摘要：因“月經(jīng)不規(guī)律8月，頭痛半年”就醫(yī)的中年女性，檢查后發(fā)現(xiàn)是顱咽管瘤?；颊弋?dāng)?shù)責(zé)o法進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)，患者冒著當(dāng)時北京疫情風(fēng)險(xiǎn)、毅然來京隔離治療。幸而，我們通過經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)成功切除了腫瘤，緩解了患者頭痛、保護(hù)了患者的視力，內(nèi)分泌功能保護(hù)良好。在此提醒大家：平時有頭痛、頭暈、視力下降、看東西重影、視野范圍變化、內(nèi)分泌功能異常等問題，一定要到?？凭驮\評估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對癥處理，延誤病情?！净拘畔ⅰ颗?，38歲【疾病類型】鞍區(qū)-鞍上-三腦室顱咽管瘤【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時間】2020-5【治療方案】全麻下行內(nèi)鏡經(jīng)擴(kuò)大鼻蝶入路-鞍區(qū)-鞍上-三腦室顱咽管瘤切除+顱底重建術(shù)。【治療周期】住院13天，每半年門診隨訪?！局委熜Ч啃g(shù)后患者頭痛緩解，視力、內(nèi)分泌功能保護(hù)良好。一、初次面診???患者門診就診時一般情況還可以，告訴我自己主要是間斷頭痛?；颊?月前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科就診，對癥處理、效果。半年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭痛不適，無惡心、嘔吐、抽搐等；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI:提示鞍區(qū)-鞍上腫瘤。發(fā)病至今，無視力下降、肢體活動障礙、感覺異常；精神可，睡眠可，飲食可，二便可，體重?zé)o明顯改變。???患者家屬剛確診時曾在網(wǎng)上咨詢我，我通過閱片考慮是顱咽管瘤、認(rèn)為可以經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除；因疫情原因，建議在本省治療。但患者在本省多家醫(yī)院就診咨詢、都表示無法進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。后來北京疫情稍緩解，患者決定來京隔離、到我院治療。二、治療經(jīng)過患者來院時一般情況可，查體：神清語利，高級智能檢查正常。嗅覺粗測正常。雙眼視力粗測正常，視野粗測正常。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，光反射存在。雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目有力。鼻唇溝對稱正常，口角無偏斜。雙耳聽力粗測正常。伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。軀干及四肢感覺異常。病理征(-)。為了進(jìn)一步明確診斷，完善了頭顱MRI、CT,結(jié)果提示：鞍區(qū)-鞍上-三腦室腫瘤，形態(tài)欠規(guī)則、邊界尚清，呈混雜等長T1信號、混雜長T2信號，呈明顯囊實(shí)性，左后上部囊變明顯；增強(qiáng)后實(shí)性腫瘤呈明顯斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，周圍囊壁輕度強(qiáng)化；鞍底可見正常垂體組織、形態(tài)完整；垂體柄顯示不清；腫瘤向前上突入終板池，視交叉受壓上抬；向后上突入三腦室內(nèi)；后方突入腳尖窩、與基底動脈尖部關(guān)系密切；側(cè)方與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段關(guān)系密切。腫瘤CT上呈混雜密度，大部呈低密度，腫瘤周邊可見點(diǎn)、片狀高密度鈣化灶。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱MRI的結(jié)果，初步診斷為鞍區(qū)-鞍上-三腦室顱咽管瘤。入院后，醫(yī)護(hù)人員對患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善垂體激素、皮質(zhì)醇、血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥?；颊唢B咽管瘤、突入鞍上-三腦室，可能危及患者視力和內(nèi)分泌功能，因此建議患者進(jìn)行手術(shù)、切除腫瘤，保護(hù)視力和內(nèi)分泌功能。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進(jìn)行了內(nèi)鏡經(jīng)擴(kuò)大鼻蝶入路-鞍區(qū)-鞍上-三腦室顱咽管瘤切除+顱底重建術(shù)，手術(shù)順利，耗時5小時。患者清醒后安返病房。術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時，并給予止血、止吐、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液支持等對癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第2天恢復(fù)流食，第5天下床活動。術(shù)后前3天曾有一過性尿崩。查體：神清語利，高級智能檢查正常。