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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 Lancet---了解特發(fā)性顱內(nèi)高壓:機(jī)制、管理和未來方向特發(fā)性顱內(nèi)高壓是一種以顱內(nèi)壓升高為特征的疾病，主要發(fā)生在年輕肥胖女性身上。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但已提出了幾個(gè)病因。癥狀包括頭痛、視力喪失、搏動(dòng)性耳鳴、背部和頸部疼痛，但臨床表現(xiàn)變化很大。雖然很少有研究支持循證管理，但最近的一些進(jìn)展有可能加強(qiáng)對疾病原因的了解并指導(dǎo)治療決策。特發(fā)性顱內(nèi)高壓治療試驗(yàn)(IIHTT)的研究人員報(bào)告了乙酰唑胺對輕度視力喪失患者的有益作用。研究還證實(shí)，減肥是一種有效的改善疾病的治療方法，研究新治療方法的進(jìn)一步臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。特發(fā)性顱內(nèi)高壓的發(fā)病率預(yù)計(jì)會(huì)隨著肥胖率的增加而增加;努力減少診斷延誤和確定新的有效治療方法將是滿足越來越多患者需求的關(guān)鍵。介紹特發(fā)性顱內(nèi)高壓以顱內(nèi)壓升高的體征和癥狀為特征，沒有明確的發(fā)病機(jī)制。這種疾病與肥胖密切相關(guān)，患者大多是女性，通常處于育齡期。特發(fā)性顱內(nèi)高壓的常見癥狀包括頭痛、視力喪失、搏動(dòng)性耳鳴、背部和頸部疼痛，但臨床表現(xiàn)變化很大，這可能導(dǎo)致診斷延誤。如果不及時(shí)治療，這種疾病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視覺疾病。診斷通?；谧钚滦抻喌腄andy標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)要求存在ICP升高，通常為乳頭狀水腫，且無可識(shí)別的繼發(fā)原因。以前，很少有證據(jù)指導(dǎo)特發(fā)性顱內(nèi)高壓的治療，但重要的前瞻性研究已經(jīng)大大提高了對這種疾病的認(rèn)識(shí)，包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓治療試驗(yàn)(IIHTT)，其中研究了乙酰唑胺對輕度視力喪失患者的影響，并研究了低熱量飲食(導(dǎo)致體重減輕)對顱內(nèi)壓和特發(fā)性顱內(nèi)高壓癥狀和體征的影響。在這篇綜述中，我們強(qiáng)調(diào)了在過去十年中取得的進(jìn)展，提供了成人特發(fā)性顱內(nèi)高壓的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方面的最新進(jìn)展。我們在這里沒有詳細(xì)考慮這種疾病的實(shí)際管理，但我們借鑒了最新的發(fā)現(xiàn)和當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識(shí)(即，在作者的機(jī)構(gòu)中)，提出了一種特發(fā)性顱內(nèi)高壓的急性管理方法。最后，我們簡要地討論了可能影響預(yù)后的因素，并考慮了未來的研究方向。流行病學(xué)特發(fā)性顱內(nèi)高壓通常見于肥胖和育齡婦女，在世界范圍內(nèi)，這一群體每年的發(fā)病率約為每10萬人中12-20人，但在一般人群中，每年的發(fā)病率僅為每10萬人中0.5-2人(表1)。由于缺乏大型流行病學(xué)研究，男性和兒科人群的患病率記錄很少，據(jù)報(bào)道，特發(fā)性顱內(nèi)高壓患兒的肥胖率比女性低，并且在這些人群中往往存在更多的非典型特征。雖然沒有對整個(gè)英國特發(fā)性顱內(nèi)高壓的患病率或發(fā)病率進(jìn)行評估，但在謝菲地區(qū)和北愛爾蘭進(jìn)行了小型回顧性病例回顧。據(jù)報(bào)道，謝菲地區(qū)的發(fā)病率為每年每10萬人1.56人，北愛爾蘭為每年每10萬人0.5人。以色列進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于特發(fā)性顱內(nèi)高壓最大的回顧性研究，納入了428例新發(fā)特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者。調(diào)查人員報(bào)告在一般人群中發(fā)病率為每年每10萬人中2.02人，在育齡婦女中發(fā)病率上升到每年每10萬人中5.49人。平均診斷年齡在25-36歲之間，女性明顯占優(yōu)勢;一項(xiàng)針對721例特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的大型回顧性研究顯示，只有66例(9%)為男性。在所有研究的總隊(duì)列中，特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者中有57-100%為肥胖(表1)。世衛(wèi)組織報(bào)告稱，1997年至2002年間，英國肥胖率翻了一番，1990年至2006年間，美國肥胖率翻了三倍。假設(shè)肥胖使個(gè)體易患特發(fā)性顱內(nèi)高壓，那么該疾病的發(fā)病率預(yù)計(jì)將隨著全球肥胖流行而上升。發(fā)病機(jī)制特發(fā)性顱內(nèi)高壓的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，雖然沒有一個(gè)統(tǒng)一的理論來解釋這種疾病的發(fā)展，但I(xiàn)CP的失調(diào)是研究的一個(gè)重要焦點(diǎn)。有三種主要的顱內(nèi)機(jī)制被認(rèn)為導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，包括腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂，如腦脊液分泌過多和流出梗阻，以及靜脈竇壓升高(圖1)。歷史上，病例系列表明體重是一個(gè)促進(jìn)因素;在過去的5-10年里，特發(fā)性顱內(nèi)高壓的潛在激素和代謝原因已經(jīng)出現(xiàn)。在接下來的章節(jié)中，我們將考慮與特發(fā)性顱內(nèi)高壓發(fā)病機(jī)制有關(guān)的各種機(jī)制的證據(jù)。腦脊液分泌過多神經(jīng)系統(tǒng)通常含有約140mL的腦脊液，總?cè)萘棵刻旄鼡Q3-4次脈絡(luò)膜叢負(fù)責(zé)大部分腦脊液的分泌。最初的輸注研究結(jié)果表明腦脊液產(chǎn)生增加在特發(fā)性顱內(nèi)高壓中的作用，然而，這一發(fā)現(xiàn)并沒有得到后來試驗(yàn)結(jié)果的支持MRI研究并沒有提供關(guān)于分泌變化的結(jié)論性發(fā)現(xiàn)，尤其是因?yàn)檠芯康幕颊邤?shù)量少，而且成像序列需要數(shù)學(xué)假設(shè)。已知腦脊液分泌過多的脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤患者會(huì)出現(xiàn)腦積水和腦室增大，而特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者腦室保持正常大小。然而，脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤可能存在宏觀或微觀層面的阻礙因素，兩種疾病的分泌放大程度可能不同。腦脊液流出阻塞控制腦脊液引流的機(jī)制尚不明確。經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的清除起主要作用然而，有證據(jù)支持腦脊液通過哺乳動(dòng)物的淋巴系統(tǒng)流出腦脊液吸收減少可能導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，同位素輸注研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，表明特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的清除延遲。但其他阻塞引流的病理(如蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎)可導(dǎo)致交通性腦積水，這在特發(fā)性顱內(nèi)高壓中未見。