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2012年01月07日
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鄒先彪主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科 淋病是淋菌性尿道炎的簡稱，是由淋球菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性炎性疾病。一般根據(jù)感染部位可分為單純性淋病、有合并癥淋病和播散性淋病。根據(jù)病程長短可分急性和慢性兩種，病程在兩個月以內(nèi)者屬于急性淋病，超過兩個月者屬于慢性淋病。成人淋病主要是通過不潔性交感染上的。此外通過接觸患者分泌物污染的用品（衣褲、床上用品、毛巾、浴盆、馬桶等）也可間接感染，因為淋球菌可以在不完全干燥的衣褲、被褥、毛巾、玩具上存活18～24小時。新生兒經(jīng)過患淋病的母體產(chǎn)道時可引起淋菌性眼炎。 淋球菌感染人體后，首先入侵的是前尿道或?qū)m頸黏膜。隨后侵犯至黏膜下層，通過其內(nèi)毒素脂多糖與補體、IgM等協(xié)同作用，于該處產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起中性粒細胞浸潤、黏膜紅腫糜爛脫落，出現(xiàn)尿道或?qū)m頸口膿性分泌物。若不及時治療或不正規(guī)治療，淋菌可進入尿道或由宮頸向上蔓延，波及前列腺、精囊、副睪、子宮內(nèi)膜及輸卵管。有時肛門、直腸、咽黏膜、眼結(jié)膜也可受染。尚可經(jīng)血行播散引起菌血癥、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎及腦膜炎，引起死亡或不育、不孕、失明及尿道狹窄等后果。而當(dāng)淋菌侵入前列腺等腺體組織后，則多轉(zhuǎn)為慢性淋病，容易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。單純性淋病以男性淋菌性尿道炎的癥狀較為典型多見，其潛伏期2～10天，平均3～5天。開始表現(xiàn)為急性前尿道炎，尿道口紅腫發(fā)庠，有稀薄粘液或粘液膿性分泌物，24小時后出現(xiàn)尿灼、尿痛，排出深黃色粘稠膿液。女性的淋菌性宮頸炎約60％患者無癥狀，有時陰道分泌物異常或增多成為惟一癥狀。男性急性前尿道炎治療不徹底，炎癥蔓延至后尿道，可引起前列腺炎、精囊炎、尿道球腺炎和附睪炎等。炎癥反復(fù)發(fā)作可致尿道狹窄、輸精管狹窄閉鎖、繼發(fā)不育。 取分泌物涂片和培養(yǎng)檢查以便確診。淋球菌培養(yǎng)檢查不僅是診斷淋病的重要方法，也是證實患者是否痊愈的標(biāo)準(zhǔn)之一。 淋病的治療一定要遵循早診斷、早治療、足量和規(guī)則用藥的原則。如果有固定的性伴侶，則必須同步檢診或治療為好。國外資料顯示，淋球菌對青霉素的耐藥率為16％，對四環(huán)素耐藥率46％，對頭孢三嗪的耐藥率＜0.1％。因此，現(xiàn)在已經(jīng)不將青霉素作為治療淋病首選藥了。治療一般可根據(jù)病情以頭孢三嗪250mg，1～2次肌注，或頭孢噻肟1.0g，1～2次肌注。其他還可用喹諾酮類藥如氟嗪酸或環(huán)丙氟哌酸，也可用壯觀霉素等。需要提醒患者的是，切忌自行購藥治療，不規(guī)范的治療措施會貽誤治療，導(dǎo)致病情遷延不愈，給自身和家庭造成身心痛苦。 