雙眼視力、視野粗測正常。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，光反射存在。雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目有力。鼻唇溝對稱正常，口角無偏斜。雙耳聽力粗測正常。伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。軀干及四肢感覺異常。病理征(-)。頸部柔軟、無強(qiáng)直。術(shù)后第7天拔除鼻腔碘仿紗條，鼻腔干燥，無異常滲出。術(shù)后第9天復(fù)查頭顱MRI:提示腫瘤切除徹底，顱底重建良好。術(shù)后第10天順利出院。病理結(jié)果回報(bào)：顱咽管瘤。四、注意事項(xiàng)1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后做好鼻腔手術(shù)通道的管理，保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止腦脊液漏。4、術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，避免感冒咳嗽、搬動重物、用力大便等動作，防止腦脊液漏發(fā)生。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時就近就診。8、3個月后回院復(fù)查頭顱MRI、垂體激素和皮質(zhì)醇等。五、個人感悟???顱咽管瘤，是一種較為棘手的鞍區(qū)-鞍上腫瘤，以往都需要開顱手術(shù)切除。近20年來，隨著顱底內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)逐漸成為顱咽管瘤的主流手術(shù)方式，多數(shù)顱咽管瘤都可以在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路從腹側(cè)切除腫瘤，避免了腦組織分離和牽拉，能夠更好的保護(hù)腫瘤上方和側(cè)方的神經(jīng)和血管；更早的發(fā)現(xiàn)和保護(hù)垂體柄，從而更好的保護(hù)垂體功能；內(nèi)鏡手術(shù)的抵近觀察、繞角觀察和良好的照明優(yōu)勢使得顱咽管瘤的手術(shù)全切率、垂體功能保護(hù)水平都有所提高。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除顱咽管瘤，術(shù)中形成高流量腦脊液漏，務(wù)必進(jìn)行良好的多層顱底重建，防止術(shù)后腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染。本例顱咽管瘤患者有癥狀的時間不長、但腫瘤生長期應(yīng)該很長了，這也符合此類良性腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)?；颊邇?nèi)分泌功能的損害已經(jīng)比較明顯了、但視神經(jīng)功能尚處于代償階段，因此及時手術(shù)切除腫瘤、保護(hù)視力、防止內(nèi)分泌功能的進(jìn)一步損害至關(guān)重要。幸而，經(jīng)過我們的精心手術(shù)后，患者的視力保護(hù)的很好、但內(nèi)分泌功能想完全恢復(fù)很困難。在此提醒大家：平時有頭痛、頭暈、視力下降、看東西重影、視野范圍變化、內(nèi)分泌功能異常等問題，一定要到專科就診評估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對癥處理，延誤病情。

顱咽管瘤是位于鞍區(qū)或鞍旁區(qū)的生長緩慢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。顱咽管瘤是起源于顱咽管的上皮細(xì)胞或Rathke's囊的殘留（造釉型）或由原始口凹?xì)埩舻镊[狀上皮細(xì)胞化生而來（乳頭型）。顱咽管瘤可從垂體-下丘腦軸的任何一點(diǎn)發(fā)生并沿此軸發(fā)展，腫瘤可從位于蝶鞍到大腦的第三腦室，大約50%的腫瘤起源于第三腦室底水平的漏斗和/或灰結(jié)節(jié)區(qū)域，主要向第三腦室發(fā)展?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、視力損害和由中樞性尿崩癥導(dǎo)致的多飲多尿等癥狀，兒童可出現(xiàn)發(fā)育遲緩，成人可出現(xiàn)性功能障礙和下丘腦綜合征（如體溫調(diào)節(jié)紊亂、水電平衡紊亂）。典型的顱咽管瘤屬于組織學(xué)上低級別腫瘤（WHOⅠ級），但由于腫瘤位于下丘腦-垂體區(qū)域，腫瘤和手術(shù)對該區(qū)域的損傷可導(dǎo)致患者不良的預(yù)后和結(jié)果。處理好腫瘤變形增大后與周圍膜的關(guān)系是內(nèi)鏡下全切除顱咽管瘤的要點(diǎn)；術(shù)中識別膜結(jié)構(gòu)與重要血管、神經(jīng)、下丘腦的關(guān)系是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

顱咽管瘤的治療，需要強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作才能取得好的結(jié)果：外科、“手麻"團(tuán)隊(duì)、監(jiān)護(hù)室、內(nèi)分泌科、護(hù)理部以及家長的配合，we新華醫(yī)院allmakeit.手術(shù)和術(shù)后管理都要考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的信心、耐心和細(xì)心...

