與常見肺癌、乳腺癌等相比，大家對頭頸部鱗癌相對比較陌生，而一談到這類腫瘤，又常認為這類患者尤其是中晚期患者預后極差，而且治療后導致生活質(zhì)量急劇下降，從而影響患者治療意愿，導致病情持續(xù)進展并最終影響患者生存及生活質(zhì)量。事實上，經(jīng)過積極規(guī)范的治療，絕大多數(shù)的早期頭頸部鱗癌或相當部分的中晚期患者治療效果是相當好，生存10年甚至20年以上的喉癌、口腔癌等患者并不鮮見，而且隨著保喉功能手術(shù)、口腔癌等術(shù)后缺損修復重建手術(shù)和鼻內(nèi)鏡等手術(shù)方式的普及，大多數(shù)患者的生活質(zhì)量是可以得到保障的。1什么是頭頸部鱗癌？主要的發(fā)病因素是什么？顧名思義，頭頸部鱗癌是指位于頭頸部皮膚和粘膜的鱗狀細胞癌，常見部位包括口腔（如舌、頰粘膜、口底、牙齦等）、口咽（如扁桃體、軟腭）、喉、下咽、鼻腔、鼻竇等，還有少部分發(fā)生于外耳和中耳、頸段食道和頭面部皮膚、眼瞼等部位；在腫瘤?？漆t(yī)院一般在頭頸外科或放療科就診，而在綜合性醫(yī)院，主要在耳鼻咽喉科和口腔頜面外科就診，少部分在眼科、皮膚科和整形外科等進行診治。這類疾病雖然部位不同，但腫瘤的病因、浸潤、轉(zhuǎn)移方式、預后和治療方法相似，且部位相互鄰近，因此常統(tǒng)稱為頭頸部鱗癌。雖然頭頸部各個部位的發(fā)病率不高，但綜合起來，發(fā)病和死亡常位于所有惡性腫瘤的第六、七位，并不罕見。頭頸部鱗癌的病因相對比較明確，大多與不良的生活方式和特定病毒感染等相關(guān)，如吸煙、酗酒和HPV感染等相關(guān)，但不同部位又有一定差異。如口腔癌多與煙酒刺激、咀嚼檳榔及其制品、未處理的斷牙殘牙及不合格的假牙制品引起反復炎癥和機械損傷、反復發(fā)作的口腔潰瘍有關(guān)；喉下咽癌多與煙酒不良嗜好、特定粉塵如石棉刺激有關(guān)；口咽癌除煙酒外，還可以與人乳頭長瘤病毒HPV感染相關(guān)；鼻腔鼻竇癌可能與反復鼻腔鼻竇慢性炎癥、有害氣體和粉塵污染等關(guān)系密切。因此針對病因進行預防，可以有效降低頭頸部鱗癌發(fā)生率。2口腔癌術(shù)后或?qū)е骂伱娌炕?、進食、吞咽等功能障礙嗎？口腔癌手術(shù)常需要切除腫瘤受累的舌、上下頜骨、口底、頰部粘膜等組織，術(shù)后可能導致骨和軟組織缺損，進而影響外形、進食、吞咽甚至言語等功能。目前，隨著修復技術(shù)的進步，尤其數(shù)字化外科技術(shù)的發(fā)展，精準手術(shù)切除及術(shù)后應用自體皮瓣或贗復體進行修復重建可以很好修補術(shù)后軟組織及骨組織缺損，部分還可在手術(shù)同期或二期行種牙手術(shù)，基本可以滿足日常生活需要，部分甚至可以改善患者相應功能。3喉、下咽癌等手術(shù)后患者就不能說話了？喉、下咽癌位于喉及鄰近的下咽部，以往尤其是中晚期患者常需要行全喉切除術(shù)，術(shù)后失去喉也就失去了說話能力。現(xiàn)在，隨著喉癌、下咽癌早期篩查和診斷的越來越多，以及對喉、下咽癌浸潤等生物學行為的認識和喉功能重建手術(shù)水平（部分甚至用到皮瓣、植入物等方式），幾乎所有的T1、T2期病人，相當部分的T3甚至T4的病人有望保留部分喉組織，通過合適的修復重建手段，有望保留部分甚至絕大多數(shù)的喉功能。當然，相當部分喉部分切除術(shù)及修補后聲音功能常常并不能完全滿意，且常伴有嗆咳、誤咽等，還可進行吞咽功能訓練和發(fā)音訓練，以改善發(fā)音和進食功能。