當(dāng)治療結(jié)束后應(yīng)間隔1～2周復(fù)查，在無再次不潔性接觸情況下，臨床癥狀和體征全部消失，涂片和培養(yǎng)檢查球菌連續(xù)兩次陰性可以認為痊愈。需要強調(diào)的是一人罹患多種性病的情況比較常見，因此，應(yīng)當(dāng)?shù)狡つw科去檢查一下是否還伴發(fā)其他的性病。其次對固定性伴或配偶的檢查和治療十分必要，可避免家庭內(nèi)相互傳染或反復(fù)感染。再者，患者宜注意個人衛(wèi)生與隔離，不與家人、小孩（尤其女孩）同床、共浴，做好內(nèi)衣褲的消毒處理。由于淋菌最怕干燥，在完全干燥環(huán)境下只能存活1～2小時，50℃存活5分鐘。一般消毒劑容易將它殺滅，所以處理起來也比較方便。 就該患者而言，有三種可能情況發(fā)生：一是不規(guī)范的治療沒有達到痊愈進而轉(zhuǎn)為慢性淋??；二是只治療了自己而沒有治療配偶或性伴導(dǎo)致反復(fù)感染；三是對治療藥物產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致未能治愈，而飲酒只是加重或誘發(fā)癥狀出現(xiàn)的一個原因。如果是前兩種情況就需要患者和其性伴同時接受正規(guī)醫(yī)院皮膚科的正規(guī)治療；如果是第三種情況則需要先做藥物敏感試驗，確定淋球菌對抗生素的敏感性，合理選擇用藥?；颊邞?yīng)堅信，本病是可以完全治愈的。(作者鄒先彪，原載于《健康報》2006.04.19 5版)2009年10月26日18197
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趙子洲主治醫(yī)師 一、概述淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)(也稱淋病雙球菌或淋球菌)感染所致的一種性病。主要通過性交傳染。臨床上主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性炎癥，部分可引起盆腔、直腸、眼、咽部感染，極少數(shù)可經(jīng)血液播散，產(chǎn)生播散性淋病，引起淋菌性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、菌血癥等。淋病是最常見的性病之一，而且潛伏期短，傳染性強，并可導(dǎo)致許多合并癥和后遺癥，另外，本病可并發(fā)或促進感染其它性病，后果嚴重。耐藥菌株（PPNG和N-PPNG）的出現(xiàn)和增多，給本病的防治帶來了許多困難。二、診斷要點（一） 臨床特點患者有接觸傳染源歷史。多數(shù)為性活躍期的中青年，幾乎全部有性接觸史，尤其是在有性亂行為、嫖客、賣淫人群中發(fā)病率最高；新生兒淋菌性結(jié)膜炎是通過患病的母親產(chǎn)道感染；極少數(shù)是接觸患者的膿性分泌物或其污染的物品感染；也有醫(yī)源性感染的可能。潛伏期多數(shù)為2-10天，平均3-5天。淋病臨床上可分為單純性（無合并癥）淋病、有合并癥淋病和播散性淋病三種，各種淋病臨床癥狀和體征表現(xiàn)如下：1．單純性（無合并癥）淋?。?） 男性急性淋菌性前尿道炎：臨床上最常見，開始表現(xiàn)為尿道口紅腫，自覺輕度瘙癢、刺痛，有少量稀薄透明粘液流出。以后癥狀、體征迅速加劇，2天內(nèi)出現(xiàn)典型化膿性前尿道炎癥狀，即尿道刺痛，排尿時加劇，排尿困難、尿急、尿頻及全身不適，夜間可有陰莖痛性勃起，尿道口紅腫加劇和合并包皮龜頭炎，尿道分泌物變稠，呈深黃色粘稠膿性。病程第一周最嚴重，若不治療，癥狀逐漸減輕或消失，也可能繼發(fā)其它合并癥。部分患者癥狀、體征較輕或不典型，類似非淋菌性尿道炎。