顱咽管瘤是一種少見的腦子里的腫瘤，通常起源于垂體咽管的化生腺垂體細(xì)胞巢。是胚胎發(fā)育遺留下來的毛病。顱咽管瘤占了所有成人顱內(nèi)腫瘤的4%以及兒童腫瘤的10%。多數(shù)情況下腫瘤以漏斗部為中心或者在其附近，顱咽管瘤的臨床表現(xiàn)依賴于腫瘤的確切位置和對以下周圍結(jié)構(gòu)的壓迫程度：垂體腺和垂體柄、視通路、三腦室、及其底部（下丘腦）。在成人中，視覺障礙和頭痛是最常表現(xiàn)的神經(jīng)病學(xué)發(fā)現(xiàn)。由于浸潤到下丘腦造成的神經(jīng)認(rèn)知變化也很常見，內(nèi)分泌異常的臨床表現(xiàn)各異，常不明顯。行為上的改變可能源于額葉底部的壓迫，產(chǎn)生的許多癥狀包括癡呆、意志力喪失、冷漠、精神運(yùn)動遲滯。對相鄰腦室系統(tǒng)的壓迫會產(chǎn)生梗阻性腦積水和繼發(fā)的顱壓增高。在兒童，顱內(nèi)壓增高更常見，早期常見生長發(fā)育遲緩和體重明顯增加；潛在的視覺障礙也常常出現(xiàn)在兒童。如果腫瘤是意外發(fā)現(xiàn)，無癥狀且患者年齡較大（或者身體不能耐受手術(shù)），那么可以神經(jīng)外科、內(nèi)分泌和眼科監(jiān)測隨訪。除此以外的顱咽管瘤均應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)入路選擇要考慮下述因素：病變位置、病變大小、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的包裹、患者的特定解剖、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)目的是為了最大安全切除腫瘤。盡管全切腫瘤能夠獲得手術(shù)治愈的效果，但不應(yīng)該以損害下丘腦為代價，因?yàn)檫@會導(dǎo)致極差的生活質(zhì)量。目前主流的手術(shù)方式是經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除。術(shù)后行MRI檢查以準(zhǔn)確地評估有無殘留，有殘留者應(yīng)計(jì)劃延遲放療。術(shù)后要仔細(xì)看清楚病理報(bào)告：顱咽管瘤主要有兩種病理亞型：牙釉質(zhì)型和乳頭型。在牙釉質(zhì)型顱咽管瘤，曲美替尼是一種新的治療機(jī)會；而在乳頭型顱咽管瘤中BARFV600E的變異廣泛存在，其抑制劑達(dá)拉菲尼作為單藥治療在復(fù)發(fā)腫瘤中取得了好的效果。

大多數(shù)人初次聽說“伽瑪?shù)丁?，常常會認(rèn)為它是手術(shù)刀的一種。其實(shí)，伽瑪?shù)度Q是伽瑪射線立體定向治療系統(tǒng)，是一種先進(jìn)的放射治療設(shè)備。它的治療原理類似放大鏡的聚焦過程。我們把放大鏡置于陽光下，地面上會出現(xiàn)一個耀眼的光斑，即焦點(diǎn)。焦點(diǎn)外，我們感覺如常，但焦點(diǎn)處卻有很高的熱度，足以使一些物體點(diǎn)燃。伽瑪?shù)毒褪菍⒑芏嗍芗?xì)的伽瑪射線（γ射線）從不同的角度和方向照射過人體，并使它們都在一點(diǎn)上匯聚起來形成焦點(diǎn)，作用于靶區(qū)摧毀病灶。在治療過程中，伽瑪射線幾乎不對非靶區(qū)組織產(chǎn)生傷害，治療照射靶區(qū)與周邊正常組織界限分明，邊緣仿佛刀割一般，故稱作“刀”。適應(yīng)癥：1）顱內(nèi)各種血管畸形：腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤等；2）功能性腦神經(jīng)疾?。喝嫔窠?jīng)鞘痛、癲癇等；3）顱內(nèi)各種良惡性腫瘤：腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤等。禁忌癥：1）患者無法配合；2）基礎(chǔ)狀態(tài)較差。

治療前患者為一中年女性，閉經(jīng)。術(shù)前泌乳素近200ng/ml，甲狀腺功能下降。視力基本正常，無尿崩。治療中腫瘤全切，垂體前葉和垂體柄殘留。高流量腦脊液漏，多層修補(bǔ)重建。治療后治療后12天術(shù)后12天康復(fù)出院，無腦脊液漏和感染。復(fù)查磁共振腫瘤全切，垂體保留。