腦脊液的吸收取決于靜脈竇和蛛網(wǎng)膜下腔之間的壓力梯度，靜脈壓力升高需要腦脊液壓力同時(shí)升高以維持吸收率。靜脈竇壓靜脈竇狹窄引起的靜脈竇壓力升高(圖2)越來越被認(rèn)為是顱內(nèi)高壓發(fā)病的一個(gè)相關(guān)因素。這些事件常見于特發(fā)性顱內(nèi)高壓，尤其是橫竇。然而，在一項(xiàng)51例靜脈竇狹窄患者的研究中，狹窄程度與臨床結(jié)果或腦脊液壓力無關(guān)。腦脊液引流出來（腰大池引流）或轉(zhuǎn)移（腦脊液腹腔分流），導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，已被證明可以緩解狹窄，這表明靜脈竇狹窄是特發(fā)性顱內(nèi)高壓病理過程的結(jié)果，而不是疾病的原因。腦水腫腦水腫被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，盡管全身性水腫與意識(shí)下降有關(guān)，這在特發(fā)性顱內(nèi)高壓中未見。1956年，Joynt和Sahs在腦活組織檢查中發(fā)現(xiàn)水腫，然而，這些發(fā)現(xiàn)在尸檢組織或幸存的Joynt和Sahs切片檢查中沒有得到重復(fù)。一項(xiàng)彌散加權(quán)成像研究報(bào)告了少量腦水腫，但Bastin及其同事的定量MRI研究未發(fā)現(xiàn)彌散性腦水腫與特發(fā)性顱內(nèi)高壓之間存在聯(lián)系的證據(jù)。圖1：顱內(nèi)壓升高的三種主要顱內(nèi)機(jī)制已被提出:靜脈竇壓升高，蛛網(wǎng)膜顆?；蛄馨凸艿哪X脊液引流減少，脈絡(luò)膜叢的腦脊液生成增強(qiáng)。女性和肥胖是特發(fā)性顱內(nèi)高壓的兩個(gè)危險(xiǎn)因素，提示性激素和脂肪組織釋放的因子如脂肪因子(主要由脂肪組織釋放的細(xì)胞因子)可能會(huì)直接影響腦脊液動(dòng)力學(xué)。其他機(jī)制，如炎癥因子或血栓形成因子的產(chǎn)生增加，也可能參與其中。此外，肥胖被認(rèn)為會(huì)增加胸內(nèi)壓力，并與靜脈竇狹窄相結(jié)合，可能會(huì)增加靜脈竇壓力。然而，狹窄可能是靜脈壓力升高的結(jié)果，而不是原因。肥胖肥胖在大多數(shù)特發(fā)性顱內(nèi)高壓病例中被注意到，這表明這種疾病與體重有很強(qiáng)的聯(lián)系。早期的因果理論之一集中于腹部腫塊增加的物理效應(yīng)，增加胸內(nèi)壓力，從而增加靜脈壓力這一觀點(diǎn)得到了減肥改善病情的臨床觀察的支持。然而，根據(jù)這一理論，人們會(huì)期望看到大量肥胖個(gè)體患有這種疾病，包括男性，然而特發(fā)性顱內(nèi)高壓是罕見的，主要影響女性。體重增加(即體重的5-15%)與特發(fā)性顱內(nèi)高壓的發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，無論是肥胖組還是非肥胖組。非肥胖患者(即身體質(zhì)量指數(shù)[BMI]<30kg/m2)在適度體重增加后仍有風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著體重增加百分比的增加，這種風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，最高可達(dá)15%。初步結(jié)果顯示特發(fā)性顱內(nèi)高壓的癥狀和體征隨體重減輕而改善，直到一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的研究人員記錄了與減肥前的對照期相比，減肥后ICP、乳頭狀水腫和頭痛的顯著改善，這種改善才得到證實(shí)。減輕體重改善特發(fā)性顱內(nèi)高壓的機(jī)制尚不清楚。僅以質(zhì)量來解釋體重的影響是一個(gè)不令人信服的解釋，因?yàn)锽MI與腰椎穿刺開口壓力有微弱的不顯著關(guān)系。panel1術(shù)語假性腦瘤用于顱內(nèi)高壓具有可識(shí)別或繼發(fā)性原因的病例，其示例如下。醫(yī)源性原因?抗生素(四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、呋喃妥因硝基、磺胺類藥物和萘啶酸)?激素因素(甲狀腺素、生長激素和他莫昔芬)?過量維生素A和類維生素A?其他藥物(皮質(zhì)類固醇、鋰和環(huán)孢素)相關(guān)疾病?貧血?激素狀況(艾迪生病和庫欣病)?呼吸功能障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停和高碳酸血癥)?染色體疾病(唐氏綜合征和特納氏綜合征)?腎衰竭?自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡和Sj?gren綜合征)肥胖越來越被認(rèn)為是一種炎癥性疾病細(xì)胞因子，特別是脂肪因子，是由脂肪組織特異性產(chǎn)生的，已經(jīng)成為一個(gè)熱門的研究熱點(diǎn)。特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者腦脊液中存在炎癥標(biāo)志物，趨化因子(C-C基序)配體2濃度顯著高于對照組(p<0.01)。在年齡、性別和BMI校正后，特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者腦脊液中瘦素(一種肥胖基因Ob的產(chǎn)物，參與體重平衡和食欲調(diào)節(jié))濃度明顯高于對照組。其他炎癥標(biāo)志物，如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素8、白細(xì)胞介素1β和腫瘤壞死因子α的濃度在兩組之間沒有顯著差異。然而，在另一項(xiàng)研究中，盡管患者數(shù)量較少(8例特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者和8例對照患者)，但各組之間瘦素濃度相似，各組之間腦脊液開口壓力非常相似。激素由于大多數(shù)特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者是育齡婦女，激素因素可能在發(fā)病機(jī)制中起一定作用，盡管目前尚無證據(jù)支持這一假說。在一項(xiàng)研究中，特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的腦脊液雌酮濃度高于對照組。不幸的是，這項(xiàng)研究的樣本量也很小，對照組的年齡和體重也不匹配。一些病例報(bào)告的結(jié)果表明，糖皮質(zhì)激素可能會(huì)增加醫(yī)源性ICP。雖然ICP升高與他們的退出有關(guān)。11β-羥基類固醇脫氫酶1型(11β-HSD1)是一種調(diào)節(jié)局部、組織特異性糖皮質(zhì)激素可用性的酶，主要作為氧還原酶，將可的松轉(zhuǎn)化為活性皮質(zhì)醇。11β-HSD1在肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征中的作用日益成為研究熱點(diǎn)。11β-HSD1的活性和表達(dá)在脂肪組織中尤其高。11β-HSD1和糖皮質(zhì)激素信號通路的關(guān)鍵元件在脈絡(luò)膜叢中表達(dá)和發(fā)揮作用，表明存在局部皮質(zhì)醇生成系統(tǒng)。在特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者中，尿中11β-HSD1的代謝物隨體重減輕而顯著降低。重要的是，11β-HSD1活性與ICP顯著下降有關(guān)，腦脊液可的松升高與體重減輕有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)可能提示11β-HSD1在腦脊液動(dòng)力學(xué)和顱內(nèi)高壓發(fā)病機(jī)制中的作用。次要原因許多繼發(fā)于其他原因的顱內(nèi)高壓病例(圖1)已被報(bào)道。雖然這些病例的潛在機(jī)制尚不清楚，但它們有助于強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步研究的途徑，以更好地了解ICP升高的發(fā)病機(jī)制。家族性特發(fā)性顱內(nèi)高壓的病例有報(bào)道，表明可能的遺傳易感性，但研究很少，需要進(jìn)一步調(diào)查。維生素A和類維生素A與ICP升高密切相關(guān)。