????意識(shí)障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，有研究認(rèn)為，意識(shí)障礙可能是一種“斷開(kāi)聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會(huì)昏迷一段時(shí)間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境。昏迷可能發(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后?；杳誀顟B(tài)通常不會(huì)超過(guò)4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識(shí)，或轉(zhuǎn)歸為VS或者M(jìn)CS。這可能是其病情改善的端點(diǎn)，也可能是進(jìn)一步恢復(fù)意識(shí)的一個(gè)臨時(shí)階段。???1、我國(guó)DOC現(xiàn)狀：在中國(guó)，DOC的研究和臨床治療開(kāi)展已有很長(zhǎng)的歷史。中國(guó)人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國(guó)的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會(huì)選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國(guó)每年大約新增7～15萬(wàn)例的DOC患者，總治療費(fèi)至少需300～500億元/年。DOC患者的精準(zhǔn)評(píng)估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測(cè)密切相關(guān)，因此，精準(zhǔn)評(píng)估DOC患者的意識(shí)水平尤為重要。2、DOC的評(píng)估：目前臨床常用的意識(shí)評(píng)估方法，包括行為學(xué)量表評(píng)估、神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估以及血清標(biāo)志物評(píng)估。行為學(xué)量表便于操作，價(jià)格低廉，但主觀性強(qiáng);神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法準(zhǔn)確性較高，但不易于操作且價(jià)格高昂。2.1行為學(xué)量表評(píng)估：針對(duì)意識(shí)障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無(wú)反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識(shí)評(píng)估的最佳選擇。但其對(duì)于鑒別MCS患者并不敏感，且對(duì)于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無(wú)法精準(zhǔn)評(píng)估。FOUＲ去除了GCS中的言語(yǔ)能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識(shí)水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對(duì)其預(yù)后做出預(yù)測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對(duì)VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺(jué)模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺(jué)昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時(shí)的微小行為變化，SMAＲT更適合長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平的微小變化。行為學(xué)量表在對(duì)意識(shí)障礙患者意識(shí)水平評(píng)估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，因無(wú)法對(duì)特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性［10］。意識(shí)障礙患者的“無(wú)反應(yīng)”并不代表其意識(shí)喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對(duì)DOC患者意識(shí)水平評(píng)估是極不準(zhǔn)確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達(dá)40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過(guò)分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來(lái)對(duì)腦功能進(jìn)行評(píng)估，被廣泛用于評(píng)估昏迷患者的預(yù)后［13］。