?患者女性，40歲。頭痛反復(fù)發(fā)作8年，檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)鞍上占位入院。????術(shù)前一般情況可，視力視野檢查正常。術(shù)前MR提示：鞍區(qū)鞍上第三腦室內(nèi)外囊實(shí)性占位。腫瘤已完全占據(jù)第三腦室前部，上方達(dá)兩側(cè)室間孔。側(cè)方擠壓腦室壁，和下丘腦區(qū)域關(guān)系密切，后方擠壓中腦?？紤]顱咽管瘤。CT提示腫瘤部分鈣化。????采取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤起源于垂體柄近端、下丘腦區(qū)域。術(shù)前影像所見的鈣化部分，大大提升了手術(shù)難度，好在沒有重要血管及穿支在鈣化灶內(nèi)穿行，仍能全切腫瘤。????術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3天復(fù)查核磁提示腫瘤全切。術(shù)后病理：成釉質(zhì)細(xì)胞型顱咽管瘤。（江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科陶超）

????顱咽管瘤是先天性腫瘤，多見于兒童。因其生長位置較深，加之國人無常規(guī)做頭顱磁共振檢查的意識。等有癥狀發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤時，腫瘤往往體積巨大，壓迫神經(jīng)。????顱咽管瘤目前仍是顱內(nèi)難治性疾病，雖為良性腫瘤，但因隱藏在顱內(nèi)中心深處，往往是常規(guī)手術(shù)死角，從而導(dǎo)致腫瘤容易殘留，因而極易復(fù)發(fā)。同時，巨大的顱咽管瘤侵犯垂體、下丘腦及丘腦穿支動脈，術(shù)后容易出現(xiàn)尿崩、電解質(zhì)紊亂、偏癱，兒童導(dǎo)致生長發(fā)育障礙。????手術(shù)仍然是治療顱咽管瘤的有效方法，但手術(shù)效果因人而異。主要由于顱咽管瘤形態(tài)不規(guī)則，位置不固定。目前顱咽管瘤的分型分為中央型和周圍型，鞍內(nèi)型和鞍上型。不同類型手術(shù)效果不同。????對于大部分初發(fā)的顱咽管瘤，因其沿著Rathk裂縱向生長，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡為這類顱咽管瘤的手術(shù)全切提供了機(jī)會。相比較傳統(tǒng)開顱手術(shù)，內(nèi)鏡能夠獲得直視機(jī)會。比較開顱手術(shù)的盲切和經(jīng)驗(yàn)性切除會更加精準(zhǔn)，特別是位于顱內(nèi)最中心的位置，如三腦室底等。直視下的切除避免了顱咽管瘤的殘留，從而減少顱咽管瘤的復(fù)發(fā)機(jī)會。?????內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大切除為顱咽管瘤的徹底切除和帶來了機(jī)會，當(dāng)然這類手術(shù)治療需要找到經(jīng)驗(yàn)豐富的專病神經(jīng)外科醫(yī)生來完成。

前言 顱咽管瘤是一種罕見的上皮性良性腫瘤，起源于第三腦室底部和垂體周圍的Rathke囊殘留。盡管顱咽管瘤的組織學(xué)是良性的，但它可以對局部結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重和永久性的損害，擾亂視覺、下丘腦、內(nèi)分泌和神經(jīng)認(rèn)知功能，并威脅生命。 在過去20年中，這些腫瘤的治療取得了許多進(jìn)步，包括顯微外科和放射治療（RT）技術(shù)。手術(shù)是顱咽管瘤治療的首選方法；然而，位于顱底和下丘腦區(qū)域的腫瘤很難進(jìn)入。積極的手術(shù)方法更有可能實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，但往往以高治療相關(guān)死亡率和發(fā)病率為代價[63]。