焦思萌 孔為民 卵巢腫物是一種婦科常見病、多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡,但以20-50歲最為多見。近年來,隨著生活節(jié)奏加快和工作壓力增大,卵巢腫物的發(fā)病率呈上升趨勢并且向低齡化發(fā)展。由于卵巢位于盆腔深部，腫物較小時(shí)又缺乏典型癥狀，因此早期病變不易被發(fā)現(xiàn)，多是在婦科超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者只有當(dāng)腫物體積的增大伴有下腹墜脹、尿頻、便秘等壓迫癥狀，或于下腹部觸及腫塊，亦或是出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才引起重視。為使讀者更好的了解卵巢腫物，現(xiàn)在我們從以下幾個(gè)方面為您簡要的介紹一下卵巢腫物的相關(guān)知識。一、什么是卵巢腫物 說了半天，到底什么是卵巢腫物呢？簡單而言，卵巢腫物就是生長在卵巢內(nèi)部或表面的腫物。按腫物質(zhì)地可分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性三種。其可發(fā)生于一側(cè)卵巢，也可雙側(cè)同時(shí)受累。卵巢腫物并不專指某一種疾病，而是包含了以卵巢腫物為表現(xiàn)的一類疾病?？筛鶕?jù)其與腫瘤的關(guān)系分為兩大類，即非贅生性（即非腫瘤性病變）和贅生性（即卵巢腫瘤）。 非贅生性卵巢囊腫均屬于良性，一般直徑較小，多不超過5cm，一般無需治療常可自行消失。非贅生性卵巢囊腫又可分為功能性囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫(即巧克力囊腫)及炎性卵巢囊腫。其中功能性囊腫與婦科內(nèi)分泌功能明顯相關(guān)，又可分為卵泡囊腫、黃體囊腫、卵泡膜黃素囊腫。而贅生性卵巢腫物即腫瘤性病變也并非都是惡性的。 贅生性卵巢腫物即卵巢腫瘤，可根據(jù)其組織學(xué)成分不同分為四大類：①卵巢上皮性腫瘤；②卵巢生殖細(xì)胞腫瘤；③卵巢性索間質(zhì)腫瘤；④卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。并可根據(jù)其良惡性分為良性、交界性及惡性三種。卵巢良性腫瘤一般均可手術(shù)治愈，預(yù)后良好。卵巢交界性腫瘤，以交界性漿液性囊腺瘤及交界性粘液性囊腺瘤多見，是一種低度惡性潛能腫瘤，具有生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復(fù)發(fā)遲的特點(diǎn)，一般預(yù)后較好。而卵巢惡性腫瘤主要包括：漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、顆粒細(xì)胞瘤等，惡性卵巢腫瘤一般預(yù)后較差。二、卵巢腫物的臨床表現(xiàn) 卵巢腫物的發(fā)生多是悄無聲息的，腫物較小時(shí)多無癥狀，常在婦科超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫物增至中等大小時(shí)，常感腹部墜脹、腰骶部不適、或可于下腹部捫及腫塊。若腫物增大充滿盆腹腔時(shí)便可出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、心悸等。此時(shí)腹部常明顯膨隆，可伴有移動(dòng)性濁音。 除上述由于腫物體積增大所引起的不適感外，某些類型的卵巢腫物有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些其他癥狀。例如卵巢功能性囊腫的發(fā)生與婦科內(nèi)分泌因素相關(guān)，因此可能引起月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、不孕等癥狀；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者常有痛經(jīng)、周期性下腹痛、性交痛等表現(xiàn)，部分患者還可能出現(xiàn)不孕癥及自然流產(chǎn)率增加；卵巢炎性囊腫常伴有不孕及盆腔感染癥狀；而惡性卵巢腫瘤早期常無癥狀，或可有一些非特異癥狀，如食欲減退、消化不良、腹脹、惡心等不適感。這些不適感往往不會(huì)引起患者的重視，而當(dāng)腹脹、腹部包塊、腹水、腹痛、陰道異常出血、消瘦、貧血、惡病質(zhì)、腹股溝或鎖骨上淋巴結(jié)腫大等癥狀出現(xiàn)時(shí)，病變多已進(jìn)入晚期。 由此可見對于不明原因的身體不適、月經(jīng)不調(diào)等都應(yīng)予以重視，并進(jìn)行徹底檢查。已婚及有規(guī)律性生活的女性，即使沒有不適癥狀的出現(xiàn)也應(yīng)每一到兩年進(jìn)行一次全面的婦科檢查，以便于卵巢腫物及其他婦科疾病的早期發(fā)現(xiàn)。而對于沒有過性生活的女性，往往羞于看婦科，這也是年輕女性病情被耽誤的原因之一。對于這些人群，常規(guī)體檢中的盆腔B超檢查，起著至關(guān)重要的作用。三、卵巢腫物的并發(fā)癥 由于卵巢腫物在早期缺乏典型癥狀，有時(shí)會(huì)以其并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，故了解其常見并發(fā)癥至關(guān)重要。其常見并發(fā)癥有如下四類： 1.蒂扭轉(zhuǎn)：為常見婦科急腹癥，好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫物（如畸胎瘤）。常在患者突然改變體位時(shí)，或妊娠期及產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時(shí)發(fā)生。典型癥狀是突發(fā)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。 2.破裂：分為自發(fā)性破裂和外傷性破裂。小腫物破裂時(shí)可僅感輕度腹痛或查體發(fā)現(xiàn)卵巢活動(dòng)受限。后者主要由于破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜、卵巢呈炎性反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢破裂處與周圍組織粘連，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)，而引起的卵巢活動(dòng)受限。大的腫物破裂后由于大量囊內(nèi)容物流入盆腹腔，則可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，引起急腹癥，表現(xiàn)為劇烈腹痛常伴惡心嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、腹膜炎及休克等癥狀。值得注意的是育齡期婦女出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)注意與宮外孕相區(qū)別。 3.感染：較為少見，多因腫物蒂扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。 4.惡變：卵巢良性腫瘤有惡變可能，惡變早期無癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，腹圍短期內(nèi)迅速增加，應(yīng)疑有惡變。四、卵巢腫物的常見檢查方法 1.影像學(xué)檢查 超聲檢查因其操作簡便、價(jià)格低廉、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，已成為婦科疾病普查工作中的重要檢查手段，也是目前對于卵巢腫物最為常用的且較為理想的檢查方法。它不但可以準(zhǔn)確檢測腫物的部位、大小、形態(tài)，還可鑒別其為囊性還是實(shí)性。除此之外，還可以對腫瘤的良惡性進(jìn)行初步判斷，其對卵巢惡性腫物的定性診斷準(zhǔn)確率為65.6% 。在B超檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行彩色多普勒超聲掃描，能測定卵巢及腫物內(nèi)血流變化，有助于卵巢腫物的診斷及其良惡性的鑒別。一般卵巢惡性腫瘤血運(yùn)較為豐富。 CT及MRI檢查對卵巢惡性腫物的定性診斷準(zhǔn)確率分別為80-95%及90%。但因其價(jià)格高昂并且對身體有一定的傷害，因此并不作為卵巢腫物診斷的首選檢查，多是在超聲及婦科查體后初步懷疑惡性可能時(shí)進(jìn)行。CT是評價(jià)卵巢惡性腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移及分期較為常用的檢查手段，對判斷腫瘤大小、性質(zhì)、卵巢周圍臟器的浸潤、有無肝脾及淋巴轉(zhuǎn)移和確定手術(shù)方式有一定的參考價(jià)值。CT及MRI對腫物的顯示雖較B超精確，但對于直徑<1cm的腫物仍有漏診的可能。 胸部、腹部X線攝片對判斷有無胸腔積液、肺轉(zhuǎn)移和腸梗阻有診斷意義。腹部X線平片還可顯示卵巢畸胎瘤的牙齒、骨骼和囊壁鈣化等結(jié)構(gòu)。 2.腫瘤標(biāo)志物檢查 腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞異常表達(dá)所產(chǎn)生的蛋白抗原或生物活性物質(zhì)，可在腫瘤患者的組織、血液、體液及排泄物中檢測出，有助于腫瘤診斷、鑒別診斷及監(jiān)測。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)是有腫瘤發(fā)生時(shí)，標(biāo)志物即出現(xiàn)異常；而無腫瘤發(fā)生時(shí)腫瘤標(biāo)志物應(yīng)為正常。但是現(xiàn)在尚無較為理想的腫瘤標(biāo)志物。目前腫瘤標(biāo)志物的檢測僅具有參考價(jià)值，因此當(dāng)出現(xiàn)一些腫瘤標(biāo)志物異常時(shí)，不要過度緊張。 卵巢惡性腫瘤常用的腫瘤標(biāo)志物有CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）及人睪丸分泌蛋白4（HE4）。其中，CAl25是目前應(yīng)用最廣泛的卵巢上皮性腫瘤的標(biāo)志物，可輔助應(yīng)用于卵巢癌的診斷、治療及追蹤監(jiān)測等。在一些非惡性病中，CA125也有不同程度增高，如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔結(jié)核等良性病變患者，血中CA125也會(huì)有一定程度升高，但很少超過200U/ml。CA19-9及癌胚抗原（CEA）可在部分卵巢腫瘤患者體內(nèi)升高，但其陽性表達(dá)率不如CA125高。AFP則是內(nèi)胚竇瘤患者常有的腫瘤標(biāo)志物。HE4是繼CA125之后被高度認(rèn)可的又一上皮性卵巢癌腫瘤標(biāo)志物。因此，HE4聯(lián)合CA125在上皮性卵巢癌的早期診斷及與良惡性腫瘤的鑒別診斷中顯示出優(yōu)越的臨床價(jià)值。 3.腹腔鏡探查術(shù) 腹腔鏡探查術(shù)，不僅是一種有效的檢查手段同時(shí)也是卵巢腫物的一種治療方式。對于盆腔腫物疑診卵巢惡性腫瘤的患者和具有手術(shù)指證的非惡性腫瘤患者，可進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)以明確診斷。