約20%的患者可無癥狀，成為帶菌者。（2）女性淋菌性宮頸炎：子宮頸是女性淋病的原發(fā)部位，淋球菌首先侵犯宮頸鱗狀一柱狀上皮交界處的鱗狀上皮而發(fā)病。多數(shù)患者（60%）為無癥狀帶菌者，部分患者癥狀、體征輕微。典型的表現(xiàn)為陰道分泌物異?；蛟龆?，月經(jīng)異常，外陰刺癢及燒灼感，偶有下腹部墜痛、隱痛及腰痛，檢查可見宮頸有不同程度的紅腫、糜爛、觸痛和大量黃綠色粘稠膿性分泌物。（3）女性淋菌性尿道炎：與男性相同，即化膿性尿道炎癥狀，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿道口紅腫、排出膿性分泌物，但癥狀通常比男性輕，也可無癥狀。（4）幼女淋?。菏悄壳白畛Ｒ姷膬和圆。鋫魅驹炊鄶?shù)來自家庭與患病父母密切接觸，即接觸淋病膿性分泌物或受污染物品感染。與成年女性相比，幼女更易被淋病球菌感染?？稍谛》秶鷥?nèi)流行如家庭、幼兒園。表現(xiàn)為彌漫性外陰陰道炎，可有陰道、尿道、外陰紅腫、疼痛、尿痛、陰道有膿性分泌物，部分合并肛門直腸炎。（5）淋病性肛門直腸炎：主要見于男性同性戀者或有肛交歷史的患者，及部分女性淋病患者陰道膿性分泌物感染肛門直腸所致。多數(shù)可無臨床癥狀，部分可有肛門瘙癢、灼熱感，重者可有里急后重、膿血便、粘液樣便、局部疼痛，檢查可見局部紅腫，有粘液或膿性分泌物。值得注意的是肛交易損傷直腸粘膜，同性戀者（男性）易并發(fā)梅毒及各種性病性病毒感染包括HIV病毒，部分可為隱性感染，因此全部淋菌性肛門直腸炎患者應(yīng)做有關(guān)檢查。（6）淋菌性咽炎：主要見于口交者，表現(xiàn)為急性咽炎或急性扁桃體炎。有咽干、咽痛、吞咽痛、并有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大。（7）淋茵性結(jié)膜炎：多見于新生兒，是新生兒在分娩時經(jīng)過感染的產(chǎn)道而受染，出生后2-4天發(fā)病，多為雙側(cè)；成人少見，多為自身接種所致，單側(cè)多見。表現(xiàn)為眼臉紅腫、結(jié)膜充血，有大量粘膜稠膿性分泌物。若治療不及時，可致角膜混濁、浸潤、潰瘍，甚至穿孔、失明。應(yīng)注意與新生兒衣原體結(jié)膜炎相鑒別。2、有合并癥淋病自從使用抗菌素以后，淋病的合并癥已大為減少，出現(xiàn)合并癥，多數(shù)是由于急性期未得到及時有效的治療，或者患者體弱，抵抗力低下。有其它內(nèi)臟疾病，或妊娠期和月經(jīng)期。月經(jīng)期內(nèi)性交行為，可能促進淋球菌急性上行感染，在男性，淋病由前尿道上行感染，蔓延至后尿道，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，臨床上出現(xiàn)局部紅腫熱痛、觸痛，部分可形成膿腫及會陰墜脹、疼痛不適。也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿液混濁。嚴重時有發(fā)熱、畏寒、外周血白細胞升高。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致尿道狹窄、輸精管狹窄或梗阻，繼發(fā)不育。在女性，炎癥上行感染，可蔓延至子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、盆腔、肝周，也可波及前庭大腺、尿道旁腺，引起局部炎癥或膿腫。臨床上出現(xiàn)下腹部隱痛、墜脹、局部壓痛、觸痛、腰背酸痛、白帶和分泌物增多，嚴重者可產(chǎn)生腹膜刺激征和全身癥狀。