另一方面，不完全切除與高復(fù)發(fā)率相關(guān)[11,48,49,53,58]，與腫瘤再生長和反復(fù)復(fù)發(fā)的進(jìn)一步發(fā)病率和死亡率相關(guān)。 術(shù)后常規(guī)放療可提高腫瘤控制和生存率[13,31,39,42,44,51,59]。然而，人們?nèi)匀粨?dān)心RT的潛在毒性，其使用仍然存在爭議。立體定向技術(shù)，作為單次分割[放射外科（RS）]或低分次放射治療（FSRT），最近已被應(yīng)用于幾種腦腫瘤的治療，以在腫瘤和周圍正常組織之間提供更大劑量梯度的局部照射，從而在保持高療效的同時最大限度地減少放射后長期并發(fā)癥。 在這篇綜述中，我們對RT在成人顱咽管瘤患者治療中的應(yīng)用的現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了批判性分析，特別是對新放射技術(shù)的有效性和安全性。 手術(shù)和傳統(tǒng)放療的結(jié)果 手術(shù)是顱咽管瘤患者的首選治療方法。45-90%的患者實(shí)現(xiàn)了完全手術(shù)切除[1,3,4,11,17,34,48,49,53,58,61,62,63,66]，據(jù)報(bào)道，5年腫瘤控制率為70%至90%發(fā)生在最近的成人和兒童系列中[11,17,58]。類似的腫瘤控制通常在經(jīng)蝶手術(shù)后實(shí)現(xiàn)，完全切除后復(fù)發(fā)率為10%[1,4,11,29]。相反，如果顱咽管瘤不完全切除，復(fù)發(fā)率會增加 85%[11,48,49,55,58,62,66]。 近來大型外科手術(shù)系列的死亡率在0%到4%之間[3,11,48,58]，但當(dāng)達(dá)到嘗試完全切除的積極外科手術(shù)[63]或預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的情況下[11]，死亡率會急劇上升到10–17%。報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)病率在20%到80%之間[11,17,18,21,58]，兒童患者并發(fā)癥發(fā)病率更高，包括垂體功能障礙、下丘腦功能障礙、視覺和神經(jīng)認(rèn)知功能惡化。 一些回顧性研究比較了單獨(dú)手術(shù)或手術(shù)與放療聯(lián)合治療的局部控制率[3,16,19,21,27,51,61,62]。Stripp等人[51]比較了57例單純手術(shù)治療的患者和18例次全切除后進(jìn)行RT治療的患者，單獨(dú)手術(shù)后10年腫瘤控制率為42%，次全切除術(shù)后為84%。Hetelekidis等人[16]報(bào)告，手術(shù)后兒童的10年無進(jìn)展生存率為31%，而手術(shù)后和放療后兒童的10年無進(jìn)展生存率為86%。其他人也報(bào)告了類似的結(jié)果[19,27,31,46,55,61,62]，表明在有限手術(shù)和放療后的腫瘤控制和生存率方面的結(jié)果優(yōu)于不完全手術(shù)，與完全切除后的結(jié)果相當(dāng)。常規(guī)RT的長期療效已被多個大系列證實(shí)，據(jù)報(bào)道，10年和20年局部控制率分別為77-89%和54-79%[15、16、31、38、39、42、44、51、59]（表1）。 在手術(shù)后還是腫瘤復(fù)發(fā)時，是否應(yīng)立即使用RT仍存在爭議。一些兒科系列表明，在降低發(fā)病率和控制方面，術(shù)后立即給予RT優(yōu)于復(fù)發(fā)時給予RT[15,38,44,60]。相反，成人顱咽管瘤患者在接受RT輔助治療或進(jìn)展期治療時，腫瘤控制或生存率沒有顯著差異[7,36,39,42,59]。到目前為止，對于未完全切除的兒童腫瘤，建議術(shù)后早期放療，而成人顱咽管瘤患者可輔助或在腫瘤復(fù)發(fā)時接受放療。 顱咽管瘤的最佳劑量和分級尚未確定。