與對照組的血清和腦脊液濃度相比，特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者腦脊液視黃醇濃度升高。維甲酸還可增強(qiáng)水通道蛋白1的表達(dá)，水通道蛋白1是一種主要存在于脈絡(luò)膜管腔膜中的水通道然而，實(shí)際的病理生理機(jī)制需要澄清，特別是與維生素A代謝的性別差異有關(guān)。在IIHTT研究中，乙酰唑胺對特發(fā)性顱內(nèi)高壓的影響正在評估中，即將發(fā)表的維生素A數(shù)據(jù)可能會(huì)揭示這種潛在的致病機(jī)制。特發(fā)性顱內(nèi)高壓和缺鐵性貧血都是育齡婦女的疾病，來自病例報(bào)告的證據(jù)表明，這種關(guān)聯(lián)不僅僅是偶然的。在一些患者中，單純貧血的解決與升高的ICP的逆轉(zhuǎn)有關(guān)然而，沒有對照研究來確定這種關(guān)系是否顯著。相關(guān)的疾病阻塞性睡眠呼吸暫停在一些特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者，特別是男性中已被注意到，并與疾病發(fā)病機(jī)制有關(guān)夜間缺氧和高碳酸血癥(由阻塞性睡眠呼吸暫停引起)被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致腦血管舒張和血流量增加。繼發(fā)于胸內(nèi)壓升高的腦血管舒張和中心靜脈壓升高可導(dǎo)致ICP水平升高。然而，在阻塞性睡眠呼吸暫停患者隊(duì)列中，不常注意到作為ICP升高標(biāo)志的乳頭狀水腫。此外，與年齡、性別、種族和bmi相匹配的對照人群相比，特發(fā)性顱內(nèi)高壓的存在并不影響阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度。阻塞性睡眠呼吸暫停的治療如何影響特發(fā)性顱內(nèi)高壓需要澄清。多囊卵巢綜合征是育齡婦女中一種常見的內(nèi)分泌紊亂，約有4-8%的婦女患病.44%的患病婦女肥胖。64%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓婦女患有多囊卵巢綜合征，其特征是多毛、月經(jīng)不規(guī)律、不孕和雄激素過多。然而，多囊卵巢綜合征與特發(fā)性顱內(nèi)高壓之間的確切關(guān)系尚未確定。臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特發(fā)性顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)(表2)變化很大，這可能導(dǎo)致診斷的嚴(yán)重延誤。頭痛是該病的主要特征，約有75-94%的患者報(bào)告，具有高度異質(zhì)性。特發(fā)性顱內(nèi)高壓相關(guān)頭痛被描述為壓力樣、顱、額或眶后頭痛，在清晨醒來后或valssalva動(dòng)作時(shí)加重，并在腦脊液放液后改善。許多報(bào)告偏頭痛的特征，包括單側(cè)或局灶性跳痛，伴有惡心，恐光癥和恐音癥。特發(fā)性顱內(nèi)高壓相關(guān)頭痛有時(shí)被患者描述為不同于典型的偏頭痛。常見的癥狀是背部、頸部和神經(jīng)根痛，很大一部分患者持續(xù)或每天都有頭痛，由于疼痛的頻繁，導(dǎo)致過量止疼藥使用，藥物過度使用導(dǎo)致頭痛成為另一種并發(fā)癥。最近對腦脊液壓力變化引起的頭痛的臨床放射學(xué)特征和處理進(jìn)行了綜述。68-72%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)短暫性視力蒙蔽，描述為短暫(小于60秒)的視力喪失，發(fā)生在體位刺激下。視神經(jīng)頭部微循環(huán)的紊亂，由組織膨脹引起的短暫性缺血，被認(rèn)為是導(dǎo)致這一事件的原因。短暫性視障不是乳頭狀水腫所特有的，而是與其他視神經(jīng)疾病一起出現(xiàn)的。搏動(dòng)性耳鳴是特發(fā)性顱內(nèi)高壓的另一個(gè)常見特征，據(jù)報(bào)道在52-60%的患者中，三分之二的患者雙側(cè)表現(xiàn)。橫向靜脈竇內(nèi)的血流紊亂，可能繼發(fā)于靜脈竇狹窄，被認(rèn)為是引起脈動(dòng)性耳鳴的原因。因此，壓迫頸內(nèi)靜脈可以緩解耳鳴。其他癥狀包括頭暈、視力喪失、水平復(fù)視和認(rèn)知障礙。在一項(xiàng)病例對照研究中，31例新發(fā)特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者中有出現(xiàn)了明顯的認(rèn)知障礙，影響了反應(yīng)時(shí)間和處理速度。然而，損傷程度尚不清楚。在顱內(nèi)壓持續(xù)升高的情況下腦脊液鼻漏也會(huì)出現(xiàn);然而，它不是一個(gè)常見的發(fā)現(xiàn)和危險(xiǎn)因素。不確定的篩板缺陷可能導(dǎo)致這一事件;然而，鼻淋巴可能是腦脊液引流的另一種途徑。眼科檢查在任何視覺功能測試中發(fā)現(xiàn)的異常都需要緊急關(guān)注。特發(fā)性顱內(nèi)高壓通過視野或視力的喪失或兩者兼而有之，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力疾病。中心視力的喪失被認(rèn)為發(fā)生在疾病的晚期，盡管在一項(xiàng)研究中，29.1%的參與者在基線時(shí)視力下降，盡管有輕微的視野喪失。據(jù)報(bào)道，特發(fā)性顱內(nèi)高壓常見的視野缺陷包括盲點(diǎn)擴(kuò)大(164只眼睛中的80%)、鼻視野喪失(72%)或廣泛性視野狹窄(54%;圖3)。在IIHTT研究中發(fā)現(xiàn)的最常見的視野缺陷是盲點(diǎn)擴(kuò)大和下部分弓狀缺損。暴發(fā)性疾病，其中嚴(yán)重的視力迅速喪失(癥狀出現(xiàn)后不到4周)，發(fā)生在少數(shù)患者中需要積極識(shí)別和緊急手術(shù)治療，以防止永久性的視力后遺癥。Corbett和他的同事注意到24%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者單眼或雙眼永久性視力喪失。在另一項(xiàng)研究中，22%的患者在診斷時(shí)視力下降(低于20/20視力)，18%的患者在最后隨訪(2-39個(gè)月)時(shí)發(fā)現(xiàn)完全雙側(cè)失明(Goldmanfi等級5)，4%的患者在最后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)完全雙側(cè)失明。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查的作者記錄了英國1-2%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的永久性視力喪失。視神經(jīng)乳頭水腫是指視神經(jīng)頭眼內(nèi)(層前)部分的腫脹，在特發(fā)性顱內(nèi)高壓中，由于經(jīng)腦脊液傳遞的顱內(nèi)壓升高，在球后視神經(jīng)鞘內(nèi)發(fā)生。雖然乳頭狀水腫通常是雙側(cè)的，但也可能是單側(cè)的(在特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者中占3.6%-10.0%)。乳頭狀水腫的特征包括視盤升高、視盤邊緣模糊和主要血管閉塞(附錄)。臨床檢查和進(jìn)一步的調(diào)查可以幫助區(qū)分真正的乳頭狀水腫與假性乳頭狀水腫的原因，如囊腫、先天性異常椎間盤和傾斜視盤。???更罕見的表現(xiàn)的是，視盤水腫伴有出血和棉絮斑，可見于視盤周圍。滲出和黃斑星狀(液體進(jìn)入黃斑)罕見，但在嚴(yán)重病例中也可見。如果不能早期識(shí)別和治療重度視盤水腫，視盤灌注失敗導(dǎo)致的持續(xù)缺血可能導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，從而導(dǎo)致永久性視力喪失。圖3:特發(fā)性顱內(nèi)高壓常見的視野缺損(A)19歲白人女性暴發(fā)性特發(fā)性顱內(nèi)高壓伴雙側(cè)乳頭水腫的眼底照片。(B)同一患者的Humphrey視野檢查顯示鼻野喪失，盲點(diǎn)擴(kuò)大，左眼嚴(yán)重全局性收縮(左)，右眼盲點(diǎn)擴(kuò)大(右)。(C)21歲白人女性暴發(fā)性特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的Goldmann視野檢查，顯示盲點(diǎn)擴(kuò)大，上下鼻野喪失，左眼嚴(yán)重全身性狹窄(左)，右眼盲點(diǎn)擴(kuò)大，全身性狹窄伴鼻步缺損(右)。