反復(fù)發(fā)作可致輸卵管的狹窄或閉塞，導(dǎo)致宮外孕和不孕癥。3、播散性淋病臨床上極少見，約2/3為婦女，多數(shù)在月經(jīng)期發(fā)病，月經(jīng)期性交可能是誘因。另外，新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）也有發(fā)生播散性淋病的報道。淋球菌通過血行播散。發(fā)生菌血癥、敗血癥，同時侵犯許多臟器，產(chǎn)生化膿性炎癥和相應(yīng)局部癥狀，及較嚴重的全身癥狀。臨床上可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及皮疹。皮疹為瘀斑、斑丘疹、水皰、膿皰、或出血性、壞死性病變，常發(fā)生在肢體遠端。（二）實驗室檢查1、 直接涂片檢查 2、 淋球菌培養(yǎng)及生化試驗 淋球菌培養(yǎng)是淋病最重要的檢查，有確診意義。3、 單克隆抗體檢測法 使用特異性的單克隆抗體，通過抗原—抗體的特異性結(jié)合，檢查淋球菌抗原，主要有熒光標(biāo)記和酶標(biāo)記法，也有人用協(xié)同凝集試驗（CoA、SPA）檢查淋球菌，本檢測法操作簡單、快速、敏感性強，特異性高。4、 基因診斷法 用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、基因探針、連接酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（LCR）等特殊方法，在DNA分子水平上檢測淋球菌的特異性基因片段.5、 藥物敏感試驗 用于確定淋球菌對抗生素的敏感性，指導(dǎo)臨床合理用藥。淋球菌β-內(nèi)酰胺酶的檢測，可臨測PPNG的流行并指導(dǎo)臨床使用青霉素。由于淋球菌的耐藥性發(fā)展很快，不間斷檢查淋球菌的藥物敏感試驗，對淋病的防治有重要意義，常用的方法有瓊脂稀釋法、紙片擴散法、改良碘量法。三、治療（一）治療原則1、 早期診斷，早期治療；排除合并其它性病。2、 遵循及時、足量、規(guī)則的用藥原則，并根據(jù)不同的病情，本地區(qū)淋球菌耐流行情況，患者的反應(yīng)，選用不同的治療方法方案。3、 對性伴追蹤、檢查或同時治療。4、 治療后進行隨訪和復(fù)查，以保證治愈，消滅傳染源。5、 對新生兒給予預(yù)防性滴眼（1%硝酸銀液或紅霉素、四環(huán)素），防止新生兒淋菌性結(jié)膜炎，或者提倡對孕婦產(chǎn)前進行性病檢查。（二）一般治療注意適當(dāng)休息，避免過勞。避免進食刺激性食物和烈性飲料。注意隔離，未治愈前禁止性生活，不與家人同床同??；污染衣物要煮沸消毒；浴具分開使用；可能污染物品如坐廁可用2%消佳凈消毒。保持外陰清潔，可用1：5000的高錳酸鉀溶液、0.1 %新潔爾滅清洗外陰。（三）治療方案淋病治療的方案選擇受多種因素的影響，而且隨著時間的推移，耐藥菌株感染比率增加和新藥不斷開發(fā)，不同時期、不同地區(qū)治療方案也在不斷變化。聲稱對淋球菌有效，可用于淋病治療的藥物種類繁多，各家報道的治療方案及其使用的藥物和方法差異很大，我們收集90年以來國內(nèi)報道的文獻中單獨或聯(lián)合用于治療淋病的藥物有9大類：（1）頭胞類：頭胞三嗪，頭孢噻肟（頭胞氨噻肟），頭孢呋肟，頭孢哌酮（先鋒必），頭孢他啶，拉他頭孢，頭孢美唑（先鋒美他醇），頭孢氨芐（先鋒霉素IV）,頭孢拉定（先鋒酶素Ⅵ），（2）喹諾酮類：氟嗪酸，環(huán)丙氟哌酸，氟哌酸，氟啶酸，培福新（Pefacjne）。