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馬朝暉副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腦病外科 大約每年每百萬人中會出現(xiàn)5例CVT，占所有卒中病例的0.5%~1%。一項針對CVT確診患者的最大規(guī)模的隊列研究顯示，54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，21%為孕婦或剛剛分娩的產(chǎn)婦。其他誘因包括感染(12%)、使用了某種藥物(8%)、患有癌癥(7%)以及其他血液系統(tǒng)疾病(12%)。(部分患者存在不止一種誘因) 該病多見于女性，發(fā)病年齡多在61歲以下。年齡小于50歲的患者占78%。在西方國家，妊娠期和產(chǎn)后期CVT的發(fā)生率大約為每萬產(chǎn)次1~4例，妊娠末3個月和產(chǎn)后前4周風險最高。但CVT并非再次妊娠的禁忌?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)出緩慢進展的癥狀，診斷延遲的情況很常見。據(jù)相關研究顯示，從癥狀發(fā)作到收治入院平均間隔4天，從癥狀發(fā)作到確診平均間隔7天。頭痛是最常見的癥狀，大約90%的病例會出現(xiàn)。癇性發(fā)作也較為常見。大約30%~40%的CVT患者表現(xiàn)為顱內出血。為了選擇恰當?shù)闹委?，須確定出血原因為CVT而非腦動脈破裂或其他因素。一旦懷疑CVT，建議行MRI或磁共振靜脈成像(MRV)以發(fā)現(xiàn)堵塞靜脈竇或腦靜脈的血栓從而確診。在急診科，如果不能施行MRI檢查，則可以選用CT掃描或CT靜脈成像?？鼓浅Ｓ玫囊痪€治療，對于沒有禁忌證的患者可以選用靜脈輸注肝素或皮下注射低分子量肝素。最佳的抗凝方案以及靜脈抗凝治療的持續(xù)時間尚不清楚。有關血管內治療、減壓偏側顱骨去除術等其他可選治療的證據(jù)很有限，且證據(jù)級別較低。對于經(jīng)抗凝治療和最佳內科治療后神經(jīng)功能仍進展性加重的患者，可以考慮采用這些治療。目前正在開展一項隨機試驗以比較抗凝治療與血管內溶栓治療用于CVT患者的效果。美國舊金山總醫(yī)院和舊金山退伍軍人事務部醫(yī)療中心的神經(jīng)介入治療中心主任Joey E. English博士說：“有必要針對這種特殊疾病制定評估與治療指南。雖然目前有關CVT的診斷沒有太大爭議，但問題是與缺血性卒中相比，這種疾病較為罕見，且可以表現(xiàn)出多種癥狀，包括頭痛、惡心、嘔吐(與顱內壓升高類似)、癇性發(fā)作、突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失(與急性缺血性動脈卒中類似)以及進展性精神狀態(tài)低落。這些癥狀可能單獨出現(xiàn)，也可能同時出現(xiàn)。”English博士提醒道，不涉及專門血管成像的影像學檢查，比如CT或MR，可能只能顯現(xiàn)出微小的變化，而這往往容易被忽視。無論是從臨床還是影像學的角度來看，早期識別該病都是非常困難的?！鞍l(fā)布這份指南聲明的目的之一便是為了提高臨床醫(yī)生對該病的認識從而提高早期識別率?！蹦壳瓣P于CVT的主要爭議是最佳治療方案是什么，尤其是肝素和肝素類似物抗凝治療的安全性和療效(特別是對于CVT相關性顱內出血患者)以及血管內治療技術的應用?！爸改厦鞔_建議CVT(包括CVT相關性顱內出血患者)的一線內科治療為靜脈輸注肝素或皮下注射肝素類似物?！卑ㄉ窠?jīng)科醫(yī)生在內的許多醫(yī)生在治療該病方面經(jīng)驗有限，對伴有顱內出血的CVT患者是否使用肝素常常猶豫不決，擔心增加再出血的風險。English博士總結道：“其實肝素用于這類患者的安全性和療效已經(jīng)得到了充分的證明，指南的強烈推薦將有望打消顧慮，提高肝素在這類患者中的使用率……作為一名神經(jīng)重癥?？漆t(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生，我也非常同意對于使用肝素后病情仍然惡化的患者考慮使用血管內治療。有關血管內治療用于伴有顱內出血的CVT患者的病例報告已有很多，希望在指南公布后這一侵入性治療不會再代替肝素直接用于這類患者?！?/a>2012年02月26日
