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李智會主治醫(yī)師 駐馬店市中心醫(yī)院 生殖中心 對于女性朋友，提起AMH可能并不陌生，多數(shù)人都親身經(jīng)歷過AMH的檢測……一些未婚女性，體檢或者遭遇月經(jīng)紊亂時，經(jīng)常會被要求查“性激素六項+AMH”……育齡期女性或遭遇不孕癥的女性，AMH幾乎是個必查項……圍絕經(jīng)期女性，也經(jīng)常會被要求查AMH，判斷是不是快要絕經(jīng)了……那AMH到底是個什么鬼？它的數(shù)值高低又代表什么，是不是AMH高就意味著卵巢功能好，而AMH低就意味著卵巢功能差呢？今天就一起來看一下。一、AMH是什么？AMH，中文名稱：抗苗勒管激素，或稱抗米勒管激素，英文全稱anti-Müllerianhormone，簡稱AMH，是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員之一。AMH蛋白于1953年由AlfredJost教授首先發(fā)現(xiàn)。在男性中，AMH主要由睪丸支持細胞分泌，誘導苗勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的顆粒細胞分泌，在竇前卵泡和小竇卵泡中AMH表達水平處于峰值，當卵泡直徑增大至8mm左右時AMH的表達水平驟然下降。也正是因為此，AMH在一定程度上反映了直徑2-8mm小卵泡的數(shù)量，所以經(jīng)常采用AMH作為評估卵巢儲備功能的一項指標。二、AMH的正常范圍值是多少？實際上，AMH并沒有一個標準的、統(tǒng)一的正常值范圍。前面我們知道，AMH主要由卵巢內(nèi)直徑2-8mm小卵巢的顆粒細胞產(chǎn)生，一定程度上反映卵巢功能。所以，簡單說：不怕高，AMH值越高，可以簡單理解為卵巢內(nèi)小卵泡數(shù)目多，卵巢功能好，如此，沒有生育需求的時候，卵巢功能好是一種女人最大的隱形資本；而對生育來說，只要卵多，就不擔心要不了孩子。但過于極端總是不好的，AMH也一樣，過高或者過低都不“正常”。AMH高了會怎樣？2023年歐洲人類與生殖胚胎學會（ESHRE）、美國生殖醫(yī)學會（ASRM）、美國內(nèi)分泌學會和歐洲內(nèi)分泌學會聯(lián)合署名發(fā)布的2023版PCOS國際循證指南中提出：可以使用AMH代替超聲用于評估成人卵巢存在多囊樣改變，并將這一截斷值定為4.4ng/ml。然而實際上，由于AMH檢測方法、檢測儀器和試劑、人群等個體化因素的影響，這一界值并非絕對標準，實踐中仍有許多問題需要去綜合考慮。與AMH高正相反，AMH值低似乎更“可怕”。2010年歐洲人類與生殖胚胎學會（ESHRE）提出AMH低于0.5~1.1ng/ml提示卵巢儲備功能減退。AMH越低，一定程度上提示卵巢儲備越低。如果比較年輕，可能有卵巢早衰趨勢；如果年齡較大，可能到了更年期階段，備孕也會相對困難。需要強調(diào)的是：卵巢儲備功能還有另外兩個指標：月經(jīng)期的基礎(chǔ)性激素（主要是基礎(chǔ)FSH）、月經(jīng)期陰超下的卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)（AFC）。一般來說，需要基礎(chǔ)FSH、AFC和AMH三項結(jié)果一致提示卵巢功能減退時才可認定診斷，而當三者結(jié)果不一致時，以AFC最具診斷價值。三、影響AMH檢測的因素不同AMH試劑盒、樣本前處理和保存條件等系統(tǒng)因素，以及受檢者自身的身體狀態(tài)和用藥情況等，會對AMH結(jié)果產(chǎn)生一定影響。1.?系統(tǒng)因素檢測前，將測試樣本中補體失活，可使檢測的AMH值明顯升高；檢測前是否對血清樣本預稀釋以及樣本預處理的方法，對AMH檢測結(jié)果也具有重要影響。不同試劑盒識別不同的單克隆抗體會導致AMH檢測結(jié)果出現(xiàn)差異。2.?性生理期與晝夜節(jié)律????年齡是影響AMH最主要的因素，AMH水平在不同年齡階段存在較大范圍的波動。3.?妊娠????在妊娠期間，卵巢功能維持相對靜止狀態(tài)，分泌AMH的卵泡數(shù)量減少，血液稀釋以及血漿結(jié)合蛋白增加，AMH水平從孕中期開始降低，到妊娠末期降至最低（約為妊娠前50%），隨后在產(chǎn)后4d迅速恢復。4.?超促排卵????“試管嬰兒”超促排卵期間，血清AMH水平往往有一定程度的降低。使用GnRH激動劑7d后血清AMH水平降低約14.9%～24%，14d后AMH水平則較使用前升高13%～17.4%。然而在降調(diào)節(jié)28d后，AMH水平對GnRH激動劑的反應(yīng)變化因人而異；8周和12周后，血清AMH基本維持在用藥前水平。5.?避孕措施????多項研究表明口服避孕藥（OCP）對女性AMH水平有明顯抑制作用；停避孕藥后，短時間內(nèi)AMH有“反彈”趨勢。6.?其它種族、肥胖、吸煙、環(huán)境暴露、疾病或手術(shù)等也可能影響血清AMH水平。有研究統(tǒng)計，卵巢囊腫剝除術(shù)后，AMH明顯降低狀態(tài)需要大概3-6個月后才會逐漸回升?？傊?，AMH雖然在一個月經(jīng)周期內(nèi)基本恒定，而且隨著年齡增加，總體呈下降趨勢，但由于受到外界一些因素的干擾，以及自身個體化的差異，可能會出現(xiàn)不一致甚至異常的結(jié)果，此時切不可因此而認為卵巢儲備功能“變好”或者“變差”，需要結(jié)合月經(jīng)周期改變情況、月經(jīng)期基礎(chǔ)FSH、陰超下卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)等綜合評估。四、AMH的臨床價值1.?用于評估卵巢儲備功能如前所述，AMH確實是目前常用的卵巢儲備功能評估的指標之一。2023年《AMH臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）》也明確指出：AMH是目前評估卵巢儲備功能最好的指標。