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2012年01月25日
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王立恒主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 骨科 前不久，從事會計工作的李女士連續(xù)作業(yè)數(shù)小時后，起身站立時發(fā)現(xiàn)自己的右側(cè)股部和后腰部位都出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，剛開始還能一瘸一拐地走路，后來干脆就不敢邁步了。大連市骨科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復中心副主任王立恒博士為李女士做了詳細檢查，X光片并無異常，在詢問病情時，得知她在伏案工作的數(shù)小時里，長時間蹺著二郎腿，并且工作時腰部也會向前傾倒，王立恒博士判斷：導致李女士腰腿痛的病因非“腰突”，而是梨狀肌綜合征。與“腰突”區(qū)分是診療關鍵目前，骨科門診腰腿痛患者占有很大比例，但是其中相當一部分病人并非“腰突癥”，而臀部的梨狀肌的問題也可能導致腰腿痛。這兩種疾病癥狀很相似，但是發(fā)病原因各有不同，因此明確分辨是正確診療的基礎。“腰突”典型癥狀是腰部疼痛帶有腿痛，而且伴有下肢放射性疼痛；而梨狀肌綜合征典型癥狀是臀部和大腿后側(cè)坐骨神經(jīng)疼痛。中醫(yī)骨傷科善用手法治療疾病，而手法治療前要準確辨別病因和病位，治療時手法要講究輕巧柔和，避免粗暴用力，否則會加重病痛。如果患者一出現(xiàn)腰腿痛就按照“腰突”癥就診，并且手法用力過度，不僅癥狀不能緩解，反而會引起腰椎病變，原有的疾病得不到正確治療，日積月累，就連整個脊柱都會過早退變。辦公室白領最易發(fā)病梨狀肌是在臀部深層的一塊肌肉，收縮時可以讓大腿做出向外轉(zhuǎn)動的動作，坐骨神經(jīng)從腰椎分出來以后，經(jīng)梨狀肌下面通過，再向下延伸到大腿的后側(cè)。當我們翹起二郎腿，并向前欠身時，抬腿的一側(cè)梨狀肌就會受到牽拉，在肌肉受到長時間過度牽拉時就會變得很緊繃，甚至導致痙攣水腫，局部代謝產(chǎn)物無法得到及時有效的清除，導致了局部肌肉的無菌性炎癥的反應，痙攣水腫的肌肉可能會刺激或壓迫到附近的坐骨神經(jīng)，造成臀部及大腿的疼痛，導致梨狀肌綜合征。中醫(yī)認為梨狀肌綜合征這種軟組織損傷均屬筋傷，除了過度勞損外，與受涼、受風都有關系。比如說，在中央空調(diào)下辦公的白領，長時間在不良坐姿狀態(tài)下工作，最易引發(fā)梨狀肌綜合征。中醫(yī)按摩促進代謝是治療重點這種屬于筋傷的問題西醫(yī)難有十分奏效的方法，中醫(yī)手法按摩結(jié)合針灸、拔罐治療是較佳選擇。手法按摩可以起到活血化瘀，舒筋活絡，消腫止痛的功效。通過手法治療促進了局部血液循環(huán)，加速了炎癥產(chǎn)物的代謝，緩解了肌肉的痙攣水腫，減輕了對神經(jīng)的刺激，使疼痛消失。王立恒博士提醒這類患者，治療同時還要注意休息，避免長時間“蹺二郎腿”，休息時可以在仰臥位做間斷抱膝的功能鍛煉，對緩解癥狀都有一定幫助。另外，冬季一定要注重保暖，避風寒，并且保持正確的伏案工作姿勢。2011年01月10日12174
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徐通副主任醫(yī)師 株洲市三醫(yī)院 外科 定義：梨狀肌綜合癥是指由于梨狀肌損傷而壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側(cè)臀腿疼痛為主的病癥。 解剖：梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大的外旋動作。坐骨神經(jīng)走行恰好經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部?？梢娎鏍罴『妥巧窠?jīng)的解剖關系非常密切，梨狀肌若受損傷或梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖發(fā)生變異就可能使坐骨神經(jīng)受到擠壓而發(fā)生各種癥狀。 病因：梨狀肌損傷是導致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等。某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征。其次，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關系發(fā)生變異，也可導致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關節(jié)發(fā)生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應的癥狀。