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王守森主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 神經(jīng)外科 教授講座：腦靜脈竇血栓：臨床診斷與規(guī)范治療腦靜脈竇血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種少見病，具有潛在致死性，血栓可起源于顱內靜脈系統(tǒng)的任何部位，可以不斷延伸，累及多部位、多血管。由于癥狀上缺乏特異性，常被誤診。磁共振靜脈成像(MRV)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等現(xiàn)代影像診斷設備的出現(xiàn)和神經(jīng)放射學診斷水平的提高，使該病的檢出率顯著增高。一、病因和發(fā)病機制CVST由Ribes于1825年首先報道，是臨床少見的腦血管疾病，約占全部腦血栓的50℅。CVST致病原因眾多，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。發(fā)病因素大體可分為兩類：①獲得性因素：手術、創(chuàng)傷、產(chǎn)褥期、惡病質、口服避孕藥、頸靜脈插管、放療、獲得性致栓狀態(tài) （如腎病綜合征）、炎癥性疾病。②先天性或原發(fā)性因素：如先天性血栓形成傾向。發(fā)病機制包括：血管壁損傷、凝血機能異常、血流動力學紊亂或者血液黏滯度增高。CVST 發(fā)病機制常取決于多因素的作用。二、臨床表現(xiàn)1. 首發(fā)表現(xiàn) CVST 的臨床表現(xiàn)復雜而無特異性，主要為顱內壓增高和皮質受損表現(xiàn)。首發(fā)癥狀主要為頭痛(約80％患者有頭痛) 伴嘔吐(特別是噴射狀嘔吐) 及視乳頭水腫，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，也可以視力障礙、肢體無力或精神異常起病。 2. 各部位發(fā)病特點 CVST的臨床表現(xiàn)與部位有關，各個部位特點如下：①上矢狀竇（SSS）血栓形成：是CVST、最常見的發(fā)病部位。呈急性或亞急性起病，最主要的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高癥狀。②海綿竇血栓形成：起病急驟，伴有高熱、眼眶部疼痛及眶部壓痛，常伴劇烈頭痛、惡心和嘔吐，并可出現(xiàn)意識障礙。眼靜脈回流受阻使球結膜水腫、患側眼球突出、眼瞼不能閉合和眼周軟組織紅腫。動眼神經(jīng)常與滑車、外展及三叉神經(jīng)第 1、2 支同時受累；出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運動受限、眼球固定和復視、三叉神經(jīng)第1、2支分布區(qū)痛覺減退、角膜反射消失等。③橫竇—乙狀竇血栓形成：常由化膿性乳突炎或中耳炎引起。主要的癥狀包括：①化膿性中耳炎的感染和中毒癥狀：耳后乳突紅腫熱痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及外周血自細胞增高，頭皮及乳突周圍靜脈怒張。②腦神經(jīng)受累癥狀：顱內高壓或局部感染擴散到局部的巖骨致第Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)復視；第Ⅸ、X、Ⅺ腦神經(jīng)可因擴張的頸靜脈壓迫，而出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征(吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞及同側胸鎖乳突肌和斜方肌無力萎縮)。③顱內高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，嚴重者出現(xiàn)昏迷和癲癇發(fā)作。3．影像學表現(xiàn)1. CT特征（1） CT平掃：首次影像檢查一般均為CT平掃，捕捉CVST的CT平掃征象很重要。CT平掃可以顯示腦靜脈 (皮層靜脈、深靜脈)圓點征或者條索征。