1. 全面確定分期的卵巢癌探查手術：規(guī)范的卵巢癌分期手術包括：1) 腹部縱切口(從恥骨聯合至臍上4橫指)，保證足夠顯露視野；2) 腹腔細胞學檢查（腹水,或盆腔、結腸側溝、上腹部之沖洗液)盆腹腔全面的探查；3）仔細探查及活檢(粘連、結扎及可疑部位,特別是結腸側溝、膈肌和腸系膜等)；4）大網膜切除；6）全子宮和雙附件切除(卵巢動靜脈高位結扎)；7）盆腔及腹主動脈旁淋巴結清除〈腸系膜下動脈水平)。2. 腫瘤細胞減滅術：是指最大限度的切除腫瘤的原發(fā)灶及一切轉移瘤,使殘余癌灶〈2cm。包括：腹水或腹腔沖洗液檢查；全子宮雙附件或盆腔腫物切除,卵巢動靜脈高位結扎；從橫結腸下緣切除大網膜（注意肝曲、脾曲處的病灶切除）；轉移灶切除包括膈肌、結腸側溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸陷凹等及多點活檢；肝、脾轉移處理；腹主動脈旁及盆腔淋巴結切除；闌尾切除及腸道轉移處理。3. 再分期手術： 當初次手術不滿意（未確定分期、未做腫瘤細胞減滅術、未治療）時, 再次進行的全面探查和完成準確分期的手術。往往是在急診手術或因為只做了腫瘤切除或附件切除之后。手術與全面分期探查術一致。如果已經給予化療，則不能稱為再分期,而屬于二次手術。4. 中間性腫瘤細胞減滅術：當初次手術無法切凈的晚期卵巢癌,先用3-5個療程化療后再行腫瘤細胞減滅術即為中間性腫瘤細胞減滅術。5. 二次探查手術：經過滿意的腫瘤細胞減滅術一年內及至少6個療程的化療后,通過各種臨床檢查及輔助檢查（CA125）均無腫瘤復發(fā)跡象,而施行的再次剖腹探查術。目的是了解盆腹腔有無復發(fā)癌灶。對二探的臨床價值近年來也有較多的爭論。即使二探陰性的卵巢癌還會有50%會復發(fā)。6．復發(fā)卵巢癌的手術：應慎重。當卵巢癌經過手術化療等治療后出現復發(fā)（盆腔或遠處轉移），只有當經過充分評估可以切除的孤立轉移病灶或為了緩解癥狀而做的手術（腸梗阻等）。

卵巢癌早期癥狀有：腹脹、背痛、脹痛或不適、腹圍增大、便秘、疲乏、尿頻或尿急、不能正常進食、原因不明的體重減輕。卵巢癌晚期癥狀有：卵巢癌的癥狀可因腫瘤的大小、發(fā)生時間、有無并發(fā)癥而有所不同。常見的癥狀有：1.初期偶有下腹部不適或一側下腹有墜疼感。2.腹部膨脹感，由于腫瘤生長迅速短期內可有腹脹，腹部腫塊及腹水。3.壓迫癥狀：當腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經時，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經痛，若壓迫盆腔靜脈，可出現下肢浮腫；巨大的腫瘤可壓迫膀胱，有尿頻、排尿難、尿潴留；壓迫直腸則大便困難；壓迫胃腸道便有消化道癥狀；壓迫膈肌可發(fā)生呼吸困難，不能平臥。4.由于腫瘤的迅速生長，出現營養(yǎng)不良及體質消瘦，形成惡液質。5.因癌腫轉移而出現相應的癥狀，卵巢惡性腫瘤極少引起疼痛，如發(fā)生腫瘤破裂、出血或感染或由于浸潤壓迫鄰近臟器可引起腹痛、腰痛。6.可出現月經紊亂、陰道出血。7.此外，若為功能性腫瘤，可產生相應的雌激素或雄激素過多的癥狀。

卵巢腫瘤的診斷與治療( 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 高碧燕 650118 )卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學類型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺再就醫(yī)時腫瘤已屬晚期，故應提高警惕?！窘M織學分類】 分類方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學分類法。體腔上皮來源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向宮頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤。生殖細胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細胞來源于生殖腺以外的內胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結構分化為畸胎瘤，向胚外結構分化為內胚竇瘤、絨毛膜癌。特異性性索間質腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤。此類腫瘤常有內分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。轉移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官?！景l(fā)病的高危因素】1.遺傳和家族因素 20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。2.環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達國家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關。3.內分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠數低，未孕婦女發(fā)病多，說明妊娠可能保護婦女不患或少患卵巢癌，因為妊娠期停止排卵，減少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內膜癌合并功能性卵巢癌的機會較一般婦女高2倍，說明三者都是激素依賴性腫瘤?！静±怼?.卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核異型，表現為上皮細胞層次增加，但無間質浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長緩慢，轉移率低，復發(fā)遲。1.1 漿液性囊腺瘤 約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內見乳頭，偶見向囊外生長。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內襯單層立方形或柱狀上皮，間質內見砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤 中等大小，多為雙側，乳頭狀生長在囊內較少，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細而稠密，上皮復層不超過3層，細胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無間質浸潤。5年存活率達90％以上。1.3 漿液性囊腺癌 為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側，體積較大，半實質性。結節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內充滿乳頭，質脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見囊壁上皮明顯增生，復層排列，一般在4～5層以上。癌細胞為立方形或柱狀，細胞異型明顯，并向間質浸潤。5年存活率僅為20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內很少有乳頭生長。