當(dāng)腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動(dòng)減慢，且與損傷的嚴(yán)重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認(rèn)為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認(rèn)為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對(duì)37例UWS/VS患者和36例MCS患者進(jìn)行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過(guò)分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識(shí)水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過(guò)EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動(dòng)，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間分辨率高，且不需要受試者主動(dòng)參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識(shí)恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究?jī)H能鑒別VS和MCS，而MCS及意識(shí)清楚的受試者則無(wú)法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評(píng)估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估??神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準(zhǔn)辨別出數(shù)次評(píng)估結(jié)果之間的細(xì)微變化，在意識(shí)水平評(píng)估方面有重要價(jià)值。現(xiàn)階段用于DOC患者意識(shí)水平評(píng)估的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過(guò)于單一行為學(xué)量表和體格檢查進(jìn)行意識(shí)水平的評(píng)估，通過(guò)fMＲI檢測(cè)皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評(píng)估DOC患者意識(shí)水平，提高了診斷的準(zhǔn)確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測(cè)試大腦對(duì)各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項(xiàng)對(duì)51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個(gè)典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評(píng)分相關(guān)，而聽(tīng)覺(jué)網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號(hào)減低程度與患者意識(shí)水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識(shí)的指標(biāo)，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運(yùn)動(dòng)在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過(guò)測(cè)量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評(píng)估DOC患者不同腦區(qū)活動(dòng)水平及相應(yīng)的殘余意識(shí)。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評(píng)價(jià)靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對(duì)80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過(guò)程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評(píng)估的準(zhǔn)確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對(duì)病人的要求高且價(jià)格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識(shí)水平的評(píng)估。水腫導(dǎo)致的水分子擴(kuò)散不均對(duì)DTI評(píng)估急性腦損傷干擾較大。有文獻(xiàn)表明，機(jī)體意識(shí)水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對(duì)意識(shí)水平恢復(fù)的影響也未得到證實(shí)，因此PET對(duì)DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。2.4??血清標(biāo)志物評(píng)估????血清標(biāo)記物測(cè)定敏感性強(qiáng)且易于操作。