以及靜脈竇高密度改變，包括SSS高密度三角征。由于不少正常人的 CT片上也可以看到典型的靜脈竇高密度三角征（如：紅細胞增多癥、脫水、紅細胞比容增高者），所以SSS高密度三角征不完全可靠。而SSS增寬時很可能影像不清晰，摻雜有骨性偽影和矢旁靜脈湖影。但是，若靜脈竇不僅特別寬大，附近又有腦出血、梗死、水腫、皮層表面圓點征或者索條征存在，就提示 CVST可能性大，需要進一步血管造影檢查。如果平掃顯示彌漫性腦水腫、腦腫脹、雙側大腦半球梗死灶，或者額頂葉多發(fā)、散在性出血灶，要高度懷疑靜脈竇阻塞，特別是 SSS阻塞；如果雙側丘腦、基底節(jié)對稱性水腫，則要高度懷疑大腦深靜脈系統(tǒng)血栓。但靜脈竇內高密度血栓受血栓形成時間的限制，較常見于最初的1～2周。（2）CT增強掃描：能顯示伴有竇壁強化的三角形充盈缺損(因為栓子本身不強化)，即空 Delta征，又叫空三角征，這是 CVST的典型表現(xiàn)，有確診意義。在慢性血栓者栓子部分機化，增強 CT可表現(xiàn)為充盈良好的假像，應注意辨別。（3）CTV（CT靜脈顯像）：可見靜脈竇內充盈缺損、靜脈竇中斷或消失以及軌道征。（4） CT間接征象：大致包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、鄰近受累段靜脈竇的出血性腦梗死(靜脈性梗死)、進行性惡化的散在性腦出血、無法解釋的腦腫脹、不容易解釋原因的硬腦膜下血腫等，只有散在性腦出血是較為直觀，無法解釋的腦腫脹和靜脈性腦梗死均不容易界定。其他2個間接征象則缺乏特異性。散在性腦內血腫實際上是靜脈性充血的結果,為多處小靜脈和毛細血管漏血所致。2. MR特征 （1） MRI平掃與增強掃描：常比 CT更有診斷價值，但需結合病程長短和不同方位、不同序列綜合判斷,并排除靜脈竇發(fā)育不全和血流緩慢。靜脈竇血栓的MR信號與血栓形成的時間密切相關，常分為3個階段：①急性期 (0～5 d)：等T1 短 T 2 信號；②亞急性期 (6～15d )：短T1長T2信號；③慢性期 (>15d)：長T1短T2信號，由于出現(xiàn)再通和壁內側支循環(huán)建立，血栓間可重現(xiàn)流空影，不規(guī)則強化。若要明確靜脈竇內血栓及其分期，需要結合多個序列綜合分析。增強掃描還可顯示靜脈竇或皮層靜脈周壁強化而腔內不強化。多數(shù)屬于血栓形成，但征象不夠顯著者還應結合MRV或DSA綜合判斷，以排除單純的周壁強化情況。在Tl加權像上，靜脈竇內的高信號影不僅可見于血栓，還見于血流減慢和湍流，需結合看T2像上是否有流空影、增強片上是否能被造影劑強化、MRV片上是否有血流中斷。但是，即使在增強掃描中，如果血流速度極慢或者原來的血栓已經(jīng)開始再通，或者血栓并沒有完全堵死竇腔，均可能見到靜脈竇似乎完整的強化，此對，需要結合血管造影判斷。靜脈性腦梗死發(fā)生于受累段靜脈竇的匯流區(qū)內，而且與動脈性梗死有一定區(qū)別，有輔助診斷價值。靜脈性梗死范圍不符合動脈灌注區(qū)；因為不需要通過周圍細小動脈增生來修復，所以不發(fā)生花環(huán)樣強化；因為梗死區(qū)是圍繞一支或數(shù)支主要靜脈分布的，所以在增強 MRI 片上均可見中央一束強化索條，這個索條就是血流淤滯或者血栓后再通的靜脈。局部軟腦膜線樣強化常是靜脈側支循環(huán)代償?shù)谋憩F(xiàn)。（2）MRV（MR靜脈顯像）：可見靜脈竇充盈缺損、變細、消失，引流靜脈末端消失，該類征象不受血栓時問的影響，特別利于顯示多個靜脈竇血栓的診斷，也無 CTV那樣有骨性偽影的干擾，故不失為良好的篩選手段。在慢性血栓者栓子部分機化，增強MRV可表現(xiàn)為充盈良好的假像，此時應結合MRI平掃或MRV平掃進行辨別，必要時行DSA檢查。（3）DSA特征：DSA不僅可以直接顯示血流通暢與否(如靜脈竇充盈缺損、皮層靜脈軌道征)，還能提供大量有價值的間接征象，如循環(huán)時間延長，異常代償血流 (如經(jīng)蝶頂竇向翼靜脈叢的大量 回流通道開放、頸外靜脈異常顯影、下矢狀竇明顯顯影、枕部頭皮下靜脈代償性擴張)，病變區(qū)靜脈的迂曲、怒張、密度增高、造影劑滯留，血流改道(如Labbé靜脈改向前向上引流、上引流靜脈改向外側裂引流) 在 DSA檢查中，宜比平時觀察更長時間，以判斷頸部頸內靜脈內充盈缺損、頸外靜脈異常顯影、頸內靜脈循環(huán)時間較對側延長以及頸內靜脈下段回流受阻等情況。