腹腔鏡檢查的作用包括①明確診斷；②取得活體組織進(jìn)行組織學(xué)診斷；③觀察腹膜、橫膈肌及臟器表面的情況；④切除腫物或進(jìn)行卵巢癌分期手術(shù)；⑤手術(shù)及化療后判斷療效。 4.細(xì)胞學(xué)診斷及組織病理學(xué)診斷 細(xì)胞學(xué)檢查如陰道后穹窿穿刺吸液有時(shí)可找到癌細(xì)胞，但陽性率很低，對診斷價(jià)值不大。腹水明顯者可直接從腹部穿刺，在腹水或腹腔沖洗液中找到癌細(xì)胞對早期患者確定臨床分期及選擇治療方法有指導(dǎo)意義。雖然穿刺腹水找到癌細(xì)胞的陽性率較高，但穿刺同時(shí)可引起感染、穿破腫瘤囊壁造成囊內(nèi)液體外溢，甚至引起皮膚及穿刺部位的種植等并發(fā)癥，這也是穿刺前應(yīng)慎重考慮的問題。 組織病理學(xué)檢查是從患者身體的病變部位取出小塊組織（根據(jù)不同情況可采用鉗取、切除或穿刺吸取等方法）或手術(shù)切除標(biāo)本制成病理切片，觀察細(xì)胞和組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，以確定病變性質(zhì)，作出病理診斷。而對于卵巢囊腫而言，標(biāo)本多是在開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)取得。組織病理學(xué)檢查可以作為診斷的最可靠依據(jù)。五、如何初步判斷卵巢腫物的良惡性 近年來隨著卵巢腫物發(fā)病率的增加，越來越多的女性受到卵巢腫物的困擾，整日憂心忡忡，擔(dān)心自己患的“卵巢腫物”是否就是人人談虎色變的“卵巢癌”，是否會(huì)因此威脅到自己的性命？卵巢腫物的良惡性不僅困擾著患者，同時(shí)也是醫(yī)生們非常關(guān)心的問題。因?yàn)樗侵笇?dǎo)治療的關(guān)鍵。對于惡性卵巢腫瘤，目前早期診斷的方法不多、晚期病例也缺乏有效的治療手段，其死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首。由此可見，早期判斷卵巢腫物的良、惡性至關(guān)重要。除了上述的一些輔助檢查可以有助于判斷其良、惡性，還可從以下幾方面簡單地進(jìn)行判斷： 1.病史：良性卵巢腫物患者病程長，腫物緩慢生長，體積常不超過5cm，多無不適癥狀；而惡性腫瘤者病程較短，腫物迅速長大，體積常較大，直徑常大于5cm，且有時(shí)可伴有發(fā)熱癥狀。 2.一般情況：良性腫物患者多為生育期婦女，一般情況良好，多無自覺不適；而對于惡性病患者，早期可無不適感，但隨著腫物的迅速增長、病情的加重，常會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)體重迅速下降、精神狀況不佳、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。 3.體征：良性者常為單側(cè)，囊性，可活動(dòng)，表面光滑，包膜完整，常無腹腔積液；而惡性者多為雙側(cè)，活動(dòng)度差，與周圍組織常有粘連，可有部分實(shí)性成分，表面不光滑、結(jié)節(jié)狀，常有腹腔積液，多為血性，其內(nèi)可查到癌細(xì)胞。綜上，對于具有以下特征的卵巢腫物應(yīng)警惕惡性可能：①實(shí)性；②雙側(cè)；③腫瘤不規(guī)則、表面有結(jié)節(jié)；④粘連、固定；⑤腫物生長迅速；⑥子宮直腸窩結(jié)節(jié)；⑦腹水，尤其是血性腹水；⑧惡病質(zhì)；⑨大網(wǎng)膜腫塊、肝脾腫大及胃腸道梗阻表現(xiàn)等。這些惡性表現(xiàn)，多是婦科檢查時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)，由此可以看出定期進(jìn)行婦科檢查對于女性的健康是一種不可或缺的保障。六、卵巢腫物的治療 卵巢腫物對于身體的危害及其治療方式，取決于它的性質(zhì)。據(jù)資料顯示，直徑＜5cm的卵巢腫物95%為非腫瘤性，一般而言，對于直徑＜5cm的卵巢腫物，同時(shí)腫瘤標(biāo)志物檢查基本正常者，可密切隨訪，即2-3個(gè)月復(fù)查一次，觀察腫物的大小變化及腫瘤標(biāo)志物數(shù)值變化。此類腫物一般多為生理性囊腫，無需治療，多可在隨訪期間自行消失。而直徑＞5cm者無論其是否為腫瘤性腫物均具備手術(shù)探查指征。 對于直徑＞5cm的卵巢腫物及隨訪期間腫物持續(xù)存在或增大者，應(yīng)考慮其為非生理性腫物，包括卵巢非贅生性病變（如卵巢巧克力囊腫等）和卵巢腫瘤。它一般情況不會(huì)自行消失，這是它們與卵巢生理性囊腫的區(qū)別所在。此類腫物多需手術(shù)治療，現(xiàn)多采用腹腔鏡探查術(shù)或開腹手術(shù)。而根據(jù)非生理性卵巢腫物的性質(zhì)不同，手術(shù)治療的切除范圍也有所不同。手術(shù)治療的同時(shí)，可將術(shù)中標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以進(jìn)一步確診診斷，同時(shí)還可在術(shù)中對惡性腫瘤進(jìn)行臨床分期，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療方案。 1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療 對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，輕度、無癥狀者（囊腫直徑＜3cm）可采用期待療法，定期隨訪即可。對于臨床癥狀明顯，又不愿進(jìn)行手術(shù)者可予以藥物治療，如口服避孕藥或假絕經(jīng)療法（口服孕三烯酮或注射GnRH-A抑制垂體功能，人工制造出的暫時(shí)絕經(jīng)狀態(tài)）。但囊腫較大且迫切要求生育，或藥物治療癥狀不緩解、局部病變加重或疑惡變者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可分為保守性手術(shù)、半根治手術(shù)及根治性手術(shù)。年輕患者一般采用囊腫剝除胡保守手術(shù)為主；近絕經(jīng)期患者可采用全子宮及雙附件切除的根治性手術(shù)。非根治性手術(shù)者，術(shù)后多需要藥物輔助治療。目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)+藥物治療是治療子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 2.良性腫瘤的治療 卵巢良性腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)其年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕患者、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)卵巢腫物剝除或卵巢切除術(shù)，盡可能保留患側(cè)正常卵巢組織和對側(cè)正常卵巢。雙側(cè)卵巢腫瘤，爭取行卵巢腫物剝除術(shù)，保留正常卵巢組織以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，可行患側(cè)附件切除術(shù)或行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 3.交界性腫瘤的治療 交界性腫瘤則是以手術(shù)治療為主，對于有生育需求的患者，在對側(cè)卵巢功能檢查正常情況下，可行患卵巢切除術(shù)；對于其他沒有生育要求的患者，一般均建議行包括全子宮、雙附件切除的分期性手術(shù)。 4.惡性腫瘤的治療 惡性腫瘤的治療原則是以手術(shù)為主，根據(jù)病情輔以化療、放療的綜合治療。惡性腫瘤的手術(shù)范圍是在全子宮及雙附件切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤的病理類型及病灶擴(kuò)散情況決定手術(shù)范圍。當(dāng)然年輕、早期患者，也可行保留生育功能的手術(shù)。卵巢癌術(shù)后的輔助治療以化療為主，因卵巢上皮性癌對化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。放射治療對卵巢上皮性癌治療價(jià)值有限，可用于鎖骨上和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和部分緊靠盆壁局限性病灶的局部治療。 5.其他 對于性質(zhì)不明的卵巢腫物，尤其是不除外惡性變者應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡探查或開腹探查術(shù)。卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)也應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。卵巢腫物合并感染者，應(yīng)先行抗感染治療，必要時(shí)再行手術(shù)探查。 對于卵巢腫物的預(yù)防，現(xiàn)在尚無較好的方法。建議保持愉快的心情、注意營養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，更重要的是定期進(jìn)行婦科檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病灶，以及對已經(jīng)出現(xiàn)的小腫物的定期隨訪。最后，希望此文有助于您了解卵巢腫物。

三、卵巢腫瘤的干預(yù)要有所為和有所不為胎兒卵巢囊腫巨大時(shí)可引起羊水過多、肺發(fā)育不良或難產(chǎn)，有學(xué)者提出應(yīng)在產(chǎn)前行抽吸減壓治療。由于大多數(shù)新生兒卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在產(chǎn)前，產(chǎn)前干預(yù)預(yù)防扭轉(zhuǎn)具有一定的合理性。因此，許多學(xué)者建議囊腫的直徑大于4cm時(shí)，宜行產(chǎn)前囊液抽吸。產(chǎn)前雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)自截的現(xiàn)象亦是支持干預(yù)胎兒卵巢囊腫的證據(jù)。但另有研究表明，產(chǎn)前抽吸后囊腫的復(fù)發(fā)較為常見，甚至可在抽吸后1周就發(fā)生。抽吸還有引起囊內(nèi)出血的危險(xiǎn)，也可誤穿腸重復(fù)畸形或其他非卵巢組織，對母體亦有損傷。因此，關(guān)于產(chǎn)前是否干預(yù)的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。新生兒、嬰兒卵巢囊腫偶爾為新生物性腫瘤，但絕大多數(shù)為良性。新生兒期經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫絕大多數(shù)為小的無癥狀的病變。臨床觀察提示，當(dāng)母體和胎盤的激素水平下降后，幾乎全部的新生兒單純性囊腫都可自行消失，因此，單純性的無癥狀的，直徑小于4～5cm的卵巢囊腫一般不急于施行手術(shù)切除。對于較大的單純性囊腫(直徑大于4～5cm)和復(fù)雜性囊腫的處理，目前仍有爭議。有兩種觀點(diǎn)，一是應(yīng)對新生兒大的或復(fù)雜性的囊腫施行外科干預(yù)，可減少卵巢扭轉(zhuǎn)和其他并發(fā)癥的發(fā)生，具有保存卵巢組織的優(yōu)點(diǎn)。