但截斷值在哪里仍有待于進一步明確。也即到底AMH何時算高？何時算低？此外，對卵巢功能的評估應(yīng)在完整的臨床評估下解釋檢測結(jié)果（考慮年齡、危險因素、既往治療史和患者個體反應(yīng)等），未證實卵巢儲備檢測對正常育齡女性有益或作為檢測卵巢功能的隨機生物標志物。值得注意的是：1.會遇到醫(yī)生或者患者本人僅憑AMH升高或者降低來認定卵巢儲備功能好壞的？切不可單憑一項檢驗結(jié)果就做出診斷；2.如何理解“未證實卵巢儲備檢測對正常育齡女性有益”？實際上，正常育齡女性，無論是否有生育需求，卵巢儲備功能的總體趨勢是明確的。所以，哪怕就是處于備孕階段的女性，又能明確診斷卵巢儲備功能減退，無非就是提醒要盡快完成生育，不可盲目試孕太長時間，一種方法不能實現(xiàn)生育時要注意及早轉(zhuǎn)變思路或?qū)で笮碌妮o助生殖手段而已。除此之外，除了給患者本人徒增煩惱之外，幾乎不起任何作用，因為哪怕卵巢功能再差，也不會因此而放棄生育，而要嘗試生育，就是得需要一個過程。在無不孕癥的女性中，卵巢儲備減少并不預測未來短期的生育能力，卵巢儲備檢測結(jié)果不佳不一定意味著不能受孕或生育力下降。如何理解這句話？也就是說，即便明確卵巢儲備功能減退，但接下來短時間內(nèi)能否生育，是否能很快懷孕，是否能懷孕，生育力是否有下降，卵子質(zhì)量是否變差，將來生育的孩子是否健康等，均無關(guān)系。2.?在預測絕經(jīng)年齡中的應(yīng)用雖然有嘗試AMH用于建立預測絕經(jīng)年齡的適用性模型，但AMH并不能很好地預測何時會絕經(jīng)，也不預測未來月經(jīng)量的變化。當進行絕經(jīng)年齡的預測時，需要結(jié)合年齡、卵巢儲備功能、母親絕經(jīng)年齡、生活方式等因素進行綜合評估，只是說納入AMH值和AMH值下降速率作為預測參考指標能顯著增加預測的準確性。3.?用于指導促排卵某種程度上說，AMH最大的作用在于預測卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)性。在2023年的抗苗勒管激素臨床應(yīng)用專家共識中也明確提到這一點。實際上更多的這是醫(yī)生一方的任務(wù)。因為AMH高低是卵巢反應(yīng)性的重要參考指標。那什么是卵巢反應(yīng)性呢？簡單點說：促排卵的時候，同樣給2個人用了75IU的促排卵藥物。結(jié)果A患者卵巢內(nèi)卵泡幾乎無變化，而B患者“刷”一下迅速長出N多個“大卵泡”。那這就是B患者的卵巢反應(yīng)性更高。AMH檢測的目的也在于此，由此可以大概預測卵巢反應(yīng)性，促排卵時避免多個卵泡發(fā)育。4.?輔助某些病理狀態(tài)的判定，比如PCOS更多的可能是在“多囊卵巢綜合征”（PCOS）中的應(yīng)用，有些地方、有些醫(yī)生會將AMH高于某個數(shù)值作為PCOS的診斷標準。在2023年新版PCOS國際循證指南中也提到將AMH界定為4.4ng/ml，超過則提示有“多囊”或“多囊傾向”在。而實際上，PCOS的診斷標準里并沒有把AMH的高低作為診斷標準。再一點想說明的是：不推薦青春期女性進行AMH檢測評估卵巢多囊性改變及預測成年期PCOS發(fā)生風險，因為青春期女性本來就是“多囊狀態(tài)”或“高AMH”。成年女性高AMH多數(shù)能夠反映卵巢多囊性改變，二者具有一致性。但還是要注意結(jié)合超聲。此外，AMH在一些腫瘤性疾病當中也具有一定的作用，這里就不再做過多贅述。五、如何可以提高AMH值？一般AMH值是隨著年齡逐漸遞減的，目前無相關(guān)逆齡的方法提高AMH，但可通過以下方式減緩AMH的下降速度。1.?可食用一些抗氧化的食品或服用保健類藥品。2.?規(guī)律的生活作息，早睡早起，不熬夜，尤其建議在11點前進入睡眠狀態(tài)，可有效改善內(nèi)分泌紊亂。3.?積極鍛煉身體，堅持運動可有效增強身體素質(zhì)，每周運動4次，每次40分鐘。4.?心情愉悅放松，減少工作生活壓力等。六、AMH過低會不懷孕嗎？懷孕與諸多因素相關(guān)，其中年齡尤為重要。AMH過低是提示卵巢內(nèi)卵子數(shù)量的減少，但卵子質(zhì)量則與年齡相關(guān)。例如：20歲女性AMH＜1ng/ml,提示卵子數(shù)量減少，但其卵子的質(zhì)量要比35歲AMH＞2ng/ml的女性要好。因此20女性仍然比高齡女性容易受孕，但要積極備孕，搶收卵子，以免進入卵巢池枯竭，無卵可用的尷尬局面。2024年01月25日
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 隨著晚婚晚育、高齡生育人數(shù)的增多，女性的卵巢功能受到越來越多人的關(guān)注。所謂卵巢功能，一般是指卵巢儲備功能，即卵巢內(nèi)存留的卵子數(shù)量和質(zhì)量，代表著女性的生殖潛能。一旦卵巢功能下降，不僅女性會出現(xiàn)皮膚松弛老化、入睡困難、潮熱、盜汗等問題，還會導致月經(jīng)不規(guī)律、生育力下降。那么，怎么知道卵巢功能好不好呢？除了相關(guān)癥狀外，一般可以從這些方面評估卵巢功能。1.年齡對于大部分女性來說，卵巢的衰老基本上符合年齡的增長。通常女性35歲以后卵巢功能加速下降，到了48歲~50歲時卵巢進入衰竭狀態(tài)，女性也逐步進入老年。如果在40歲以前就有月經(jīng)量越來越少、突然停經(jīng)或者出現(xiàn)乳房萎縮、潮熱多汗、焦慮煩躁等卵巢功能減退的表現(xiàn)，就要當心了。2.B超通過B超可以清晰觀測到卵巢的體積大小和卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)量，從而能明確地反映出卵巢的狀態(tài)。一般如果卵巢體積<3cm3，雙側(cè)卵巢里直徑2~9mm的卵泡<5個，需要警惕卵巢功能減退的可能。3.性激素六項包括基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、孕酮（P），一般在月經(jīng)第2-4天抽血進行檢測。其中FSH是評估卵巢功能的重要指標，如果FSH值＞10IU/L，預示卵巢功能不良；FSH＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭；FSH/LH≥3，提示卵巢儲備功能及反應(yīng)性下降。4.抗苗勒管激素(AMH)AMH是一種由早期竇性卵泡分泌的激素，目前認為是反應(yīng)卵巢儲備功能的可靠指標之一，這項檢查不受月經(jīng)周期和外源性性激素的影響，可以隨時檢測。AMH值會隨著卵巢功能改變呈起伏變化。AMH濃度高，間接說明卵巢內(nèi)原始卵泡的庫存量多，AMH降低時，代表卵巢正在老化，女性的生育力可能會衰退。除了上面這幾項外，女性的初潮年齡、生育情況、家族史、既往卵巢疾病和手術(shù)史、自身免疫性疾病等，也能為評估卵巢功能提供線索。2024年01月04日458