紅色、綠色和藍(lán)色陰影表示視野中刺激的亮度和大小。紅色最小，最不明亮;綠色的大小相同，但更亮;藍(lán)色和綠色亮度相同，但更大;陰影區(qū)域表示盲點(diǎn)。VFI=視場指數(shù)。MD=平均偏差。模式標(biāo)準(zhǔn)差。診斷術(shù)語特發(fā)性顱內(nèi)高壓最初被稱為漿液性腦膜炎，但很快被稱為假性腦瘤。在20世紀(jì)50年代，隨著醫(yī)學(xué)診斷的改進(jìn)和繼發(fā)原因的排除，它被重新命名為良性顱內(nèi)高壓。當(dāng)疾病不再被認(rèn)為是良性時(shí)，術(shù)語特發(fā)性顱內(nèi)高壓就出現(xiàn)了:盡管顱內(nèi)壓正?；?8%的患者在診斷1年后仍有慢性頭痛，高達(dá)24%的患者有永久性視力喪失。在這篇綜述中，我們使用術(shù)語特發(fā)性顱內(nèi)高壓來表示真正的特發(fā)性病例，其中排除了繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高的原因。使用術(shù)語假性腦瘤的病例顱內(nèi)高壓有一個(gè)可識(shí)別的或繼發(fā)的原因已得到弗里德曼的支持，以確保在命名的統(tǒng)一性。診斷標(biāo)準(zhǔn)自丹迪標(biāo)準(zhǔn)(Dandycriteria)于1937年出版以來，特發(fā)性顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化。鑒于影像技術(shù)的進(jìn)步，Smith在1985年提出了修訂的Dandy標(biāo)準(zhǔn)，其中建議增加CT。2001年，Digre和Corbett進(jìn)一步改進(jìn)，建議通過CT或MRI排除顱內(nèi)壓升高的繼發(fā)性原因，特別是靜脈造影時(shí)靜脈竇血栓形成，但實(shí)踐各不相同。根據(jù)2002年出版的最新修訂Dandy標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)非診斷必需的癥狀和體征，則應(yīng)反映ICP升高。為避免人為升高顱內(nèi)壓測量值，應(yīng)在側(cè)臥位進(jìn)行腰椎穿刺，并在患者放松后測量壓力由于對正態(tài)壓力分布的認(rèn)識(shí)提高，腦脊液開口壓力大于25cmH?O被認(rèn)為是診斷必須的。然而，孤立的壓力讀數(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)檫@些讀數(shù)僅代表ICP的快照。腦脊液應(yīng)是正常的，但可能存在低濃度的蛋白質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)指出，靜脈造影僅適用于非典型患者，如男性、兒童和低bmi患者。然而，肥胖女性，特別是聯(lián)合使用激素口服避孕藥的女性，靜脈竇血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加因此，我們建議所有疑似急性特發(fā)性顱內(nèi)高壓的患者都應(yīng)進(jìn)行CT或磁共振靜脈造影檢查。panel2:成人特發(fā)性顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)要診斷特發(fā)性顱內(nèi)高壓，必須滿足標(biāo)準(zhǔn)a-e，并且沒有已知的繼發(fā)原因。如果符合標(biāo)準(zhǔn)A-d，則可能診斷為特發(fā)性顱內(nèi)高壓。A)視乳頭水腫B)除顱神經(jīng)異常外神經(jīng)檢查正常C)神經(jīng)影像學(xué):腦實(shí)質(zhì)正常，無腦積水、腫塊或結(jié)構(gòu)性病變，MRI或MR靜脈造影未見異常腦膜增強(qiáng)或靜脈竇血栓形成;D)腦脊液成分正常E)腰椎穿刺開口壓力升高(側(cè)臥>25cmH2O)2013年發(fā)布的最新修訂版標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，將乳頭狀水腫作為確診特發(fā)性顱內(nèi)高壓的必要條件(panel2)此外，如果出現(xiàn)第六神經(jīng)麻痹，并且滿足所有其他特征(panel2中的B-E)，則可以診斷為特發(fā)性顱內(nèi)高壓而無乳頭狀水腫。如果沒有乳頭水腫和第六神經(jīng)麻痹，但符合B-E標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)以下三個(gè)或更多的神經(jīng)影像學(xué)征象同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，可以做出疑似診斷:后球腫脹、蝶鞍空、視周蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張伴或不伴視神經(jīng)扭曲、橫靜脈狹窄(圖2)，特發(fā)性顱內(nèi)高壓無乳頭狀水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能過于嚴(yán)格，需要進(jìn)一步評估。圖2:特發(fā)性顱內(nèi)高壓的神經(jīng)影像學(xué)特征無乳頭狀水腫的特發(fā)性顱內(nèi)高壓的影像學(xué)診斷方式。(A)T1加權(quán)MRI;saggital;特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者中有70%出現(xiàn)空鞍(箭頭)(B)T2加權(quán)MRI;軸向;據(jù)報(bào)道，45%的患者有視神經(jīng)鞘擴(kuò)張(箭頭)(C)MRI靜脈造影;后的觀點(diǎn);右橫竇發(fā)育不良(箭頭)。建議所有新發(fā)特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行MRI靜脈造影，以排除靜脈血栓形成。(D)T2加權(quán)MRI;軸向;80%的患者可見后球(箭頭)變淺乳頭狀水腫的評估乳頭狀水腫的急性評估主要是臨床，但隨著技術(shù)的進(jìn)步，特別是光學(xué)相干斷層掃描(OCT)，客觀量化現(xiàn)在是可能的。OCT是一種非侵入性成像方法，利用反射紅外光獲得眼底結(jié)構(gòu)的高分辨率橫截面圖像。視神經(jīng)病變的進(jìn)展之前已經(jīng)用OCT監(jiān)測，用視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)和視網(wǎng)膜總層測量(圖4，附錄)。二維時(shí)域OCT的初步研究結(jié)果顯示，乳頭狀水腫患者的RNFL厚度明顯高于對照組，診斷時(shí)的視野值與RNFL厚度相關(guān)。低軸向分辨率(10μm)的二維時(shí)域OCT已經(jīng)被光譜域OCT所取代，后者每秒至少需要進(jìn)行20000次軸向掃描，軸向分辨率提高到3-5μm。Fard及其同事使用光譜域OCT測量RNFL厚度，比較48只輕度乳頭狀水腫的眼睛，37只先天性視盤升高的眼睛和34只正常的眼睛。與健康對照組相比，乳頭狀水腫組的RNFL平均厚度顯著增加。然而，乳突水腫眼和假性乳突水腫眼的RNFL厚度無顯著差異。一個(gè)比較的病例系列支持這些發(fā)現(xiàn):受過訓(xùn)練和蒙面的觀察者無法可靠地區(qū)分視神經(jīng)頭水腫和輕度乳頭狀水腫。眼超聲在臨床上有助于區(qū)分視神經(jīng)水腫和水腫熒光素血管造影可用于評估視盤滲漏，這在乳頭水腫特別困難的病例中可見。OCT測量的乳頭水腫可能是顱內(nèi)壓的一個(gè)指標(biāo)。Sibony及其同事在降低icp干預(yù)前后評估了乳頭周圍視網(wǎng)膜色素上皮基底膜的形狀。他們注意到，乳頭周圍視網(wǎng)膜色素上皮基底膜的邊緣是ICP的間接測量指標(biāo)，在壓力升高時(shí)前傾，壓力降低時(shí)后傾。?OCT不能將視乳頭水腫的消退與視萎縮區(qū)分開來，這是一個(gè)缺點(diǎn)因此，OCT應(yīng)與臨床視覺評估一起使用。圖4:眼底照片及其相應(yīng)的光譜域光學(xué)相干斷層掃描眼底照片和光學(xué)相干斷層掃描可與臨床評估和其他視覺檢查一起用于乳頭狀水腫的診斷。(A)眼底照片和(B)相應(yīng)的光學(xué)相干斷層掃描顯示視網(wǎng)膜外觀，37歲女性(健康對照)。(C)34歲女性特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者乳頭水腫(輕度至中度)的眼底照片，伴有視盤升高和360°乳頭周圍暈，(D)相應(yīng)的光學(xué)相干斷層掃描顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度增加。