外科干預(yù)可選擇經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡抽吸，亦可經(jīng)腹腔鏡去頂或切除，也可用開放性手術(shù)。另一觀點(diǎn)主張對卵巢囊腫持保守態(tài)度，可在下列情況下進(jìn)行系列超聲隨訪觀察：①囊腫明確來自卵巢；②超聲可見出血所致的碎屑和分隔，但確無實(shí)質(zhì)成分；③AFP和β-HCG正常；④患兒無癥狀?？傊?，單純性和復(fù)雜性囊腫可作觀察，但必須嚴(yán)密隨訪。如果癥狀進(jìn)展、囊腫持續(xù)存在，宜行手術(shù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)需要盡可能多的保留卵巢組織。所有新生兒的有癥狀的卵巢囊腫均需外科干預(yù)。盡管卵巢扭轉(zhuǎn)常發(fā)生在胎兒期，扭轉(zhuǎn)后的卵巢失去活力，在處理新生兒卵巢復(fù)雜性囊腫時(shí)，手術(shù)雖不可能挽救扭轉(zhuǎn)側(cè)卵巢，但可避免出血、破裂致腹膜炎、腸梗阻和游走性腫塊等并發(fā)癥。與新生兒卵巢囊腫一樣，大多數(shù)青春前期卵巢囊腫都來源于卵泡并可自行消退。該年齡段的囊腫適合選擇觀察隨訪的指征包括：①囊腫來源于卵巢；②囊腫非復(fù)雜性；③血清AFP和β-HCG正常；④無臨床癥狀。手術(shù)指征為：①囊腫持續(xù)存在；②擔(dān)心惡性可能；③伴有臨床癥狀(包括具激素活性囊腫誘發(fā)的癥狀)。對囊腫大小和扭轉(zhuǎn)危險(xiǎn)尚存在爭論。由于臨床觀察到較大的卵巢囊腫也可自行消退，囊腫的大小不再是決定外科干預(yù)的絕對指證。青春前期卵巢囊腫應(yīng)在2～3周后縮小，如果隨訪2～3周囊腫已見縮小，推薦每月行一次超聲檢查直至囊腫完全消失。如果囊腫未縮小或持續(xù)存在1～6個(gè)月，應(yīng)考慮外科干預(yù)。由于此年齡段可發(fā)生卵巢腫瘤，復(fù)雜性卵巢囊腫不適合觀察，以手術(shù)切除為宜。如持續(xù)存在的單純性囊腫需手術(shù)干預(yù)，首選保留卵巢的囊腫切除術(shù)。只有在明確真正的單純性囊腫時(shí)，才能考慮行囊腫開窗術(shù)。具激素活動(dòng)性囊腫和良性囊性畸胎瘤(AFP和β-HCG正常)也應(yīng)選擇保留卵巢的腫瘤切除術(shù)。青春期卵巢囊腫的治療目的是緩解癥狀，消除風(fēng)險(xiǎn)，并最大限度地保留卵巢組織。對于功能性單純性卵巢囊腫，由于大多數(shù)卵巢囊腫可自行消退，因此大部分病例僅需隨訪觀察。隨訪觀察時(shí)間無明確規(guī)定，有學(xué)者定為2～3個(gè)月或2～3個(gè)月經(jīng)周期，另有人建議無癥狀者可觀察更長時(shí)間?？诜茉兴帲∣CP）等激素抑制藥物對青春期卵巢囊腫無作用，不推薦使用。這些功能性單純性囊腫的手術(shù)指證為：①出現(xiàn)明顯癥狀，②系列超聲隨訪未見消退。還有學(xué)者提倡囊腫較大時(shí)宜手術(shù)治療，以防卵巢扭轉(zhuǎn)。可采用的手術(shù)方式有抽吸、開窗或囊腫切除。對于青春期女孩的持續(xù)不消退或有癥狀的功能性卵巢囊腫，多數(shù)學(xué)者推崇腹腔鏡探查并行囊腫去頂或切除術(shù)。卵巢囊腫去頂開窗術(shù)的復(fù)發(fā)率為5％～8％，但較切除術(shù)可保留更多的卵巢組織。復(fù)雜性卵巢囊腫多由功能性囊腫內(nèi)出血所致，一旦這樣的囊腫破裂，將引起腹腔內(nèi)相當(dāng)量的出血。如超聲檢查的表現(xiàn)符合復(fù)雜性功能性囊腫，可行系列超聲隨訪。但在2～3個(gè)月經(jīng)周期后囊腫未見消退或伴有明顯的癥狀時(shí)，則有手術(shù)干預(yù)的指證。青春期復(fù)雜性囊腫還應(yīng)考慮為皮樣囊腫或其他腫瘤，在確定治療方案前還需檢查血清AFP和β-HCG。如有異常升高，提示卵巢惡性腫瘤的可能，應(yīng)予切除手術(shù)。如血清AFP和β-HCG正常，則提示惡性腫瘤的可能性很小，可考慮采用保留卵巢組織的手術(shù)方式。外科醫(yī)師多數(shù)喜好用腹腔鏡手術(shù)切除復(fù)雜性囊腫，但在囊腫很大或血漿AFP和β-HCG升高提示惡性畸胎瘤時(shí)，宜采用開放式手術(shù)進(jìn)路(如恥骨上皮紋切口)，不但可獲得更好的暴露，而且減少了腫瘤破裂的危險(xiǎn)。任何年齡段的小兒卵巢惡性腫瘤，一經(jīng)確診，都需要行標(biāo)準(zhǔn)的卵巢腫瘤根治術(shù)。推薦的手術(shù)切除范圍包括同側(cè)卵巢切除＋同側(cè)附件切除＋大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)中需要對盆、腹水收集，離心查找腫瘤細(xì)胞，必要時(shí)進(jìn)行腹腔的灌洗收集盆、腹水，以了解腫瘤的分期。根據(jù)腫瘤的病理和分期決定后續(xù)化療和/放療。的近年來，有學(xué)者提出對于惡性卵巢腫瘤，如有可能，盡可能保留患側(cè)卵巢，以保護(hù)患兒的生育功能。但是隨之而來的腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高，需密切隨訪。對于卵巢惡性腫瘤，術(shù)后6月的“二次探查”非常有必要，可以了解患兒卵巢的狀態(tài)，有無腹腔、盆腔、直腸子宮間隙、直腸前壁、肝臟表面有無種植或腫瘤的轉(zhuǎn)移，積極的二次探查和手術(shù)，配合以化療和放療，無疑進(jìn)一步提高了卵巢惡性腫瘤患兒的生存率和生存質(zhì)量。

隨著公共衛(wèi)生條件的改善、人們對疾病的重視，輔助檢查手段的提高和普及，以及休戚相關(guān)的生存環(huán)境的變化，越來越多的卵巢腫瘤被發(fā)現(xiàn)，許多卵巢腫瘤甚至在產(chǎn)前即可檢測到。面對著不同年齡階段，不同臨床表現(xiàn)和不同病理狀態(tài)的卵巢腫瘤，小兒外科醫(yī)生進(jìn)行正確的診斷和處理，關(guān)系和影響著兒童一生的生理和心理的健康，非常重要。因此，闡明兒童卵巢腫瘤的分類，關(guān)注和普及合理的治療方式，非常必要。一、卵巢腫瘤的分類首先，卵巢腫瘤可以簡單的分為兩大類，良性腫瘤和惡性腫瘤。兒童卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率相對較低，約占兒童所有惡性腫瘤的1％，發(fā)病年齡往往在8歲以后，在19歲左右為發(fā)病的高峰。主要包括了3個(gè)重要的細(xì)胞類型，生殖細(xì)胞來源，約占了所有惡性卵巢腫瘤發(fā)生的70％；性索/基質(zhì)來源腫瘤，約占10－15％，這類患兒往往有青春期早熟的癥狀；15％為上皮來源，這一特點(diǎn)與成人大不相同，因?yàn)?，成人上皮來源的惡性腫瘤占所有惡性卵巢腫瘤的85％，這也是兒童惡性腫瘤治療效果較成人明顯好的原因所在。其他還有白血病、淋巴瘤和其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移累及卵巢，所占比例非常小。在占兒童惡性卵巢腫瘤絕大多數(shù)的生殖細(xì)胞來源的腫瘤中，根據(jù)細(xì)胞分化程度和來源不同，可再分為三大亞類：無性細(xì)胞瘤屬于未分化生殖細(xì)胞來源的腫瘤，畸胎瘤和胚胎癌屬于胚胎細(xì)胞來源的腫瘤，內(nèi)胚竇癌和絨毛膜癌屬于胚胎外細(xì)胞來源的腫瘤。卵巢良性腫瘤比較常見，主要包括卵巢囊腫和成熟畸胎瘤。卵巢囊腫在兒童的各個(gè)階段均可見到，尤其在嬰兒和青春前期為兩個(gè)明顯的發(fā)病高峰，這與嬰兒和青少年處于體內(nèi)激素活躍期，高水平的促性腺激素釋放激素（GnRH）、FSH和LH刺激卵泡形成囊腫有關(guān)。胎兒的生理環(huán)境中有豐富的垂體促性腺激素（FSH和LH），胎盤的HCG和雌激素，所有這些激素都影響著胎兒的卵泡發(fā)育。有報(bào)道產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒卵巢囊腫的發(fā)生率為1：2500；98％新生兒、小嬰兒的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢小囊腫，其中直徑超過9mm者超過20％。這些發(fā)現(xiàn)豐富了對卵巢囊腫自然發(fā)生過程的認(rèn)知，同時(shí)也對新生兒、小嬰兒卵巢囊腫診斷和治療提出新的挑戰(zhàn)。青春期女孩進(jìn)入月經(jīng)初潮期后，因體內(nèi)激素的變化，卵巢囊腫相當(dāng)常見，多由排卵障礙和卵泡持續(xù)存在所致。卵泡囊腫發(fā)生在月經(jīng)前半周期，為單純性，囊腔內(nèi)充滿液體，直徑通常只有2～3cm，并在月經(jīng)后半周期消退。如果未發(fā)生排卵，卵泡囊腫在激素的刺激下繼續(xù)增大，偶可形成巨大體積。黃體在卵泡破裂后形成并分泌黃體酮，黃體持續(xù)存在時(shí)也可形成功能性卵巢囊腫?；チ鍪怯蓾撛诙喙δ艿呐咛ジ杉?xì)胞衍生而來的瘤性組織，排列結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂，往往含有外、中、內(nèi)三個(gè)胚層的多種組織成分。卵巢是畸胎瘤的其中一個(gè)好發(fā)部位，在兒童中并不少見。它往往表現(xiàn)為含有皮膚、毛發(fā)、脂肪、骨和軟骨、神經(jīng)組織等實(shí)質(zhì)成分和液性成分的囊實(shí)性腫塊，95％的卵巢畸胎瘤為成熟畸胎瘤。卵巢成熟畸胎瘤在不同年齡階段的兒童中均可見。它的發(fā)生跟體內(nèi)激素水平無關(guān)，不會(huì)消退，部分可能會(huì)惡變。二、卵巢腫瘤常見表現(xiàn)和并發(fā)癥胎兒卵巢囊腫巨大時(shí)可引起羊水過多、肺發(fā)育不良或難產(chǎn)，造成對母體和胎兒的雙重影響，必要時(shí)需要在孕期就要進(jìn)行胎兒手術(shù)干預(yù)，以保證母嬰的安全。新生兒、嬰兒卵巢腫瘤偶爾為新生物性腫瘤，但絕大多數(shù)為良性?；純嚎捎休^顯著的臨床表現(xiàn)，如腹部明顯膨隆，或可觸及軟而波動(dòng)的無癥狀腫塊。由于新生兒和嬰兒的卵巢腫塊往往為囊腫，因此需要與囊腫型腸重復(fù)畸形、淋巴管瘤、腸系膜囊腫、膽總管囊腫、大網(wǎng)膜囊腫、囊腫型胎糞性腹膜炎、腎或輸尿管囊腫、肝囊腫、臍尿管囊腫和子宮陰道積水等相鑒別。青春期和青春前期的卵巢囊腫患者大多有腹痛和月經(jīng)不規(guī)則的表現(xiàn)，少數(shù)可捫及腹塊。青春期卵巢囊腫的鑒別診斷包括子宮或輸尿管畸形、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位和性傳播疾病的后遺癥等。功能性的卵巢囊腫往往會(huì)出現(xiàn)性早熟的表現(xiàn)。卵巢惡性腫瘤的患者會(huì)表現(xiàn)為腹脹、腹部疼痛、無意中捫及的腹部包塊。在腫塊為性索間質(zhì)來源時(shí)可表現(xiàn)為早熟的癥狀。腫塊引起腹水和轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)會(huì)有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，引起肺部轉(zhuǎn)移和胸水形成會(huì)出現(xiàn)氣急、胸悶、咳嗽和消耗性表現(xiàn)。這種情況下，甲胎蛋白的檢測、胸腹水查找腫瘤細(xì)胞對于診斷和鑒別診斷非常有用。卵巢腫塊的常見并發(fā)癥有扭轉(zhuǎn)、腫塊內(nèi)出血、腫瘤破潰、腫瘤壓迫所導(dǎo)致的梗阻癥狀。無論何種年齡的卵巢腫瘤，最常見的并發(fā)癥是引發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)。胎兒和嬰幼兒的腫塊可以引發(fā)同側(cè)附件扭轉(zhuǎn)，發(fā)生囊內(nèi)出血甚至引起休克，穿孔導(dǎo)致腹水、腹膜炎，疝入腹股溝發(fā)生嵌頓，與腸管粘連引起腸梗阻。腫塊壞死時(shí)形成鈣化，可沉積在腹腔的任何部位，形成自截卵巢。青春期和青春前期的卵巢扭轉(zhuǎn)，除腫瘤本身原因外，輸卵管、輸卵管系膜和卵巢系膜過長導(dǎo)致子宮附件活動(dòng)度過大，妊娠或月經(jīng)前激素活動(dòng)致使附件靜脈充血，身體的搖擺和震動(dòng)運(yùn)動(dòng)可能也是誘發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)的原因。因此，臨床上見到的卵巢扭轉(zhuǎn)，除了單純卵巢扭轉(zhuǎn)外，有53％是由于卵巢腫瘤存在所引發(fā)，在治療中，一定要提高警惕，及時(shí)活檢，定期隨訪是避免漏診的重要手段。