此外，對于部分侵及范圍較廣的病變需要行全喉切除手術(shù)的病人，術(shù)后還可以通過電子喉、安裝發(fā)音管和食管發(fā)音等方法恢復部分發(fā)音功能，其中電子喉使用最為廣泛，而發(fā)音管技術(shù)在國外已非常成熟，國內(nèi)部分機構(gòu)正進行上市前臨床研究，有望近年在國內(nèi)上市。而食管發(fā)音通過訓練后，絕大多數(shù)患者可以恢復部分發(fā)音功能，甚至可以唱歌、打電話，且無需任何輔助裝置，免去電子喉聲音單調(diào)、發(fā)音管需反復更換等問題，無疑是一種最為經(jīng)濟便捷的方式，但是其需要較長時間的訓練，且聲音質(zhì)量與個人也存在較大差異，我院每年免費開辦食管發(fā)音學習班，該公益活動已培訓學員近百人，得到了社會的全面認可。4鼻腔鼻竇癌也可以行鼻內(nèi)鏡手術(shù)？會不會切除不徹底？鼻內(nèi)鏡外科在國內(nèi)發(fā)展已有近30年的歷史，為廣大鼻腔鼻竇炎和良性腫瘤等患者帶來福音，在滿足治療疾病的同時，避免了面部等切口，受到廣大患者的認可。而以往認為，鼻腔鼻竇惡性腫瘤存在手術(shù)切除不徹底且存在腫瘤種植的風險。事實上，近10年來，隨著鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇及顱底解剖的快速發(fā)展，以及高清鼻內(nèi)鏡甚至3D鼻內(nèi)鏡、等離子刀系統(tǒng)、鼻顱底動力系統(tǒng)、導航技術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡的發(fā)展，在有經(jīng)驗的機構(gòu)和中心，采用鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇及鼻顱底手術(shù)，不僅可以在更好的視野下安全徹底切除腫瘤，且可不得擴充手術(shù)適應癥，亦可完成復雜的鼻顱底修復重建手術(shù)，在保證更好治療效果的同時，避免表面切口，部分可以更為直接到達腫瘤部位，減少周圍組織的副損傷。5局部晚期頭頸部鱗癌患者如何選擇治療模式？先開刀還是先放療？局部晚期患者常表現(xiàn)為局部腫瘤侵及范圍廣，常侵及鄰近多個部位，且常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先開刀還是先行其他治療常是大家比較糾結(jié)的問題？手術(shù)治療的結(jié)果常伴有多個器官缺損，需要復雜的修復重建，而放射等治療常常并不能殺滅腫瘤，在手術(shù)和放療后又往往面臨治療后短期復發(fā)和/或轉(zhuǎn)移等問題，產(chǎn)生了我們標題所說的治療效果不好，生活質(zhì)量差等問題。隨著多學科聯(lián)合診療在局部晚期腫瘤包括頭頸部癌治療中的普及，大家逐步認識到由頭頸外科醫(yī)生、頭頸放療醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、影像學醫(yī)師、病理科醫(yī)師、麻醉師、專科護士和營養(yǎng)師等組成的多學科團隊有助于制定更為周全的治療方法，通過合理選擇外科、內(nèi)科和放療等治療方法，優(yōu)化流程，加強護理及康復教育，選擇合適的營養(yǎng)治療等，大大改善了治療效果，并改善了患者的生活質(zhì)量。