INF=inferior.NAS=nasal.RNFL=retinalnervefibrelayer.SUP=superior.TMP=temporal.。治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓的最佳治療策略尚未達(dá)成共識(shí)，主要是由于缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。2002年Cochrane的一篇綜述顯示，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來評估現(xiàn)有治療方法的有效性。2005年，一份修訂后的報(bào)告得出了同樣的結(jié)論。但是，鑒于最近的試驗(yàn)評估了乙酰唑胺和體重減輕對特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的有效性，可以開始采用循證方法(圖5)。圖5:特發(fā)性顱內(nèi)高壓的急性管理基于現(xiàn)有證據(jù)、作者所在機(jī)構(gòu)的臨床專業(yè)知識(shí)和作者的觀點(diǎn)提出的管理建議。目前對于特發(fā)性顱內(nèi)高壓的治療尚無專家共識(shí)?；颊卟荒苣褪芑虿荒芊靡阴＿虬窌r(shí)可使用。NICE=國家健康和護(hù)理卓越研究所疾病管理減肥在特發(fā)性顱內(nèi)高壓的治療中起著重要的作用。最初，支持這種關(guān)聯(lián)的證據(jù)是觀察性的，一些報(bào)道的結(jié)果表明，體重減輕可以改善乳頭狀水腫和特發(fā)性顱內(nèi)高壓的癥狀。由于這些研究中納入的患者數(shù)量少且缺乏對照組，因此無法得出確切的結(jié)論。飲食干預(yù)的重要性最終在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列試驗(yàn)中得到證實(shí)。在3個(gè)月的觀察對照期后，對25名慢性(3個(gè)月以上)特發(fā)性顱內(nèi)高壓婦女進(jìn)行了3個(gè)月的極低熱量飲食(每天425千卡)治療。在飲食期間(即3個(gè)月的對照期后)，患者體重減輕15%(15.7kg,SD8.0,p<0.001)，導(dǎo)致ICP(8cmH?O,SD4.2,p<0.001)、頭痛和乳頭狀水腫顯著降低在一項(xiàng)針對新診斷的特發(fā)性顱內(nèi)高壓的公開研究中，與體重未減輕的患者相比，體重減輕3.5%或以上的患者腦脊液壓力明顯下降。藥物治療乙酰唑胺常用于治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓，因?yàn)樗徽J(rèn)為可以改變脈絡(luò)膜叢的腦脊液分泌。它抑制碳酸酐酶，碳酸酐酶催化水和二氧化碳轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽和氫離子，從而影響離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的效率。由此導(dǎo)致的離子和水穿過脈絡(luò)膜叢的運(yùn)動(dòng)減少，隨后減少腦脊液的分泌。自2005年Cochrane綜述特發(fā)性顱內(nèi)高壓治療以來，已經(jīng)進(jìn)行了兩項(xiàng)評估乙酰唑胺治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓療效的隨機(jī)研究。第一項(xiàng)研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽隨機(jī)試驗(yàn)，對乙酰唑胺與非乙酰唑胺進(jìn)行了對照，每組25例患者。在乙酰唑胺組中，盡管最大日劑量僅為1500mg，但仍有12例(48%)無法耐受該藥。由于這項(xiàng)研究的有效性不足，因此無法得出關(guān)于乙酰唑胺有效性的明確結(jié)論。2014年IIHTT研究2是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，旨在確定乙酰唑胺(每天最多4g)與安慰劑在165例特發(fā)性顱內(nèi)高壓和輕度視力喪失患者中的療效。兩組都接受了有監(jiān)督的低鹽減肥飲食和生活方式改變計(jì)劃。選擇的主要結(jié)局測量指標(biāo)是自動(dòng)周邊測量平均偏差(PMD)的變化。輕度視野喪失最初被定義為最差眼睛的PMD為-2至-5dB，然后在研究過程中修改為包括-2至-7dB的PMD。6個(gè)月時(shí)兩組PMD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI0-1.43,p=0.05)，差異為0.71dB。這項(xiàng)研究最初是可以檢測到1·3dB的PMD差異，該差異被先驗(yàn)地定義為最低的臨床重要差異。乳頭狀水腫等級的治療差異(-0.7dB[95%CI-0.99~-0.41];p<0.001)，腦脊液壓力(-59.9mmH?O[95%CI-96·4~23·4];p=0·002)，視覺生活質(zhì)量測量(VFQ-25;6.35[95%ci2.22-10.47];P=0·003)和一般生活質(zhì)量指標(biāo)，乙酰唑胺飲食組均顯著優(yōu)于安慰劑飲食組。那些高度乳頭狀水腫(高于3級)的患者恢復(fù)了更多的視覺功能，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)似乎更低，但頭痛殘疾評分和視力沒有顯著差異。然而，兩組的頭痛測量都比基線有所改善。兩個(gè)研究組在6個(gè)月時(shí)體重都有所下降，接受乙酰唑胺的患者比接受安慰劑的患者體重下降更多(-7.50kgvs-3.45kg;p<0·001)。兩組的體重減輕都可能影響觀察到的結(jié)果改善，盡管中介分析表明體重減輕僅占治療效果的0.03dB。服用乙酰唑胺后體重減輕的增加可能是由于治療的副作用，如惡心、嘔吐和吞咽困難，這些在治療組中更常見。其他藥物反應(yīng)包括感覺異常、疲勞和腹瀉。研究中使用了大劑量的乙酰唑胺，根據(jù)乙酰唑胺是否影響日常生活活動(dòng)和乳頭狀水腫程度進(jìn)行滴定(平均每天2.5g，超過40%的患者每天服用4g)。劑量耐受良好，因?yàn)閮山M的停藥率相同(19%)。盡管平均劑量高于開放標(biāo)簽乙酰唑胺研究，但I(xiàn)IHTT患者的乙酰唑胺停藥率要低得多，IIHTT中較高的依從性可能反映了對患者生活質(zhì)量的劑量調(diào)整，而開放標(biāo)簽研究的研究人員采取了一種實(shí)用的方法，處方劑量在250毫克到1500毫克之間，這是典型的英國做法。與IIHTT(每月隨訪?6個(gè)月)相比，開放標(biāo)簽研究的隨訪時(shí)間更長(每3個(gè)月?隨訪1年)，這可能會(huì)對依從性產(chǎn)生影響。速尿有時(shí)用于治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓，但很少有資料支持其臨床應(yīng)用。利尿劑對家兔的研究表明，速尿可使腦脊液流量減少20%，乙酰唑胺可使腦脊液流量減少40-60%。在一個(gè)兒科病例系列中，乙酰唑胺和呋塞米的組合與一個(gè)成功的結(jié)果有關(guān)。在推薦速尿作為一種治療選擇之前，還需要進(jìn)一步的證據(jù)。托吡酯是一種抗癲癇藥和偏頭痛的預(yù)防藥物，作為特發(fā)性顱內(nèi)高壓的治療選擇越來越受歡迎。該藥物的優(yōu)點(diǎn)包括其作為碳酸酐酶抑制劑的弱作用，其偏頭痛的預(yù)防作用和其食欲抑制的副作用。報(bào)告的不良反應(yīng)類似于乙酰唑胺，即，感覺異常，疲勞和胃腸道癥狀。認(rèn)知方面的副作用可能會(huì)發(fā)生，特別是在高劑量的情況下，這在有越來越多證據(jù)表明存在潛在認(rèn)知功能障礙的人群中是不可取的。在一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究中，40例特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者交替分配治療，將托吡酯(100-150mg/天)與乙酰唑胺(1000-1500mg/天)進(jìn)行比較。視力等級(0分[正常]到3分[中度視力喪失])分別在3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月之間進(jìn)行評估，持續(xù)時(shí)間長達(dá)一年。