(一)治療 小兒卵巢腫瘤應(yīng)早期手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)須探查雙側(cè)卵巢，如系雙側(cè)病變，則應(yīng)切除腫瘤，盡量保存一側(cè)卵巢組織。即使是惡性腫瘤，一般也不宜做盆腔清除術(shù)。卵巢惡性腫瘤以手術(shù)治療為主的綜合治療，輔以化療具有重要意義，并酌情給予放療和其他治療。 1.治療 (1)手術(shù)治療： ①全面確定分期的剖腹術(shù)(comprehensive staging laparotomy)： A.腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)。 B.全面探查。 C.腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈沖洗液)。 D.大網(wǎng)膜切除。 E.全子宮雙附件切除+闌尾切除。 F.盆腹腔探查及活檢(粘連處、可疑病灶、橫膈、肝、腸漿膜、腸系膜、盆腔側(cè)壁腹膜)。 G.盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(至腸系膜下動(dòng)脈水平)。 ②再分期手術(shù)(re-staging lapanotomy)：指首次手術(shù)未進(jìn)行確切分期。也未用藥而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期。McGoWan發(fā)現(xiàn)僅有54%的卵巢癌病人在首次手術(shù)時(shí)做了全面手術(shù)分期。Young等人報(bào)道最初診斷為早期卵巢癌，再分期手術(shù)時(shí)有3%上升。 ③腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)：盡最大努力切除原發(fā)病灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶直徑<2cm。手術(shù)范圍包括： A.手術(shù)切口為足夠大的縱形切口。 B.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。 C.全宮、雙附件和盆腔腫塊切除，卵巢脈管高位結(jié)扎。 D.大網(wǎng)膜切除，注意肝、脾、橫膈、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸窩轉(zhuǎn)移瘤切除或多點(diǎn)活檢。 E.腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。 F.闌尾切除和受累的腸管切除及腸吻合或造瘺。 G.盆腔臟器(膀胱或直腸受累)切除。 最初手術(shù)徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。Griffiths分組對照研究說明理想的(optimal)和亞理想(suboptimal)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后化療的完全有效率(CR)分別為43%和24%。中位生存期分別為36個(gè)月和16個(gè)月。Ozols和Griffiths等眾多腫瘤專家認(rèn)為盡可能的切除所有可見的腫瘤可提高效果。 ④“中間性”或間隔的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval cytoreductive surgery)：某些晚期卵巢癌估計(jì)難以切凈而先用幾個(gè)療程(少于6個(gè)療程的非全療程)化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？赡艽偈箿p瘤術(shù)易行，但對術(shù)后化療不利，應(yīng)力爭先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1～2個(gè)療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，松動(dòng)，可提高手術(shù)質(zhì)量。 ⑤再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(re-cytoreductive surgery)：指對殘余瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)，但如果無有效的二線化療藥物，該手術(shù)價(jià)值有限。1995年歐洲的大宗病例分組對照研究，手術(shù)未能達(dá)到理想減瘤術(shù)者行3個(gè)療程DDP+CTX化療后，再行二次減瘤術(shù)。術(shù)后殘余瘤<1cm的生存期41.6個(gè)月，>1cm的生存期26.6個(gè)月，未行二次減瘤術(shù)者生存期20個(gè)月，3組差異顯著。說明再次手術(shù)有一定意義。 ⑥二次探查術(shù)(second look operation)：指經(jīng)過理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后1年內(nèi)，又行至少6個(gè)療程的化療，經(jīng)臨床體檢及輔助或?qū)嶒?yàn)室檢測(包括CA125等腫瘤標(biāo)記物)均無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)者再次剖腹探查術(shù)。 A.其目的：為了解腹腔有無癌灶殘存，以便決定是否： a.停止化療或減少療程數(shù)以達(dá)鞏固目的。 b.改變化療方案或治療方法。 c.切除所有癌灶。 B.探查術(shù)內(nèi)容：二次探查術(shù)內(nèi)容包括： a.全面探查和活檢。 b.腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。 c.盆腔、雙盆壁、結(jié)腸側(cè)溝、膀胱窩、直腸窩、大網(wǎng)膜及骨盆漏斗韌帶根部、腸系膜、腸漿膜、大網(wǎng)膜可疑結(jié)節(jié)及可疑腹膜后淋巴結(jié)等活檢。 目前尚無前瞻性資料顯示二次探查術(shù)有明顯延長患者生存期及減少復(fù)發(fā)率的報(bào)告。一些研究已證實(shí)，二次探查術(shù)陰性患者中40%～60%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生，復(fù)發(fā)與腫瘤的臨床分期、細(xì)胞分級和最初手術(shù)的殘瘤范圍有關(guān)。因此不主張常規(guī)用二次探查術(shù)。二次探查術(shù)可選擇性用于某些患者，作為判斷化療效果;或一些CA125升高而臨床未發(fā)現(xiàn)病灶者，尤其那些腫瘤分級G3及初次手術(shù)殘瘤較大的高危(復(fù)發(fā))患者。而交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)瘤不主張二次探查術(shù)。用腹腔鏡行二次探查術(shù)復(fù)發(fā)率高，不能代替二次探查術(shù)。 (2)化療： ①適應(yīng)證：化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必須及時(shí)、足量和規(guī)范。化療是手術(shù)療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，術(shù)后均應(yīng)輔助化療。對ⅠA期病理3級(G3)也應(yīng)考慮化療。 化療療效與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)殘余瘤大小有關(guān)，殘余瘤越小，療效越好。美國GOG研究中術(shù)后肉眼無殘余瘤者，殘余瘤≤2cm者和殘余瘤>2cm者，化療后4年生存率分別為60%，35%和20%。 ②常用的化療藥物：美法侖(L-PAM)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放線菌素D(更生霉素)、博萊霉素(BLM)、托布特肯(TPT)、長春新堿(VCR)、依托泊苷(足葉乙甙，Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥，CLB)。 ③常用化療方案：治療卵巢癌的化療方案較多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認(rèn)為聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，通常多采用聯(lián)合化療： A.上皮性卵巢惡性腫瘤(表2)： B.生殖細(xì)胞腫瘤(表3)： C.性索間質(zhì)細(xì)胞瘤：常用化療方案有PAC方案，VAC方案和VBP方案。 D.轉(zhuǎn)移性卵巢癌：化療方案使用原發(fā)瘤化療方案。 以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案已被廣泛用于治療卵巢癌，其總的有效率為70%～80%，40%～50%可達(dá)臨床完全緩解(CR)，其中的25%無瘤存活達(dá)5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作為一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案，而在歐美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高(表4)。 ④化療途徑和期限：化療途徑應(yīng)以全身化療為主(靜脈或口服)，也可配合腹腔化療及動(dòng)脈插管化療或介入化療。 A.卵巢癌腹化的適應(yīng)證：晚期卵巢癌最初腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)殘存瘤是：顯微鏡下陽性;肉眼殘存瘤最大直徑≤0.5～1cm，腹化作為一線化療之一部分。 高危卵巢癌(Ⅰ期，3級;Ⅱ期)：可能在上腹有肉眼看不見的鏡下陽性的病例，腹化作為一線化療一部分。 有高危(復(fù)發(fā))卵巢癌(Ⅲ期，3級)病人，但手術(shù)證實(shí)，化療完全有效(CR)，腹化作為鞏固化療。 一線化療后臨床檢查和腫瘤標(biāo)記物為陰性(化療有效)，二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)：鏡下陽性;肉眼有小殘存瘤，腹化作為二線治療。 