目前評(píng)估常用的血清標(biāo)記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細(xì)胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來(lái)仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，NSE從神經(jīng)細(xì)胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時(shí)NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)。然而針對(duì)NSE是否能對(duì)患者意識(shí)水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒(méi)有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評(píng)估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評(píng)估技能干擾，準(zhǔn)確性不高;血清標(biāo)記物對(duì)不同病因?qū)е碌腄OC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺(jué)醒波動(dòng)、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時(shí)間以及檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性，往往會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以補(bǔ)足神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估方法的部分缺點(diǎn)，二者結(jié)合則可對(duì)DOC患者的意識(shí)水平進(jìn)行更精確的評(píng)估。總之，未來(lái)的研究必定是聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)，開(kāi)展多中心、大樣本的研究，使評(píng)估結(jié)果更精準(zhǔn)。

開(kāi)顱手術(shù)確實(shí)讓人感覺(jué)到害怕，畢竟要打開(kāi)顱骨。但如今醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。醫(yī)生會(huì)在術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作。雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但很多患者通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)成功治愈疾病，所以也不必過(guò)度恐懼。

今天值班，一位顱腦創(chuàng)傷患者的女兒咨詢著問(wèn)：“父親什么時(shí)候能醒？”。顱腦外傷分輕、中、重、特重傷，合并昏迷者多屬重度傷，早期醫(yī)生會(huì)通過(guò)手術(shù)清除血腫、骨瓣去除、藥物等措施消腫，主要原因是頭部外傷后腦組織會(huì)水腫，雖然我們?nèi)庋劭床坏?，但的確存在，我們可以通過(guò)外傷后表現(xiàn)去判斷，比如頭痛嘔吐、意識(shí)昏迷等，當(dāng)然作為醫(yī)生在手術(shù)中可直觀地觀察到水腫地腦組織。經(jīng)過(guò)3—4周的水腫控制，能蘇醒的病例基本都會(huì)開(kāi)始有睜眼、回避等跡象，然而傷情太重的病例此時(shí)蘇醒的并不會(huì)滿意，除了感染、腦積水、癲癇、營(yíng)養(yǎng)不良、血栓等并發(fā)癥的控制外，早期昏迷促醒、床旁康復(fù)尤顯重要，經(jīng)歷過(guò)系統(tǒng)治療后，患者講迎來(lái)蘇醒、微意識(shí)狀態(tài)、植物人、昏迷等不同程度的轉(zhuǎn)歸，部分病例可因?yàn)椴l(fā)癥反復(fù)而死亡。所以入院短期內(nèi)的重癥腦外傷患者，我們往往會(huì)告知家屬這個(gè)過(guò)程，早期不會(huì)有明顯的效果，病情穩(wěn)定沒(méi)有急性惡化就是治療的效果，一定等腦組織水腫消退后才能去評(píng)估什么時(shí)候能醒。腦外傷患者，需要醫(yī)護(hù)、家屬得細(xì)心照護(hù)，愚公移山，堅(jiān)持定有收獲！

意識(shí)障礙是指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對(duì)環(huán)境刺激做出正確反應(yīng)的一種病理過(guò)程，其病理學(xué)基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)、丘腦和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能異常。那么神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科以及神經(jīng)病學(xué)對(duì)意識(shí)障礙是怎么認(rèn)識(shí)的呢？神經(jīng)外科圖1神經(jīng)外科對(duì)意識(shí)障礙認(rèn)識(shí)的五個(gè)階段神經(jīng)內(nèi)科圖2神經(jīng)內(nèi)科對(duì)意識(shí)障礙的分類輕度意識(shí)障礙中度意識(shí)障礙昏迷昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。神經(jīng)病學(xué)圖3神經(jīng)病學(xué)對(duì)意識(shí)障礙的分類覺(jué)醒性意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容障礙特殊類型意識(shí)障礙鑒別診斷代謝性腦病中毒性腦病腦血管疾病顱內(nèi)感染性疾病腦外傷其他疾病意識(shí)障礙的病因多種多樣，涉及多學(xué)科多系統(tǒng)，在接診此類患者時(shí)應(yīng)拓展思路，切忌先入為主；應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者病史及伴隨癥狀，進(jìn)行全面體格檢查及早期實(shí)驗(yàn)室檢查，明確病因，從而避免誤診或延誤治療。