隨著時(shí)間的推移，兩種藥物都改善了疾病的預(yù)后，兩者之間沒有顯著差異。研究結(jié)果是否反映了疾病的自然改善尚不清楚，因?yàn)闆]有使用安慰劑組。托吡酯組的體重減輕比乙酰唑胺組更大，這可能部分有助于視覺測量的改善。由于頭痛是特發(fā)性顱內(nèi)高壓的主要特征，托吡酯可能是一種有用的治療方法，但需要對照研究。奧曲肽是一種生長抑素類似物，主要用于治療激素釋放性腫瘤。只有一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽的研究評估了其對特發(fā)性顱內(nèi)高壓的療效。26例患者接受0·3-1·0mg/d治療，隨訪3年。乳頭狀水腫(92%消退)、頭痛和視覺變量均有改善，但由于該研究未公開且不受控制，因此無法得出關(guān)于該藥物有效性的確切結(jié)論。外科手術(shù)干預(yù)特發(fā)性顱內(nèi)高壓的外科治療包括視神經(jīng)鞘開窗(ONSF)、腦脊液分流、靜脈竇支架置入術(shù)和減肥手術(shù)。除了可被視為一種疾病改善形式的減肥手術(shù)外，其他手術(shù)干預(yù)主要用于發(fā)生快速或進(jìn)行性視力喪失-即暴發(fā)性特發(fā)性顱內(nèi)高壓。一項(xiàng)對手術(shù)選擇的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)來支持任何一種特定技術(shù)的使用，并且在設(shè)計(jì)良好的手術(shù)試驗(yàn)方面存在困難。因此，視力喪失手術(shù)的選擇取決于當(dāng)?shù)氐目捎眯?。視神?jīng)鞘開窗對ONSF的安全性和有效性的調(diào)查歷來都是小規(guī)模的、非受控的、回顧性的研究，這些研究往往忽略了統(tǒng)計(jì)評估，而傾向于百分比穩(wěn)定性或主觀的患者評分。并發(fā)癥包括外傷性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管閉塞、瞳孔擴(kuò)張和復(fù)視在過去的十年中沒有進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)。然而，在最近的研究中使用了改進(jìn)的視覺終點(diǎn)測量方法。Chandrasekaran及其同事回顧了32例觀察性病例系列，其中包括13例診斷為特發(fā)性顱內(nèi)高壓的患者。術(shù)后視野PMD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改善，但所有32例顱內(nèi)高壓患者中有34%在ONSF手術(shù)后需要腦脊液分流。Alsuhaibani及其同事回顧了78例ONSF患者、62例單側(cè)手術(shù)患者和20例對照患者的結(jié)果。12個(gè)月后，乳頭狀水腫等級的變化是主要的結(jié)局指標(biāo)。單側(cè)手術(shù)緩解了雙眼的疼痛，提示雙側(cè)手術(shù)并不總是必要的。手術(shù)組和對照組的視神經(jīng)水腫均有明顯改善，但對照組的視神經(jīng)腫脹在基線時(shí)較輕。Fonesca及其同事在一項(xiàng)特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的回顧性圖表回顧中比較了ONSF(n=14)和CSF分流(n=19)。兩組之間的視力等級無顯著差異，但csf分流組的視力等級明顯優(yōu)于ONSF組。然而，如果嚴(yán)重視力喪失的患者一開始就接受ONSF治療，這一發(fā)現(xiàn)可能是由于樣本偏倚。硬腦膜靜脈竇支架置入靜脈竇支架植入術(shù)最早是由希金斯和他的同事完成的他們的12例難治性特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的病例系列研究結(jié)果顯示，手術(shù)后靜脈壓梯度有所改善此后，有進(jìn)一步的病例系列和回顧性研究報(bào)道，但沒有進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。靜脈竇支架植入術(shù)后耳鳴的消退通常被報(bào)道，頭痛、視覺功能和乳頭狀水腫的改善也是如此，但這些終點(diǎn)測量都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的證實(shí)。支架移位、支架血栓形成、再狹窄和血管穿孔已被報(bào)道為并發(fā)癥。長期數(shù)據(jù)缺乏，支架兩側(cè)均可發(fā)生再狹窄。CSF分流腦脊液分流可以通過腰腹腔分流或腦室腹腔分流來實(shí)現(xiàn)，腦室頸靜脈分流和腦室心房分流也可以偶爾進(jìn)行。腦脊液分流的并發(fā)癥包括分流管阻塞、感染、腹部和背部疼痛、顱內(nèi)壓低和扁桃體疝。目前還沒有前瞻性對照試驗(yàn)來指導(dǎo)手術(shù)的選擇，但可變流量閥的分流可能更優(yōu)。在一項(xiàng)最大的腰腹腔分流術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)的回顧性病例回顧中，包括53例特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者，視力得到改善6個(gè)月(p=0.002)和12個(gè)月(p=0.016)觀察基線。68%的患者在6個(gè)月后仍然頭痛，77%的患者在12個(gè)月后頭痛。其他報(bào)告的癥狀，如耳鳴和復(fù)視沒有變化。28%的患者在手術(shù)后出現(xiàn)了低壓性頭痛。雖然在減少icp相關(guān)體征和癥狀方面明顯有效，但51%的患者進(jìn)行了分流管更換，30%的患者需要多次更換。減肥手術(shù)減肥手術(shù)已被證明在實(shí)現(xiàn)長期減肥方面是非常有效的.腹腔鏡胃旁路(LGB)和腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶(LAGB)是主要的手術(shù)，盡管也使用其他方法。來自7383例肥胖患者(BMI大于35kg/m2)的薈萃分析(主要來自回顧性研究)的結(jié)果顯示，LGB患者的超重減重百分比([體重減輕/超重]×100)(62.2%)高于LAGB患者(49.9%)。手術(shù)的選擇取決于許多因素，包括患者偏好、術(shù)前體重和合并癥。手術(shù)并發(fā)癥取決于減肥手術(shù)的類型，但包括帶移位、小腸梗阻、吻合口漏、胃狹窄和潰瘍、傾倒綜合征和營養(yǎng)不良.Fridley及其同事回顧了11份評估特發(fā)性顱內(nèi)高壓的減肥手術(shù)的報(bào)告。56例(92%)接受減肥手術(shù)的患者報(bào)告手術(shù)后特發(fā)性顱內(nèi)高壓癥狀得到緩解。具體而言，35例患者中有34例乳頭狀水腫消退，ICP平均降低25cmH?O。平均體重減輕45.4kg(范圍:3個(gè)月時(shí)-22.3至18個(gè)月時(shí)-64kg)，BMI降低16kg/m2，這比低熱量飲食干預(yù)研究3(-15.7kg和BMI-6kg/m2)和IIHTT試驗(yàn)2(-7.5kg和BMI-3·29kg/m2)的體重減輕程度更高。雖然減肥手術(shù)似乎很有希望，但需要隨機(jī)對照試驗(yàn)來明確確定減肥手術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓的長期有效性和成本有效性。(PS:2021年?JAMA-neu上?發(fā)布了減肥手術(shù)治療特發(fā)性高顱壓的RCT，在這項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，減肥手術(shù)在降低顱內(nèi)壓方面優(yōu)于CWM干預(yù)。2年的持續(xù)改善表明了這種干預(yù)對持續(xù)疾病緩解的影響。)預(yù)后特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者的視力預(yù)后一般較好，但也有一部分男性患者存在永久性視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)對大多數(shù)病人來說，頭痛日益被認(rèn)為是主要的長期殘疾在IIHTT研究中，7例患者治療失敗，其中6例為安慰劑飲食組，1例為乙酰唑胺組。這7例患者有高度乳頭狀水腫，這表明這種疾病的特征是一個(gè)不良的預(yù)后因素。腫脹可能通過缺血損害視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。