腹化常用順鉑(DDP)或卡鉑(CBP)，腹內(nèi)濃度比靜脈全身化療濃度大10～20倍，紫杉醇(Taxol)腹化濃度比靜脈全身化療濃度大1000倍，紫杉醇(Taxol)與順鉑(DDP)聯(lián)合腹化安全性已經(jīng)證實(shí)。 B.動(dòng)脈插管化療或介入化療：優(yōu)點(diǎn)是藥物集中在腫瘤血供區(qū)，腫瘤局部藥物濃度較靜脈化療高而副反應(yīng)小，適用于未手術(shù)或化療的晚期切除困難的卵巢癌，一般1～2次化療后手術(shù)，有效率與靜脈化療基本相同。 C.關(guān)于化療的期限：上皮性卵巢癌一般需要6～8個(gè)療程，生殖細(xì)胞腫瘤為3～6個(gè)療程，療程的多少還與采用的化療方案及劑量有關(guān)。劑量偏小的則需要較多的療程。 (3)放療：僅作為卵巢癌手術(shù)和化療的輔助治療。卵巢癌中無性細(xì)胞瘤放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤屬中度敏感，但放療一般用于晚期復(fù)發(fā)病例，其他類型卵巢癌放療均不夠敏感，對上皮性癌不主張以放療作為主要治療手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有鏡下殘余瘤或肉眼最小殘余瘤者，可輔以放射性核素腹腔內(nèi)注射以提高療效。 體外照射：由于以鉑劑為主的聯(lián)合化療有效率達(dá)60%～80%，全腹放療(WAR)作為卵巢癌最初治療已明顯減少，但又因?yàn)樯掀ば月殉舶┗熀髲?fù)發(fā)率達(dá)2/3，長期療效差，近年WAR有所復(fù)出。最初細(xì)胞減滅術(shù)有最小殘余瘤或無殘余瘤，高危卵巢癌施以WAR有較好生存率，盆腔放療也有減少局部復(fù)發(fā)的作用。WAR劑量為每4～5周25～30Gy，肝臟及腎臟鉛擋防護(hù)。卵巢部位的盆腔劑量加至40～50Gy。放療源一般用60Co或直線加速器。目前使用開放野照射(open-field irradiation)和移動(dòng)式條形照射(moving-strip technique)使腸管放射反應(yīng)輕，時(shí)間短，但達(dá)到較大生物效應(yīng)。 目前采用32p(磷酸鉻)，其半衰期14.2 天，穿透力為1.4～3mm。由于穿透距離短，故只能用于細(xì)小散在的粟粒樣病灶。治療應(yīng)在術(shù)后4 周開始，先在腹內(nèi)滴入生理鹽水400ml，然后一次注入32P 15mCi(毫居里)，最后再滴入生理鹽水600ml，注射完畢后囑病人每15分 鐘 更換體位1 次，使32P 腹腔內(nèi)分布均勻。腹腔內(nèi)粘連者禁用，文獻(xiàn)報(bào)道該方法合并癥較高，主要為腹痛、腹膜炎，嚴(yán)重合并癥[腸穿孔和(或)腸梗阻]需要手術(shù) (4)各種類型和期別的卵巢惡性腫瘤的處理： ①卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤：卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%。主要病理分類為漿液性和黏液性，大約漿液性占所有交界瘤的55%，黏液性占40%，其他少見類型占5%(混合型2%，宮內(nèi)膜樣2%，透明細(xì)胞型和伯侖那瘤約占1%)。交界瘤以Ⅰ期為主，占80%～90%，其中Ⅰ期多為黏液性，而Ⅲ期多為漿液性?；颊甙l(fā)病年齡較輕，平均33～44歲，合并妊娠者占9%。 A.手術(shù)：為交界瘤的最重要、最基本的治療方法，手術(shù)范圍根據(jù)患者的年齡、生育狀況及臨床分期而定。 ⅠA期，年輕，有生育要求者：切除患側(cè)附件，對側(cè)卵巢探查、腹腔沖洗液、細(xì)胞學(xué)檢查及腹腔多點(diǎn)活檢，全面分期。年齡大或無生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者：行全宮及雙附件切除，闌尾切除。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行腫瘤減滅術(shù)，最大可能的切除肉眼所見腫瘤。 B.輔助化療：目前尚無隨機(jī)分組對照研究肯定術(shù)后常規(guī)化療有效。輔助化療應(yīng)視期別和手術(shù)情況而定。Ⅰ期：完成單側(cè)附件切除，或全宮、雙附件切除后，尤其細(xì)胞DNA為二倍體腫瘤，可不用化療。Ⅱ期以上：術(shù)后可施正規(guī)化療3～6個(gè)療程(方案同卵巢上皮癌)。 C.預(yù)后和復(fù)發(fā)：交界瘤惡性度低，預(yù)后好，5年總生存率和無瘤生存率80%～90%。其中Ⅰ期95%～100%。交界瘤復(fù)發(fā)晚，復(fù)發(fā)局限在腹腔，復(fù)發(fā)率10%～15%。復(fù)發(fā)者多為年齡大，臨床晚期，最初手術(shù)有殘余瘤，腹膜假黏液瘤或DNA為異二倍體腫瘤患者。交界瘤復(fù)發(fā)絕大多數(shù)病理形態(tài)仍為交界性，再次手術(shù)效果較好。 交界瘤患者多為早期年輕患者，生存率高，術(shù)后雌激素替代療法可以改善患者的生存質(zhì)量，預(yù)防心血管病和骨質(zhì)增生。 ②早期卵巢上皮性癌的處理：在新診斷的卵巢癌中約25%為臨床Ⅰ期。其中ⅠA期、ⅠB期，細(xì)胞分化好(G1或G2)，無粘連的卵巢癌不需要任何輔助治療，5年生存率已超過90%;而那些Ⅰc期和細(xì)胞分化不良(G3)或有粘連或透明細(xì)胞類的任何Ⅰ期卵巢癌有30%～40%的復(fù)發(fā)率和25%的5年死亡率。這些高危(復(fù)發(fā))卵巢癌需要輔助治療。目前輔助治療的意見尚不一致，根據(jù)現(xiàn)有資料考慮如下： A.手術(shù)：全面確定分期的剖腹術(shù)是完成治療，準(zhǔn)確分期及決定輔助治療的基礎(chǔ)。 B.高度選擇保留生育功能的手術(shù)(保留子宮和一側(cè)附件)：應(yīng)嚴(yán)格、慎重對待。參照以下條件： a.患者年輕、強(qiáng)烈要求生育。 b.臨床IA期。 c.細(xì)胞分化G1或交界瘤。 d.對側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性。 e.腹腔細(xì)胞學(xué)陰性。 f.高危區(qū)域(子宮直腸窩、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、橫膈、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié))探查活檢或切除組織病理學(xué)檢查陰性。 g.有隨訪條件。 h.完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件。 C.術(shù)后化療：ⅠA和ⅠB期，細(xì)胞分化G1，細(xì)胞DNA二倍體的卵巢癌可不行輔助治療。 具備以下1個(gè)以上復(fù)發(fā)高危因素的患者術(shù)后應(yīng)給予化療： a.無精確分期者。 b.透明細(xì)胞癌，移行細(xì)胞癌。 c.細(xì)胞中分化，低分化(G2、G3)。 d.卵巢表面有腫瘤生長(ⅠC期)。 e.腫瘤破裂或包膜不完整(ⅠC期)。 f.腫瘤與盆腔粘連。 g.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性(ⅠC期)。 化療以順鉑(DDP)和環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合化療(PC方案)，以3～4個(gè)療程為宜，腹水可用于ⅠC期患者。 D.術(shù)后放療：僅用于有腹水但腹腔無嚴(yán)重粘連者，可使用32P腹腔內(nèi)灌注。 ③晚期卵巢癌：由于缺少有效的早期手段，新診斷的卵巢癌70%以上為晚期。手術(shù)和化療是治療晚期卵巢癌缺一不可的基本治療方法。 A.晚期卵巢癌患者只要內(nèi)科條件允許，均應(yīng)施行充分而完全的“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。達(dá)到明確診斷，準(zhǔn)確分期，最大限度的切除原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤。手術(shù)殘瘤的大小直接影響術(shù)后化療的有效率，病人的生存期和生存率(表5，6)。 B.有關(guān)Ⅲ期卵巢癌“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”的積極實(shí)施已研究肯定，有關(guān)Ⅳ期病人手術(shù)作用目前認(rèn)為只有達(dá)到滿意的“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”才能改善生存期(表7)。 C.術(shù)后輔助治療： a.肉眼無殘瘤或鏡下殘瘤的滿意手術(shù)者行6個(gè)療程化療或全腹放療(WAR)。 b.殘瘤≤2cm的滿意手術(shù)者，行6個(gè)療程化療(靜脈化療為主，腹化為輔)。 c.不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者可行1～3個(gè)療程化療，或部分有效(PR)后，可行“再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)化療。 D.化療方案：上皮性卵巢癌采用以鉑劑為主的聯(lián)合方案化療，多用PAC、PC方案。晚期卵巢癌如經(jīng)濟(jì)條件許可用TP方案，其有效率最高(表8)?？傊?，以鉑劑為主的化療總有效率達(dá)70%～80%，CR率達(dá)50%～60%。 E.大劑量化療：當(dāng)前細(xì)胞因子，自身骨髓移植(ABMT)及外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)技術(shù)的應(yīng)用，使抗卵巢癌藥物應(yīng)用的劑量大大提高。應(yīng)用非格司亭(G-CSF)和PBSCT比ABMT保證超高劑量化療，并且明顯減少高劑量化療的病發(fā)率和死亡率。20世紀(jì)90年代以來卵巢癌的高劑量、多療程化療，作為一線常規(guī)化療后的鞏固化療或就作為最初的一線化療的報(bào)道，說明大劑量化療后要達(dá)到長期生存最重要的因素仍是初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性。Murakami和Shinozura臨床研究中，手術(shù)無殘留者高劑量化療的5年生存率達(dá)78%～83%，而那些肉眼有殘瘤者僅19%～26%，目前PBPC技術(shù)支持下的高劑量化療作為卵巢癌的常規(guī)一線化療，仍待Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果。 (5)惡性生殖細(xì)胞腫瘤：惡性生殖細(xì)胞腫瘤在我國較為常見，約為卵巢癌的15%，而在西方國家不足5%。多為20歲以下少女或幼女。常見以急腹癥(腹疼、腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)、出血)入院。少數(shù)月經(jīng)不規(guī)律，幼女假性性早熟或絕經(jīng)的婦女陰道出血癥狀。惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無性細(xì)胞瘤，而胚胎癌、原發(fā)絨癌少見。該組腫瘤為高度惡性腫瘤，但對化療敏感，而未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療效果有明顯改善。除無性細(xì)胞瘤有10%～15%累及雙側(cè)卵巢外，其余很少雙側(cè)性。因此切除單附件幾乎為青年、幼年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。