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內襯單層高柱狀上皮，產生粘液；有時可見杯狀細胞及嗜銀細胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團塊，外觀極像卵巢癌轉移，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質。1.5 臨界惡性粘液性囊腺瘤 一般較大，少數為雙側，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，實質區(qū)和乳頭形成，乳頭細小、質軟。鏡下見上皮不超過3層，細胞輕度異型，細胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內突出形成短而粗的乳頭，但無間質浸潤。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢惡性腫瘤的10％。單側多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或實質區(qū)，切面半囊半實，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，間質較少，腺上皮超過3層，細胞明顯異型，并有間質浸潤。預后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。1.7 卵巢內膜樣腫瘤 良性瘤較少見。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內膜腺上皮。囊內被覆扁平上皮，間質內可有含鐵血黃素的吞噬細胞。臨界惡性卵巢內膜樣腫瘤很少見。1.8 惡性卵巢內膜樣癌 占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側多，中等大，囊性或實性，有乳頭生長，囊液多為血性。鏡下特點與子宮內膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。2. 卵巢生殖細胞腫瘤 為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經后僅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚層組織構成的腫瘤，偶見含一個胚層成分。腫瘤組織多數成熟，少數未成熟。質地多數為囊性，少數為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質地。2.1.1 成熟畸胎瘤 屬良性腫瘤又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側，雙側僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質韌。切面多為單房，腔內充滿油脂和毛發(fā)，有時見牙齒或骨質。囊壁上常見小丘樣隆起向腔內突出稱“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內胚層組織，偶見向單一胚層分化，稱有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細胞癌，其擴散方式主要為直接浸潤和腹膜種植，預后較差，5年存活率為15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，主要為原始神經組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據未成熟組織所占比例、分化程度及神經上皮含量而定。復發(fā)及轉移率均高。但復發(fā)后再次手術，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉化的特點，即惡性程度的逆轉現象。5年存活率僅20％左右。2.2 無性細胞瘤 為中等惡性的實性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見。單側居多，右側多于左側，少數為雙側。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，瘤細胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質中常有淋巴細胞浸潤。對放療特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90％。2.3 內胚竇瘤 其組織結構與大鼠胎盤的內胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見，惡性程度高。多見于兒童及年青婦女。多為單側，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質脆，有出血壞死區(qū)，也可見囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見疏松網狀和內皮竇樣結構。瘤細胞扁平、立方、柱狀或多角形，產生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長相關，是診斷及治療監(jiān)護時的重要標志物。生長迅速，易早期轉移，預后差。既往平均生存期僅1年，現經手術及聯合化療后，生存期明顯延長。3. 卵巢性索間質腫瘤 來源于原始性腺中的性索及間質組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來的分化特性，各種細胞均可構成一種腫瘤。顆粒細胞-間質細胞瘤:由性索的顆粒細胞及間質的衍生成分如纖維母細胞及卵泡膜細胞組成。3.1 顆粒細胞瘤 為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現假性性早熟，生育年齡患者出現月經紊亂，絕經后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內膜增生過長，甚至發(fā)生腺癌。多為單側，雙側極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內有嗜伊紅液體。瘤細胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預后良好，5年存活率為80%以上，少數在治療多年后復發(fā)。3.2 卵泡膜細胞瘤 為有內分泌功能的卵巢實性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細胞瘤合并存在（以顆粒細胞瘤成分為主者稱顆粒-卵泡膜細胞瘤，以卵泡膜細胞瘤成分為主者稱卵泡膜-顆粒細胞瘤），但也有純卵泡膜細胞瘤。為良性腫瘤，多為單側，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實性，灰白色。鏡下見瘤細胞短梭形，胞漿富含脂質，細胞交錯排列呈旋渦狀。瘤細胞團為結蒂組織分隔。常合并子宮內膜過生長，甚至子宮內膜癌。惡性卵泡膜細胞瘤較少見，可直接浸潤臨近組織，并發(fā)生遠處轉移。其預后較一般卵巢癌為佳。3.3 纖維瘤 為較常見的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見于中年婦女，單側居多，中等大小，表面光滑或結節(jié)狀，切面灰白色，實性、堅硬。鏡下見由膠原纖維的梭形瘤細胞組成，排列呈編織狀。偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征，腹水經淋巴或橫隔至胸腔，右側橫隔淋巴豐富，故多見右側胸水。手術切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持細胞-間質細胞瘤 又稱睪丸母細胞瘤，罕見。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側居多，通常較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質區(qū)，實性，表面光滑而濕潤，有時呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見由不同分化程度的支持細胞及間質細胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數無內分泌功能呈現女性化，雌激素可由瘤細胞直接分泌或由雄激素轉化而來。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。4. 卵巢轉移性腫瘤 體內任何部位原發(fā)性癌均可能轉移到卵巢。常見原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫肯勃瘤是一種特殊的轉移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無粘連，切面實性。膠質樣，多伴腹水。鏡下見典型的印戒細胞，能產生粘液，周圍是結締組織或粘液瘤性間質。預后極差。【轉移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉移特點：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫隔等部位已有亞臨床轉移。其轉移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網膜表面。淋巴道也是重要的轉移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結；②從卵巢門淋巴管達髂內、髂外淋巴結，經髂總至腹主動脈旁淋巴結；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結。橫隔為轉移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉移少見，終末期時可轉移到肝及肺?！窘M織學分級】 WHO分級標準主要依據組織結構，并參照細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化；②分化2級，為中度分化；③分化3級，為低度分化。組織學分級對預后的影響較組織學類型更重要，低度分化預后最差?！九R床分期】 根據臨床、手術和病理來分期，用以估計預后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期?！九R床表現】1.卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側或雙側觸及球形腫塊，囊性或實性，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。2.卵巢惡性腫瘤 早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現。一旦出現癥狀常表現為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學類型；③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現消瘦、嚴重貧血等惡病質征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內散在質硬結節(jié)，腫塊多為雙側，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結?！驹\斷】 卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，但根據患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出估計，診斷困難時應行如下輔助檢查。1．細胞學檢查 陰道脫落細胞涂片找癌細胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者進一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。2．B型超聲檢查 能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質，囊性或實性，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑 3．放射學診斷 若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結轉移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結節(jié)及腹膜后淋巴結轉移。4．腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學檢查，用以確診及術后監(jiān)護。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結。5．腫瘤標志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。(2) AFP: 對卵巢內胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。(3) HCG: 對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。(4) 性激素: 顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素?！捐b別診斷】1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷巨大卵巢囊腫、腹水、結核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷卵巢囊腫腹 水結核性腹膜炎病 史自覺有腫塊自下腹一側開始逐漸增大無腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經，腹部漸膨隆腹部檢查視 診腹部向前突起，兩側較平兩側外突，中間較平，如蛙腹不定觸 診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩 診兩側鼓音，中間濁音，無移動性濁音兩側實音，中間鼓音，有移動性濁音濁音與鼓音界限不定婦 科 檢 查子宮多被頂向前，不活動，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團浮動不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團組織X 線胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動度大，無占位病變腸管粘連不易推開(1) 卵巢瘤樣病變 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內自行消失，若持續(xù)存在或長大，應考慮為卵巢腫瘤。