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 年齡用于評估卵巢功能最直接、最常用，但卻較為粗糙，由于個體差異性，實際年齡并不能作為卵巢功能評價和預測的最佳指標，那么一些數(shù)據(jù)化客觀的指標就需要被提取出來，以下是常用的一些指標：一看：月經(jīng)模式卵巢功能下降最先出現(xiàn)的微小臨床癥狀是月經(jīng)周期縮短2～3天，但保持規(guī)律。在生殖衰老分期+10（STRAW+10）分期中，連續(xù)的月經(jīng)周期時長差異≥7天說明女性已進入了絕經(jīng)過渡早期（-2期），若停經(jīng)時間超過60天則進入絕經(jīng)過渡晚期（-1期），同時伴有卵泡刺激素（FSH）≥25U/L。月經(jīng)模式的改變是評估普通人群生殖健康、生育能力、妊娠結(jié)局最直接的指標，具有客觀且無創(chuàng)性，可以直觀地監(jiān)測，但其易受體質(zhì)量變化、吸煙、宮腔粘連、避孕藥物等多因素的影響。二看：內(nèi)分泌學指標（1）卵泡刺激素（FSH）：基礎(chǔ)FSH水平隨著年齡的增加逐漸升高：如基礎(chǔ)FSH水平≤10U/L，提示卵巢功能尚正常；若基礎(chǔ)FSH水平＞10～15U/L，預示卵巢儲備功能下降（DOR）；年齡＜40歲時，當間隔4周連續(xù)2次基礎(chǔ)FSH≥25U/L，同時臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)即為早發(fā)性卵巢功能不全（POI），當FSH≥40U/L則可診斷為卵巢早衰（POF）。在卵巢儲備功能下降的初期，基礎(chǔ)FSH比黃體生成素（LH）上升更顯著，一般認為基礎(chǔ)FSH/LH＞3U/L預示卵巢儲備降低、卵巢低反應(yīng)。同時。近年多項研究表明，在卵泡早期血清抑制素B（InhibinB）水平＜45ng/L時可提示DOR，其能夠比FSH更早、更直接地反映及預測卵巢儲備功能。（2）抗苗勒管激素（AMH）：被認為是目前反映卵巢儲備功能的最佳內(nèi)分泌學指標。青春期前AMH水平遞增，18～25歲達平均最高值，25～30歲基本恒定于峰值，之后隨著年齡增長逐漸下降，在絕經(jīng)前5～15年即明顯下降，在絕經(jīng)前5年降至檢測下限，對IVF結(jié)局及絕經(jīng)年齡的預測均有早期預警價值。從AMH的變化軌跡可以看出，該指標同卵巢衰老的變化基本一致，目前國內(nèi)標準認為AMH＜1.1ng/ml可提示卵巢儲備功能下降（DOR）。其檢測優(yōu)勢在于AMH在較早時出現(xiàn)變化，月經(jīng)周期間變化較小、臨床檢測不需要特定的時間，受其他藥物影響較小。三看：影像學檢查?主要包括計算竇狀卵泡數(shù)目（AFC）、卵巢體積（ovarianvolume，OVVOL）及間質(zhì)血流（stromalbloodflow）評價三方面。研究證實早卵泡期卵巢中的AFC與始基卵泡池成正比，而前者可以通過超聲這種無創(chuàng)的檢測方法獲得，因此得以廣泛運用。以早卵泡期第3天測量直徑2～10mm的竇狀卵泡最為普遍。因其價格低、耗時短，且在預測卵巢反應(yīng)性及IVF-ET結(jié)局方面的優(yōu)勢明顯，在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，通常認為AFC＜6個，提示卵巢儲備功能下降（DOR）。但由于測量誤差和極大的個體差異性，OVVOL及卵巢間質(zhì)的血流灌注參數(shù)對卵巢儲備功能評估及預測臨床價值有限。四看：卵巢年齡、壽命（1）卵巢年齡（ovarianage）評估?目前卵巢衰老的傳統(tǒng)臨床評估（抗苗勒管激素AMH、竇狀卵泡數(shù)目AFC、卵泡刺激素FSH等）可根據(jù)上述卵巢功能相關(guān)評價指標進行綜合評估，其中AMH及AFC為目前反映卵巢儲備最佳的指標，但不能獲得滿意的特異度及靈敏度。卵巢功能隨著年齡增加不斷下降，每位女性卵巢衰老的過程可能存在不同的卵巢功能下降軌跡。（2）卵巢壽命（ovarianlifespan）——絕經(jīng)年齡預測?生育力的喪失和絕經(jīng)的出現(xiàn)是卵巢衰老的2個重大轉(zhuǎn)折點，為卵巢壽命的重要代表性事件。隨著生育年齡的推遲，女性卵巢功能下降對生育力的影響日益突出，然而女性的自然生育力可能受年齡、月經(jīng)周期、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、行為學因素、心理狀態(tài)、輸卵管宮腔情況等多種因素的影響，作為卵巢衰老的終點，絕經(jīng)年齡與絕育年齡的時間間隔較固定，亦可間接反映女性的生殖壽命?？偨Y(jié)：一般來說，相同年齡前提下，抗苗勒管激素（AMH）越高、竇狀卵泡數(shù)目（AFC）越多、卵泡刺激素（FSH）越低，絕經(jīng)年齡越晚；AMH越低、AFC越少、FSH越高，絕經(jīng)年齡越早。若需個體化準確預測絕經(jīng)年齡，仍需添加更多影響因素指標，請在醫(yī)師指導下完成。2024年01月01日122
