn)：淋病的典型癥狀以尿路刺激癥為主，初始時出現(xiàn)尿道口灼熱、刺痛等，繼之出現(xiàn)尿道外口紅腫，尿道口有少量粘液性分泌物、排尿灼痛等，并且可以觸及到雙側腹股溝處淋巴結腫大。約3～4天后：因細菌感染導致尿道粘膜上皮局灶性壞死，會產(chǎn)生大量黃綠色膿性分泌物，龜頭及包皮紅腫、外翻。早晨起床時尿道口可結膿痂，即“糊口”現(xiàn)象。如果此時不及時治療會遷延為慢性淋病，當人體抵抗力減低時，如過度勞累、飲酒、性交等時，即又出現(xiàn)尿道炎癥狀。遷延不治：可致不育！如果尿道長期存在炎癥，炎癥向后尿道、前列腺及精囊擴散，容易并發(fā)前列腺炎、精囊炎，甚至附睪炎；淋病奈瑟菌的破壞力很強，經(jīng)常引起結疤（瘢痕修復），引起尿道狹窄、輸精管狹窄，降低男性的生育力，甚至造成不育！二、如何盡早檢測明確是否是淋病呢？盡早就診正規(guī)醫(yī)院的性病、泌尿外科、男科門診，避免誤診延誤治療，通過以下方式進行確診：（1）患者近期有不潔性接觸史；（2）患者有典型癥狀和體征，詳見1.4臨床表現(xiàn)。（3）實驗室檢查：①分泌物涂片，革蘭氏染色，可找到多型核白細胞內(nèi)革蘭氏陰性雙球菌；急性男患者陽性率達95%以上，女性患者陽性率在60%以下；②淋病奈瑟菌分離培養(yǎng)（金標準）；③核酸檢測：用PCR等技術檢測各類臨床標本中淋球菌核酸陽性。鑒別診斷：非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎和淋病表現(xiàn)有什么區(qū)別嗎？一般來說，非淋菌性尿道炎的發(fā)病比較緩慢，在傳染后1～3周或更久發(fā)病，而淋病多在傳染后1～3天內(nèi)急性發(fā)作。非淋菌性尿道炎的癥狀相對輕，尿道分泌物比較少，多為稀薄粘液，有時僅為痂皮封口或污穢褲襠，但持續(xù)時間較長，而且容易反復發(fā)作；而淋病癥狀重，分泌物膿稠，持續(xù)時間相對短，治愈后復發(fā)較少。如果做分泌物涂片或培養(yǎng)，淋病可見到淋病雙球菌，而非淋菌性尿道炎則沒有，但經(jīng)?？膳囵B(yǎng)出衣原體或支原體。三、淋病的治療3.1治療原則淋病的治療需要遵守一些原則，這是療效的保證：早診斷早治療；用藥及時、足量；防止傳播給他人；同時診治性伴侶；治療后要復診檢查；注意是否合并其他性傳播疾病。3.2治療措施3.2.1健康教育處方消除患者恐懼心理。注意清潔衛(wèi)生，避免不潔性生活。治療期間避免性行為，注意性伴的治療。做好家庭內(nèi)部清潔衛(wèi)生患者衣物、床單等煮沸消毒，浴盆、便器等用消毒劑消毒，防止生活用品的污染。建議應用陰莖套或陰莖套與殺精劑合用。3.2.2藥物治療處方處方1：適用于單純性子宮頸、尿道和直腸淋球菌感染。①頭孢曲松250mg單次肌注加多西環(huán)素100mg口服每天1次×7d；②或大觀霉素2g（宮頸炎4g）肌注每天1次；③或頭孢克肟400mg口服每天1次；④或頭孢泊肟酯400mg口服每天1次；⑤或環(huán)丙沙星500mg口服每天1次；⑥或單劑量注射性頭孢菌素方案加阿奇霉素1g口服每天1次；⑦或氧氟沙星400mg每天1次或左氧氟沙星250mg口服每天1次；⑧阿奇霉素2.0g口服每天1次；說明：a.對頭孢曲松的敏感性降低的菌株比例正不斷增多，多推薦二聯(lián)療法，即在頭孢曲松基礎上聯(lián)用多西環(huán)素或阿奇霉素，妊娠選用后一種方案；b.其他單劑量注射性除頭孢曲松外的頭孢菌素方案安全且對單純性泌尿生殖道和肛門直腸淋球菌感染高度有效；大觀霉素對單純性泌尿生殖道和直腸感染治愈率為98.2%，對咽部感染治愈率為51.8%。c.泌尿生殖道感染時注射其他頭孢菌素方案療效均不超過頭孢曲松方案，且頭孢菌素方案對咽部感染療效不太確定；d.頭孢克肟在咽部淋球菌感染時療效有限，治療前應詢問有無口腔的性接觸，如果答案是肯定的，應使用頭孢曲松治療；e.阿奇霉素2g口服對單純性淋球菌感染治愈率為99.2%，但能致淋球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，應限制其使用。阿奇霉素1g口服治療單純性淋病比口服2g更容易產(chǎn)生耐藥性，均不推薦使用。處方2：適用于單純性咽部淋球菌感染。①頭孢曲松250mg單次肌注；②或阿奇霉素1g單次肌注；③或聯(lián)合多西環(huán)素（強力霉素）100mg口服×7d；說明：a.不用大觀霉素，如果沙眼衣原體感染未排除，應治療沙眼衣原體感染；b.單純性咽部淋球菌感染按以上推薦方案或替代方案治療后無需常規(guī)評價治療效果，治療后仍持續(xù)有癥狀者予培養(yǎng)檢查評價療效，對治療失敗患者分離的菌株做抗生素敏感試驗。