(2) 輸卵管卵巢囊腫 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。(3) 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經異常如月經過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關系的方法。(4) 妊娠子宮: 妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。(5) 腹水 大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側濁音，移動性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團浮動，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側鼓音，移動性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷(1) 子宮內膜異位癥 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經、月經過多、經前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。(2) 盆腔結締組織炎 有流產或產褥感染病史，表現為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。(3) 結核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔內粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經稀少或閉經。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。(4) 生殖道以外的腫瘤 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。(5) 轉移性卵巢腫瘤 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑為轉移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數病例無原發(fā)性腫瘤病史?！静l(fā)癥】1.蒂扭轉 為常見的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉動，妊娠期或產褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉后，靜脈回流受阻，瘤內高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內出血，最后動脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，易破裂和繼發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時扭轉自然復位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉一經確診，應盡快行剖腹手術。術時應在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復扭轉，以防栓塞脫落。2. 破裂 約3％的卵巢腫瘤會發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重擊、分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過速生長所致，多數為腫瘤浸潤性生長穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質和數量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時導致內出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應立即剖腹探查。術中應盡量吸凈囊液，并涂片行細胞學檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標本送病理學檢查，尤需注意破口邊緣有無惡變。3. 感染 較少見，多因腫瘤扭轉或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴散。臨床表現為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細胞升高等。治療應先用抗生素，然后手術切除腫瘤。若短期內感染不能控制，宜即刻手術。4. 惡變 卵巢良性腫瘤可惡變，惡變早期無癥狀不易發(fā)現。若發(fā)現腫瘤生長迅速，尤其雙側性，應疑惡變。出現腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應盡早手術?！绢A防】 卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預防。若能積極采取措施會有所裨益。1.高危因素的預防 大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預防。2.開展普查普治 30歲以上婦女每年應行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。3.早期發(fā)現及處理 卵巢實性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應及時手術切除。青春期前、絕經后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現卵巢腫大，應考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應嚴密隨訪，定期作婦科檢查?！局委煛?.良性腫瘤 一經確診，應手術治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。年輕、單側良性腫瘤應行患側附件或卵巢切除術或卵巢腫瘤剝出術，保留對側正常卵巢；即使雙側腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術，以保留部分卵巢組織。圍絕經期婦女應行全子宮及雙側附件切除術。術中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片檢查以確定手術范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護穿刺點周圍組織，以防瘤細胞外溢。放液速度應緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2. 惡性腫瘤 治療原則是手術為主，加用化療、放療的綜合治療。2.1 手術 手術起關鍵作用，尤其是首次手術更重要。一經疑為惡性腫瘤，應盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細胞學檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結及內生殖器等。