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹近數(shù)十年來，女性生殖衰老與抗衰老成為醫(yī)學界以及我們女性同胞普遍關(guān)注的一個熱點！很多高齡女性遇到這樣的困境：以前能生不想生，想盡方法做好安全措施；現(xiàn)在想生，年紀大了，各種條件都不好。那么如果調(diào)整高齡女性現(xiàn)有不利生育條件，我們從以下幾點出發(fā)：一、高齡女性面臨的生育困境1.1目前的困境：女性生殖衰老與妊娠率女性生殖衰老，顧名思義應(yīng)該是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大約從30歲開始，35歲后加速。臨床上討論生育力和不孕時，常采用一個概念——受精力，指在1個月經(jīng)周期中獲得1次妊娠的可能性，健康的年輕夫婦大約為0.25?！笆芫Α笔菑娜巳航嵌葋砉烙?個月經(jīng)周期獲得妊娠的可能性，可作為生育潛力定量分析的工具。女方年齡是臨床妊娠率（受精力）的重要決定因素，女方年齡在30歲以下，每周期的臨床妊娠率在0.25左右；從近30歲起，每周期臨床妊娠率逐步下降，其明顯下降則從近40歲起，與卵巢內(nèi)卵泡數(shù)減少速度的加快（拐點）相平行；40歲以上，每周期臨床妊娠率則在0.12左右，與＜30歲時比較，下降了50%以上。1.2目前的困境：女性生殖衰老與卵泡數(shù)量婦女生殖衰老從成熟狀態(tài)到衰退，最直接的原因是卵巢中卵母細胞的加速減少至耗盡，它是隨著通過募集、選擇至排卵或閉鎖，卵母細胞減少加快的過程而進展的，是一個與生育期階段內(nèi)年齡增長有聯(lián)系的演變過程。女性生殖衰老有一個明顯加速的階段。多個研究顯示，37～38歲時是始基卵泡數(shù)減少速度加快的拐點，構(gòu)成了所謂的“折棍”現(xiàn)象，在拐點年齡卵泡數(shù)約為25000個，絕經(jīng)時減至1000個左右，從絕經(jīng)前十余年起卵泡減少的速度加快，這時的加速與生殖衰老速度從此加快的進程顯然相聯(lián)系。除了與年齡相關(guān)，眾多研究還表明，生殖衰老進程還受民族、種族、文化、地域、生活方式和社會經(jīng)濟狀況等因素所影響。除遺傳因素及與種族相關(guān)的因基因組不同的影響外，女性早期暴露于內(nèi)外不良因素，如生活習慣、飲食、疾病等，也可能成為生殖衰老在不同時間啟動的觸發(fā)因素。二、生育力的評估：卵巢儲備卵巢儲備的多寡是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長，發(fā)育成熟，排出可受精卵母細胞能力的高低，與卵巢貯存始基卵泡的數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)。真實的卵巢貯備是由卵巢內(nèi)始基卵泡數(shù)及其質(zhì)量所決定，但受很多因素所影響。所以卵巢貯備的評估可以通過很多抽血化驗、B超等方式評估檢測。2.1神經(jīng)內(nèi)分泌評估女性生殖衰老過程中重要的神經(jīng)內(nèi)分泌改變生殖衰老是一個過程，絕非一個事件。與臨床以月經(jīng)改變和隨后以絕經(jīng)為標志的事件相比，神經(jīng)內(nèi)分泌改變更早，呈現(xiàn)為一個更為明顯的漸進性的動態(tài)進程。2.1.1抑制素B（InhibinB）、卵泡刺激素（FSH）卵巢衰老表現(xiàn)：InhibinB減少和FSH升高InhibinB主要由小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，在黃體-卵泡期轉(zhuǎn)換時，F(xiàn)SH水平升高，募集一組卵泡進入生長池，因其顆粒細胞數(shù)增速明顯，InhibinB升高，在中卵泡期達峰值，協(xié)助對FSH敏感的卵泡被選擇。抑制素B是針對FSH的一個最主要的負反饋調(diào)控物質(zhì)。抑制素B下降與FSH升高呈負相關(guān)，既反映了卵泡數(shù)正在減少，也反映生殖衰老中卵泡功能活性正在降低。因此，抑制素B是反映真實卵巢卵泡儲備的一個敏感指標。當卵巢內(nèi)卵泡所剩無幾（1000個左右），并對FSH的刺激無反應(yīng)，子宮內(nèi)膜也無反應(yīng)時，婦女絕經(jīng)，隨即進入絕經(jīng)后期。在此期，抑制素水平低至難以檢測到。2.1.2雌二醇（E2）卵巢衰老表現(xiàn)：E2濃度變化大在生育期晚期，即生殖衰老的早期階段，早、中卵泡期InhibinB下降，F(xiàn)SH升高時，E2水平并未改變，或者更高，這種升高的雌激素水平，除了下丘腦-垂體對負反饋敏感性可能有所降低的影響外，還可能與較高FSH水平刺激卵泡分泌了更多的雌激素有關(guān)。在更年長的排卵規(guī)律的婦女，與其自身生育期峰期比較，其卵泡期將會縮短。對于卵巢功能的指向意義：（1）卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2升高，F(xiàn)SH正常，是介于卵巢功能衰竭和正常之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。這是因為卵巢功能降低時，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢產(chǎn)生較多的E2，E2負反饋作用于垂體，又使FSH分泌降低，出現(xiàn)FSH正常而E2升高。隨著年齡增加和卵巢功能衰竭，就會出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。（2）卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2降低（＜20pg/ml），而FSH、LH升高，尤其是FSH＞40IU/L時，提示卵巢功能衰竭。2.1.3抗苗勒管激素（AMH）卵巢衰老表現(xiàn)：AMH產(chǎn)量逐漸降低AMH是轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β超家族的一個成員，為糖蛋白激素，影響組織生長和分化。