（3）青霉素類：青霉素，普魯卡因青霉素，氨芐青霉素（安西比林），苯唑青霉素（新青霉素），羥氨芐青霉素（阿莫西林），阿莫克林（羥氨芐青霉素+克拉維酸），氧哌嗪青霉素，優(yōu)力新（氨芐青霉素+舒巴坦），淋必清（氨芐青霉素+鄰氯苯甲異惡唑青霉素）, 克菌（阿莫西林+雙氯青霉素）。（4）大環(huán)內(nèi)脂類：阿奇霉素(azithromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，紅霉素，交沙酶素。（5）四環(huán)素類：美滿霉素，強力霉素，四環(huán)素。（6）氨基糖甙類：壯觀霉素，丁胺卡那霉素，慶大霉素，鏈霉素，硫酸小諾霉素，硫酸核糖霉素，乙基西梭霉素。（7）氯霉素類：甲砜霉素，氯霉素。（8）利福平類：利福平。（9）磺胺類及其它抗菌藥物：復(fù)方新諾明，滅滴靈（甲硝唑），三甲氧芐胺嘧啶（TMP）。另外，體外藥物敏感試驗，證實對淋球菌敏感率高（大于50%），可用于淋病治療的藥物還有：頭孢克肟，頭孢唑啉霉素（先鋒霉素V）羥芐青霉素，土霉素，麥迪霉素，卡那霉素，新霉素，妥布霉素，多粘菌素，痢特靈。實際臨床上，淋病的治療并不需要如此之多的藥物，與其它感染性疾病相比，淋病的治療是非常有效的。我們推薦的治療方案為：1、單純性（無合并癥）淋病 包括淋菌性尿道炎、宮頸炎、肛門直腸炎、咽炎。推薦高效、低毒、耐酶抗生素，使用單次大劑量給藥方法，使血藥濃度足夠殺死淋球菌，使用方便，病人依從性好，用藥后24小時臨床癥狀應(yīng)有明顯好轉(zhuǎn)或消失，使用的治療方案為： （1） 頭孢三嗪：250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g ,一次肌注，治愈率達98-100%。雖然頭孢三嗪和頭孢噻肟有敏感性降低和出現(xiàn)耐藥菌株的報道，葉順章等報道頭孢三嗪的耐藥率為2.6 (2/83),頭孢噻肟的耐藥率為4.2%(3/83)，但仍是目前最理想最有效治療淋病的藥物。本類藥物有抗菌力強、耐酶、最小抑菌濃度低、耐受性好、副作用極少的優(yōu)點，且對軟下疳、梅毒有效，但對衣原體、支原體無效，注射部位疼痛是主要的副作用。頭孢三嗪慎用于未成熟兒及高膽紅素血癥嬰兒，使用時應(yīng)做過敏試驗，陽性者改用其它方案。近期國外推薦頭孢克肟400mg一次口服，也是一種方便、高效的治療方法。 （2） 氟嗪酸：400-600mg一次口服；或環(huán)丙氟哌酸500mg一次口服；或氟哌酸800mg 一次口服；治愈率達95%-100%。本類藥物具有抗菌譜廣、高效、口服方便、易吸收、體內(nèi)分布廣等優(yōu)點，但也有耐藥菌株出現(xiàn)的報道，注意喹諾酮類藥物禁用于肝腎功能障礙、孕婦及18歲以下少年兒童。雖然它們可用于治療NGU，但是單次大劑量給藥，也許不能清除病菌。 （3） 壯觀霉素：2.0g(宮頸炎4 .0g )，一次肌注，治愈率達90-100%。壯觀霉素主要用于治療淋病，特異性很強，副作用少，可用于治療孕婦、兒童淋病。壯觀霉素使用已近20年，雖然已出現(xiàn)耐藥菌株，國內(nèi)有報道壯觀霉素耐藥率為5.3%，52%的菌株接近耐藥水平，個別報道耐藥率達20%，但仍是代替頭孢類和喹諾酮類藥物治療淋病的有效藥物。注意本藥對淋病性咽炎無效。 （4） 阿奇霉素（azithromycin）:1.0g，一次口服，本藥最大的優(yōu)點是對淋球菌、衣原體、支原體、梅毒螺旋體、杜克雷嗜血桿菌感染或混合感染治療都有效。具有廣譜、高效、菌體內(nèi)濃度高于血清濃度，且耐酶、耐酸、副作用少的優(yōu)點。國內(nèi)有報道治療淋病治愈率達100%，對衣原體的清除率達100%，治療有效率達100%,支原體的清除率達63%,治愈率達60%。