保留生育功能的手術(shù)的適應(yīng)證基本上不受期別限制，但主張術(shù)中行快速冰凍切片診斷。Ⅰ期者僅切除患側(cè)附件、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，如子宮和對側(cè)附件正常，可行轉(zhuǎn)移灶切除，大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮和對側(cè)卵巢。而絕經(jīng)婦女應(yīng)切除子宮和雙附件。ⅠA期無性細(xì)胞瘤術(shù)后不用化療。晚期惡性生殖細(xì)胞瘤術(shù)后及時(shí)化療十分重要，行VBP、BEP、VAC方案，4～6個(gè)療程并血清腫瘤標(biāo)記物水平監(jiān)測。 (6)性索間質(zhì)腫瘤：性索間質(zhì)腫瘤占所有卵巢惡性腫瘤的5%～8%。該腫瘤常有激素刺激癥狀，但同種腫瘤在不同的患者中可產(chǎn)生不同的激素和癥狀，因此每種性索間質(zhì)腫瘤的診斷不以臨床內(nèi)分泌功能及腫瘤分泌的特殊激素而定,則完全根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)來確定。多數(shù)性索間質(zhì)腫瘤(如纖維瘤、卵泡膜瘤、支持細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤等)是良性的，應(yīng)按良性瘤處理。有些低度或潛在惡性的(如顆粒細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤、環(huán)管狀性索間質(zhì)瘤等)處理方案如下： ①ⅠA年輕患者：可行單側(cè)附件切除或確定分期的剖腹術(shù)。 ②ⅠA、ⅠB期已完成生育的婦女行確定分期的剖腹術(shù)。 ③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后化療用PAC、BEP或VBP方案，6個(gè)療程。 ④晚期復(fù)發(fā)：該類腫瘤有晚期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)(如顆粒細(xì)胞瘤)應(yīng)長期隨診,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)再切除。 2.復(fù)發(fā)的處理 盡管卵巢癌在最初的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，以鉑劑為主的化療臨床有效率達(dá)60%～80%，但最終大多數(shù)的病人復(fù)發(fā)。目前對復(fù)發(fā)患者的治療困難，救治措施不是治愈的。因此，治療的目的應(yīng)以改善生命質(zhì)量為主。 (1)再次細(xì)胞減滅術(shù)僅對少數(shù)復(fù)發(fā)較輕的病例有效，多數(shù)只能緩解癥狀(如解除腸梗阻)，難以提高生存率。但對惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)瘤和交界瘤的復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次手術(shù)切除。 (2)對曾用順鉑化療復(fù)發(fā)的患者，可試用依托泊苷(足葉乙甙)、紫杉醇(泰素，Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、異環(huán)酰胺(IFO)、托布特肯(TPT)等，其有效率大約分別為36%，22%，14%，12%和14%。曾用順鉑化療有效，無瘤間期(有效緩解期)超過半年以上患者，可重復(fù)以鉑劑為主的化療。 (3)由于化療的嚴(yán)重反應(yīng)，患者的生命質(zhì)量應(yīng)予考慮，并尊重患者的選擇。如腹水嚴(yán)重的復(fù)發(fā)患者，可用副反應(yīng)較小的腹化，以改善癥狀。 (4)在肝、腎功能有損害和無骨髓轉(zhuǎn)移(ABMT)或無外周血干細(xì)胞移植(PB-SCT)技術(shù)條件下，不給患者大劑量化療。 (5)對放療較敏感的某些生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復(fù)發(fā)瘤在再次切除后可放療，某些局部復(fù)發(fā)的上皮性腫瘤放療可緩解局部癥狀。 3.隨訪和監(jiān)測 (1)病情監(jiān)測：卵巢惡性腫瘤是一種化療敏感，但易復(fù)發(fā)的腫瘤，應(yīng)長期隨訪和監(jiān)測。隨訪和監(jiān)測內(nèi)容如下： ①臨床癥狀、體征、全身和盆腔檢查。 ②影像檢查：B超、CT、MRI(有條件者)。 ③放射免疫顯像(有條件者)。 ④腫瘤標(biāo)記物：CA125、AFP、HCG、CEA。 ⑤類固醇激素測定：雌激素、孕激素及雄激素(某些性索間質(zhì)瘤)。 ⑥二探術(shù)(如前述)。 ⑦術(shù)后隨訪：術(shù)后1年，每月1次;術(shù)后2年，每3個(gè)月1次;術(shù)后3年，每6個(gè)月1次;3年以上，每年1次。 (2)療效評價(jià)： ①復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)： A.盆、腹腔檢查：發(fā)現(xiàn)腫瘤或腹水。 B.胸部檢查：發(fā)現(xiàn)胸腔積液(細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞)或肺部陰影。 C.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)。 D.影像檢查：X線、CT、MRI、B超或核素顯像有陽性發(fā)現(xiàn)。 E.二探術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)病理證實(shí)，腹腔沖洗液瘤細(xì)胞陽性。 ②評分標(biāo)準(zhǔn)： A.手術(shù)時(shí)切除腫瘤，臨床已無觀察指標(biāo)。 緩解：根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)無復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)。 B.手術(shù)時(shí)未切凈腫塊，臨床仍有觀察指標(biāo)。 完全緩解(CR)：腫瘤完全消失達(dá)3個(gè)月以上。 部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%達(dá)3個(gè)月以上。 (二)預(yù)后 小兒卵巢的惡性腫瘤，如惡性畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤若能早期發(fā)現(xiàn)，在沒有局部及遠(yuǎn)處擴(kuò)散前切除，并配合放療、化療，預(yù)后較好。胚胎性癌預(yù)后最差。

1.臨床表現(xiàn) 較小的腫塊一般不產(chǎn)生癥狀，偶有患側(cè)下腹沉墜或牽痛的感覺?？汕宄|及腹部腫塊，表面光滑，無壓痛，有囊性感。多數(shù)良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂，因腫瘤與周圍組織多無粘連，故移動(dòng)性較大，?？蓪⒛[塊自下腹一側(cè)推移至上腹部。 惡性腫瘤生長迅速，腫塊多不規(guī)則，無移動(dòng)性，可伴腹水，短期內(nèi)出現(xiàn)全身癥狀如衰弱、發(fā)熱、食欲不振等。 功能性卵巢腫瘤如粒層細(xì)胞瘤，因產(chǎn)生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀。女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發(fā)育迅速，并出現(xiàn)月經(jīng)，但不排卵。骨骼發(fā)育可超越正常范圍。尿中雌激素增高，同時(shí)尿中促性腺激素亦升高，超出一般規(guī)律而達(dá)成人水平。 中等大小、蒂部較長的卵巢腫塊(包括潴留性卵巢囊腫)可發(fā)生瘤體和蒂部扭轉(zhuǎn)。一旦扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生出血和壞死，臨床上表現(xiàn)為急腹癥，患兒可有腹痛，惡心或嘔吐，檢查時(shí)腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，患兒可有體溫升高和白細(xì)胞增多。腫瘤較大時(shí)，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。 2.組織類型 今僅簡述多見于小兒的卵巢腫瘤： (1)無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma)：亦稱生殖細(xì)胞癌，是兒童及青春期最常見的惡性生殖細(xì)胞瘤。在形態(tài)學(xué)及生物學(xué)上相當(dāng)于睪丸生殖細(xì)胞癌及松果體區(qū)、前縱隔、腹膜后的性腺外生殖細(xì)胞癌。 腹部腫塊的癥狀及體征發(fā)展相對迅速，除腫瘤扭轉(zhuǎn)外，不常有腹痛。75%病例診斷時(shí)屬Ⅰ期，可有局部擴(kuò)散，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移到肺、肝或膈上淋巴結(jié)。無性細(xì)胞瘤是一大結(jié)節(jié)狀瘤，可達(dá)20cm直徑，多發(fā)生于右側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者占5%～10%。14%～25%為混合型無性細(xì)胞瘤，即含其他生殖細(xì)胞瘤成分，如性腺母細(xì)胞瘤、不成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、成熟畸胎瘤和絨癌。 如腫瘤限局于卵巢，僅做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，加或不加放療，存活率相似，可達(dá)80%以上。如為Ⅱ～Ⅳ期則須用綜合治療。 根據(jù)FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢腫瘤分期： Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢。 Ⅱ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，有盆腔擴(kuò)散。 Ⅲ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，擴(kuò)散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴結(jié)。 Ⅳ期：遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。 (2)內(nèi)胚竇瘤：幾乎代表了所有高度惡性的胚胎性上皮瘤，其特點(diǎn)是胚胎性細(xì)胞(embryonal cells)，呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，類似于鼠胎盤內(nèi)胚竇的特殊的血管周圍結(jié)構(gòu)，以及細(xì)胞內(nèi)外都存在有PAS反應(yīng)陽性的玻璃樣小體(hyaline corpuscle)。