妊娠8周時，男性胎兒睪丸開始分泌AMH，誘導苗勒管退化；女性胎兒36周之后卵巢才表達AMH；隨著女性年齡的增大，AMH表達也在逐漸減少，35歲左右AMH均值為1.89ng/mL，40歲后僅為0.12ng/mL（1ng/mL=4.148pmol/L）；卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度便越高；反之，當卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會隨之降低，當AMH值低于1.2ng/ml時，表示卵子庫存量不足建議盡早受孕；接近絕經(jīng)期時，AMH便漸趨于0，可作為預測卵巢儲備的標志物。（1）AMH的功能：可能通過抑制卵母細胞的減數(shù)分裂，參與卵母細胞成熟和調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育；限制始基卵泡被募集；通過調(diào)控卵泡對FSH的敏感性，來控制卵泡的生長，促進優(yōu)勢卵泡的被選擇和繼續(xù)發(fā)育。（2）AMH數(shù)值變化的意義：有利于保障發(fā)育卵泡的質(zhì)量，并防止卵泡過快過早地被消耗，以保存卵巢的儲備功能；若缺乏AMH，卵泡的損耗會加速。因此，在女性，AMH僅由卵巢內(nèi)進入生長狀態(tài)的竇前卵泡和小竇狀卵泡（≤4mm）的顆粒細胞分泌；AMH分泌的特點為非周期性，分泌的模式和數(shù)量不受促性腺激素調(diào)控，非FSH依賴的，只與進入生長狀態(tài)的小卵泡數(shù)有關(guān)，AMH是一個可能只源于卵巢的激素，當卵泡（＞4mm）繼續(xù)增大，其表達量漸下降；當卵泡達到8mm以上，竇卵泡中AMH表達漸消失；在閉鎖卵泡中無表達。（3）AMH對以下幾種情況有提示及警示意義1）多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者擁有較正常婦女更多的生長狀態(tài)竇卵泡及其顆粒細胞分泌AMH的能力增強，AMH為其診斷提供新的參考指標，其AMH血濃度可比正常婦女高2～3倍，若AMH值大于6.8ng/ml時，可考慮有多囊性卵巢癥候群；2）AMH對卵巢早衰，卵巢顆粒細胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義；3）AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）前能準確地預測卵巢反應(yīng)，制定個體化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并發(fā)癥風險；4）當FSH、InhibinB水平、竇卵泡數(shù)（AFC）尚未改變時，AMH就已降低，在評估生殖衰老進展中，它是較抑制素B出現(xiàn)更早的標志物；此外AMH還可用作預測距離絕經(jīng)的時間和絕經(jīng)年齡的標志物。2.2竇卵泡數(shù)（AFC）的變化評估在現(xiàn)階段，談到真實的卵巢儲備仍只考慮始基卵泡的數(shù)量。年齡和超聲下AFC解釋卵巢始基卵泡數(shù)變化的程度達74%。因此，AFC（直徑＞1mm）可以反映真實的卵巢儲備。2.3月經(jīng)周期女性一生中月經(jīng)周期長度的變化有規(guī)律可循，月經(jīng)周期長度可變性增強反映生殖衰老加速。研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮后5年內(nèi)和絕經(jīng)前7年內(nèi)，人群中月經(jīng)周期長度的變異大，與這2個階段內(nèi)HPO軸周期性功能的不穩(wěn)定改變一致；35歲以后月經(jīng)周期長度的縮短加快，此后增大，這與35歲以后與生殖衰老有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌的改變趨于明顯，及之后卵泡數(shù)減少速度加快相一致。只有月經(jīng)頻率（實際反映的是月經(jīng)周期的長度）的改變才與生殖衰老的階段性有關(guān)，可以用于估測生殖衰老的過程；停經(jīng)3～11個月將在4年內(nèi)進入絕經(jīng)后（無生殖能力期）?？偨Y(jié)針對群體女性首次生育年齡推后的社會趨勢，使評估其生育潛力（卵巢貯備）種種手段（標志物）技術(shù)日益發(fā)展，女性生育力高峰出現(xiàn)在20～30歲的中、晚階段，此后生育力逐漸降低直到絕經(jīng)。生育力下降發(fā)生在FSH水平上升，抑制素B下降和月經(jīng)周期長度改變之前，AMH是較抑制素B出現(xiàn)更早的標志物。內(nèi)分泌激素水平的變化總體趨勢可以反映生殖衰老進程，但在個體間和個體的不同時間可變性大，數(shù)值重疊明顯。生殖衰老過程是在人群存在一個普遍適用的規(guī)律；但就個體而言，發(fā)生的時間可早或晚，進程也可快或慢。面對卵巢儲備功能下降、高齡女性的生育需求，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，滿足了較年長婦女（生育期晚期）的生育要求，但胚胎移植或卵母細胞移植并不能夠提高妊娠率及改善妊娠結(jié)局；卵子凍存技術(shù)由于倫理、法律及技術(shù)的限制，其臨床應(yīng)用不能得到普遍的推廣；自體細胞治療（自體富血小板血漿PRP，自體骨髓、脂肪干細胞治療等）提供了一個新的治療參考。2023年12月30日108