對可疑病灶及易發(fā)生轉移部位多處取材作組織學檢查。根據探查結果，決定腫瘤分期及手術范圍。對晚期病例應放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點，盡量爭取手術治療。手術范圍:Ⅰa、Ⅰb期應作全子宮及雙側附件切除術。Ⅰc期及其以上同時行大網膜切除術。腫瘤細胞減滅術是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應盡量切除原發(fā)病灶及轉移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時切除部分腸曲，行結腸造瘺、切除膽囊或脾等，現多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結清掃術(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結)。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術中剖視對側卵巢未發(fā)現腫瘤；④術后有條件嚴密隨訪。2.2 化學藥物治療 是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已廣泛轉移也能取得一定療效。既可用于預防復發(fā)，也可用于手術未能全部切除者，可獲暫時緩解甚至長期存活。已無法施行手術的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類:順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等?？勾x類:氟尿嘧啶?？沽隹股仡?放線菌素D、平陽霉素等?？鼓[瘤植物成分類:長春新堿、紫杉醇等。近年來多為聯合應用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時行靜脈水化，使每小時尿量達100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應。每3周重復療程。通常應用6-8療程化療后，應行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現復發(fā)。二次探查對估價化療的效應及指導以后的治療有價值。表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯合化療方案 2.3 放射治療 為手術和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應用60Co或直線加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無腹水、無肝、腎轉移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應加保護，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。內照射是指腹腔內灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網膜受到外照射不易達到的劑量，從而提高治愈率。內照射適用于:①早期病例術中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應囑患者多轉動身體，使32P能均勻分布在腹腔內。腹腔內有粘連時禁用。【預后】 預后與臨床分期、組織學分類及分級、患者年齡及治療方式有關。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據文獻報道Ⅰ期癌局限于包膜內，5年生存率達90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預后不如年輕患者?！倦S訪與監(jiān)測】 卵巢癌易于復發(fā)，應長期予以隨訪和監(jiān)測。1.隨訪時間 術后1年內，每月1次；術后第2年，每3月1次；術后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.監(jiān)測內容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時作CT或MRI檢查。腫瘤標志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】 卵巢囊腫合并妊娠較常見，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時腫瘤嵌入盆腔可能引起流產，中期妊娠時易并發(fā)蒂扭轉，晚期妊娠時若腫瘤較大可導致胎位異常，分娩時腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產道導致難產。妊娠時盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個月后進行手術為宜，以免誘發(fā)流產。妊娠晚期發(fā)現者，可等待至足月，臨產后若腫瘤阻塞產道即行剖宮產，同時切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應盡早手術，其處理原則同非孕期。（參考文獻略）

一 、個體因素1 、心理因素：精神創(chuàng)傷、心理失衡雖不能致癌，即不能始發(fā)癌，但可降低機體免疫力，使胸腺、 脾、淋巴結功能下降，使本來被抑制的癌細胞活躍增殖。2 、年齡：良性卵巢腫瘤以30歲為高峰，惡性者以50歲為高峰。3 、解剖、組織、胚胎因素：卵巢雖小，但其發(fā)生腫瘤的潛能極大，因為：1）富含有發(fā)展性的生發(fā)上皮、生殖細胞、間質組織、胚胎殘留組織等。2）常年周期性在變化，容易受影響而失調。3）暴露于內外環(huán)境。4、月經及內源性性激素 雌級素致癌主要在雌酮。雌激素又促進甲基膽蒽（methylcholanthrene,MCA)的致癌能力。5、孕產及哺乳：孕產可以減少卵巢癌的發(fā)生，不過有的是要4產以上才有顯著性。6、肥胖：脂肪可儲存雌激素，減緩其正常代謝。過量的脂肪可轉變?yōu)榇仆图谆戄臁?、機體各種功能。 8、血型：在卵巢患者中，O型占40％、A型占44％9、其他疾病：卵巢癌伴發(fā)甲狀腺疾病者較常人高3倍。由于低碘使垂體作用增強，促生卵巢癌。二 、感染因素1 、病毒 HIV、HCMV、風疹病毒皆可致癌，而流行性腮腺炎病毒和流感病毒 卻可減少卵巢癌的發(fā)生。2 、其他 黃曲霉毒素衍生物可致卵巢癌。三 、生活因素1 、飲食及營養(yǎng)素：脂肪攝入多使卵巢癌增多50％，喝咖啡40年以上可使卵巢癌增加3.4倍。2 、煙酒：日吸煙20支，卵巢癌也稍多。 3 、節(jié)育措施：口服避孕藥可保護卵巢，明顯減少卵巢癌的發(fā)病率。輸卵管絕育也可大大減少卵巢癌的發(fā)生率。四 、 衛(wèi)生學與醫(yī)學因素普查能對卵巢腫瘤早發(fā)現，在診治中對良性卵巢腫瘤需術中剖視健側卵巢。切除子宮可使保留的卵巢少患癌。五 、 人文社會因素隨著年代前移，近40年卵巢癌患病率增加了3倍。卵巢癌在大城市患病率高于中等城市和偏僻地區(qū)。六 、 環(huán)境因素80％是化學性的，亞硝胺、煤焦油、烷化劑、鉻等有致癌作用。低鋅、低碘又謂易發(fā)卵巢癌。七 、 遺傳因素卵巢癌患者的一級女性親屬（母女、親姐妹等）患卵巢癌的RR為4.53。有卵巢癌家族史的婦女患卵巢癌的機率是1／6。