這種腫瘤也曾稱為卵黃囊瘤(yolk sac tumor)，而且含有許多類似卵黃囊空泡的小囊。 本瘤惡性度高，迅速向淋巴道和腹腔組織擴(kuò)散，故病程短。較常伴腹痛，診斷時(shí)多屬Ⅲ期，平均診斷時(shí)年齡為18～19歲?？刹槌鲅錋FP增高，須注意嬰兒(<6個(gè)月)正常情況也可能AFP增高。 手術(shù)加多種藥物聯(lián)合治療如VAC方案(長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺)或PVB(順鉑、硫酸長春堿和博來霉素)能提高存活率達(dá)45%～72%。 (3)胚胎癌(embryonal carcinoma)：約占卵巢惡性瘤的4%，平均診斷時(shí)年齡為14歲。除腹部腫塊外，半數(shù)患者有腹痛。腫瘤表面平滑，最大徑可達(dá)10～20cm。雖然鏡下像內(nèi)胚竇瘤，但細(xì)胞不分化，核分裂象、出血和壞死更顯著，無Schiller-Duval小體。臨床上內(nèi)分泌表現(xiàn)的發(fā)生率更高，包括妊娠反應(yīng)陽性，HCG增高。診斷時(shí)60%屬Ⅰ期病變，偶為雙側(cè)病變。Ⅰ期病變僅做患側(cè)卵巢和輸卵管切除，存活率可達(dá)50%。放療效果不明顯，化療可參照內(nèi)胚竇瘤。 (4)畸胎瘤：是生殖細(xì)胞瘤中最常見的，可分為成熟型(99%)與不成熟型(1%)。成熟型包括：①典型囊性及實(shí)性畸胎瘤，常包括3個(gè)胚層;②單胚層病變包含甲狀腺組織、類癌、神經(jīng)外胚層瘤或甲狀腺類癌(thyroid carcinoid)。除神經(jīng)外胚層病變外，小兒及青春期的這些腫瘤均屬良性，但有報(bào)告惡性變者。未成熟型占小兒惡性卵巢瘤的7.4%，診斷時(shí)平均年齡是11～14歲，半數(shù)發(fā)生于月經(jīng)來潮前。除腹部腫塊外，常有腹痛，由于迅速生長及浸潤被膜，故手術(shù)時(shí)50%患者的腫瘤已超出卵巢。腫瘤可擴(kuò)展到腹膜、區(qū)域淋巴結(jié)、肺和肝。如腫瘤破潰則預(yù)后惡劣。 典型腫瘤有包膜，最大徑可達(dá)15～20cm，切面有囊性及實(shí)質(zhì)部分。根據(jù)卵巢腫瘤神經(jīng)上皮的含量又分為不同等級： 0級：僅成熟組織。 1級：主要是成熟組織，有些不成熟成分。一切片僅于1低倍視野見神經(jīng)上皮。 2級：中等量不成熟成分，一切片可見1～3低倍視野神經(jīng)上皮。 3級：多量不成熟成分，一切片可見4低倍視野神經(jīng)上皮。 綜上情況，即根據(jù)神經(jīng)上皮量來判斷不成熟的等級，0級以上判為惡性。 如病變在Ⅱ期Ⅱ級以下可僅做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，否則須加化療，用VAC及順鉑以控制局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 (5)惡性混合性生殖細(xì)胞瘤(malignant mixed germ cell tumor)：占小兒及青春期卵巢生殖細(xì)胞瘤的20%及惡性卵巢生殖細(xì)胞瘤的8%。平均診斷時(shí)年齡為16歲，40%是月經(jīng)初潮前女孩。術(shù)前須測AFP和HCG，因腫瘤可含內(nèi)胚竇瘤及胚胎癌成分。雙側(cè)病變可多達(dá)20%，故手術(shù)時(shí)須檢查對側(cè)卵巢。 預(yù)后決定于組織結(jié)構(gòu)，存活率約為50%，用化療如長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、和順鉑、硫酸長春堿、博來霉素可改善預(yù)后。 (6)粒層-卵泡膜細(xì)胞瘤(granulosa-theca cell tumor)：占小兒卵巢瘤的3%，平均診斷時(shí)年齡是8歲。60%病兒有性早熟，多為單側(cè)病變。惡性趨向低，做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，放療、化療只用于晚期和復(fù)發(fā)病例。 (7)上皮性腫瘤：罕見于青春期前女孩，病理上又可分為漿液性，黏液性，子宮內(nèi)膜異位(endometriosis)或透明細(xì)胞瘤，表現(xiàn)有不同程度的細(xì)胞形態(tài)可為良性或惡性邊緣直至惡性。 根據(jù)病史、腫塊生長部位及移動(dòng)性較大等特點(diǎn)，一般可診斷為卵巢腫瘤。但少數(shù)固定于盆腔中的腫塊也不能除外卵巢腫瘤。卵巢畸胎瘤在腹部平片上可顯示鈣化，骨骼和牙齒影。 檢查下腹部腫塊，強(qiáng)調(diào)先囑患兒排尿或?qū)颍拱螂着趴?，腹部檢查配合直腸指檢做雙合診檢查，以排除充盈的膀胱。同時(shí)推動(dòng)腫塊，注意對子宮有無牽拉以確定與子宮的關(guān)系。 超聲和CT檢查可協(xié)助定位和定性。胸部放射線檢查有無肺野及胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記——AFP、HCG和LDH的測定也很重要，用以決定治療計(jì)劃和監(jiān)測腫瘤行為。

卵巢在女性一生中要經(jīng)歷青春期和更年期兩個(gè)轉(zhuǎn)折。青春期是卵巢結(jié)構(gòu)發(fā)育成熟時(shí)期，更年期則是卵巢功能轉(zhuǎn)入衰退之時(shí)。在這2個(gè)時(shí)期，卵巢極易受到體內(nèi)外各種因素的剌激，發(fā)生卵巢腫瘤，特別是發(fā)育旺盛的青春期，細(xì)胞增生迅速，很容易受剌激而發(fā)生腫瘤，所以女性青春期，可謂“多事之秋”。卵巢不僅是腫瘤好發(fā)的器官，而且發(fā)生的腫瘤的種類也很多?？偟膩碚f，青春期女性的卵巢腫瘤有以下特點(diǎn):(1) 良性卵巢腫瘤占多數(shù)，但惡性腫瘤的比例也比其他年齡組要高，而且腫瘤多為實(shí)質(zhì)性，生長迅速。(2) 腫瘤容易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樯倥聿拿鐥l，腹腔內(nèi)空隙小，卵巢腫瘤長大時(shí)，很容易壓迫其他臟器出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如壓迫直腸會(huì)引起便秘，壓迫膀朧會(huì)引起排尿不暢等。所以做母親的要注意觀察女孩的腰圍和腹圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。如腰圍腹圍增大，萬不可掉以輕心，莫輕易認(rèn)為是“長胖了”。(3) 有時(shí)伴隨出現(xiàn)子宮出血和月經(jīng)不規(guī)則等異常癥狀。(4) 少女的卵巢腫瘤中，有一部分具有分泌功能。因此，患者可出現(xiàn)發(fā)育早或性成熟加速等現(xiàn)象。(5) 少女的部分卵巢腫瘤蒂較長，常因跳躍、劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)劇烈腹痛，而就診，最常見的類型為畸胎瘤。青春期良性腫瘤手術(shù)切除后效果很好，不但可以防止惡變，還可防止出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。若腫瘤是惡性的，更應(yīng)及早于術(shù)切除，同時(shí)配合放射治療或抗癌藥物治療。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科郭瑞霞

不少子宮切除術(shù)后患者出院回家后打電話咨詢：子宮切了，怎么下面還有粉紅色的分泌物呢？到底正常不正常？相信，讀完下面的內(nèi)容，您自己就可以做出判斷。 全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常見手術(shù)，指的是切除子宮體和子宮頸的全部，常見于45歲以上婦女患子宮肌瘤、子宮腺肌癥、部分卵巢腫瘤、宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜不典型增生、部分子宮內(nèi)膜癌等所選擇的手術(shù)，包括陰式子宮切除、腹式子宮切除、腹腔鏡子宮切除等。至于因?qū)m頸癌及其他婦科惡性腫瘤所行的廣泛性子宮切除及次廣泛子宮切除，因病情相對復(fù)雜，不包括在列。1.適當(dāng)休息：一般情況下，子宮切除術(shù)后4天-1周從醫(yī)院出院，出院后仍需適當(dāng)休息，剛回家一周可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，然后視具體情況可適當(dāng)戶外散步，不宜過勞；2、加強(qiáng)營養(yǎng)：術(shù)后有的患者往往有輕度貧血，應(yīng)給予有營養(yǎng)的食物，如雞、鴨、魚、肉等，還要吃些新鮮蔬菜，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)生的囑咐可口服補(bǔ)血藥。3、術(shù)后1～2周，甚至1-2個(gè)月內(nèi)可能有少量陰道血性分泌物或少量出血，陰道分泌物多，不必緊張，臥床休息即可；如果出血量似月經(jīng)量或超過月經(jīng)量，尤其伴有血塊，請及時(shí)到手術(shù)大夫那里就診。4、術(shù)后要保持大便通暢，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，尤其是要增加腹壓的活動(dòng)(如提重物、下蹲等)。5、術(shù)后1～2個(gè)月到醫(yī)院檢查，以了解傷口愈合情況；保留卵巢者每年做一次婦科檢查。6、全子宮切除術(shù)不影響性生活，一般術(shù)后3個(gè)月醫(yī)生檢查后可以恢復(fù)性生活。

卵巢無性細(xì)胞瘤是一種較為少見的腫瘤，多發(fā)生在10～30歲的青少年和年輕婦女，患者最小12歲，最大31歲，平均年齡21歲。占卵巢惡性腫瘤的2%～4%。多為單側(cè)性50%發(fā)生在右側(cè)，33%～35%在左側(cè)，10%～17%為雙側(cè)性。 盆腔包塊是最常見的癥狀，常伴有腹脹感，有時(shí)腫瘤扭轉(zhuǎn)破裂出血可有急性腹痛。腹水較為少見。由于腫瘤生長較快，故病程較短。大多數(shù)病人的月經(jīng)及生育功能正常，僅在極少數(shù)表現(xiàn)兩性畸形的患者中有原發(fā)性無月經(jīng)癥狀或第二性征發(fā)育差陰蒂大多毛等男性特征。 卵巢無性細(xì)胞瘤由于生長快，并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是相當(dāng)多見的。盆腹腔轉(zhuǎn)移雖然大多數(shù)為表面種植，但也可直接浸潤到臟器的黏膜層。卵巢無性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率各作者報(bào)道的數(shù)字相差較大為20%～66%。轉(zhuǎn)移途徑多通過淋巴管及直接種植，所以腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及局部盆腔臟器為常見的轉(zhuǎn)移部位，其次為縱隔淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜等。個(gè)別病例可轉(zhuǎn)移到肺肝和腦。手術(shù)治療 (1)單側(cè)附件切除：大多數(shù)卵巢無性細(xì)胞瘤患者的年齡為10～30歲，平均21歲。因此手術(shù)范圍的選擇應(yīng)盡可能保留生理及生育功能，作單側(cè)附件切除。單側(cè)附件切除組的預(yù)后并不比廣泛手術(shù)組差。 在下列情況下，對保守手術(shù)治療需要慎重考慮后酌情決定或是不考慮單側(cè)附件切除。 ①患者為XY核型的兩性畸形：為防止對側(cè)發(fā)育不良的性腺再發(fā)腫瘤應(yīng)作雙側(cè)性腺切除。 ②腫瘤已屬晚期：當(dāng)盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移瘤已侵入對側(cè)卵巢，則不考慮單側(cè)附件切除。若腫瘤雖已有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)或其他部位廣泛轉(zhuǎn)移，但并未累及對側(cè)卵巢及子宮，也可選用單側(cè)附件切除。 ③雙側(cè)性腫瘤：無性細(xì)胞瘤大多數(shù)為單側(cè)，僅10%～20%為雙側(cè)，而這些雙側(cè)性腫瘤中有一部分大體外觀為單側(cè)腫瘤，只是通過切開對側(cè)探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢有極小的腫瘤。由于無性細(xì)胞瘤屬于惡性腫瘤，既然已是雙側(cè)性就應(yīng)選擇雙側(cè)附件及子宮切除。但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，化療對無性細(xì)胞瘤有奇效。有學(xué)者報(bào)道2例卵巢無性細(xì)胞瘤腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，化療后行二次剖腹探查手術(shù)見轉(zhuǎn)移瘤已消失，僅剩下纖維組織及小塊壞死區(qū)。Schwarta(1992)組有4例雙側(cè)性腫瘤但僅切除一側(cè)卵巢手術(shù)后化療，其中3例效果很滿意，并保留了生育功能。另一例在手術(shù)后33個(gè)月正當(dāng)妊娠期，發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤，作者報(bào)道時(shí)妊娠已33周。Hudson(1995)報(bào)道1例雙側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤Ⅲ期，治療后成功受孕。 (2)淋巴結(jié)清掃手術(shù)：對于卵巢無性細(xì)胞瘤是否需作淋巴結(jié)清掃手術(shù)意見有分歧。贊成作清掃手術(shù)者是因?yàn)闊o性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率高；而不贊成手術(shù)者是由于腫瘤對化療的高度敏感性。既然單純化療對轉(zhuǎn)移性無性細(xì)胞瘤的療效很好，則不必對可能并無轉(zhuǎn)移或僅有小型轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)行清掃手術(shù)。不過對于手術(shù)時(shí)探查發(fā)現(xiàn)有增大的淋巴結(jié)也可考慮選擇性手術(shù)切除。 (3)二次全面病理分期的手術(shù)：有些患者在外院初次手術(shù)時(shí)，僅作患側(cè)附件切除，未行全面病理分期的詳細(xì)探查。在沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤對化療的高度敏感性以前，對這種病例往往再行二次全面病理分期及淋巴結(jié)清掃手術(shù)。現(xiàn)今既知順鉑聯(lián)合化療對無性細(xì)胞瘤有奇效，則可通過一系列輔助檢查，包括CTB超血清腫瘤標(biāo)志物等，全面了解情況后考慮正規(guī)而有效的化療不必再行分期探查手術(shù)。 (4)復(fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)治療：腫瘤復(fù)發(fā)部位如果在盆腔，仍可以再次手術(shù)切除。 放射治療 無性細(xì)胞瘤是一種對放射線高度敏感及放療可治愈的腫瘤。手術(shù)后加放療可使存活率達(dá)到100%。但由于無性細(xì)胞瘤多數(shù)為年輕患者，盆腔部放療將影響生理及生育功能，因此其治療上的作用受到了一定的局限。 化療 由于聯(lián)合化療用于無性細(xì)胞瘤而取得了一些很成功的經(jīng)驗(yàn)，使化療有可能取代放療在無性細(xì)胞瘤的治療地位。Brewer(1999)報(bào)道了26例無性細(xì)胞瘤經(jīng)過BEP聯(lián)合化療后96%獲得持續(xù)緩解。Gema(1992)報(bào)道了7例Ⅱ～Ⅳ期無性細(xì)胞瘤經(jīng)聯(lián)合化療后完全緩解已達(dá)40～129個(gè)月，并有Ⅲ期及Ⅳ期各1例患者未行手術(shù)切除，僅做活檢證實(shí)診斷后化療，完成化療后行二次剖腹探查手術(shù)，見已無腫瘤跡象。Williams(1991)及Schwartz(1992)分別以聯(lián)合化療各治療26例及20例無性細(xì)胞瘤也獲奇效他們認(rèn)為，無性細(xì)胞瘤可能比其他類型的惡性生殖細(xì)胞瘤對化療更為敏感。 聯(lián)合化療的應(yīng)用藥物有VACPVB、BEP 由于卵巢無性細(xì)胞瘤對化療很敏感故可應(yīng)用反應(yīng)較輕的VAC也可用PVB或BEP但化療的療程數(shù)不必太多，可根據(jù)臨床分期手術(shù)后殘存瘤的多少等因素確定。 對于卵巢無性細(xì)胞瘤的病情監(jiān)測雖然目前尚未有較為特異的腫瘤標(biāo)志物用來了解病情狀態(tài)及化療效果，但血清LDH或NSE檢測對于卵巢無性細(xì)胞瘤的病情監(jiān)測還是比較敏感的。 預(yù)后： 卵巢無性細(xì)胞瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者并不少見。但是如果初次手術(shù)后即常規(guī)予以化療則復(fù)發(fā)者很少見。如果有復(fù)發(fā)由于對放射治療及化療都高度敏感，故預(yù)后很好。采用聯(lián)合化療的病例，存活率為72%～100%。治療效果差者主要是未重視手術(shù)后放療或化療。 最近幾年報(bào)道的采用聯(lián)合化療的病例存活率為92%～100%。而且由于多數(shù)作單側(cè)附件切除，治療后大多數(shù)月經(jīng)情況好，希望要小孩者也多數(shù)能受孕生育。 預(yù)防： 定期篩查、早期診斷、早期治療做好隨訪。

作為一名婦科醫(yī)生，在門診時(shí)常見到一些神情緊張而焦慮的女性前來就診。因?yàn)閶D科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)了自己患有“卵巢囊腫”，使這些婦女憂心忡忡。“卵巢囊腫是不是腫瘤?。俊?，“會(huì)不會(huì)是惡性的呀？”，“我是不是得了癌啦？”，“要不要手術(shù)啊？”，“手術(shù)后會(huì)有什么影響?。俊钡鹊纫淮蠖褑栴}困擾著她們，以致于寢食難安。其實(shí)卵巢囊腫并非一定是腫瘤。在生育年齡婦女的卵巢常會(huì)發(fā)現(xiàn)有小囊腫，如濾泡囊腫、黃體囊腫等，多為單側(cè)，一般都較小，直徑不超過5Cm，她們與排卵有關(guān)，隨著月經(jīng)來潮?？勺孕锌s小或消失，我們稱之為生理性囊腫，是正?，F(xiàn)象。還有一些卵巢囊腫是由子宮內(nèi)膜異位癥引起的，常伴有不同程度的痛經(jīng)，因?yàn)槟夷[內(nèi)含有咖啡色粘稠液體故被稱為“巧克力囊腫” ，這也不是腫瘤。當(dāng)然有的卵巢囊腫確實(shí)是一些囊性的卵巢腫瘤。有的囊腫內(nèi)充滿液體，有的囊腫內(nèi)除了液體外還會(huì)有實(shí)性的部分，B超檢查會(huì)提示卵巢有“液性占位”或“混合性腫塊”。這樣的卵巢囊腫不會(huì)自行消失，他們會(huì)持續(xù)存在或逐漸增大，出現(xiàn)這種情況，無論是否有不適感覺，都必須引起重視。對發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫的婦女，我想提幾點(diǎn)建議：一、在生育年齡的婦女如果發(fā)現(xiàn)直徑小于5Cm的卵巢囊腫，B超提示完全是液性的，不要過于擔(dān)心，也不必馬上考慮手術(shù)，可以隨訪觀察3個(gè)月，再選擇月經(jīng)干凈后立即復(fù)查B超。常有這種情況，隨訪3個(gè)月后復(fù)查，原有的囊腫消失了，于是一切困擾皆煙消云散了。如果伴有痛經(jīng)、不孕等其他癥狀，醫(yī)生診斷為卵巢巧克力囊腫者，則需根據(jù)情況采用藥物治療或手術(shù)治療了。二、以下情況要考慮卵巢腫瘤可能：1、卵巢囊腫較大，直徑超過5Cm的；2、卵巢囊腫雖較小，直徑未超過5Cm，但隨訪3個(gè)月以上囊腫不消失或不縮小，或者反而增大的；3、B超發(fā)現(xiàn)囊腫是部分囊性部分實(shí)性的，或是實(shí)性的；4、絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的；因?yàn)榻^經(jīng)后婦女已無排卵，卵巢萎縮，一般不再有生理性囊腫，此時(shí)的囊腫多考慮病理性的了。三、懷疑患有卵巢腫瘤者應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，作進(jìn)一步的檢查，如相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物檢測、CT、MRI等，盡早明確診斷，切除腫瘤。良性卵巢腫瘤患者如年輕可以酌情行囊腫剝除術(shù)或切除一側(cè)卵巢，這樣的手術(shù)可以保留卵巢的生育功能和內(nèi)分泌功能。即使是卵巢惡性腫瘤盡早手術(shù)也可以改善預(yù)后?？傊畬τ诼殉材夷[我們一是別過于恐懼，二是要給予重視。本文系莊桂霞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

卵巢纖維瘤是由卵巢組織發(fā)生的很有特點(diǎn)的一類腫瘤，它來源于卵巢的非特異性間質(zhì)，是良性的結(jié)締組織腫瘤，約占卵巢實(shí)性腫瘤的20%，多發(fā)于中老年婦女，平均發(fā)病年齡為46歲。 卵巢纖維瘤通常中等大小，直徑多為4～6厘米，白色，實(shí)質(zhì)性、堅(jiān)硬，是婦科檢查時(shí)感覺質(zhì)地最為堅(jiān)硬，密度最大的腫瘤，甚至可用堅(jiān)硬如石來形容。腫瘤表面光滑，可有分葉感，有包膜。切面呈旋渦狀，偶有囊性變的水腫區(qū)，有時(shí)可見到鈣化斑。 卵巢纖維瘤雖然是良性腫瘤，但有時(shí)可伴有腹水及胸水，尤其是腫瘤直徑在10厘米以上者，這就是麥格綜合征。分析這種良性腫瘤合并胸水的原因，可能為:①腫瘤組織水腫，而腫瘤包膜又很薄，因而細(xì)胞外液漏出，形成腹水;大量腹水經(jīng)過橫膈孔道，滲入胸腔，形成胸水;②巨大腫瘤的壓迫，心臟代償功能差，靜脈或淋巴受壓，也可能是胸水的原因。卵巢纖維瘤的主要癥狀是腹痛、腹部增大以及由于腫瘤壓迫引起的泌尿道癥狀。在北京協(xié)和醫(yī)院就診的卵巢纖維瘤患者中，發(fā)生腹痛癥狀者占55%，足見腹痛癥狀之常見。腹痛的原因在于纖維瘤多為中等大小，光滑活動(dòng)，質(zhì)地沉重，在劇烈體位變動(dòng)時(shí)，很容易扭轉(zhuǎn)而發(fā)生腹痛。 纖維瘤合并的胸水和腹水，有時(shí)可產(chǎn)生壓迫癥狀，而且，胸腹水可造成病人的一般狀況差，有時(shí)可被誤診為晚期卵巢癌。但實(shí)際上卵巢纖維瘤是良性的，將腫瘤手術(shù)切除后，胸腹水很快就會(huì)消失，故預(yù)后很好。40歲以上的婦女可行全子宮雙附件切除術(shù)，年輕婦女可保留生育功能。手術(shù)后不需要化療。 -----摘自作者參編的科普書籍《婦科腫瘤210個(gè)怎么辦？》