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張?jiān)伱?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 這群朋友的問題呢，是32歲懷孕初期發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫持續(xù)增長，請(qǐng)問該怎么辦呢？會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，平時(shí)需要注意些什么呢？啊，這位朋友您好，您現(xiàn)在懷孕先不要太緊張，如果它增長的，呃，有增長，但是增長的不是特別大，也不是特別的快，我們先觀察，有一部分患者呢，會(huì)出現(xiàn)這個(gè)早孕期，他有一個(gè)，呃，黃素囊腫，黃素囊腫的話呢，因?yàn)槲覀凅w內(nèi)激素水平的原因的話，他呢也會(huì)增長的比較的快，但是大部分人呢，隨著時(shí)間的推移呢，都能夠消失，建議您呢，先觀察，大部分對(duì)孩子是不會(huì)有影響的。 嗯，好，謝謝主任的回復(fù)啊，那我們?cè)倏梢钥匆豢唇酉聛磉@位市民朋友的問題啊，這個(gè)是剛剛的一個(gè)患者啊。2022年11月17日
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聶姬嬋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 卵巢囊腫是指卵巢內(nèi)長出的囊性占位，通常可分為生理性卵巢囊腫和病理性卵巢囊腫。生理性囊腫可隨月經(jīng)周期變化而改變。發(fā)生原因主要是卵泡囊腫生長過快，或者黃體生長過速，卵巢組織出血后被包裹，形成血腫。這些囊腫一般會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)逐漸縮小。如果卵巢囊腫隨訪幾個(gè)月經(jīng)周期沒有縮小或反而增大，尤其是直徑大于6厘米、及青春期前的女孩、絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)囊腫，需要警惕卵巢腫瘤的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫后，根據(jù)個(gè)體不同的具體情況，年齡、囊腫部位、體積、生長速度等，并需要結(jié)合自身是否需要保留生育功能進(jìn)行適應(yīng)性選擇。如果首次檢查發(fā)現(xiàn)囊腫，檢查B超提示囊腫邊界清，囊內(nèi)容物為均一液體成分，沒有什么不舒服，可以2-3個(gè)月經(jīng)周期后，在月經(jīng)來的第5、6天復(fù)查B超。因?yàn)樯硇阅夷[隨月經(jīng)周期變化，囊腫體積可逐漸減小，以后定期隨訪復(fù)查即可一般不需要手術(shù)或者藥物治療。如果合并月經(jīng)紊亂等內(nèi)分泌癥狀，可通過口服藥物調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。如果囊腫持續(xù)存在，且囊腫體積較小，可以考慮暫時(shí)觀察，3-6個(gè)月密切隨訪婦科B超和腫瘤標(biāo)志物。如果在觀察隨訪期間卵巢囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這時(shí)需要手術(shù)治療，查看卵巢組織是否缺血壞死，并根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)是否需要擴(kuò)大范圍等。如果觀察期間囊腫破裂，但出血量小，病情穩(wěn)定，可以采取保守治療方案：在監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)時(shí)，進(jìn)行針對(duì)性止血、抗感染治療，臥床靜養(yǎng)。如果考慮卵巢囊腫存在破裂感染的可能，應(yīng)該積極針對(duì)性抗感染治療，如果形成局部膿腫，可在充分靜脈抗感染治療的情況下行穿刺引流。如果B超征象提示卵巢畸胎瘤可能，在卵巢占位直徑達(dá)3-4cm就建議手術(shù)治療了。因?yàn)榛チ龅膬?nèi)容物成分多樣，不均一的成分使得卵巢更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，為防止卵巢扭轉(zhuǎn)這樣的急重癥出現(xiàn)，建議在存在危險(xiǎn)因素時(shí)盡快處理卵巢占位。如果隨訪過程中B超或者腫瘤標(biāo)志物提示可能有癌變風(fēng)險(xiǎn)，一般建議手術(shù)治療，取出病理性囊腫后送病理檢查明確診斷，并在術(shù)后給予針對(duì)性治療建議。尤其是絕經(jīng)后女性新發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫，應(yīng)該更積極地查找卵巢囊腫良惡性質(zhì)的鑒別證據(jù)，如果不能有效排除惡性可能，需要盡快手術(shù)切除囊腫并病理檢查，以防惡性腫瘤貽誤治療時(shí)機(jī)。值得一提的是，如果提示卵巢囊腫為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可在癥狀穩(wěn)定時(shí)用藥物控制，如口服避孕藥，孕激素類藥物，曼月樂環(huán)，GnRH-a針劑等治療手段。如果藥物治療能夠明顯抑制卵巢囊腫的增大，就可以暫時(shí)不做手術(shù)，定期隨訪婦科B超和相關(guān)血液標(biāo)志物。但是囊腫如果在藥物治療時(shí)收益不大，手術(shù)也不可避免。根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，手術(shù)方式也存在差異，包括卵巢囊腫剝除術(shù)，患側(cè)卵巢和輸卵管切除術(shù)，全子宮切除和雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)等。