在自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，若DSA未發(fā)現(xiàn)動脈系統(tǒng)病變，即應留心顱內靜脈系統(tǒng)病變可能，特別是靜脈竇血栓所致的靜脈性充血等可能性。（4）靜脈竇解剖變異的判斷：在診斷CVST時，應排除先天性靜脈竇變異可能。有3種解剖變異可能會被誤診為靜脈竇血栓：竇閉塞(閉鎖或發(fā)育不良，多見于橫竇)、非對稱性引流(枕竇、雙竇)、正常竇充盈缺損(蛛網(wǎng)膜顆粒、竇內分隔)，要小心靜脈竇先天發(fā)育不全所致的“假陽性”。不要發(fā)現(xiàn)缺乏血流就認定靜脈竇血栓形成，還要看 MR平掃像上是否存在信號改變，增強后是否存在充盈缺損，血管造影片上細小的血流邊緣光滑與否，該段靜脈竇相關的回流靜脈是否回流受阻，以及附近是否存在靜脈性充血。在真正的一側橫竇發(fā)育不全者，至少Labbé靜脈能正常回流，該側乙狀竇通常也是存在的；而一側橫竇靜脈血栓時，乙狀竇和頸靜脈球、頸內靜脈上段均可能血栓形成。四、診斷思路和標準 臨床上在出現(xiàn)以下情況應考慮到有CVST的可能：①患者有靜脈竇血栓形成的易患因素；② 進行性顱內高壓，而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；③無明顯原因視力下降、意識障礙，伴或不伴癲癇發(fā)作，且病情進展迅速；④頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，腦脊液改變不能用各種腦炎、腦膜炎及出血解釋。⑤對于慢性或急性起病并進行性加重的頭痛患者，在排除顱內占位性病變、腦血管疾病及顱內感染后需考CVST可能。尤其是診斷“良性顱內壓增高綜合征”時需相當慎重，需排除CVST后方可考慮。臨床上對頭顱CT平掃不能用頭部癥狀進行解釋時，應及時行增強CT、MRI、MRV及DSA檢查是及時確診CVST的關鍵，具體診斷步驟可為顱腦CT平掃+強化，如未確診再行顱腦MRI+MRV，仍不能確診可行DSA檢查。結合患者的臨床癥狀及腦脊液壓力檢查，如同時具備以下影像學表現(xiàn)者可診斷為CVST形成：①增強 CT或MRI在病變靜脈竇連續(xù)多個層面顯示空三角征；②MRI 平掃：至少 2個不同的方位TlWI 顯示流空信號消失，代之以高信號或等信號，其他序列顯示相應的信號異常 (因發(fā)病時間而異)；③MRV：靜脈竇信號缺失，伴有局部腦靜脈異常(局部稀少、不規(guī)則增粗、側支循環(huán)形成)；④DSA：靜脈竇閉塞，引流區(qū)靜脈異常(流速減慢、側支循環(huán)形成、靜脈閉塞)。 五、治療 1.病因治療 對感染性CVST應積極進行抗炎治療。應參考腦脊液、血液等化驗檢查結果，予足量、足療程的抗生素。對非感染性 CVST要根據(jù)已知或可能的病因進行相應治療并糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善血液循環(huán)。另外應避免各種危險因素，如口服避孕藥、長期脫水等。 2.對癥治療 包括抗癲癇、降顱高壓、控制精神癥狀、止痛等治療。另外對于意識障礙的患者應加強基礎護理及支持治療，并預防并發(fā)癥。 3.抗凝治療 抗凝治療可明顯改善臨床癥狀，預防血栓的擴展，改善顱內靜脈血液回流，降低出血的危險，并為纖維蛋白自行溶解提供了時間。最終可使閉塞的靜脈竇部分或完全再通。美國和歐洲CVST的治療指南都推薦CVST患者采用普通肝素或低分子肝素治療，甚至對伴有出血性腦梗塞的患者。歐洲將肝素作為 CVST 的一線治療。通過肝素治療使APTT延長為正常值的2～2.5倍。一旦患者病情穩(wěn)定，即可開始華法林治療。國際上的治療目標是使INR維持在2～3（正常值0.77-1.29）之間。一般認為，對于繼發(fā)性CVST，給藥持續(xù)時間3個月；原發(fā)性遺傳性血栓形成傾向的病人，給藥時間為 6~12個月。對于存在兩個或更多的易患因素或“危險事件因素”者，以及嚴重的遺傳性血栓形成傾向的病人，可以選擇長期的抗凝治療。用藥期間定期監(jiān)測凝血。低分子肝素皮下注射與靜脈注射比較，具有出血少、不需要監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點?？