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葛恒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 上篇文章談到了“發(fā)泡試驗陽性”。經(jīng)過發(fā)泡試驗和經(jīng)食道心超，最終不少“發(fā)泡試驗陽性”的患者被確認為卵圓孔未閉。不少患者在網(wǎng)上搜索了一下說是先天性的，于是判定自己得了先天性心臟病，立刻緊張起來。卵圓孔是心臟左右心房之間房間隔上的一個部位。簡單的理解，房間隔由兩層組織構(gòu)成，發(fā)育的時候分別從心房的兩端向中心延伸，在卵圓窩處兩層發(fā)生重疊。在胎兒時期，重疊部分沒有互相粘合，中間保留了一個通道，就是卵圓孔。出生后，大多數(shù)人的兩層房間隔互相融合，這個通道就被封閉了，而如果沒有粘合，就是卵圓孔未閉。這就好比和你和鄰居在院子中間修一堵墻。你從東頭開始砌，鄰居從西頭開始砌，因為沒有對齊，兩堵墻在院子中間互相交匯時，中間形成一個通道。如果兩家關系好，正好想在院子中可以相互走動，就可以留下這個通道。但對于心臟情況正好相反，我們并不希望出生以后左右心房的血液互相溝通。原因在上篇文章已經(jīng)說過，右心房連接人體的靜脈系統(tǒng)，低氧含量的靜脈血和其中形成的血栓、氣泡以及一些代謝產(chǎn)物可能通過未閉的卵圓孔進入左心，造成腦梗、偏頭痛和低氧的危害。不過，是不是只要存在卵圓孔未閉就要封堵上呢？臨床研究并不支持這種設想。事實上，人群中大概有25-30%存在未關閉的卵圓孔，而多數(shù)人并不發(fā)生明顯的不良事件，個中的原因并不十分清楚。現(xiàn)有的共識認為，卵圓孔未閉是否產(chǎn)生危害與分流量的大小，卵圓孔本身的形態(tài)，還有患者本身血栓形成的風險相關。因而，對于已經(jīng)發(fā)生腦梗的患者，如果神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估與卵圓孔未閉相關可能大，是一定需要進行封堵手術的。其它存在較大分流量的卵圓孔未閉患者，如果存在藥物無法緩解的偏頭痛、無法解釋的直立位低氧血癥、曾經(jīng)有下肢深靜脈血栓或者肺栓塞等情況，可以考慮接受封堵手術。而對于無癥狀卵圓孔未閉人群，一般建議避免做需要屏氣的動作、不要進行潛水運動，不要到高原旅行。如果需要乘坐長途飛機，需要經(jīng)?；顒硬⒀a充足夠水分，避免下肢靜脈血栓形成并通過卵圓孔進入左心房引起腦梗。最后，需要進行卵圓孔封堵手術的患者也不用過于緊張。封堵治療是一個微創(chuàng)手術，總體安全性良好，也幾乎沒有痛苦和疤痕，術后第二天就可以恢復正常的生活。2024年08月24日
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鐘冬祥主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 偏頭痛是個很煩人的疾病，嚴重影響工作與生活。所以反復就診于神經(jīng)科，嘗試了各種藥物，有的人效果不錯，有的人則欠佳。有些醫(yī)生就會開發(fā)泡試驗，發(fā)現(xiàn)是卵圓孔未閉，然后建議封堵。那我們首先要知道什么是偏頭痛。偏頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛之一，為反復發(fā)作、搏動性中重度頭痛，頭痛部位單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。約14%的偏頭痛患者發(fā)作前可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損即先兆癥狀，其中以視覺先兆最為常見，此外也包括感覺先兆，運動先兆等，先兆癥狀多于頭痛前出現(xiàn)，也可與頭痛伴隨。大約10%偏頭痛患者為有先兆偏頭痛，80%偏頭痛患者為無先兆偏頭痛，部分患者為兩者的混合型。