如果術(shù)前評(píng)估卵巢囊腫是良性囊腫，可以在盡可能小的手術(shù)范圍內(nèi)切除病灶——卵巢囊腫剝除術(shù)。這樣盡可能減少卵巢正常組織的損傷，保證盡可能多的卵巢皮質(zhì)能夠保留下來發(fā)揮正常的生理功能。如果術(shù)前綜合評(píng)估卵巢囊腫存在惡變可能，建議手術(shù)范圍擴(kuò)大至患側(cè)卵巢和輸卵管切除，以減少卵巢惡性腫瘤在手術(shù)過程中造成的人為播散。如果是絕經(jīng)后無生育需求的女性，或者病變浸潤擴(kuò)散到更廣的范圍，可以建議手術(shù)范圍擴(kuò)大至全子宮和雙側(cè)輸卵管卵巢切除，以確保達(dá)到體內(nèi)荷瘤最低，達(dá)到手術(shù)后惡性腫瘤組織細(xì)胞清零的治療效果。不過手術(shù)的具體范圍主要還需根據(jù)個(gè)體具體情況的不同進(jìn)行相應(yīng)改變，所有手術(shù)需要在術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，如果身體條件暫不耐受手術(shù)，則應(yīng)暫停手術(shù)治療，明確診斷后行非手術(shù)治療方案?？傮w來說，卵巢囊腫并不可怕，了解這個(gè)疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和疾病進(jìn)展是我們熟悉疾病、了解自身身體情況的過程。在此過程中，我們期待患病女性能夠更恰當(dāng)?shù)剡x擇合適的治療方案，解除病痛的困擾。?2022年02月27日4445
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,36(12):1129-1131 DOI：10.19538/j.fk2020120101 【引用本文】張國楠，劉紅.附件包塊的診治策略［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2020,36(12):1129-1131. 附件包塊即卵巢、輸卵管或周圍結(jié)締組織的腫塊，是婦科臨床實(shí)踐中遇到的常見問題。并非所有的附件區(qū)腫塊都起源于婦科，明確病因起源于婦科還是非婦科是至關(guān)重要的。常見的婦科附件包塊包括：卵巢囊腫、卵巢或輸卵管良惡性腫瘤、附件炎性包塊、異位妊娠、輸卵管阻塞性疾病、帶蒂的子宮漿膜下肌瘤、來自胃腸道或乳腺癌的轉(zhuǎn)移瘤等；附件區(qū)最常見的非婦科包塊包括：闌尾黏液性腫瘤、腸系膜囊腫、胃腸道間質(zhì)瘤等。由于附件包塊的病因廣泛，對(duì)其診斷是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要通過詳細(xì)的病史、全面的體格檢查，并通過影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查來協(xié)助診斷。此外，評(píng)估附件包塊還包括鑒別是良性的還是惡性的，是生理性的還是病理性的，這有利于決策治療方式的選擇。 1?不同年齡段附件包塊的主要原因與臨床特征 附件包塊可以發(fā)生在女性一生中的各個(gè)時(shí)期，但不同年齡階段其發(fā)生的主要原因有所不同，需根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查進(jìn)行病情的基本判斷。 1.1???新生兒、兒童與青春期??新生兒由于受母體激素的影響，其發(fā)生的附件囊腫通常是生理性的。嬰兒期和兒童期的非腫瘤性附件包塊包括單純?yōu)V泡性囊腫、功能性囊腫和先天性畸形。兒童時(shí)期的卵巢促性腺激素水平低，因此卵巢生理性囊腫并不常見。如果出現(xiàn)性早熟的癥狀和體征，如乳房發(fā)育、陰道流血、多毛、聲音加粗、陰蒂肥大、痤瘡增多或生長驟增等，有可能是性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤或功能性卵巢腫瘤的征兆。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤也是這一階段最常見的腫瘤，可分為良性的畸胎瘤、惡性的未成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性絨癌、混合型生殖細(xì)胞腫瘤等。青春期后的女孩應(yīng)該詢問其月經(jīng)史，包括初潮、痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)史，這有助于識(shí)別生理性囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫或生殖道畸形如處女膜閉鎖、陰道閉鎖和殘角子宮引起的梗阻。異位妊娠是青春晚期附件包塊中最常見的疾病，常合并下腹痛及陰道流血，因此對(duì)青春期患者性生活及末次月經(jīng)的病史詢問相當(dāng)重要，妊娠試驗(yàn)是重要的鑒別診斷依據(jù)。 1.2???生育期??附件包塊是生育期婦女患者就診的常見原因?；颊呖梢允怯邪Y狀的，也可以是由于其他原因在影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的附件包塊。直徑小于4~5cm的卵巢單純性囊腫，可以通過超聲監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，因?yàn)榇蠖鄶?shù)囊腫會(huì)自動(dòng)消失；對(duì)于有癥狀、直徑超過4~5cm、增大或持續(xù)6個(gè)月以上的囊腫，更可能為漿液性或黏液性囊腺瘤，并有發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)。生育期婦女中90.5%的附件包塊是良性的，其中上皮性和非上皮性卵巢惡性腫瘤的總體發(fā)生率為5%，上皮性腫瘤是最常見的類型，包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞和Brenner腫瘤。惡性生殖細(xì)胞腫瘤約占所有卵巢惡性腫瘤的6%。