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹卵巢功能隨著年齡不斷下降，因存在個體差異性，每位女性卵巢衰老的過程可能存在不同的下降軌跡，個體化的卵巢衰老精準評估預測及診療為今后卵巢衰老評估的發(fā)展方向。卵巢衰老的實時評估參考指標：目前卵巢衰老的實時評估可根據(jù)卵巢功能相關(guān)評價指標進行綜合評估，需了解女性年齡、月經(jīng)情況、月經(jīng)第2～5天基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平，包括FSH、LH、E2、AMH及竇卵泡數(shù)目（AFC）。在排除妊娠、甲狀腺疾病及高催乳素血癥的情況下，根據(jù)年齡是否大于40歲，月經(jīng)是否規(guī)律，F(xiàn)SH、AMH的水平及AFC的數(shù)量，按照上述卵巢衰老的各個診斷標準進行實時評估，可表現(xiàn)為以下幾種類型：（一）卵巢早衰（POF）指女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)時間≥4～6個月，兩次間隔4周以上卵泡刺激素（FSH）＞40U/L，伴有雌激素降低及絕經(jīng)癥狀。（二）早發(fā)性卵巢功能不全（POI）女性40歲前由于卵泡耗竭而喪失卵巢功能。臨床表現(xiàn)為持續(xù)4個月閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，間隔超過4周兩次檢測FSH均超過25U/L，伴或不伴低雌激素癥狀。（三）卵巢儲備功能下降（DOR）卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，及（或）伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低（＜1.1ng/ml）及（或）基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（AFC）減少（＜6個）及（或）基礎(chǔ)FSH水平升高（＞10U/L）。（四）早絕經(jīng)（earlymenopause）早于正常年齡絕經(jīng)（45~55歲），于40～45歲進入絕經(jīng)狀態(tài)。還有值得注意的是，上述卵巢衰老實時評估所涉及的POF、POI、DOR、早絕經(jīng)狀態(tài)亦可能存在交叉重疊。2023年12月28日196
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹關(guān)注卵巢衰老，女人就像關(guān)注減肥一樣積極熱情，但延緩卵巢衰老比減肥還要難1000倍。對于成熟女性，特別是備孕階段或者來我們這里看卵巢衰老，醫(yī)生都會先開檢查單讓去抽血，其中最重要的就是性激素六項（女性）和抗繆勒管激素（AMH），我們需要通過對這兩項指標的分析進行評估，那么今天就帶大家了解一下這兩項重要的指標。一、了解一下什么是女性性激素六項性激素六項檢查指標包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）。1.1問題1：性激素六項來源于哪里？性激素六項包括垂體分泌的促性腺激素—卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL），卵巢分泌的性激素—雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）。1.2問題2：性激素六項該在什么時候檢測？我們女性的激素水平在月經(jīng)周期內(nèi)存在波動（見上圖），因此我們性激素的檢測時間有要求：請在月經(jīng)周期2~5天測定，第2~3天最佳；至少1個月內(nèi)未使用過性激素類藥物。1.3問題3：性激素六項數(shù)值高低變化有什么參考意義呢？以下我們會針對各個激素指標進行個別分析：3.1雌激素（E2）參考值：25~45pg/ml（pg/ml×3.67=pmol/ml）臨床意義：（1）卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2升高，F(xiàn)SH正常，是介于卵巢功能衰竭和正常之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。這是因為卵巢功能降低時，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢產(chǎn)生較多的E2，E2負反饋作用于垂體，又使FSH分泌降低，出現(xiàn)FSH正常而E2升高。隨著年齡增加和卵巢功能衰竭，就會出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。（2）卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2降低（＜20pg/ml），而FSH、LH升高，尤其是FSH＞40IU/L時，提示卵巢功能衰竭。3.2卵泡刺激素（FSH）參考值：5~10IU/L3.3黃體生成素（LH）參考值：5~10IU/L臨床意義：FSH、LH＞25U/L，提示卵巢功能減退；FSH＞40IU/L、LH升高或＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為早發(fā)性卵巢功能不全（POI）?；A(chǔ)FSH和LH均＜5IU/L，提示低促性腺激素閉經(jīng)。3.4孕酮（P）參考值：＜10nmol/L臨床意義：（1）判斷排卵：黃體期P＞5.0ng/mL，提示排卵。（2）診斷黃體功能不全（LPD）：黃體期血孕酮水平低于生理值，提示黃體功能不足、排卵型子宮功能失調(diào)性出血。（3）鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低。（4）輔助診斷先兆流產(chǎn)：孕12周內(nèi)，孕酮水平低，早期流產(chǎn)風險高。3.5睪酮（T）參考值：0.3~2.4nmol/L臨床意義：T升高多提示以下情形：1）多囊卵巢綜合征；2）卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤；3）兩性畸形；4）女性多毛癥等。3.6泌乳素（PRL）非妊娠期PRL參考值：111~550uIU/ml臨床意義：PRL升高可見于高泌乳素血癥、原發(fā)性甲減、下丘腦腫瘤、顱咽管瘤、閉經(jīng)泌乳綜合征、子宮內(nèi)膜異位；二、了解一下什么是抗繆勒管激素（AMH）？