相比之下，另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，發(fā)病年齡早和高診斷性ICP與1年后的良好預(yù)后相關(guān)。高顱內(nèi)壓可能與較短的診斷潛伏期和早期治療有關(guān)建立其他預(yù)后因素可以幫助管理決策，包括手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)和臨床隨訪。與不良臨床病程相關(guān)的體征資料很少。視力喪失與男性、早發(fā)性視力下降、黑人血統(tǒng)有關(guān)。視力喪失已被證明與短暫性視力障礙、癥狀持續(xù)時(shí)間、乳頭狀水腫程度或特發(fā)性顱內(nèi)高壓的復(fù)發(fā)次數(shù)幾乎沒有關(guān)系。復(fù)發(fā)與體重增加有關(guān)。因此，持續(xù)減肥和長期隨訪是必要的，盡管需要明確改善所需的減肥程度。結(jié)論及未來發(fā)展方向特發(fā)性顱內(nèi)高壓在100多年前首次被認(rèn)為是一種疾病。自那以來，進(jìn)展一直是漸進(jìn)的，幾乎沒有證據(jù)可以指導(dǎo)管理。然而，在過去的十年里，人們對特發(fā)性顱內(nèi)高壓的認(rèn)識(shí)和診斷都有了進(jìn)步。由于肥胖水平的上升，預(yù)計(jì)未來發(fā)病率會(huì)增加。因此，需要更大的動(dòng)力來闡明特發(fā)性顱內(nèi)高壓的病理生理學(xué)，同時(shí)更重視臨床前研究。該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更新，以考慮到影像學(xué)的改善和對正常腦脊液壓力的更深入了解，并提供統(tǒng)一的診斷。自2010年以來，研究為臨床決策提供了基礎(chǔ)。減肥似乎在改變潛在疾病過程中很重要。對于特發(fā)性顱內(nèi)高壓和輕度視力喪失的患者，目前有1級證據(jù)表明，在低鹽飲食中使用乙酰唑胺可以改善視力。雖然這些發(fā)現(xiàn)是向前邁出的一步，但還需要進(jìn)一步的研究來評估手術(shù)干預(yù)的短期和長期效益，因?yàn)樵S多研究都是回顧性的、無控制的試驗(yàn)，沒有明確的、可量化的終點(diǎn)測量。我們正在等待正在進(jìn)行的研究治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓的減肥策略、減肥手術(shù)(NCT02124486)和新藥(NCT02017444)的試驗(yàn)結(jié)果。需要進(jìn)行大型試驗(yàn)，確定有視力喪失、慢性頭痛和疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者的預(yù)后因素，并進(jìn)行對照試驗(yàn)，為管理決策提供強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。最重要的是，研究應(yīng)側(cè)重于與患者相關(guān)的結(jié)果和以患者為導(dǎo)向的研究，以鼓勵(lì)招募和依從性。2024年04月29日
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趙兵副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 頭痛忍忍就好了？實(shí)在忍不了就吃點(diǎn)止痛藥？如果反復(fù)頭痛，還伴隨視力模糊重影，務(wù)必高度警惕。在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科等團(tuán)隊(duì)的合作下，終于發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)资庆o脈竇重度狹窄。經(jīng)過血管內(nèi)微創(chuàng)治療后，“天塹變通途”。經(jīng)過詳細(xì)的檢查和評估并進(jìn)行腰穿檢查，異常增高的顱內(nèi)壓和異常的眼底表現(xiàn)引起了他們的高度關(guān)注——腰穿壓力超過280毫米水柱，頭顱磁共振靜脈成像結(jié)果顯示右側(cè)橫竇嚴(yán)重狹窄。在血管內(nèi)微創(chuàng)治療手術(shù)中，準(zhǔn)確判斷了狹窄病變的位置，精準(zhǔn)測量了靜脈竇狹窄的壓力差，壓力梯度超過11毫米汞柱，證實(shí)了靜脈竇狹窄是導(dǎo)致患者痛苦的根源，成功實(shí)施了靜脈竇重建術(shù)。狹窄的靜脈竇“天塹變通途”。術(shù)后患者頭痛和頭脹癥狀明顯緩解了，視物也變得清晰了。如果市民碰到頭痛，又視物模糊，千萬不可掉以輕心，很有可能是靜脈竇狹窄引起的特發(fā)性高顱壓。及時(shí)的診斷和準(zhǔn)確的治療，對于患者是至關(guān)重要的。如果其中的某個(gè)優(yōu)勢靜脈竇發(fā)生狹窄，阻礙了血液的正常流動(dòng)，就可能引起顱內(nèi)壓力升高，從而導(dǎo)致一系列癥狀，如頭痛、視物模糊、視力下降甚至失明、搏動(dòng)性耳鳴，甚至出現(xiàn)明顯的肢體感覺活動(dòng)障礙。腦血管造影是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠同時(shí)測定靜脈竇狹窄兩端的壓力差，有助于準(zhǔn)確做出診斷，并且精準(zhǔn)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。對于嚴(yán)重狹窄并且狹窄兩端存在明顯壓力差的患者，血管內(nèi)微創(chuàng)重建靜脈竇是一種安全可行的治療方法。2023年12月02日43
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述 良性顱內(nèi)壓增高綜合征又名假腦瘤綜合征，是一組病因不同，以顱內(nèi)壓增高為特征的綜合征?；颊叱B內(nèi)壓增高外無其他陽性定位體征，腦脊液檢查正常，病情發(fā)展緩慢、且能自行緩解?！《?、發(fā)病原因 本綜合征發(fā)病的確切的發(fā)病機(jī)制不明，推測與以下因素有關(guān)?！?、內(nèi)分泌或代謝障礙：本病多見于肥胖、甲狀腺功能減退、妊娠、產(chǎn)后、阿狄森氏病、撤停腎上腺皮質(zhì)激素、以及慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足者，從而推測該病可能與內(nèi)分泌和代謝異常有關(guān)?！?、腦脊液分泌、循環(huán)、吸收功能障礙引發(fā)顱內(nèi)壓增高。 3、腦靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙引發(fā)顱內(nèi)壓增高?！?、藥物作用：維生素A中毒會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高；嬰兒服用四環(huán)素偶有繼發(fā)顱內(nèi)高壓；硫二苯胺類、奈啶酸類、慶大霉素等藥物也可致顱內(nèi)壓增高，停用藥物可使顱內(nèi)壓下降?！?、其他因素：缺鐵性貧血、脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)神經(jīng)炎、結(jié)締組織病等偶可引起顱內(nèi)壓增高?！∪⑴R床表現(xiàn) 1、可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，女性明顯多于男性?！?、頭痛是良性顱內(nèi)壓增高綜合征最主要和最常見的癥狀，程度中至重度，多為鈍痛，彌漫于整個(gè)頭部，有時(shí)呈博動(dòng)性，晨起、用力咳嗽后明顯，可伴惡心嘔吐。體征僅表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫和頸項(xiàng)抵抗，嚴(yán)重者可有復(fù)視、眼球外展受限等外展神經(jīng)麻痹癥狀，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征?！∷?、診斷 根據(jù)臨床上僅有顱內(nèi)高壓癥狀、腦脊液細(xì)胞生化檢查正常、頭顱CT或核磁共振檢查無異常可做出診斷?！∥?、治療 治療以消除病源、降低顱內(nèi)壓為主。積極尋找病因，對藥物引起者應(yīng)立即停藥，過度肥胖者應(yīng)勸其節(jié)食，對靜脈竇血栓形成者可考慮用抗凝劑、乳突炎應(yīng)手術(shù)治療，對病因不明者可考慮做腦脊液分流術(shù)，對內(nèi)分泌機(jī)能低下者須用替代療法。對癥治療以降低顱內(nèi)壓為主要措施，常采用甘露醇、地塞米松等，亦可合用醋氮酰胺，以減少腦脊液的分泌。六、預(yù)后本病預(yù)后良好，病程可持續(xù)數(shù)月，少數(shù)可復(fù)發(fā)。病程遷延過長者視力可以嚴(yán)重受累，甚至失明，多數(shù)無后遺癥。2023年06月08日369