????頭部外傷可能是兒童在發(fā)育過(guò)程中最為常見(jiàn)的意外傷害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的嬰兒，還是牙牙學(xué)語(yǔ)蹣跚學(xué)步的幼兒，還是活力無(wú)限青春無(wú)敵的青少年，在成長(zhǎng)過(guò)程中不可避免地會(huì)有頭部外傷的經(jīng)歷。據(jù)說(shuō)我很小的時(shí)候就曾經(jīng)在自行車上摔下來(lái)，頭部直接撞擊在柏油馬路上。本來(lái)可能成為馬斯克、馬云或者馬化騰之類的人物，結(jié)果現(xiàn)在只能為老板做牛做馬了：）????據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年14歲以下頭外傷的發(fā)生率高達(dá)50萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)有報(bào)道每年兒童頭外傷約為5萬(wàn)人，由于很多頭外傷并未就診，因此實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于統(tǒng)計(jì)數(shù)字。目前意外傷害是導(dǎo)致兒童死亡率最高的原因，因此必須重視兒童頭部外傷，避免其發(fā)生，或者及時(shí)迅速正確的進(jìn)行診治，降低其致殘率和致死率。?????說(shuō)個(gè)自己的小故事，當(dāng)時(shí)我家孩子大概1歲多的樣子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬過(guò)護(hù)欄翻了下來(lái)，頭部撞在地板上，當(dāng)時(shí)就哇哇大哭，我正好在旁邊，抱她起來(lái)，放回小床上，她馬上就不哭了，又樂(lè)呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼覺(jué)得沒(méi)什么，就自顧自坐在旁邊用電腦。結(jié)果作為兒內(nèi)科醫(yī)生的孩子?jì)寢尯芫o張很著急，對(duì)我的無(wú)動(dòng)于衷很有意見(jiàn)：“要不要去醫(yī)院看看？”彼時(shí)我就職于離家不遠(yuǎn)的一所綜合性醫(yī)院的小兒神經(jīng)外科，平時(shí)就懶得和內(nèi)科醫(yī)生打交道，總覺(jué)得腦回路不太一樣，所以壓根沒(méi)打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子頭撞了！我們趕快去醫(yī)院看看吧！”??????我按捺住內(nèi)心的牛（脾）氣，轉(zhuǎn)頭問(wèn)她：“請(qǐng)問(wèn)著名的兒內(nèi)科醫(yī)生，我們?nèi)メt(yī)院掛什么科？”??????“當(dāng)然是兒外科急診了！”（當(dāng)時(shí)還沒(méi)有兒神經(jīng)外科急診，外科急診由小兒普外科醫(yī)生承擔(dān)。我們供職于同一家醫(yī)院）??????“然后呢？”我追問(wèn)到，沒(méi)等她回答，我接著說(shuō)“然后兒外科急診醫(yī)生處理不了頭外傷，需要小兒神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，也就是說(shuō)，我?guī)畠喝タ床。缓笮枰易约簳?huì)診！”我耐心地解釋說(shuō)：“我雖然沒(méi)有正眼看她，但我余光瞄過(guò)，孩子沒(méi)有什么不舒服，玩得很開(kāi)心，就先觀察，不要緊的。”著名的兒內(nèi)科醫(yī)生這才作罷。（這也成了后來(lái)我一直自嘲的梗，專業(yè)醫(yī)生根本得不到自己人的信任）????舉這個(gè)例子的意思是說(shuō)，孩子都是家庭的寶貝和心頭肉，一旦受傷，家長(zhǎng)一般都比較緊張和焦慮，慌慌張張地手足無(wú)措，這當(dāng)然可以理解。但作為家長(zhǎng)，一定要冷靜沉著，不要慌亂，觀察孩子的精神反應(yīng)情況，決定是否需要立即就診。以前看急診時(shí)，經(jīng)常遇到家長(zhǎng)帶孩子火急火燎地來(lái)看病，家長(zhǎng)手里拿毛巾捂在孩子頭上，家長(zhǎng)身上、孩子頭上、臉上和身上到處都是血跡，等到仔細(xì)檢查一看，頭皮上一個(gè)小裂口都不超過(guò)一公分，而家長(zhǎng)毛巾壓的地方卻離開(kāi)裂口十萬(wàn)八千里，根本沒(méi)起到什么作用。所以，家長(zhǎng)的鎮(zhèn)靜淡定是首要的，否則焦慮情緒會(huì)傳染給孩子，而且不易于做出正確的判斷和處理，總體上于事無(wú)補(bǔ)。????其實(shí)孩子頭部外傷的發(fā)生機(jī)制還是和年齡有很大關(guān)系的，不會(huì)走路的嬰兒一般都是從大人懷中跌落或者翻身從床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，嚴(yán)重的會(huì)有墜落傷，再大的孩子就常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)傷害和自行車、電瓶車或者機(jī)動(dòng)車的撞傷了。