一個心臟疾病怎么和頭痛搭上關系了？目前認為卵圓孔未閉引起偏頭痛有以下幾個可能機制：1.微小血栓，全身靜脈系統(tǒng)形成的微小血栓通過卵圓孔進入大腦，引起大腦短暫缺血缺氧而頭痛；2.致頭痛化學因子說：正常情況下，右心血液要通過肺循環(huán)，5-羥色胺，一氧化氮等因子會代謝降解，但有卵圓孔未閉的情況下，未經(jīng)“處理”的血液通過卵圓孔未閉到達大腦，從而引起頭痛。3.血小板激活說：有研究表明，PFO對血流的剪切力可激活血小板，使血小板釋放活性代謝產(chǎn)物，引起偏頭痛發(fā)作。4.腦血流自動調(diào)節(jié)功能異常；5.基因說。那偏頭痛一定和PFO相關嗎？目前PFO與偏頭痛之間的因果關系仍存在爭議。我國一項多中心研究顯示，卵圓孔未閉在偏頭痛患者中發(fā)病率達63.75%。有些患者的卵圓孔未閉可能合并房間隔膨出瘤，或大卵圓孔，或長隧道等，這些我們稱之為復雜卵圓孔未閉。那如何判斷卵圓孔未閉是否和偏頭痛相關呢？一般來說，必須排除其他可能引起頭痛的疾病。所以鐘醫(yī)生這邊都會仔細詢問，是否完善過頭顱檢查，如頭顱磁共振或頭顱CT，頭顱血管磁共振，頸動脈血管等檢查，特別是對于年齡小的患者，封堵就要更加謹慎。對于老年患者，疾病診斷要考慮的因素就很多，比如是否合并房顫？是否合并瓣膜?。渴欠窈喜⒑粑到y(tǒng)疾病等等。如果我們排除了其他可能的疾病，那我們就考慮這個偏頭痛可能是與卵圓孔未閉是相關的。這個“可能”就預示著卵圓孔未閉封堵可能會讓頭痛好轉(zhuǎn)或緩解，也可能封堵后仍然有頭痛。因此，當有相關疑問時，一定請到心內(nèi)科就診。2024年02月22日431
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2023年11月13日35
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2023年09月14日232
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鐘冬祥主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 前段時間，鐘醫(yī)生給一個63歲的女患者進行了卵圓孔未閉（PFO）封堵。說起這個患者，到有一番故事。該患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)首次腦梗（中風）后，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)出院。相隔不多久再次發(fā)生腦梗并失語，半邊癱瘓，當?shù)蒯t(yī)院查頭顱血管提示血栓栓塞，予以腦血管取栓，查下肢靜脈提示股靜脈血栓形成，肺動脈CTA提示肺栓塞，查食道心超提示卵圓孔未閉。45天內(nèi)3次腦梗的原因一時不明，但傾向考慮為下肢靜脈栓塞脫落后通過未閉的卵圓孔進入大腦血管并堵塞所致。當?shù)蒯t(yī)院考慮急性腦梗期，怕出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，擬待腦梗穩(wěn)定1月后行PFO封堵術。然而，還沒等到1月，患者再次發(fā)生腦梗。于是該患者轉(zhuǎn)至我院重癥ICU治療。鐘醫(yī)生接觸到這個患者，結(jié)合其病史及各項檢查結(jié)果，認為該患者即使RoPE評分僅4分，仍考慮該患者卵圓孔未閉為高危卵圓孔未閉，因為，其同時存在下肢靜脈栓塞、肺栓塞、且其腦梗死無其他可明確病因，故認為該卵圓孔必須封堵。于是密切觀察該患者15天后，果斷行卵圓孔未閉封堵。目前該患者已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院。那有人問：鐘醫(yī)生，我也有卵圓孔未閉，我要封堵嗎？那鐘醫(yī)生在這給大家講一講卵圓孔未閉的前世今生。每個人都有卵圓孔，是在左心房與右心房之間的房間隔裂隙，它是胎兒發(fā)育所必需的一個生命通道，該通道在胎兒期源源不斷給我們身體輸送從臍帶傳來的養(yǎng)分。