AMH是由睪丸未成熟的Sertoli細胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞所分泌的一種糖蛋白。卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度便越高；反之，當卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會隨之降低，接近絕經(jīng)期時，AMH便漸趨于0，可作為預測卵巢儲備的標志物。2.1問題4：AMH該在什么時候檢測？AMH不受月經(jīng)周期影響，隨時可檢查！2.2問題5：做AMH檢測有什么用嗎？正常值：2-6.8ng/mlAMH對以下幾種情況有提示及警示意義：（1）AMH是評價卵巢儲備功能的良好指標，且檢查較方便，不限時抽血化驗即可，在一定范圍內(nèi)，AMH數(shù)值越高，代表卵子存量越多，AMH值越低則卵巢功能越差，當AMH值低于1.2ng/ml時，表示卵子庫存量不足建議盡早受孕；（2）AMH可預測絕經(jīng)年齡，如果數(shù)值趨于0，那么就離絕經(jīng)不遠了；（3）AMH為多囊卵巢綜合癥（PCOS）的診斷提供新的參考指標，若AMH值大于6.8ng/ml時，可考慮有多囊性卵巢癥候群；（4）AMH對卵巢早衰，卵巢顆粒細胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義；（5）AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）前能準確地預測卵巢反應(yīng)，制定個體化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并發(fā)癥風險；總結(jié)FSH、LH、E2是依據(jù)激素調(diào)節(jié)機制來間接評估卵巢功能，而AMH由卵泡顆粒細胞分泌，監(jiān)測其血清水平可直接反應(yīng)卵巢狀態(tài)。我們評估卵巢衰老非常需要性激素六項（女性）和抗繆勒管激素（AMH）提供數(shù)據(jù)支持。因此，對于女性卵巢健康防治中，我們建議定期體檢，如果發(fā)現(xiàn)卵巢功能異常，及時就診，防止卵巢早衰。2023年12月26日800
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2023年10月05日632
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 性激素六項是生殖內(nèi)分泌門診患者常用的檢查，但具體內(nèi)容是什么？哪些人需要檢查？什么時候檢查？這些變幻莫測的激素，檢查結(jié)果如何解讀？今天讓我們一起來揭開“性激素六項”的神秘面紗。女性生理周期和各激素的變化曲線圖源來自維基百科01性激素六項的內(nèi)容02哪些人需要檢查性激素六項檢查主要用于評估男女生殖內(nèi)分泌功能，對月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙、不孕不育、生殖系統(tǒng)腫瘤等的診斷和鑒別診斷，并且對內(nèi)分泌治療的效果檢測具有重要的臨床意義。對疑有上述情況的患者建議進行性激素六項檢查，以便協(xié)助診斷、治療。本篇主要是女性性激素六項的解讀。03性激素六項的檢查時機月經(jīng)規(guī)律者經(jīng)期第2-5天檢查，了解一下基礎(chǔ)的內(nèi)分泌水平，它是我們發(fā)現(xiàn)問題的“基線”。排卵期檢查，主要查E2、LH、P，目的是看有無排卵前LH峰值及判斷是否即將或已經(jīng)排卵。黃體期檢查，最佳時間是經(jīng)前一周，基礎(chǔ)體溫上升6-7天檢查，此時孕酮處于最高水平。育齡期女性停經(jīng)較久，需要查找原因者，隨時可以檢查。這個時間默認為月經(jīng)前的時間，其結(jié)果參照黃體期的檢查結(jié)果。如果尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm，參照基礎(chǔ)狀態(tài)。04性激素六項檢查的注意事項女性檢查基礎(chǔ)激素前至少一個月不能用性激素類藥物，包括黃體酮、雌激素類及避孕藥類（治療后需要復查者除外）為避免食物中可能存在的外源性激素等對檢測結(jié)果有影響，建議最好上午空腹檢查，抽血前靜坐半小時以上，避免激素水平因運動而產(chǎn)生影響。05性激素六項檢查結(jié)果如何解讀FSH（卵泡刺激素）LH（促黃體生成素）臨床上常將這兩個指標放在一起綜合考慮。女性正常月經(jīng)周期中，卵泡早期血FSH、LH均維持在低水平5-10IU/L。排卵前迅速升高，LH高達基礎(chǔ)值的3～8倍，可達160IU/L，甚更高，而FSH只有基礎(chǔ)值的2倍左右，很少>30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。FSH和LH測定正常值及過低和過高的意義如下表▲可點擊放大觀看E2（雌二醇）女性正常月經(jīng)周期中，各個時期E2的大致水平見下表E2檢測可以判斷有無排卵，無排卵時E2無周期性變化。監(jiān)測卵泡成熟，當排卵前E2水平在200~300pg/mL時，說明卵泡發(fā)育比較好；E2<200pg/mL，視為雌激素偏低，可能卵泡有空泡、質(zhì)量欠佳；E2﹤1000pg/ml（3670pmol/L），一般不會發(fā)生OHSS；E2﹥2500pg/ml（9175pmol/L），為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能；E2﹥4000pg/ml（14800pmol/L）時，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。E2水平基礎(chǔ)值的不同代表的臨床意義也不同見下表P（孕酮）卵泡期早期是不合成孕酮的，當LH排卵峰的時候卵巢才開始分泌孕酮，妊娠時血清孕酮會隨著孕期增加而穩(wěn)定上升。