那么，最為關(guān)鍵的是，受傷后應(yīng)該怎么辦呢？首先就是迅速而且正確的評(píng)估。孩子是怎么受傷的？受傷部位在哪里？受傷強(qiáng)度如何？傷后孩子有什么表現(xiàn)？包括頭皮有沒(méi)有裂傷出血，頭皮有沒(méi)有水腫和血腫，孩子有沒(méi)有嘔吐、嗜睡和昏迷，有沒(méi)有抽筋和癱瘓等等。其次就是恰當(dāng)?shù)某醪教幚?。如果頭皮有裂傷，一直在活動(dòng)性出血，馬上尋找身邊最為干凈的軟布?jí)浩仍趥谏希缓蟮结t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合。頭皮不同于其他地方的皮膚，因?yàn)檠┴S富，所以出血較多，如果壓迫不到位就會(huì)出現(xiàn)我上面所說(shuō)的孩子滿身是血的情況。如果孩子嘔吐，一定要避免誤吸，站立位時(shí)一般問(wèn)題不大，如果臥位嘔吐，務(wù)必要頭偏向一側(cè)，把嘔吐物吐到旁邊，及時(shí)清理掉口鼻內(nèi)的嘔吐物，不要遮擋住口鼻。最后，就是決定是否要送醫(yī)。應(yīng)該說(shuō)，任何明顯區(qū)別于孩子平常表現(xiàn)的變化，都應(yīng)該考慮送醫(yī)。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏癱、抽筋、煩躁不安、反復(fù)或者頻繁嘔吐、劇烈頭痛、口鼻流液等。理論上，頭部磕碰以后，腦部會(huì)有輕微的震蕩或者水腫，偶爾的一兩次嘔吐是可以出現(xiàn)的，并不代表顱內(nèi)一定有外傷性的改變。另外，頭皮明顯的腫脹或者血腫也不能夠完全代表顱內(nèi)情況的嚴(yán)重程度。作為?？漆t(yī)生，我們更為關(guān)注的是顱內(nèi)有無(wú)出血、有無(wú)顱腦挫傷。如果孩子僅有一兩次嘔吐，或者僅僅受傷部位一個(gè)血腫，而其他反應(yīng)如常，小毛頭吃喝拉撒睡玩都不影響，大的孩子訴說(shuō)沒(méi)有什么特別的感覺(jué)，那是可以居家觀察的。飲食上要盡量清淡，減少胃腸道負(fù)擔(dān)。頭皮的血腫可以觀察，也可以48小時(shí)內(nèi)冷敷（毛巾包裹冰塊），48小時(shí)后熱敷（熱毛巾四五十度，避免燙傷）。另外，比較少見(jiàn)的情況是，頭部會(huì)有異物存留，比如竹簽、鉛筆或者其他金屬物穿入顱內(nèi)，一定不要自行拔出，需要馬上到醫(yī)院就診處理。還有就是，很多時(shí)候比如車禍傷可能是復(fù)合傷，并不是單純的頭部外傷，這個(gè)時(shí)候就需要專業(yè)的急救團(tuán)隊(duì)處理，不要隨意搬動(dòng)孩子，或者搬動(dòng)時(shí)保持頭頸一致，避免損傷的加重。????附圖是我們醫(yī)生常用的評(píng)估孩子意識(shí)狀態(tài)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，大家可以簡(jiǎn)單了解一下，一般腦外傷分為輕（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多數(shù)輕度腦外傷都不需要特別治療或者住院，但是應(yīng)該指出的是，即使當(dāng)時(shí)CT檢查陰性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切觀察孩子的狀態(tài)是很重要的。一般來(lái)說(shuō)，三天以上孩子沒(méi)有癥狀，大多也就問(wèn)題不大了，但仍然有腦震蕩的孩子頭痛不適持續(xù)三個(gè)月甚至半年沒(méi)有好轉(zhuǎn)的，也有數(shù)年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。但這都是小概率事件，不是通常的表現(xiàn)。????很多顱腦開(kāi)過(guò)刀的孩子家屬會(huì)特別關(guān)注頭部外傷，應(yīng)該說(shuō)大的處理原則和上述一致。但是狹顱癥的孩子因?yàn)轱B骨進(jìn)行過(guò)重新塑形和排列固定，外傷容易導(dǎo)致顱骨的移位和腦組織的挫傷。前提還是一樣，如果沒(méi)有什么癥狀和體征建議先觀察，急性期的處理也沒(méi)有什么特別，嚴(yán)重的血腫需要急診處理，如果確實(shí)有了移位，一般在水腫消退后才考慮再次整形。有分流管的孩子要注意有沒(méi)有分流障礙的發(fā)生，孩子的精神狀況會(huì)有明顯改變，這種情況下多數(shù)要急診處理的。????再講個(gè)故事，以前大學(xué)在急診室實(shí)習(xí)，我們實(shí)習(xí)生在內(nèi)科跟著老師，外科急診來(lái)了個(gè)4歲的孩子頭部外傷，記得那個(gè)孩子就是在安靜地睡覺(jué)。當(dāng)時(shí)外科當(dāng)班的是基層醫(yī)院來(lái)的進(jìn)修醫(yī)生，我閑著沒(méi)事就去看熱鬧，進(jìn)修醫(yī)生給孩子做了個(gè)CT，我當(dāng)時(shí)啥也不懂，就覺(jué)得兩邊腦子不太對(duì)稱，一邊腦子有一塊白乎乎的東西，當(dāng)時(shí)還傻乎乎地去問(wèn)：“老師，這塊是什么東西啊？”。人家進(jìn)修醫(yī)生壓根不理我，和家長(zhǎng)說(shuō)，片子上沒(méi)什么，但你們這么遠(yuǎn)跑過(guò)來(lái)，我給你們找個(gè)上級(jí)醫(yī)生看一下。結(jié)果本院醫(yī)生一看，硬膜外血腫！馬上入院安排手術(shù)！所以醫(yī)生之間有個(gè)真理，急診室就診的，那種大哭大喊著“我痛??！