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 臨床表現(xiàn)： 疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會伴有小腿外側(cè)麻木、會陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝***臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。 梨狀肌綜合征主要的臨床表現(xiàn)如上面所說：臀部疼痛且向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合征的診斷還需要一些檢查體征的支持：患側(cè)臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性。 梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。其他還有:Freiberg手法,即內(nèi)旋患肢產(chǎn)生疼痛.Pace手法,即外展患肢誘發(fā)疼痛.Beatty手法,即讓患者躺在桌上,健側(cè)臥位,患側(cè)下肢膝關節(jié)彎曲,置于健側(cè)下肢后面的桌面上,抬高膝關節(jié)數(shù)英寸即引起疼痛.Mirkin試驗,患者取站立位,雙膝伸直,緩慢彎腰向下,檢查者按壓臀部坐骨神經(jīng)穿越梨狀肌的部位,在兩者接觸的那一點起引起疼痛,并延伸至小腿后側(cè).骨盆和直腸檢查亦會出現(xiàn)疼痛. 梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側(cè)放射，即坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，因此確診梨狀肌綜合征時需要除外其他疾病造成的坐骨神經(jīng)疼痛。主要有坐骨神經(jīng)炎和根性坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、腘窩向小腿外側(cè)放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及 趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。 梨狀肌綜合征的治療可分成手術(shù)治療與非手術(shù)治療。絕大部分的病人都可采用非手術(shù)治療，只有當非手術(shù)保守治療無效，而診斷又很明確時才采取手術(shù)療法?；颊邞⒖掏Ｖ古懿剑T車以及其他一切可能誘發(fā)疼痛的活動。如果坐位時也有疼痛，則應取站立位或抬高患側(cè)臀部。雖然牽引療法是常規(guī)治療,但很少有效。任何強迫伸直膝關節(jié)的動作均會引起疼痛。 非手術(shù)療法治療梨狀肌綜合征包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。局部封閉對緩解疼痛有一定作用，可能與其減少肌肉周圍脂肪,減少對神經(jīng)的壓迫有關，常用25%葡萄糖水18ml加入2%普魯卡因2ml進行局部注射，每3天1次，每2～3次為一療程。也可用2%普魯卡因6ml加強的松龍25毫升進行局部封閉，每周2次，每3～5次為一療程。肌注胎盤組織液，可治療坐骨神經(jīng)盆腔出口處的組織粘連，每日一次，每次2ml，30 次為1療程。 手法是治療梨狀肌綜合征的主要方法，可以明顯改善癥狀，緩解病人的痛苦。采用手法治療時，首先要選準部位?；颊呖扇「┡P位，雙下肢后伸，使腰臀部肌肉放松，術(shù)者自髂后上棘到股骨大粗隆做一連線，連線中點直下2cm處即為坐骨神經(jīng)出梨狀肌下孔之部位，其兩側(cè)即為梨狀肌。手法治療圍繞此部位進行，常用的手法有以下幾種： 按摩揉推法：術(shù)者雙手交叉用力揉按臀部痛點，患者可有發(fā)熱舒適感。 彈拔點拔法：術(shù)者雙手拇指相疊壓，在鈍厚或變硬的梨狀肌部位用力深壓并來回拔動，應注意的是，彈拔方向應與梨狀肌纖維方向垂直。彈拔 10～20次左右，若拇指力量不夠，不能深達梨狀肌，術(shù)者可用肘尖替代進行治療。 按壓法：醫(yī)者雙手交叉按壓痛點1分鐘左右。 以上手法可循序進行。按壓后，術(shù)者雙手握住患者踝部，微用力做連續(xù)小幅度的上下牽抖10～20次左右而結(jié)束。 手法治療不需每天都做，每周2次即可，連續(xù)治療2～3周。應該提醒患者的是，應去正規(guī)醫(yī)院的相關科室進行治療，以確保安全有效，不宜去非法行醫(yī)的個體按摩處求醫(yī)。手法治療對于接受過正規(guī)學習和訓練的操作者而言是安全有效的，但如果是沒有學習過解剖知識的個體按摩人員，難免粗野蠻干，仍有一定的危險性。2010年12月22日10275
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