不同的作者在成人和兒童顱咽管瘤患者中使用了50-60 Gy的不同劑量[7,13,15,19,31,32,36,39,42,44,47,51,59,60]。Regine等人[44]顯示，54 Gy以下復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為44%，高于54 Gy的風(fēng)險(xiǎn)為16%，但僅考慮了少數(shù)病例。Varlotto等人[59]在一系列的24名患者中指出，總劑量至少為60 Gy時，沒有出現(xiàn)任何失敗。Habrand等人[15]報(bào)告稱≥55 Gy與劑量＜55 Gy相比，≥55 Gy與更好的腫瘤控制相關(guān)。然而，有幾位作者報(bào)告，在1.7-1.8 Gy的分次劑量下，使用50-54 Gy的劑量，5年腫瘤控制率＞90%[7,31,32,36,42,51]，這表明這種劑量可以實(shí)現(xiàn)同樣出色的局部控制，并可能降低晚期并發(fā)癥的發(fā)生率。 普通放療（即分次放療）的長期毒性 顱咽管瘤患者的放射治療與急性和晚期毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括內(nèi)分泌、視覺、下丘腦和認(rèn)知后遺癥。 據(jù)報(bào)道，10–15%的患者在放療期間出現(xiàn)視力惡化或腦積水等急性并發(fā)癥[43]。這通常是由于顱咽管瘤囊性部分增大所致，盡管其機(jī)制尚不清楚。顱咽管瘤囊性部分的積液通常通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療得以解決，并不代表腫瘤進(jìn)展，隨著治療的完成，預(yù)后與無囊性變的患者相似。 新的垂體功能缺損或部分垂體功能減退的惡化是最常見的放療晚期并發(fā)癥，在5-10年后發(fā)生在20-60%的放療患者中[15,16,21,31,42,44,51]，在兒科系列中更高[15,16,31]，并且這一比例可能隨著治療時間的延長而增加。 據(jù)報(bào)道，導(dǎo)致視力缺陷的輻射誘發(fā)視神經(jīng)病變的發(fā)病率為2–8%[7、13、15、19、31、32、36、39、42、44、47、51、59、60]。 視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)與總劑量、每部分劑量以及視交叉的照射前損傷有關(guān)。在每日劑量為1.8 Gy、總劑量為50–55 Gy的情況下，所報(bào)告的視交叉損傷小于3%，而在55-60 Gy之間的劑量下，視交叉損傷顯著增加[44,59]。 關(guān)于輻射對認(rèn)知功能的影響存在著相當(dāng)大的爭論，尤其是在兒童中。雖然大劑量輻射被認(rèn)為與導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)育問題有關(guān)[8,9,10,23]，但小劑量輻射對大腦的影響與成年人的認(rèn)知下降沒有明顯的聯(lián)系。大多數(shù)已發(fā)表的系列研究沒有觀察到成人和兒童患者在放療后認(rèn)知能力顯著下降[38,39,42,44,51]；然而，由于僅在少數(shù)幾個系列中進(jìn)行了正式的神經(jīng)心理學(xué)測試，因此無法對神經(jīng)心理學(xué)結(jié)果作出明確結(jié)論[31,32]。其他潛在的晚期并發(fā)癥，如放射性壞死、癲癇、CVA和第二腫瘤，鮮有報(bào)道。 新放射治療技術(shù) 在過去的幾十年中，新的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為高精度的焦點(diǎn)照射技術(shù)，以提供比常規(guī)放射治療更為局部的照射，腫瘤和周圍正常組織之間的劑量梯度更陡。保留正常組織的主要目的是減少放射治療的長期毒性，并可能提高其有效性。新的放射治療技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）、質(zhì)子放射治療和立體定向放射治療。 立體定向技術(shù)（以伽瑪?shù)稙榇恚?