救救我?。∫懒?！”這種一般問(wèn)題不大，是可以等的。而那種沒(méi)有聲音一聲不吭叫不醒的反而是最可怕的。????總之，我們根據(jù)孩子活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，需要監(jiān)護(hù)人密切觀察孩子，避免意外傷害的發(fā)生，比如嬰兒床一定要拉好護(hù)欄，不要遺留未成年兒童一個(gè)人在家，教育孩子不要在小區(qū)里車行道上跑來(lái)跑去，不要闖紅燈，拉著家長(zhǎng)的手過(guò)斑馬線一慢二看三通過(guò)，坐在電動(dòng)車后面要戴頭盔，手腳不要亂動(dòng)，乘車在后排，小孩子要配備安全座椅。大人不要將孩子拋起落下，千萬(wàn)不要捧著孩子的頭將身體提起來(lái)，體罰孩子不要暴力擊打孩子的脆弱部分，玩耍大型游樂(lè)設(shè)備時(shí)要量力而行。?????羅里吧嗦了很多，希望我們的孩子們遠(yuǎn)離意外傷害，減少外傷導(dǎo)致的不良后果，給他（她）們一個(gè)健康快樂(lè)的童年和一個(gè)美好的未來(lái)！楊波SCMC神經(jīng)外科2024-3-4于病房

腦部檢查主要有計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、正電子發(fā)射型斷層成像（PositronEmissionTomography,PET）等多種。每種檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能完全替代。經(jīng)常有病人受了外傷要求做個(gè)MR，其實(shí)沒(méi)有CT查的清楚。1、CT：包括平掃、強(qiáng)化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平掃可檢查出腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性硬膜外或硬膜下血腫、腦萎縮等。頭顱CT檢查在急性腦血管病和顱腦外傷中具有十分重要的作用。CT檢查的時(shí)間比較短，對(duì)急性出血及外傷后顱骨骨折情況的了解優(yōu)于MRI，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肢體無(wú)法活動(dòng)等神經(jīng)功能缺損時(shí)，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)做CT檢查，明確這是因?yàn)槿毖阅X血管病或腦出血等原因造成的。對(duì)明確病因、制定下一步診斷和治療方案，具有十分重要的意義，故對(duì)于腦出血或顱腦外傷首先CT平掃檢查。強(qiáng)化CT一般用于腦腫瘤或腦膿腫的鑒別診斷，對(duì)于不能行強(qiáng)化MR檢查者一般選用此檢查。CTA一般用于腦血管的檢查，需要打造影劑，檢查結(jié)果可靠性優(yōu)于MRA，主要用于腦動(dòng)脈瘤的檢查。CTP是腦灌注的檢查，主要針對(duì)腦組織灌注情況進(jìn)行評(píng)估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性腦血管病、腦血管搭橋術(shù)后的復(fù)查。CT檢查是有輻射的，對(duì)于幼兒、孕婦等要特別注意放射防護(hù)。2、MR：包括平掃、強(qiáng)化MR、MR動(dòng)脈血管造影（MRA）、MR靜脈血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁強(qiáng)化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多種成像方式。經(jīng)常有患者說(shuō)，給我查個(gè)全身核磁，其實(shí)真沒(méi)有全身MR一說(shuō)，就是一個(gè)頭部檢查，就有這許多檢查方式，每種看的側(cè)重點(diǎn)不一樣。MR平掃主要包括DWI序列，看有無(wú)急性腦梗死，故考慮急性腦梗死、腦腫瘤，MR檢查優(yōu)于CT。MRA和MRP是通過(guò)核磁檢查腦血管和灌注情況，檢查的準(zhǔn)確性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影劑，對(duì)于篩查者可優(yōu)選此類無(wú)創(chuàng)檢查。對(duì)于腦腫瘤的患者，需要進(jìn)行強(qiáng)化MR、FLAIR、MRS（波譜）、fMRI等檢查，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和部位，檢查方式也有不同。另外，對(duì)于特殊情況，還有特殊的MR檢查，如顱神經(jīng)的高分辨MR、顱底MR、垂體MR等等。另外需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，MRI雖然平時(shí)被稱為核磁，但并沒(méi)有任何輻射。3、DSA：是被稱為腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，對(duì)于腦血管病病變的檢查優(yōu)于CTA和MRA，但是一種有創(chuàng)的操作，需要住院，發(fā)現(xiàn)病變也可以同時(shí)進(jìn)行介入治療。4、TCD：是腦血流的一種檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，但是準(zhǔn)確性較CT、MR低。5、EEG：是腦部電信號(hào)的一種檢查，主要用于癲癇的診斷，包括一般的EEG和視頻腦電等。6、PET-CT：是針對(duì)腫瘤或腦血流、腦代謝的一種檢查，臨床主要用于腫瘤的早期診斷或全身轉(zhuǎn)移灶的評(píng)估。