因此單一由外科醫(yī)師先手術(shù)、放療醫(yī)師先放療等一刀切的治療模式已被臨床摒棄。近些年來，隨著免疫治療、靶向治療的進展，尤其是在聯(lián)合免疫治療、靶向治療和化學治療在局部晚期頭頸部鱗癌手術(shù)前后輔助治療中的臨床研究證實，可以大大提高腫瘤的緩解率、局部控制率和遠期效果。目前我中心定期開展多學科聯(lián)合討論會，優(yōu)化現(xiàn)有治療流程，療效已大幅得以提升，其中經(jīng)過免疫為基礎(chǔ)聯(lián)合新輔助治療并達到滿意效果的患者，復發(fā)和轉(zhuǎn)移的比例已大幅降低，造福了相當部分被疾病困擾的患者。總體來說，絕大多數(shù)的早期患者可以被治愈，相當部分的局部晚期患者可以通過多學科聯(lián)合診療模式改善治療效果，而且通過治療方式的優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)的改進和患者教育康復手段的普及推廣，有望達到長期生存和高質(zhì)量生存。

免疫治療在頭頸部鱗癌的治療中已經(jīng)占據(jù)主導的地位，但并不是所有的患者都能夠?qū)γ庖咧委煹膯嗡幓蛘呗?lián)合化療有應答，而對于免疫治療來講，也需要與其他藥物聯(lián)合或者增加藥物的類型。首先靶向治療一直是頭頸鱗癌非常重要的武器之一，舉例來講針對EGFR的靶向治療，特別是西妥昔單抗，已經(jīng)驗證它能夠與化療有很好的協(xié)同作用。近年來新型的靶向藥物，包括傳統(tǒng)藥物跟免疫治療的組合在臨床上有很好的應用發(fā)展，比如使用PD-1聯(lián)合抗EGFR藥物在一些小樣本的研究當中已經(jīng)達到甚至超過了免疫治療聯(lián)合化療的療效,而它的毒副反應也明顯要低。除此以外，頭頸部鱗癌通過基因檢測可以發(fā)現(xiàn)一些非常重要的靶點并加以利用。舉例來講包括FGFR，PI3K，cMET，也包括細胞周期這些通路。目前對于這些通路來講，臨床已經(jīng)有了正在研究或者已經(jīng)獲批的藥物，當然并不是僅僅針對頭頸部鱗癌。未來在精準診斷，特別是基因檢測的幫助下，是可以發(fā)現(xiàn)某一個患者在某個階段是否具有獨特、優(yōu)勢性的或者叫驅(qū)動性的信號，也就是靶點。我們通過特異性的抑制劑就可能對腫瘤的生長抑制造成積極的影響。同時這些抑制劑也可能與現(xiàn)有的這種免疫治療產(chǎn)生很好的協(xié)同作用，從不同的機制來抑制頭頸部鱗癌細胞的生長。所以頭頸部鱗癌的免疫治療很重要，新型的靶向治療也可能是未來研究的方向，而且往往與免疫治療會有很好的協(xié)同價值。東方臨床腫瘤研究中心正在針對頭頸部鱗癌進行研究探索，特別是新型靶向治療方面，同時也希望與國內(nèi)同道一起合作，能進一步推進頭頸部鱗癌的精準診斷和新型靶向藥物的開發(fā)。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

一例老年患者，診斷為上頜骨鱗癌T3N0M0，因為高齡身體狀況差，經(jīng)濟條件不好，不能接受游離血管化皮瓣修復，遂行上頜骨次全切除+頦下島狀皮瓣修復術(shù)，即減少了創(chuàng)傷及手術(shù)時間，又降低了手術(shù)費用，同時在根治性切除的基礎(chǔ)上也達到了很好的修復重建效果設計皮瓣大小順利制取打隧道轉(zhuǎn)移至口內(nèi)，準備縫合關(guān)閉傷口術(shù)后三月復查，皮瓣愈合良好，美觀與功能俱佳