性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤相對(duì)少見，分為纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤等組織學(xué)亞型。除了纖維瘤和大多數(shù)硬化性間質(zhì)瘤外，通常都具有激素活性，可出現(xiàn)雌激素或雄激素分泌過量而導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀與體征。非腫瘤性病變中最常見的是卵巢囊腫。功能性卵巢囊腫是生育期最常見的附件包塊之一，由黃體和卵泡發(fā)育而來，在動(dòng)態(tài)的超聲隨訪檢查中，囊腫的大小往往會(huì)因?yàn)樵陆?jīng)周期的不同而改變。卵泡膜黃素囊腫常見于β-hCG升高的狀態(tài)，如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、多胎妊娠或甲狀腺功能亢進(jìn)癥。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是卵巢漿液性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的前驅(qū)病變，患者可出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，在檢查時(shí)可能會(huì)捫及觸痛結(jié)節(jié)和包塊粘連固定、CA125升高等。腹膜包涵體囊腫通常很大，主要與既往盆腔手術(shù)引起的盆腔粘連、盆腔炎性疾病或子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。盆腔炎性包塊患者通常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、陰道分泌物增多、下腹痛和附件腫塊，包塊性質(zhì)為囊實(shí)性，欠活動(dòng)，有壓痛，經(jīng)抗生素治療后患者癥狀會(huì)有所改善，腫塊會(huì)縮小。輸卵管積水可因輸卵管炎癥、盆腔炎癥等使輸卵管傘端及峽部粘連閉鎖導(dǎo)致黏膜細(xì)胞分泌的黏液積聚于管腔內(nèi)不能及時(shí)排出引起，或因輸卵管膿腫吸收后成漿液性演變而成。附件結(jié)核一般好發(fā)于營養(yǎng)不良及免疫力低下者，通常有肺結(jié)核病史或與結(jié)核患者接觸史，有原發(fā)不孕癥病史者應(yīng)考慮結(jié)核的可能性，附件結(jié)核與晚期卵巢癌有時(shí)不易鑒別。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤由鄰近生殖道腫瘤轉(zhuǎn)移而來，如輸卵管癌或子宮內(nèi)膜癌，很少從子宮頸癌轉(zhuǎn)移而來。除此之外，最常見的非婦科轉(zhuǎn)移部位是乳腺癌、結(jié)直腸癌、闌尾癌、胰腺癌或胃癌。妊娠期附件包塊最常見于妊娠早期，妊娠期的許多卵巢腫塊實(shí)際上并不是腫瘤性的，而是內(nèi)源性或外源性激素水平過高所致。 1.3???絕經(jīng)后??絕經(jīng)后婦女患卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。除了發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的癥狀與體征外，絕經(jīng)后卵巢可捫及綜合征（postmenopausal palpable ovary syndrome，PMPOS）尤其要引起重視。PMPOS是指絕經(jīng)3年以后仍能觸及卵巢，其為臨床現(xiàn)象，不是診斷，與卵巢腫瘤尤其是惡性腫瘤有一定關(guān)系，需要行進(jìn)一步的檢查和處理以便及早地明確診斷。絕經(jīng)后大多數(shù)附件包塊是無癥狀的，也可能引起隱匿性的疼痛或壓迫癥狀。良惡性腫塊均可導(dǎo)致附件扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為急性盆腔疼痛，常伴有惡心嘔吐。在PMPOS被診斷為卵巢癌的患者中，即使是早期，在診斷前大多數(shù)患者癥狀并不典型，可能僅出現(xiàn)非特異性癥狀，包括腹部增大、腹脹、疲勞、腹部或骨盆疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀、飲食或腸道習(xí)慣的改變等。? 2?附件包塊的影像學(xué)診斷 使用影像學(xué)技術(shù)來識(shí)別包塊及其來源是必不可少的。盆腔超聲是評(píng)估附件包塊首選的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查有助于確定附件腫塊的大小、位置、特征（透光率、回聲、隔的厚度、乳頭狀結(jié)構(gòu)和實(shí)性成分），有無腹水及其與正常卵巢的關(guān)系，但在判斷惡性腫瘤方面其特異性有限。超聲造影可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察組織的血流灌注狀態(tài)，在腫瘤實(shí)性組織成分中見到大量不規(guī)則新生血管網(wǎng)可作為腫瘤良惡性鑒別的要點(diǎn)。其他可以獲得的影像學(xué)檢查包括計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET），盡管不建議將這些影像學(xué)檢查作為首選的檢查方式，但其可用于評(píng)估更復(fù)雜的附件包塊或轉(zhuǎn)移性疾病。在懷疑有惡性腫瘤可能時(shí)，需進(jìn)一步行CT、MRI或PET檢查。CT檢查能較詳細(xì)地觀察腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)腫瘤性質(zhì)的判斷優(yōu)于超聲，同時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤的范圍、淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移具有更大優(yōu)勢(shì)。