#孕酮檢測的臨床意義01判斷排卵月經(jīng)來潮第4~5天孕酮水平仍在高值（＞1ng/ml）提示黃體萎縮不全；卵泡早期P>3ng/ml，提示孕酮血癥。黃體中期P＞5ng/ml提示排卵（LUFS除外）；黃體中期P<10-15ng/ml考慮為黃體功能不足。02異位妊娠孕酮水平較低；先兆流產(chǎn)時，孕酮呈下降趨勢則可能流產(chǎn)；妊娠期孕酮水平下降提示胎盤功能不全。03無排卵月經(jīng)無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征等孕酮水平下降。04預測體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預后排卵前P水平可以估計IVF-ET預后，P水平升高，胚胎種植成功率及臨床妊娠率均下降，甚至會取消移植。T（睪酮）女性絕經(jīng)前，卵巢雄激素是血清睪酮的主要來源，絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)是產(chǎn)生雄激素的主要部位。99%以上的睪酮呈無活性狀態(tài)，只有1%的游離睪酮有生物活性。基礎(chǔ)值為1.3-2.8nmol/L,妊娠期一般是0.35-2.6nmol/L。PRL（催乳素）非哺乳期，女性PRL正常值為5.18～26.53ng/mL，妊娠后及哺乳期進一步增加，促進乳腺的生長發(fā)育和乳汁形成分泌，還參與機體的多種功能的調(diào)節(jié)。PRL水平隨月經(jīng)周期波動較小，但在一天內(nèi)節(jié)律性波動，上午9～11點是其分泌的低谷。其分泌受多種因素的影響，如飽食、寒冷、性交、情緒波動、刺激乳房等均會導致PRL升高。檢查催乳素應(yīng)在早上10點左右空腹靜坐半小時后進行。一次檢測值偏高不足以診斷為高催乳素血癥，需排除以上影響因素后復測1-2次，連續(xù)兩次高于正常范圍方可做出診斷。PRL水平升高既有生理性也有病理性因素，如妊娠、哺乳、神經(jīng)精神刺激、原發(fā)甲低、性早熟、黃體功能不良、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、藥物刺激等。導致PRL顯著升高最常見的原因還是垂體泌乳素瘤。PRL降低見于垂體功能減退、席漢綜合征、單純性催乳素分泌缺乏、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。06總結(jié)女性性激素水平隨著月經(jīng)周期會發(fā)生相應(yīng)的生理改變，解讀檢測結(jié)果時，應(yīng)充分考慮性激素的周期性變化。性激素六項不是孤立的，這些激素之間會互相產(chǎn)生明顯的影響關(guān)系，包括正反饋和負反饋。因而判斷性激素水平是否正常及與疾病的關(guān)系，需要各項指標綜合考慮。參考文獻：[1]胡建華,HUJian-hua.?女性性激素六項指標測定在不孕癥輔助診斷中的應(yīng)用價值[J].?中國實用醫(yī)刊,2013,40(14):90-92.[2]尚海晶,王秀梅,郝欽芳,劉麗萍,張媛媛,李立綱.月經(jīng)紊亂者血清性激素變化的臨床意義[J].武警醫(yī)學,2017,28(03):280-282.[3]李貞.性激素六項檢查在女性不孕癥診斷中的應(yīng)用[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2019,6(30):100-101.[4]?阿依古麗·蘇來曼.性激素六項檢驗在婦科疾病診斷中的價值研究[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2019,6(19):55.[5]丁婷,王世宣.卵巢衰老的評估和預警[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(02):86-89.[6]郭薇,李蓉.女性生育力的評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(06):585-588.DOI:10.19538/j.fk2022060103.、[7]尹相杰,李昆明,段濤.妊娠期黃體分泌激素的變化及其臨床意義[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(04):414-417.DOI:10.19538/j.fk2021040103?2023年09月07日2145
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2023年08月22日314
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有人說這個FX和L大于二代表卵巢早衰，有可信度嗎？我覺得這個是不可信的。卵巢早衰。 你這句話就還說的代表卵巢早衰絕對是不可信的，卵巢早衰有幾個條件，第一年齡要小于40歲，看沒有，第二個就是你的卵，你的月經(jīng)首先是改變，而不是看性激素，一定要看月經(jīng)的改變，有人月經(jīng)半年不來月經(jīng)，或者說三個月經(jīng)周期都沒有來了，而且FS是大于40的，就是比較高的不來月經(jīng)的，比如說有的人我們碰到過的門診上會有碰到有的患者，比如FS10。 確實高了一點，在臨界值對吧，一般十以上高，哎FH就二啊三會者，那你說她卵巢早衰嗎？她月經(jīng)都好好的，怎么叫卵巢早衰呢？不能講，那么還要結(jié)合他的這種，就是比如ah啊，那么卵泡這種竇卵泡的情況啊等等，卵巢早衰肯定不是很明確的告訴你，卵巢早衰首先是有月經(jīng)的改變，而不是看激素。 但是就是如果是你持續(xù)的FH和H比值是大于二的可能提示，哎，你卵巢功能有點走下坡了。 但實際上。 35歲以后，女性本來卵巢功能就走下坡路了呀，它本來就是一個下降的一個過程啊，下降這就是一個生理下降的過程，你就不用糾結(jié)這一點。 嗯，有人說抗心磷脂抗體是26。2023年08月02日70
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