免疫治療會對哪些頭頸部鱗癌患者產(chǎn)生比較重要的影響呢？我們都知道，并不是所有的患者對PD-1免疫檢查點抑制劑都會產(chǎn)生很好的應答。有些患者可以長時間的治療能夠達到無病生存甚至治愈的一個目的。這些患者無疑是非常幸運的。但是還是有很多患者在接受了免疫治療以后，很快就出現(xiàn)了疾病進展。所以免疫治療對很多患者實際上是無效的。如何來預測免疫治療的療效，讓更多合適的患者來接受免疫治療，而避免化學治療或者靶向治療所帶來的副作用呢？一直都是臨床醫(yī)生和患者非常關(guān)心的問題。目前對于免疫治療療效的生物標記物，比較公認的是腫瘤PD-L1的表達。其中兩個非常重要的術(shù)語，叫TPS和CPS。頭頸部鱗癌比較常用的是CPS，也就是說它會計算所有的PD-L1表達的細胞數(shù)包括腫瘤細胞、免疫細胞，再除以整個的腫瘤細胞數(shù)，得到的比例數(shù)值即為CPS。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

目前復發(fā)轉(zhuǎn)移的頭頸鱗癌已經(jīng)進入了免疫治療的時代，標志性的事件是美國FDA和中國藥監(jiān)局相繼批準了帕博利珠單抗和納武利尤單抗在復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸癌一線、二線適應癥，帕博利珠單抗在一線領(lǐng)域?qū)τ赑D-L1高表達患者可進行單藥的治療。目前的治療存在一些瓶頸，不是所有頭頸部腫瘤的患者都適合PD-1免疫治療。特別是一線腫瘤患者，患者處于低表達或者不表達，不能從免疫治療中獲益，頭頸腫瘤生長快，伴隨并發(fā)癥發(fā)生。免疫治療與化療相比，患者接受治療時起效較慢，腫瘤生長過快會錯失一些治療的時機，同時伴隨并發(fā)癥，無法使免疫治療進行下去，這時需要采用免疫治療聯(lián)合化療的方法，但是有很多患者沒法耐受化療毒性，對于這部分患者治療難度也較高。頭頸部腫瘤在部分患者中接受免疫治療后，促使腫瘤生長過快，這種現(xiàn)象稱為超進展（HPD）。相比常規(guī)腫瘤進展更加迅速，許多研究表明，頭頸部腫瘤是所有瘤種中接受免疫治療后超進展概率較高發(fā)生的腫瘤，目前尚不知道確切的原因，可能與頭頸部腫瘤局部復發(fā)或者患者攜帶促進超進展的基因有關(guān)，在給患者進行免疫治療的時候需要注意，患者位于局部的病變，如果出現(xiàn)超進展，可能出現(xiàn)腫瘤的破潰，感染，以及營養(yǎng)方面的問題。未來，需要探索聯(lián)合治療的方法，目前在國內(nèi)外有獲批的PD-1單抗，聯(lián)合免疫治療藥物，靶向藥物，化療藥物。臨床試驗的開展可以克服目前免疫治療面臨的三大瓶頸，提高患者的治療效果和整體的預后。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

治療前男性，50歲，10年前因為骶尾部皮膚腫瘤，有手術(shù)及放療史，1年前復發(fā)，逐漸長大。術(shù)前病理為鱗癌。標記切除范圍約1820厘米。治療中切除腫瘤后形成2020皮膚缺損創(chuàng)面，基底部骶骨部分鑿除。設計雙側(cè)改良拱頂石皮瓣轉(zhuǎn)移修復，部分供瓣區(qū)植皮，打包包扎固定。治療后治療后5年術(shù)后皮瓣成活良好！