在某些情況下超聲檢查可能無法成功區(qū)分附件包塊的確切來源。MRI組織分辨率高，可以確定復(fù)雜腫塊的起源和特征。目前數(shù)字化三維重建技術(shù)不僅可以重建腫瘤的立體輪廓，顯示腫瘤的位置、大小、與毗鄰器官的關(guān)系，還可以清晰完整地重建腫瘤的供血情況，對(duì)婦科良惡性腫瘤鑒別診斷也有一定價(jià)值。 3?附件包塊的腫瘤標(biāo)志物診斷 腫瘤標(biāo)志物通常包括CA125、CA199、AFP、癌胚抗原（CEA）、HE4、抑制素A（Inhibin A）、β-hCG、乳酸脫氫酶（LDH）和雌二醇（E2）等。女性如果有男性化的體征，還應(yīng)檢測(cè)睪酮。大約只有50%的Ⅰ期卵巢癌患者在診斷時(shí)CA125水平升高，在絕經(jīng)前婦女中，CA125水平的診斷價(jià)值不大，其水平可能受子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病、妊娠、月經(jīng)、胰腺炎、肝硬化和腹膜炎等的影響。HE4在卵巢癌中的表達(dá)水平因組織學(xué)類型而異，在93%的漿液性腫瘤、100%的子宮內(nèi)膜樣腫瘤和50%的透明細(xì)胞腫瘤中表達(dá)，與黏液性腫瘤無關(guān)。盡管HE4在診斷卵巢癌方面具有與CA125相似的靈敏度和特異度，但與CA125相比，其優(yōu)勢(shì)主要在于絕經(jīng)后良惡性病變的鑒別。惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤可導(dǎo)致AFP、β-hCG和LDH水平升高。顆粒細(xì)胞腫瘤與抑制素B、雌二醇和抗米勒管激素水平升高有關(guān)。CA199水平升高與卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性腫瘤有關(guān)，但消化道癌、膽囊癌和胰腺癌等也可以升高。卵黃囊瘤及含卵黃囊瘤成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤AFP均明顯升高，卵巢未成熟畸胎瘤AFP水平可略有升高。5%的無性細(xì)胞瘤含合胞體滋養(yǎng)層，可分泌hCG。CEA在很多良惡性疾病均可升高，診斷的特異度差。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了2種不同的血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)試面板：OVA1和卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)模型（ROMA）。OVA1包含5種不同的血清標(biāo)志物：CA125、β2-微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素、載脂蛋白A1。取這些指標(biāo)值并計(jì)算一個(gè)分?jǐn)?shù)，可確定絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女患惡性腫瘤的低或高概率風(fēng)險(xiǎn)。ROMA包括HE4和CA125，在ROMA分析中，這兩個(gè)標(biāo)志物被結(jié)合在一個(gè)logistic回歸模型中，結(jié)合絕經(jīng)狀態(tài)來評(píng)估惡性腫瘤的可能性。 4?附件包塊的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 目前已有將惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）聯(lián)合血清CA125、更年期狀態(tài)和超聲檢查結(jié)果應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究，尤其是對(duì)絕經(jīng)后婦女的評(píng)估效果較好。RMI值＜25為低風(fēng)險(xiǎn)，25~200為中等風(fēng)險(xiǎn)，＞200為高風(fēng)險(xiǎn)。RMI＞200對(duì)卵巢癌預(yù)測(cè)的靈敏度為87%，特異度為97%。國際卵巢腫瘤分析組織（international ovarian tumor analysis，IOTA）基于超聲特征提供了1個(gè)簡易原則和2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（LR1和LR2）來預(yù)測(cè)惡性腫瘤，結(jié)合病史、激素使用情況、年齡、腫瘤最大直徑、有無疼痛與腹水、囊壁乳頭內(nèi)是否有血流信號(hào)、實(shí)性成分的有無及最大直徑、囊腫內(nèi)壁是否不規(guī)則、是否有聲影來進(jìn)行評(píng)分，從而有利于提高卵巢腫瘤術(shù)前定性的準(zhǔn)確率。 5?附件包塊的治療 附件包塊的治療基于臨床診斷、患者是否有臨床癥狀，尤其是懷疑惡性腫瘤者，須綜合考量決定。無論包塊大小和患者年齡，單純性囊腫幾乎總是良性的，這些囊腫中50%~70%會(huì)消失，大小穩(wěn)定的無癥狀的單純性囊腫可以隨訪。1/3的單純性囊腫會(huì)持續(xù)存在或變成復(fù)雜性囊腫，如果囊腫變大或出現(xiàn)復(fù)雜性囊腫的特征，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。一些附件包塊，如子宮內(nèi)膜異位囊腫和大的卵巢囊腫，可以通過囊腫切除術(shù)和聯(lián)合激素治療以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。附件區(qū)膿腫可通過靜脈注射抗生素和切開引流治療。超聲顯示有一個(gè)阻塞的、不完整的子宮角可能表明米勒管發(fā)育異常，阻塞的子宮角應(yīng)該通過手術(shù)切除。如果有典型輸卵管積水特征，除非出現(xiàn)癥狀，否則不需要手術(shù)；然而，如果患者同時(shí)出現(xiàn)不孕，就需轉(zhuǎn)診至生殖醫(yī)學(xué)科。