立體定向放射治療可采用單劑量立體定向放射外科（SRS）或多劑量分割立體定向放射治療（FSRT），使用多個鈷-60γ放射源伽瑪?shù)叮℅K）或改良直線加速器（LINAC）。在伽瑪?shù)斗派渫饪浦校?01個鈷源排列在半球上，并通過準(zhǔn)直器頭盔聚焦在單個或多個固定點(diǎn)（等中心）上。CT定位和計(jì)算機(jī)三維（3D）規(guī)劃用于確定最佳等中心數(shù)量和分布，這可以通過選擇性遮擋準(zhǔn)直器孔徑來輔助。在放射外科期間，患者通常固定在固定框架內(nèi)，定位精度＜1 mm（表2）。使用直線加速器可以獲得類似的劑量分布多個非共面旋轉(zhuǎn)弧或多個非共面固定梁。接受低分次放射治療的患者被固定在一個可重新定位的框架內(nèi)，劑量的傳遞方式與CRT相同[20,35,36]。使用直線加速器的技術(shù)進(jìn)步表現(xiàn)為腫瘤定位（使用CT和MRI）、3D規(guī)劃和治療交付的改進(jìn)。通過使用多葉準(zhǔn)直器（MLC；適形放射治療）并增加束數(shù)，使輻射束符合腫瘤的形狀，從而實(shí)現(xiàn)更精確的照射。在不同的平面上，將光束數(shù)量增加到四到六個或更多，會導(dǎo)致接受高劑量輻射的正常大腦體積減小，目標(biāo)和正常腦組織之間的劑量差增大。 8項(xiàng)已發(fā)表的研究報(bào)告了顱咽管瘤患者的放射外科數(shù)據(jù)，其中包括252名患者（表3）。經(jīng)校正的中位隨訪57個月（16-192個月），報(bào)告的腫瘤控制率為69%[2,5,6,22,37,41,56,65]。腫瘤體積范圍為1.7和13.5毫升（平均7.4毫升）。Kobayashi等人[22]在一項(xiàng)對98名接受放射外科治療的患者的研究中，平均隨訪65個月，報(bào)告累計(jì)5年和10年生存率分別為94.1%和91%，無進(jìn)展生存率分別為60.8%和53.8%。Chung等人[6]的中位隨訪時間為36個月，在31名接受GK 放射外科治療的患者中，局部控制率為87%。在大多數(shù)已發(fā)表的系列中，中位局部控制率在60%到88%之間（表3）?？紤]到所有已報(bào)道的研究，實(shí)體腫瘤的平均控制率為90%，囊性腫瘤為88%，混合腫瘤為60%，兒童和成人患者之間無差異。腫瘤控制的中位邊緣劑量為12 Gy，而使用較低的輻射導(dǎo)致腫瘤控制不理想。Ufarsson等人[56]報(bào)告了接受邊緣劑量小于6 Gy的顱咽管瘤的復(fù)發(fā)率為85%。 放射外科后的晚期毒性范圍為0%-34%（表3）。Kobayashi等人[22]報(bào)告了91名接受放射外科治療的患者中16.5%的神經(jīng)和內(nèi)分泌癥狀惡化。Ulfarsson等人[56]在21名接受GK 放射外科治療的患者中，分別有38%和19%的患者出現(xiàn)了視覺和內(nèi)分泌缺陷。相反，一些研究表明與放射外科相關(guān)的發(fā)病率不高[2,6,37,41,65]。 最近的三項(xiàng)研究報(bào)告了95例顱咽管瘤患者的低分次放射治療數(shù)據(jù)[7,36,47]（表3）?；始荫R斯登醫(yī)院治療的39例顱咽管瘤患者的5年腫瘤控制率和生存率分別為92%和100%。Combs等人[7]報(bào)告了40名接受低分次放射治療治療的患者的腫瘤控制效果相似，10年無進(jìn)展生存率為100%。總之，經(jīng)校正的中位隨訪67個月（范圍36-98個月），低分次放射治療后報(bào)告的腫瘤控制率為93%。接受低分次放射治療治療的患者的中位腫瘤體積為12 ml，大于放射外科研究中通常報(bào)告的中位腫瘤體積（表2）。在對照組和對照組方面沒有統(tǒng)計(jì)差異兒童和成人患者之間的生存率。 據(jù)報(bào)道，低分次放射治療后毒性降低[7,36,45,47]。垂體功能減退的發(fā)生率是低分次放射治療的主要晚期效應(yīng)，據(jù)報(bào)道有5-40%的患者發(fā)生垂體功能減退。視神經(jīng)病變發(fā)生在不到3%的患者中，而在相對較短的隨訪期內(nèi)，尚未報(bào)告CVA、第二腫瘤和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。