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2019年04月09日
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生于隔下腹膜，升結(jié)腸及脾曲結(jié)腸大網(wǎng)膜富裕處，更多見(jiàn)于盆底，陰道殘端復(fù)發(fā)。結(jié)腸及隔下腹膜復(fù)發(fā)手術(shù)比較單純，并發(fā)癥相對(duì)較少，而陰道殘端腫瘤的復(fù)發(fā)再手術(shù)則相對(duì)比較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥也多。因?yàn)殛幍罋埗说膹?fù)發(fā)腫塊上面容易侵及或粘連膀胱后壁和輸尿管，下面侵及或粘連直腸，因此陰道殘端腫瘤的切除涉及泌尿，生殖，消化道三大系統(tǒng)，術(shù)中可能會(huì)累及膀胱后壁和輸尿管、直腸。如果出現(xiàn)膀胱或輸尿管漏尿，則容易與陰道殘端、直腸吻合口或殘端形成通道，導(dǎo)致膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺或膀胱陰道直腸復(fù)合瘺。術(shù)后的各種瘺不僅難治，而且術(shù)中難以避免，是醫(yī)療界公認(rèn)的難題，盡管難以避免，筆者認(rèn)為術(shù)中操作中仍采取一些措施盡可能減少瘺的幾率發(fā)生。下面談?wù)勱P(guān)于這方面的手術(shù)體會(huì)：一.保持膀胱后壁的完整性。卵巢癌細(xì)胞生物學(xué)行為有個(gè)特點(diǎn)，一般僅侵入腹膜表面，腹膜下面的組織一般尚好，容易剝離。只要膀胱后壁不潰破，膀胱陰道瘺從根源上就避免了。具體做法：1.剝離膀胱后壁腹膜及腫瘤。術(shù)者左手三指并攏進(jìn)入陰道殘端并頂起殘端，盆腔可以直視或感受到殘端的部位，殘端的上部就是膀胱后壁與陰道前壁的結(jié)合部，助手將膀胱向上提保持膀胱后壁張力，術(shù)者用剪刀從膀胱肌層與腹膜之間，將受侵潤(rùn)的腹膜及腫瘤剝離到陰道殘端處。2.分離出陰道殘端。左手指尖頂起殘端中部，明確殘端閉合線處，平頭剪刀緊沿閉合線一側(cè)，垂直剪向陰道前壁，顯露陰道前壁后，將膀胱后壁慢慢掀起或鈍性推開(kāi)，并逐漸向陰道壁兩側(cè)分離，注意不要誤傷輸尿管。一般陰道殘端與膀胱后壁分離開(kāi)后，再向陰道遠(yuǎn)端推離，組織間隙比較明顯，相對(duì)比較容易及安全。如果左手陰道殘端頂起后，腫瘤未侵及膀胱后壁，則不需要分離膀胱后壁，不要誤傷膀胱后壁。二.保持兩側(cè)輸尿管的完整性膀胱后壁與陰道前壁中間分離開(kāi)后，逐漸向兩側(cè)分離，陰道前壁的兩側(cè)既是輸尿管入膀胱處，要格外小心。可以從盆壁分離出輸尿管，沿輸尿管用分離鉗顯露輸尿管至膀胱入口處，與膀胱后壁被分離處部位回合。如果輸尿管在陰道附近離斷，不要行端端吻合，直接行輸尿管膀胱再植，避免輸尿管陰道殘端瘺。三.斷陰道前后壁將陰道前壁游離出一段正常組織后，用電刀或超聲刀斷前壁。前壁斷后，用中“S”拉鉤進(jìn)入陰道，將前壁拉起來(lái)，保護(hù)膀胱后壁及輸尿管免收牽拉傷。斷陰道后壁，游離宮旁組織及直腸側(cè)韌帶。四.斷直腸，并吻合。五.膀胱后壁的保護(hù)。1.雖然膀胱后壁沒(méi)有破潰，但后壁已經(jīng)失去保護(hù)層，并變薄，術(shù)中一定避免牽連損傷膀胱后壁。2.術(shù)中膀胱后壁未破，術(shù)后仍有瘺的幾率，術(shù)中可以將膀胱頂部的腹膜向下拉并縫到陰道前壁加強(qiáng)后壁。如果行直腸吻合口，可以游離脾曲結(jié)腸，盡可能保留較多的結(jié)腸系膜，多余的結(jié)腸系膜可以填充于膀胱后壁與陰道前壁之間，增強(qiáng)膀胱后壁。3.術(shù)后不要膀胱沖洗，保持尿管持續(xù)引流一個(gè)月，保持膀胱處于空虛狀態(tài)。卵巢癌一般對(duì)化療比較敏感，如果擔(dān)心術(shù)后各種瘺的并發(fā)癥，除了保持膀胱后壁的完整性，盡可能保持陰道殘端的完整性。如果能保持陰道殘端的完整性，也阻斷了膀胱陰道殘端瘺的途徑。有時(shí)陰道殘端腫瘤的切除雖然不能達(dá)到R0，能達(dá)到R1對(duì)于卵巢癌的治療也有不錯(cuò)的效果，并且避免了瘺，比過(guò)分追求R0，但術(shù)后出現(xiàn)各種瘺，效果會(huì)更讓人接受。本文系王剛成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月10日4356