卵泡膜黃體囊腫是與妊娠有關(guān)的黃體化卵泡囊腫，是由高β-hCG水平或β-hCG敏感度增加引起的卵巢過度刺激所致，這些囊腫在去除β-hCG影響后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)自行消退。在沒有明顯癥狀或不考慮惡性腫瘤的情況下，對(duì)于妊娠期附件囊腫可以進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或考慮惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療。妊娠期病理性附件包塊手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是在妊娠中期，此時(shí)胎兒器官已發(fā)育完全，胎盤接管了黃體以維持激素分泌，故大多數(shù)功能性囊腫也已消退。同時(shí)在卵巢癌的個(gè)體化治療中，必須考慮到母體和胎兒雙方面的因素。生育期附件包塊的處理具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)椴粌H要排除惡性腫瘤，而且還要考慮保留生育功能。大多數(shù)生育期附件包塊是良性的，隨著時(shí)間的推移，功能性卵巢腫塊多會(huì)自動(dòng)消退，因此對(duì)無癥狀的患者進(jìn)行期待治療是合理的，可以通過影像學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。附件包塊特征提示惡性或出現(xiàn)需要手術(shù)干預(yù)的癥狀時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)。絕經(jīng)后婦女患附件惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)附件包塊的評(píng)估和診斷主要在于明確包塊的性質(zhì)，既要避免對(duì)良性病變進(jìn)行不必要的干預(yù)，又不能漏診惡性腫瘤。手術(shù)路徑的選擇取決于附件包塊的大小、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)腫瘤良惡性的判定。如果考慮腫塊是良性的，腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡是首選的路徑；而對(duì)于可疑的惡性腫瘤，通常采用分期手術(shù)的開腹探查術(shù)?？紤]到全面的分期手術(shù)對(duì)于準(zhǔn)確分期與指導(dǎo)術(shù)后化療的重要性，以及理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)患者總體生存率改善的重要性，對(duì)懷疑有附件惡性腫瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到腫瘤中心由婦科腫瘤醫(yī)師行手術(shù)治療以獲得最佳生存率，將婦科腫瘤醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生和普通外科醫(yī)生組成多學(xué)科小組作為手術(shù)團(tuán)隊(duì)的一部分會(huì)更有手術(shù)獲益。此外，實(shí)施附件包塊手術(shù)，醫(yī)院還應(yīng)該具備術(shù)中冰凍病理診斷的條件，這對(duì)優(yōu)化患者的預(yù)后有著重要意義。 綜上，對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，附件包塊是一種常見的情況。評(píng)估病因，根據(jù)不同的年齡段作出正確的診斷與治療決策是至關(guān)重要的。而平衡干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和確保有高風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤患者能被轉(zhuǎn)診到婦科腫瘤?？圃\治，這是管理的核心。經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)作為診斷附件包塊的首選影像學(xué)檢查方法，CT和MRI應(yīng)根據(jù)特殊情況而定，OVA1、ROMA、RMI或IOTA模型的聯(lián)合應(yīng)用有助于對(duì)患者進(jìn)行分診。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、附件包塊的性質(zhì)以及對(duì)生育的要求選擇合理的治療方式。（參考文獻(xiàn)略）2022年01月20日1036
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李立楠主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科 原創(chuàng) 石月 王超 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 2 婦科手術(shù)后，可能由于手術(shù)部位的私密性，很多朋友會(huì)有一些想問又難以啟齒的問題： 醫(yī)生，手術(shù)后怎么清潔身體呢？ 醫(yī)生，下面流血了，正常嗎？ 醫(yī)生，要過多久可以性生活??？ 今天，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院石月、王超兩位醫(yī)生就來說說，婦科手術(shù)后的10個(gè)關(guān)鍵問題！建議收藏~ 1、術(shù)后活動(dòng)及時(shí)下床是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，不及時(shí)下床活動(dòng)會(huì)延長住院時(shí)間。 建議患者手術(shù)當(dāng)日應(yīng)至少下床活動(dòng)2h，此后每天至少活動(dòng)6h，直至出院。 