人出生后，因為不需要再從臍帶吸取營養(yǎng)，大部分人在3歲前該通道會自行封閉，但約有1/4的人該通道無法閉合，因此叫卵圓孔未閉。那有人問了，中國人14億，那不是有3.5億的人都有卵圓孔未閉，按目前通用的流行病學調(diào)查來說，這個數(shù)字一點沒錯。那是不是3.5億的人都要卵圓孔未閉封堵呢？那就真的未必了！因為即使有3.5億的卵圓孔未閉患者，那也不是所有的人都有癥狀！有癥狀也不一定是卵圓孔未閉引起！有癥狀的人也不是所有的人都會去做發(fā)泡試驗！發(fā)泡試驗陽性的也不一定非要封堵！那又有人問了，鐘醫(yī)生，那哪一種卵圓孔未閉需要封堵呢？其實就是一句話，如果這個卵圓孔未閉讓你生活的很痛苦，那我們就要封堵。但是首先我們必須得明確或者傾向明確，你的痛苦確實是這個卵圓孔未閉導致的！如果明確不是，那這個卵圓孔未閉就不需要封堵！不是見到卵圓孔未閉就把自己嚇得發(fā)抖，然后就要去封堵！切記！切記！有的時候人有缺陷但不一定是有??！目前有我們臨床上卵圓孔未閉封堵基本上是兩種情況。第一種，卵圓孔未閉相關隱源性腦卒中。通俗點說，就是腦卒中找不到其他原因，考慮為卵圓孔未閉相關，就如本文首段病例描述的患者一樣。通常情況下，青壯年，無高血壓、無糖尿病、無腦血管狹窄，排除房撲、房顫、瓣膜病、心腔內(nèi)血栓形成等疾病，我們就應該想到卵圓孔未閉的可能。RoPE評分＞6分的患者就應該考慮卵圓孔未閉相關，這種患者毋庸置疑，建議行卵圓孔未閉封堵。第二種情況就是偏頭痛，反復的偏頭痛，尤其是先兆性的偏頭痛，比如頭痛之前常有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，出現(xiàn)視覺的異常（看東西閃光、閃爍、黑朦，東西變形等），頭痛消退后出現(xiàn)疲勞、乏力，無食欲等癥狀。國內(nèi)外已經(jīng)有多項研究提示卵圓孔未閉封堵可以明顯改善偏頭痛的癥狀，減少偏頭痛的發(fā)生。鐘醫(yī)生的很多患者經(jīng)過卵圓孔未閉封堵后癥狀出現(xiàn)明顯改善。因此，鐘醫(yī)生在這告訴大家，心超或發(fā)泡實驗提示卵圓孔未閉不可怕！不是所有的卵圓孔未閉需要封堵！目前只有上述兩種情況需要考慮封堵，即與腦卒中相關的卵圓孔未閉，以及導致你反復偏頭痛，讓你生活很痛苦的卵圓孔未閉！2023年08月11日1376
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 啊，卵圓孔未必和頭痛，卵圓孔未必是這樣啊，它如果是就是卵圓孔嘛，如果沒有閉合的話，左方和右方之間留了個異常的通道，這個通道呢，就有可能使右心系統(tǒng)的栓子，小栓子，呃，出入從那個通道過去，然后呢，到了這個這個這個這個那個，到了這個體循環(huán)，體循環(huán)被血一沖，沖到腦子就到腦子，否則沒有這條通道的話呢，正常情況下血，右心系統(tǒng)的血直接是到肺，肺的話很強大的過濾能力，它就可以把這些栓子全部過濾掉，所以呢，卵圓孔未必，它有可能會這個小栓子可以通過，另外呢，體循環(huán)系統(tǒng)會產(chǎn)生一些容易誘發(fā)這個腦，誘發(fā)這個偏頭痛的一些這個細胞因子啊，一些一些外面就是分泌的一些異常的物質(zhì)啊，這些物質(zhì)如果也是通過那個軟圓孔吃過去啊，到左心系統(tǒng)。 被血一沖到腦子就會就會引起這種偏頭痛，所以呢，如果有偏頭痛，有反向栓塞這樣的病例，我們是可以做的，我們是可以做的，或者是做一個到到那個，到那個，就是到那個神經(jīng)科做一個金顱多普勒，然后我們我們這個外周打那個小氣泡，如果打小氣泡的話呢，就會出現(xiàn)啊，一般情況下全部被廢濾濾過了，但是如果沒有被肺濾過，在右在左心系統(tǒng)看見了，在腦子里看見了小氣泡，那說明什么？有個異常通道，那這種情況下才做啊，所以2022年11月06日130
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