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 我們知道，婦科惡性腫瘤患者完成治療后，應(yīng)定期隨訪，患者要定期到醫(yī)院就診，這是十分重要、不可忽視的問(wèn)題，因?yàn)殡S訪可以在早期或更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，從而及時(shí)地治療。 另外，還可對(duì)患者恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行及時(shí)處理，當(dāng)然隨訪并不能預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)，最好是由住院治療的主治醫(yī)生診斷，因?yàn)橥ǔＧ闆r下，主治醫(yī)生更了解患者的病情，較其他醫(yī)生更有針對(duì)性。復(fù)查時(shí)的內(nèi)容通常包括婦科檢查（特別是三合診檢查）、盆腔彩超，還應(yīng)定期行肝膽胰脾腎等超聲檢查、胸片等，必要時(shí)行CT、MRI等檢查以及其他某些特殊檢查如PET等，還要依據(jù)具體腫瘤行相關(guān)的必要檢查，以下以婦科常見(jiàn)三大惡性腫瘤為例作簡(jiǎn)要介紹。⒈卵巢癌：CA125是常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)記物，此外，AFP、CA199、CEA等也可能是腫瘤標(biāo)記物，如果術(shù)前CA125、AFP等標(biāo)記物明顯升高，術(shù)后隨診時(shí)監(jiān)測(cè)這些腫瘤標(biāo)記物是必要的，因?yàn)槟[瘤標(biāo)記物的消長(zhǎng)變化往往提示腫瘤的活動(dòng)與靜止，是隨訪較好的指標(biāo)。一般來(lái)講，如果術(shù)后隨診過(guò)程中有CA125連續(xù)升高，90%的可能是患者的腫瘤復(fù)發(fā)了。當(dāng)然，其他的影像學(xué)檢查也是必需的，如無(wú)特殊，每年應(yīng)該進(jìn)行一次全面的CT檢查，每三個(gè)月進(jìn)行一次胸片檢查和B超檢查等，如有必要，經(jīng)濟(jì)條件好的還可行PET檢查，如用于治療結(jié)束后判斷治療效果以及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶等。⒉子宮頸癌：除了上述所說(shuō)的檢查外，定期TCT等液基細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV-DNA（有條件時(shí)）也很必要，術(shù)后隨診SCC也很重要，即使術(shù)前不高；每年建議進(jìn)行一次全面的CT檢查，每三個(gè)月進(jìn)行一次胸片檢查和B超檢查等。⒊子宮內(nèi)膜癌：除了上述所說(shuō)的檢查外，術(shù)后監(jiān)測(cè)CA125水平也很重要，術(shù)后的持續(xù)升高常提示子宮外復(fù)發(fā)；另外，由于子宮內(nèi)膜癌很易復(fù)發(fā)于肺和肝臟，因此，術(shù)后的肝腎B超和胸片就極有價(jià)值。也建議每年進(jìn)行一次全面的CT檢查。當(dāng)然，無(wú)論做什么輔助檢查，看大夫是第一重要的，盆腔檢查應(yīng)該是所有隨診中最重要的部分，是輔助檢查不可替代的。本文系趙倩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月05日7997
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