及早活動(dòng)，可以降低胰島素抵抗、縮短腸道恢復(fù)功能的時(shí)間以及減少肺不張等并發(fā)癥。相反，長期臥床會(huì)減少組織供氧，增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 2、術(shù)后飲食術(shù)后盡早進(jìn)食，可以加速腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。有些患者進(jìn)食后可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后惡心，別擔(dān)心，一會(huì)就好了。 在麻醉蘇醒后，可以飲用清水或葡萄糖水等液體。術(shù)后服用緩瀉藥、嚼口香糖以及飲用咖啡，還可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。 建議術(shù)后1天內(nèi)至少3次攝入200-250mL功能飲料（150kJ/100mL碳水化合物、3-6?g/100?mL蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及微量元素）。不僅安全，也可以加速恢復(fù)正常飲食，并保證在早期恢復(fù)階段攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。 3、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理術(shù)后鎮(zhèn)痛是很多患者非常重視的問題。 術(shù)后，麻醉藥的作用逐漸消失，腹部傷口的痛覺開始恢復(fù)，通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)，傷口開始劇烈疼痛，在三天后會(huì)自行消失。 為了能夠更好地休息，使身體盡快恢復(fù)，可以請(qǐng)醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)天或當(dāng)夜給用一些止痛藥物。 4、術(shù)后補(bǔ)液患者及家屬習(xí)慣說：“醫(yī)生，我們今天再輸一天液吧?！焙芏嗳擞X得，手術(shù)后只有補(bǔ)液才好得快，補(bǔ)葡萄糖或者抗生素能幫助身體快速康復(fù)。 事實(shí)真是這樣嗎？ 其實(shí)，機(jī)體的血容量和體液平衡才是最好的，入量應(yīng)等于出量。并不是補(bǔ)得越多對(duì)身體就越好。 建議術(shù)后盡可能減少輸液，盡快經(jīng)口攝入，盡可能在可以口服時(shí)或術(shù)后第1天停止靜脈輸液。如果患者無法正常進(jìn)食，才考慮靜脈補(bǔ)液。 抗生素更是不能濫用。對(duì)于婦科手術(shù)一些小切口是不需要預(yù)防性使用抗生素的，特殊情況下，醫(yī)生才會(huì)酌情使用。 5、術(shù)后引流管、切口拆線現(xiàn)在很多人做的都是微創(chuàng)手術(shù)，大部分手術(shù)患者的小切口都在0.5-1cm，在術(shù)后第二天就可以拔除引流管、拆線。 對(duì)于開腹手術(shù)的患者，通常建議患者術(shù)后一周再來醫(yī)院，視情況而定拆線與否。 對(duì)于廣泛全子宮切除或是腹主淋巴結(jié)清掃的患者，引流管的留置時(shí)間會(huì)適當(dāng)延長，這樣可以觀察術(shù)后腹腔內(nèi)有無出血，以及觀察淋巴液情況等。 對(duì)于行廣泛全子宮切除術(shù)的患者，膀胱功能恢復(fù)需要一段時(shí)間，所以一般會(huì)讓患者帶尿管出院，待3周后來門診嘗試拔除導(dǎo)尿管。 要注意的是，導(dǎo)尿管會(huì)增加泌尿系感染機(jī)會(huì)，因此我們會(huì)建議病人多飲水，保持尿色清。 6、出院后傷口護(hù)理出院后傷口護(hù)理需要三樣?xùn)|西：普通創(chuàng)可貼、防水創(chuàng)可貼和碘伏棉球。 普通創(chuàng)可貼，在日常貼在傷口處，起到防止傷口摩擦的作用。 洗澡前，將普通創(chuàng)可貼撕下，簡單消毒后換上防水創(chuàng)可貼，淋浴后將防水創(chuàng)可貼撕下，再次消毒待干燥后換上普通創(chuàng)可貼即可。 輕薄透氣是創(chuàng)口快速愈合的關(guān)鍵，所以在保持傷口清潔干燥的情況下，建議患者購買創(chuàng)可貼。 基本上，術(shù)后2-3周腹部切口就已經(jīng)愈合，可以敞著了。 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這段時(shí)間可以采用濕毛巾擦身的方法清潔身體。 每日要觀察傷口是否有紅、腫、熱、痛或不正常的分泌物，如若術(shù)后傷口有化膿、感染甚至伴隨患者發(fā)熱需要立刻醫(yī)院就診。 全子宮切除的患者，如果出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血，屬于正常情況，不用驚慌。但是，如果出血量似月經(jīng)量或超過月經(jīng)量，尤其伴有血塊，請(qǐng)及時(shí)到手術(shù)大夫那里就診。 7、術(shù)后排氣手術(shù)后，醫(yī)生每天早晨見到病人問的第一句話總是：“放屁了沒有??？” 不要驚訝，也不要覺得難為情，這是在了解你的胃腸道功能恢復(fù)了沒有。 婦產(chǎn)科手術(shù)，基本不會(huì)動(dòng)到腸子，所以，術(shù)后麻醉反應(yīng)過后，就可以適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)（湯湯水水）， 手術(shù)時(shí)間短的，也可以吃點(diǎn)半流質(zhì)（粥、爛糊面）等等容易消化吸收的食物。 放屁后，就可以逐漸吃得好一點(diǎn)，但刺激性及易產(chǎn)氣食物盡量少吃。 很多患者喜歡問能不能喝牛奶，其實(shí)牛奶屬于產(chǎn)氣的食物，建議有大便后再開始。 大便順暢后，就可以和正常人一樣飲食了，多吃蔬果及高纖類之食物，每天攝取2000-3000cc水份，預(yù)防便秘。 