阿奇霉素是目前唯一單劑量口服就能治愈合并衣原體、支原體感染淋病的有效藥物。 2、有全并癥淋病包括男性淋菌性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，女性淋菌性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸巢炎、盆腔炎、肝周炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎及淋病性結(jié)膜炎。推薦連續(xù)給藥，以維持血藥濃度，直到癥狀消退，用藥時間為3-10天。推薦的治療方案為：頭孢三嗪250mg,肌注，每日1次；或壯觀霉素2.0g，肌注，每日一次：或氟嗪酸200mg,口服，每日2次。 3、 播散性淋病包括淋菌性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及淋菌性菌血癥、敗血癥。除使用更大劑量的高效抗生素外，給藥時間長，最好結(jié)合藥敏試驗選擇敏感抗生素，用藥時間為10-28天，另外需請有關(guān)?？漆t(yī)生會診，協(xié)助治療，推薦的治療方案為：頭孢三嗪1.0g，12小時靜脈注射1次，5天后改為250mg,每日肌注1次，再連用7天；或頭孢噻肟1.0g，靜脈注射，每8小時1次，5天后改為1.0g,每日肌注1次，再連用7天。出現(xiàn)腦膜炎或心內(nèi)膜炎者使用頭孢三嗪1-2g，靜脈滴注，每12小時1次，淋病性腦膜炎療程約2周；淋菌性心內(nèi)膜炎療程至少4周。由于使用的藥物劑量較大、時間較長，需密切注意藥物的副作用，常見的副作用為：胃腸道反應(yīng)，肌注局部疼痛，靜脈注射引起的靜脈炎，過敏反應(yīng)如皮疹、瘙癢和過敏性休克，少見的有血液系統(tǒng)、肝腎功能改變，一般可自行消退，部分要停藥后恢復(fù)正常。 4、 妊娠期淋病頭孢三嗪250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g,一次肌注；或壯觀霉素4.0g，一次肌注。 5、 兒童淋病體重45kg以上者按成人方案治療，體重小于45kg者按下列方案治療：頭孢三嗪25-50mg/kg，一次肌注；或頭孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小時1次，或壯觀霉素40mg/kg，一次肌注。 6、 局部治療（1） 淋菌性結(jié)膜炎眼部處理：1:10000pp液或洗必泰或生理鹽水局部沖洗，每小時沖洗1次，青霉素50000-20000U/ml滴眼，每15分鐘一次，四環(huán)素或紅霉素眼膏涂眼。（2） 淋菌性咽炎口腔處理：復(fù)方硼砂溶液，0.1%雷佛奴爾溶液，1:5000呋喃西林溶液漱口。（3） 外科治療：包括膿腫抽膿、局部注射藥物或切開引流；瘺道搔刮或電灼術(shù)；有尿道狹窄時，行尿道擴張術(shù)。（4） 陰道栓劑或經(jīng)會陰前列腺注射藥物治療，也有成功的報道。（四）治愈標(biāo)準(zhǔn)在治療結(jié)束兩周后復(fù)診，在無性接觸的情況下，癥狀和體征全部消失；從患部取材，做涂片和培養(yǎng)淋球菌陰性，可判定已治愈。（五）預(yù)后淋病患者一般預(yù)后良好，如發(fā)病率最高的單純性淋病，使用推薦治療方案治療，療效很高，一次性治愈率可達95%以上。只要及時到專科就診，合理治療和復(fù)查都可得到滿意的療效。2009年08月23日11762
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