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毛仁玲主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)高壓是神經(jīng)內(nèi)、外科的急重癥，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)可導(dǎo)致腦疝發(fā)生，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命，導(dǎo)致死亡需緊急處理。 正常的顱腔是一個(gè)密閉的器官，由腦組織、腦脊液、腦血流三部分組成，三者持恒定狀態(tài)。正常情況下，腦的血液供應(yīng)是相當(dāng)豐富的，腦血流量占全身血容量20％，每分鐘約有1200毫升血液進(jìn)入顱內(nèi)，腦細(xì)胞對氧的依賴性是很大的。 正常成人顱內(nèi)壓為80-180mmH2O(6-13.5mmHg)，當(dāng)顱內(nèi)壓力超過此值即形成顱內(nèi)高壓。 可分為彌漫性和局灶性兩種。1 彌漫性顱內(nèi)壓增高：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫等。此型壓力增高較少引起腦疝，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。2 局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)各腔之間有較明顯的壓力差，引起腦組織移位導(dǎo)致腦疝形成，受損的神經(jīng)組織有出血、水腫等情況，功能恢復(fù)慢。 神經(jīng)外科醫(yī)生一輩子都在和顱高壓斗爭，切除腫瘤，解除腫瘤引起的顱高壓；分流手術(shù)，將腦脊液引流到腹腔減少顱高壓；外傷、腦出血去除骨瓣也是解除顱高壓。四 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1 頭痛 頭痛的機(jī)制可能為腦膜，血管或神經(jīng)受牽拉,擠壓或炎性變化的刺激所致。2 嘔吐 常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，典型表現(xiàn)是不伴有惡心并與飲食無關(guān)的噴射性嘔吐。3 其他表現(xiàn) 意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)水平下降、昏睡、昏迷，叫不醒。 毛仁玲教授指出：如果是顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腫瘤、水囊瘤(hygroma)、腦積水或顱腔積氣等引起的顱內(nèi)壓增高，應(yīng)首先考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)是最直接最有效的方式！本文系毛仁玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月12日5441
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路華主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床上經(jīng)?？梢月犚娚窠?jīng)外科醫(yī)師在向家屬交代病情，特別是危重病情時(shí)提到顱高壓，那么究竟什么是顱高壓呢？顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。在側(cè)臥位時(shí)，成人正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0kPa（5~15mmHg），兒童為0.5~1.0kPa（3~7.5mmHg）。正常情況下，顱腔內(nèi)容物總體“收支平衡”，如果正常顱內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、和腦血容量)的體積增加，或出現(xiàn)非正常內(nèi)容物（如顱內(nèi)占位性病變等），突破顱腔的代償能量，就會(huì)出現(xiàn)“顱高壓”。頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高綜合征的三主癥。顱內(nèi)壓增高綜合征的臨床表現(xiàn)包括以下四個(gè)方面：（1） 顱內(nèi)高壓三聯(lián)癥 包括頭痛；嘔吐；視乳頭水腫。（2） 生命機(jī)能改變 人體主要生命機(jī)能，如意識(shí)、精神、呼吸、循環(huán)和體溫與腦功能密切相關(guān)，顱高壓時(shí)可有不同程度的改變。顱高壓發(fā)展急速時(shí)生命機(jī)能改變明顯，且發(fā)展迅速；慢性者可無改變，或僅有輕度改變。（3） 神經(jīng)系統(tǒng)受損體征：顱高壓可通過彌漫性腦缺氧、腦干軸性移位、局部血管或顱神經(jīng)受牽拉或擠壓、腦疝直接壓迫腦組織等，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)體征。常見的有輕度展神經(jīng)麻痹和復(fù)視，眼位異常，眼球稍突出，瞳孔大小不對稱，陣發(fā)性視物模糊或視野缺損，腱反射不對稱，病理反射陽性等。如顱高壓加重出現(xiàn)腦疝。（4） 內(nèi)臟合并癥：嚴(yán)重顱壓高可因下丘腦和腦干功能障礙出現(xiàn)內(nèi)臟合并癥，較常見的有上消化道出血、神經(jīng)源性肺水腫、急性腎功能衰竭、尿崩癥、腦性鈉潴留和腦性耗鈉綜合征等。顱內(nèi)壓增高按照進(jìn)程又可分為急性和慢性顱內(nèi)壓增高，相比較而言，急性顱內(nèi)壓增高較慢性顱內(nèi)壓增高更加危險(xiǎn)，因?yàn)榧毙燥B內(nèi)壓增高更容易突破人體對顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)，引起腦疝。但是，慢性顱高壓發(fā)展到一定程度，同樣可以超越自身調(diào)節(jié)的范圍，引起腦疝，甚至導(dǎo)致死亡。因此，不管是急性還是慢性顱內(nèi)壓增高，都要及時(shí)處理。最根本的處理原則是去病因治療。在確定病因診斷的各種檢查來不及進(jìn)行，而病人已處于較嚴(yán)重的緊急狀態(tài)，應(yīng)先做暫時(shí)性的癥狀處理（1）一般對癥處理原則1）一旦考慮為顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)住院觀察治療，密切注意意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等的改變。必要時(shí)做顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。2）清醒病人給予普通飲食。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁飲食，以防引起吸入性肺炎；每日給予靜脈輸液，其量應(yīng)根據(jù)病情需要而定，注意營養(yǎng)情況和電解質(zhì)的補(bǔ)充。3）注意及時(shí)處理促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的一些因素。如呼吸道不通暢、痰多難以咳出者，應(yīng)做氣管切開，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，減少肺炎的發(fā)生。有尿 潴留者及時(shí)導(dǎo)尿。大便秘結(jié)者可用開塞露肛門灌注或用緩瀉劑等。（2）顱內(nèi)壓增高的病因治療原則1）非手術(shù)治療。顱內(nèi)壓增高的非手術(shù)治療主要是脫水降顱壓治療，包括各種脫水藥物的應(yīng)用、激素治療、冬眠降溫降壓治療等；另外對顱內(nèi)腫瘤術(shù)前或術(shù)后的放射治療和化學(xué)藥物的治療、免疫治療、抗感染治療、高壓氧治療、抗癲癇治療以及康復(fù)治療等。2）手術(shù)治療。其目的是盡可能進(jìn)行病灶切除，爭取手術(shù)后應(yīng)能解除或至少部分解除病變對主要功能結(jié)構(gòu)的壓迫；對于腦積水的病人，可以采取分流腦脊液的方法達(dá)到治療的目的。2011年11月13日7801
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