8、出院后個(gè)人清潔衛(wèi)生術(shù)后個(gè)人衛(wèi)生還是要講究的，很多患者不洗澡不擦身，自己不舒服，還容易滋生細(xì)菌導(dǎo)致感染。 要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后6周內(nèi)不可采取陰道灌洗及盆浴的方法，但外陰應(yīng)該保持清潔干燥，避免感染。 另外還有一條適用于所有人的小竅門，如廁后需由前往后擦拭，以避免感染。 9、出院后的活動(dòng)管理從醫(yī)院出院后，還是要多注意休息。第一周可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，然后視具體情況可適當(dāng)戶外散步，不宜過勞。 對(duì)于卵巢囊腫剝除、肌瘤剝除或局限于附件的手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，出院后注意休息，禁性生活、盆浴1個(gè)月，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防血栓。 對(duì)于全子宮手術(shù)，禁性生活、盆浴3個(gè)月。 如若是廣泛全子宮切除術(shù)，最好禁性生活6個(gè)月。 特別要提出的是，由于廣泛全子宮需切除部分陰道壁，術(shù)后陰道長度會(huì)有所縮短，性生活受到一定程度的影響。 盆底手術(shù)，術(shù)后避免咳嗽、噴嚏、便秘、腹瀉、屏氣；避免長時(shí)間抱小孩、提重物、重體力勞動(dòng)。推薦提肛運(yùn)動(dòng)，每日2-3次，每次10-15min，避免復(fù)發(fā)。 手術(shù)后6-8周內(nèi)不要提超過3公斤的重物、彎腰取物及爬樓梯。1月內(nèi)要避免瑜珈及韻律舞等運(yùn)動(dòng)，以免造成骨盆腔內(nèi)出血。3個(gè)月內(nèi)要避免久坐、長途旅行、以防止血栓發(fā)生。 術(shù)后30天均是發(fā)生血栓的窗口期，可以服用拜阿司匹林，一天一粒，口服1月來積極預(yù)防血栓形成。 10、出院后復(fù)診一般來說，術(shù)后一月應(yīng)到門診進(jìn)行復(fù)診，了解傷口愈合情況。 內(nèi)膜樣囊腫術(shù)后，有復(fù)發(fā)可能，每半年婦產(chǎn)婦科超聲，每年婦科體檢1次。如果暫時(shí)沒有生育要求，可以長期口服避孕藥，預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，服藥期間定期隨訪，排除血栓高危因素等風(fēng)險(xiǎn)。 月經(jīng)來潮后，排除一些使用禁忌，可以周期性服用口服避孕藥或放置曼月樂環(huán)，緩解痛經(jīng)、預(yù)防復(fù)發(fā)。 如果疾病為惡性腫瘤，應(yīng)按照相關(guān)指南的建議進(jìn)行嚴(yán)密隨訪： 通常術(shù)后前2年每3個(gè)月1次，第3-5年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次，隨訪內(nèi)容多為婦科檢查，B超等影像學(xué)檢查，腫瘤指標(biāo)，陰道細(xì)胞學(xué)檢查涂片、陰道鏡等。 腫瘤病人需終身隨訪，若有下述復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)就診，癥狀包括：出血、納差、體重減輕、疼痛、咳嗽、氣急、浮腫。 對(duì)于異位妊娠患者來說，根據(jù)術(shù)式的不同，隨訪頻率亦有不一。如果手術(shù)方式是選用切開取胚術(shù)，出院后需要每3天門診隨訪血β-Hcg，如果手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除，出院后需要每5天門診隨訪血β-Hcg，直至降到正常后，再連續(xù)檢測(cè)2次，并定期婦科檢查。 葡萄胎清宮術(shù)后則需每周隨訪血β-Hcg 1次，直至連續(xù)三次陰性，之后每3個(gè)月隨診1次，共2次（6個(gè)月）。2021年02月06日4067
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 親愛的各位朋友，大家好，我叫葉雙，是復(fù)旦附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科的一名醫(yī)生，今天要跟大家科普的內(nèi)容是卵巢囊腫，很多朋友在我們臨床工作以及平時(shí)咨詢當(dāng)中都會(huì)問，醫(yī)生我長卵巢囊腫了要緊嗎？是否會(huì)惡變，需不需要手術(shù)，那今天就跟大家來聊一聊這個(gè)內(nèi)容，其實(shí)今天要科普的內(nèi)容呢，不單單是卵巢囊腫，更準(zhǔn)確的說是卵巢腫物，也就是說在B超或者磁共振發(fā)現(xiàn)了卵巢上長了東西，那么我們稱它為腫物，我們接下來會(huì)根據(jù)這個(gè)腫物的性質(zhì)，大小等等來分別跟您談一談這個(gè)問題。2021年01月10日5046
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 今天給大家分享一個(gè)病例，他是我的一個(gè)患者啊患者今年29歲，那么在兩年前，因?yàn)槁炎髠?cè)卵巢冠囊腫直徑是在6.9厘米，臨床上出現(xiàn)了一個(gè)肌膚癥的一個(gè)癥狀，所以選擇做了一個(gè)手術(shù)治療，那么前幾個(gè)月啊，單位女工體檢啊，又發(fā)現(xiàn)了右側(cè)卵巢冠囊腫直徑是在5.5厘米，但是患者呢，沒有這個(gè)不良的一個(gè)臨床癥狀，那么我們根據(jù)它的一個(gè)整個(gè)一個(gè)病史啊，而且患者不想做手術(shù)，于是呢，我們就給他做了一個(gè)非手術(shù)的一個(gè)治療，那么現(xiàn)在是治療兩個(gè)月治療兩個(gè)月，我們進(jìn)行了一個(gè)盆腔超聲一個(gè)復(fù)查發(fā)現(xiàn)這個(gè)右側(cè)卵巢冠囊腫消失了患者非常高興啊患者非常高興，那么在這里提醒大家一下一定要每年定期的做啊，女工體檢啊。 