301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科天壇普華醫(yī)院重癥促醒組主任醫(yī)師，教授焦輝白某某，男性，65歲，北京人。2023～11～15日早晨七點(diǎn)在天津酒店里暈倒，吐血，高熱，失語(yǔ)，上午8：00點(diǎn)被朋友送到天津總醫(yī)院，要求家屬到場(chǎng)。身上找不到身份證，醫(yī)?？?。朋友不愿意繳費(fèi)，放在天津總醫(yī)院急診門(mén)口平車上8：30點(diǎn)打電話給我。我因?yàn)檎诮o患者做手術(shù)，我聯(lián)系了解放軍總醫(yī)院醫(yī)院重癥救護(hù)車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，派車去天津接回患者到301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心急診。晚上18：00點(diǎn)確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳顱骨外傷，丘腦出血，意識(shí)障礙。高熱39℃，躁動(dòng)，失語(yǔ)，意識(shí)不清，顱底外傷性骨折，消化道出血，尿血。酒精性肝硬化，血小板減低，高血壓病，糖尿病，精神異常呼吸困難，二氧化碳輕度儲(chǔ)留。電解質(zhì)紊亂，低血鉀癥、舌后綴。晚上9：00自費(fèi)收到神經(jīng)外科搶救室。病情危重，主要多處出血。給予吸氧，鼻飼，尿管，輸液，多到重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，還有應(yīng)急對(duì)癥處理。第二天出現(xiàn)癲癇抽搐，第三天給予腰穿，血性腦脊液，腦壓200毫米汞柱，靜點(diǎn)人血白蛋白，病情控制好轉(zhuǎn)，沒(méi)有癲癇抽搐了，有微意識(shí)，意識(shí)一會(huì)清醒，一會(huì)加重。第五天再次腰穿。還是血性腦脊液，壓力80毫米汞柱。患者意識(shí)再次清醒。第七天可以說(shuō)話，沒(méi)有語(yǔ)音?？谛蛯?duì)，發(fā)音無(wú)，停用甘露醇。12月1日腰穿，腦壓300毫米水柱，再次脫水，甘露醇半量，每天兩次。12月6日腦壓210毫米水柱。12月8日停用甘露醇和一切靜點(diǎn)藥物。全過(guò)程24天，12月9日可以下地行走。營(yíng)養(yǎng)始終是勻漿膳和自己家打的流食，雞蛋肉蔬菜和中藥黃芪顆粒和西洋參?；颊吣挲g大，病情重，恢復(fù)速度快的道理：1、及時(shí)腰穿減壓，不要等腦水腫到來(lái)再減壓，癲癇出現(xiàn)可以造成在出血。2、脫水藥物甘露醇用的少，半兩量，每天兩次，患者65歲，不能長(zhǎng)期用脫水劑，可以造成癲癇和腦萎縮，失語(yǔ)。3、及時(shí)用人血白蛋白支持營(yíng)養(yǎng)，并且有加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)作用，患者血色素始終在12克，患者七天停用甘露醇，單純?nèi)搜椎鞍嘴o點(diǎn)，掌握好脫水時(shí)機(jī)。4、肺部感染出現(xiàn)在第五天，葡萄菌感染，調(diào)整頭孢改為左氧氟沙星注射液切記不要用很多抗生素，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)支持，白蛋白靜點(diǎn)，感染會(huì)嚴(yán)重。5、醫(yī)用營(yíng)養(yǎng)液和家里喂的勻漿膳結(jié)合起來(lái)?？傊?，患者年齡大，病情重，開(kāi)始延誤搶救治療時(shí)間，運(yùn)送耽誤10小時(shí)，出血部位多，腦部蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳顱骨骨折嚴(yán)重，腦壓前二次忽高忽低。停脫水劑后再次顱內(nèi)壓增高，與腦外傷有關(guān)。但是因?yàn)榫戎纹陂g，癲癇抽搐后一天，很快腰穿減壓，放血，控制了癲癇發(fā)作和出血繼續(xù)。兩次腰穿患者清醒，四次腰穿患者可以下次走路。說(shuō)明什么？說(shuō)明經(jīng)治醫(yī)生腰穿，放血性腦脊液，減少抽搐再出血，及時(shí)，整體治療提現(xiàn)了適可而止，量力而行，恰到好處。使患者按部就班的逐漸恢復(fù)意識(shí)，語(yǔ)言，吞咽，咀嚼，飲水，坐立和站立訓(xùn)練?？旖荻?jiǎn)單的治療手段，避免了很多并發(fā)癥的出現(xiàn)。值得提倡這種短平快的治療手段。這個(gè)治療非常感謝解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心我們神經(jīng)外科。每次治療成功，離不開(kāi)精致的醫(yī)療判斷和治療及時(shí)的醫(yī)囑。環(huán)節(jié)緊湊周密，使患者很快恢復(fù)意識(shí)和行走。收到了患者家屬和同事，病友們的贊譽(yù)。挽救了一位老人的生命。

腦外傷患者早期康復(fù)促醒治療，是一項(xiàng)綜合的治療方案，越早介入患者蘇醒的幾率越高，后期無(wú)法蘇醒的還可以通過(guò)促醒手術(shù)促醒治療。多早算早，有條件的話術(shù)后即可開(kāi)始促醒，早期主要有高壓氧，心肺康復(fù)，胃腸康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)康復(fù)，感覺(jué)輸入及肢體功能康復(fù)，不同時(shí)期側(cè)重點(diǎn)不一樣，在所有康復(fù)中，營(yíng)養(yǎng)康復(fù)是基礎(chǔ)。