處方3：適用于淋球菌性結膜炎。頭孢曲松250mg單次肌注；說明：a.用0.9%氯化鈉溶液沖洗感染眼球一次；b.淋球菌結膜炎應視同合并沙眼衣原體感染，治療方案同上；處方4：適用于散播淋球菌感染，推薦住院治療。①頭孢曲松1g單次肌注；②或頭孢噻肟1g靜脈注射每天隔8小時1次；③或頭孢唑肟1g靜脈注射每天隔8小時1次；說明：a.上述治療持續(xù)到癥狀改善后24～48h，改為頭孢克肟400mg口服，2次/日，再繼續(xù)治療至少1周；b.推薦方案尚無治療失敗的報告。處方5：適用于淋球菌腦膜炎和心臟內(nèi)膜炎。頭孢曲松1～2g靜脈注射每天隔12小時1次；說明：治療腦膜炎的療程為10~14天；治療心內(nèi)膜炎的療程為至少4周。治療復雜播散性淋病需咨詢相關專家。處方6：適用于新生兒淋球菌結膜炎。①頭孢曲松25～50mg/kg（總量不超過125mg）肌注或靜脈注射每天1次×3d；②頭孢噻肟25mg/kg肌注或靜脈注射每天1次×7d；③大觀霉素40mg/kg肌注每天1次×7d；說明：頭孢曲松慎用于未成熟兒和高膽紅素血癥嬰兒。處方7：適用于嬰兒播散性淋球菌感染和淋球菌腦膜炎。①頭孢曲松25～50mg/（kg·d）靜脈滴注或肌注×7d（對腦膜炎者治療10~14天）；②或頭孢噻肟25mg/kg每天隔12小時1次×7d（對腦膜炎者治療10～14天）；處方8：適用于兒童體重≤45kg淋球菌感染，體重＞45kg患兒推薦方案同成人①頭孢曲松125mg單次肌注每天1次；②或頭孢曲松50mg/kg（最大劑量lg）靜脈滴注或肌注每天1次×7~10d；③或頭孢曲松25mg/kg（最大劑量lg）靜脈滴注或肌注每天2次×14d；說明：a處方8中的①適用于單純性淋球菌外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒；b.處方8中的②適用于合并菌血癥或關節(jié)炎患兒；c.處方8中的③適用于腦膜炎，治療心內(nèi)膜炎的療程為至少4周。3.2.3治療處方及個人經(jīng)驗總結（1）無并發(fā)癥的淋病首選頭孢曲松鈉，指南要求250mg，im，單次給藥；我建議一般是頭孢曲松鈉1g，肌注或靜脈輸注，每日一次，連續(xù)3天或者隔日一次，連續(xù)三天；但是很多醫(yī)院沒有這樣的藥物，或者頭孢曲松鈉過敏者可以選擇多西環(huán)素100mg口服每天2次聯(lián)合阿奇霉素2.0g口服每天1次×7d；（2）如果淋病治療后復發(fā)，一定要加做非淋的檢查，有時候淋病可以合并衣原體、或支原體感染，在淋病嚴重的時候，非淋的癥狀被掩蓋，一旦治療有效，反而出現(xiàn)非淋的表現(xiàn)；（3）如果出現(xiàn)并發(fā)癥，如淋球菌性附睪炎、精囊炎、前列腺炎、腦炎、或播散性淋球菌感染等，治療療程均需延長至10天以上；如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物；（4）如合并真菌感染或盆腔炎，需要加用甲硝唑400mg每日2次，共2周治療。3.3治愈標準治療過程中滿足以下三個條件，可考慮治愈：（1）不適癥狀及體征全部消失；（2）早晨尿常規(guī)檢查陰性，沒有明顯白細胞升高；（3）治療結束后停藥3~7天，從患部再次取材（尿道分泌物）做涂片染色及培養(yǎng)皆陰性。3.4預后本病不遺傳，也無免疫性，可重復感染，治療不徹底可復發(fā)，轉為慢性，建議淋病治療結束后4~7天作淋球菌復查；及時診斷和抗感染治療可完全治愈，有少部分患者沒有得到及時治療可能并發(fā)其他問題，或者疾病嚴重，損害其他臟器或不孕不育，需要其他學科處理而轉診。3.5預防措施人類對淋球菌無自然免疫力，均易感，病后免疫力不強，不能防止再感染，預防措施以加強個人防護為主，包括：1）注意個人衛(wèi)生，不與他人共用內(nèi)褲、毛巾等個人物品，日常生活中的內(nèi)褲、毛巾要晾曬在陽光通風處；2）保持健康良好的個人性衛(wèi)生習慣，包括：使用安全套、性生活后及時清洗生殖器、性生活結束后排尿一次沖刷尿道等，在一定程度上減少感染風險；3）保持良好的飲食習慣，少吃辛辣、刺激性食物，戒煙酒，多吃水果蔬菜，多喝水，多運動，增加抵抗力；4）避免不潔性行為，夫妻一方一旦感染了性病，需夫妻同治，即使無癥狀，夫妻雙方也要同時治療，而且期間禁止性生活，避免兩人“乒乓球式交叉感染”；治愈后再性交，或鼓勵和勸說使用避孕套；5）確診淋病患者要積極徹底進行治療，對已治愈的淋病患者要定期進行追蹤復查和必要的復治，以求根治，防止復發(fā)；為防止無癥狀性淋病傳播，導致晚期病變，在必要時應進行預防性治療；在未治愈前應自覺不去公共場所，如公共浴室、公共廁所、餐廳等。