鼓委熆蓡为殤?，也可和其他方法結合使用。肝素治療禁忌證包括：①既往有出血性疾病，或現(xiàn)有傷口滲血、痔瘡出血等出血表現(xiàn)；②1個月內曾行外科手術、分娩、器官活檢；③妊娠；④正在使用其他抗凝劑或其他影響凝血功能的藥物；⑤嚴重的心、肝、腎功能不全。 4. CVST 的血管內治療 經(jīng)充分藥物治療后仍有持續(xù)性CVST和神經(jīng)癥狀惡化的患者可行血管內治療，血管內治療常與抗凝治療同時進行，而非取而代之。（1）經(jīng)皮股靜脈途徑接觸性溶栓治療：經(jīng)靜脈途徑介入溶栓治療將微導管通過股靜脈入路置于靜脈竇血栓內，局部注射血栓溶解劑( 尿激酶或 r t—PA) 溶栓，一方面顯著提高了血栓內溶栓藥物濃度，做到了接觸溶栓，另一方面，經(jīng)微導管內持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復循環(huán)溶栓，增加靜脈竇再通率；缺點是對皮層和深部靜脈血栓溶栓效果差，而且發(fā)生血管壁損傷的可能性較大。 （2）機械性破栓：該法是將機械性破壞和藥物溶栓相結合，利用微圈套器或塑性微導絲機械性破壞血栓，增加血栓與血栓溶解劑的接觸面積，提高溶栓效率，增加靜脈竇主干再通率。多用于血栓形成時間較長，尿激酶溶栓效果不顯著或伴有顱內出血，嚴格限制尿激酶使用的患者。近年來發(fā)明的顱內血栓抽吸導管，采用高速旋轉鉆頭破壞血栓，負壓抽吸將血栓排出體外，進一步降低了尿激酶使用量。 （3）動脈溶栓治療：經(jīng)動脈途徑介入溶栓治療的優(yōu)點是，溶栓藥物隨著血液循環(huán)流經(jīng)皮層靜脈和深靜脈，促進血栓溶解；其缺點為，當靜脈竇閉塞較完全時，血液多經(jīng)靜脈側枝循環(huán)回流，溶栓藥物與血栓無法接觸，不能較好的起到溶栓作用。 （4）靜脈竇內支架成形術：對于外傷性、手術損傷或腫瘤累及所致局限性靜脈竇狹窄和對尿激酶不敏感的局限性陳舊性血栓形成患者，支架輔助的靜脈竇成形術更為有效。靜脈竇內支架成形術的關鍵是術前必須證實顱內壓升高是否是由于局限性靜脈竇狹窄所致。局限性狹窄靜脈竇兩側壓力差超過15cmH2O的患者，考慮進行支架成形術。由于靜脈竇內血流緩慢，加上血栓后靜脈竇壁內皮細胞損傷，支架置入后易發(fā)生支架內血栓形成，導致靜脈竇再狹窄或閉塞，因此術后必須嚴格、長時間抗凝和抗血小板治療。 （5）多途徑聯(lián)合血管內治療：CVST是腦血液循環(huán)的流出道閉塞所導致的腦血流動力學障礙。主要病理生理改變包括腦組織靜脈壓升高，灌注壓不足引起的腦缺血和顱 內高壓。特殊的靜脈解剖結構和血液動力學改變、不同的血栓質地、不同病變范圍、不同病因和不同并發(fā)癥決定了單一的血管內治療方法療效有限。因此，視患者具體情況選擇不同的血管內治療方法并聯(lián)合應用，可提高臨床效果、縮短治療時間、減少藥物劑量、降低并發(fā)癥。 （6）CVST的外科治療：包括開顱靜脈竇血栓清除術、靜脈搭橋手術、開顱減壓術等。六、小結CVST是一類特殊的腦血管病，臨床少見，也沒有得到足夠的重視，許多醫(yī)院還缺乏相應的診治經(jīng)驗。大部分CVST病人有明顯的遺傳因素存在，另部分病人明顯有后天因素的參與。該病無特異性臨床體征，易誤診，需臨床醫(yī)師（特別是神經(jīng)內科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生）對該病有充分認識，提高警惕，盡早確診并給予規(guī)范化治療，還需作多年的嚴格隨訪，這些都是神經(jīng)科醫(yī)師所面臨的重要問題。我們福州總醫(yī)院神經(jīng)外科已經(jīng)著手CVST的研究多年，2010年獲得福建省科技項目重點課題資助，以進一步研究其診斷和治療手段，取得了不少成功的經(jīng)驗。但是，我們認為，對此病一定要常記心中，在病人癥狀可疑時，寧可多做一些影像檢查，不要漏診，這才是規(guī)范治療的基礎。（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科主任、教授、博士生導師 王守森）2011年07月08日11354
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