一旦發(fā)現(xiàn)一些不良的情況啊，在能沒有手術(shù)的一個(gè)指征或者是沒有一個(gè)臨床的不好的一個(gè)癥狀之前呢，要把這個(gè)癥狀扼殺在搖籃當(dāng)中，那么這個(gè)患者如果之前啊，很早的發(fā)現(xiàn)了這個(gè)卵巢冠囊腫，他不至于出現(xiàn)一個(gè)雞脯證呃。 而且又做了一個(gè)手術(shù)，對(duì)這個(gè)身心都有損害，那么這個(gè)患者呢，經(jīng)過這個(gè)非手術(shù)治療之后呢，非常高興，因?yàn)樗幌胍⒆?，隨后呢，我們又做了一個(gè)這個(gè)防復(fù)發(fā)的一個(gè)治療，其實(shí)呢，在上次做手術(shù)的之后呢，他就應(yīng)該做一個(gè)防復(fù)發(fā)的治療啊，避免這次呢又出現(xiàn)了2020年10月21日1181
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王雪峰主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 婦科 之前有個(gè)朋友拿著B超單緊張地哭著來問我醫(yī)生我長了卵巢囊腫該怎么辦呀，那么今天呢，我們就來講一下卵巢囊腫其實(shí)卵巢囊腫分為兩種類型，一種是生理性囊腫，一種是病理性囊腫，所謂的生理性囊腫往往是在月經(jīng)的后半期屬于濾泡性囊腫，或者是黃體囊腫，那么經(jīng)過兩三個(gè)月規(guī)律的作息，不需要特殊處理，往往可以自行消退，如果是經(jīng)過上述的處理卵巢囊腫沒有消退，反而還增大了，同時(shí)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物，那么就升高了，這種情況下就不排除是病理性的囊腫，那么這種情況的時(shí)候，大家就要積極的就醫(yī)找?？频尼t(yī)生來就診。2020年03月22日1984
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朱永利副主任醫(yī)師 銅陵市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 近期受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，很多人都選擇宅在家進(jìn)行體育鍛煉，但鍛煉不能盲目，尤其是患有卵巢囊腫的患者，否則可能引發(fā)嚴(yán)重后果。1周前，樅陽縣35歲的尚女士在家跳繩后突發(fā)下腹痛，未引起重視，后腹痛難忍在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院幾經(jīng)周折未能確診，遂轉(zhuǎn)至我院被診斷為卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)。婦科醫(yī)生立即實(shí)施了急診腹腔鏡探查手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為雙側(cè)卵巢腫瘤。左側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)2周伴卵巢完全壞死，已形成靜脈血栓，若不及時(shí)救治，患者的腹痛將持續(xù)加重，甚至可能誘發(fā)血栓脫落，危及生命。立即切除已經(jīng)壞死的左側(cè)卵巢，剝除右側(cè)卵巢腫瘤，保留僅剩的右側(cè)卵巢。術(shù)后患者恢復(fù)良好，已順利出院。經(jīng)了解，尚女士數(shù)年前曾經(jīng)有過卵巢囊腫手術(shù)史，后來未再復(fù)查過。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥，其中約10%的卵巢腫瘤會(huì)并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。從解剖結(jié)構(gòu)上看，卵巢腫瘤就像是帶線的氣球，在運(yùn)動(dòng)中或突然改變體位時(shí)易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。臨床上大多數(shù)患者扭轉(zhuǎn)程度比較輕，但是有些患者起病急、蒂扭轉(zhuǎn)圈數(shù)比較多且扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長，腫物血運(yùn)不暢,已充血壞死。等到卵巢完全壞死，可能一部分患者腹痛反而會(huì)較之前緩解，自以為好了，卻不知卵巢已經(jīng)無法挽回。建議有卵巢囊腫或者腫瘤的女士應(yīng)盡早診斷和手術(shù)治療，避免劇烈活動(dòng)。一旦出現(xiàn)不明原因腹痛，特別是有卵巢腫瘤病史的，一定要到醫(yī)院及時(shí)就診。(婦產(chǎn)科 朱永利)2020年03月19日1914
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卵巢囊腫相關(guān)科普號(hào)
劉輝醫(yī)生的科普號(hào)
劉輝 副主任醫(yī)師
廣州市第十二人民醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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陶陶醫(yī)生的科普號(hào)
陶陶 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科內(nèi)分泌與生殖中心
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孔為民醫(yī)生的科普號(hào)
孔為民 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
婦科
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