然而，低分次放射治療在減少長期治療并發(fā)癥方面的潛在益處，特別是在神經(jīng)認(rèn)知和下丘腦效應(yīng)方面，需要對大量患者進(jìn)行更長時間的隨訪。 盡管放射外科和低分次放射治療都可以被認(rèn)為是顱咽管瘤患者可行的治療選擇，但立體定向放射外科通常僅適用于選定的患者，主要是因?yàn)槟[瘤靠近視交叉。對于與放射外科相關(guān)的單劑量，視神經(jīng)耐受劑量估計(jì)為8–10 Gy[24,50,54]，在接受更高劑量的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)治療的患者中，輻射視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Leber等人[24]報(bào)道了66例接受放射外科治療的鞍旁腫瘤患者。31名接受劑量低于10 Gy的患者中無一人發(fā)生視神經(jīng)病變；在22名患者中，26.7%的患者接受10-15 Gy的劑量，在13名患者中，78%的患者接受超過15 Gy的劑量。Stafford等人[50]報(bào)告了215例鞍區(qū)或鞍旁區(qū)良性腫瘤經(jīng)放射外科治療后的視神經(jīng)病變發(fā)生率為2%。8-10 Gy劑量組的視神經(jīng)病變發(fā)生率低于2%，超過12 Gy劑量組的視神經(jīng)病變發(fā)生率為6.9%。因此，目前的做法旨在避免對視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的輻照超過8–10 Gy的單次劑量。這意味著放射外科通常提供給小殘留顱咽管瘤的患者，其大小＜3 cm，距離視神經(jīng)結(jié)構(gòu)3-5 mm。相比之下，適用于標(biāo)準(zhǔn)劑量分次放射治療的顱咽管瘤的大小和位置沒有限制，因?yàn)橹委熢谏窠?jīng)組織（包括視神經(jīng)結(jié)構(gòu)）的輻射耐受范圍內(nèi)進(jìn)行。 最近，一種圖像引導(dǎo)的機(jī)器人放射外科系統(tǒng)（Cyberknife）被用于執(zhí)行無框架立體定向放射外科。患者的位置和運(yùn)動由兩臺診斷X射線攝像機(jī)測量，并實(shí)時傳送到機(jī)械臂，用于光束定位和患者運(yùn)動跟蹤。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與傳統(tǒng)基于幀的放射外科相同的定位精度。然而，Cyberknife系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是患者固定在熱塑性面罩中，并且它可以用于累及視神經(jīng)結(jié)構(gòu)且不適合放射外科的腫瘤患者的多段放射外科（低分割）。 Lee等人[26]報(bào)告了11例顱咽管瘤患者90%的腫瘤控制率和視覺功能保留率，其中大部分患者用CyberKnife 放射外科治療，主要避開了視神經(jīng)和視交叉。大多數(shù)患者在3-5次治療內(nèi)以20–25 Gy的劑量進(jìn)行治療。在任何一個療程中，視器的劑量均＜5 Gy，接受50%劑量的視器體積＜0.5 ml。未報(bào)告任何視力惡化或垂體缺陷的病例。雖然這些結(jié)果是有希望的，但短期隨訪和少量患者不允許得出任何結(jié)論，即接受低分割方案治療的患者發(fā)生視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)分割被認(rèn)為比放射外科更安全時，根據(jù)其已證明的有效性和安全性選擇常規(guī)分割。 總之，與常規(guī)放射治療相比，立體定向技術(shù)提供了更局部的放射治療，報(bào)道的結(jié)果為其療效和潛在的長期發(fā)病率降低提供了一些保證。然而，由于接受治療的患者數(shù)量少，隨訪時間有限，文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)表明，立體定向放射外科后的腫瘤控制不如低分次放射治療。前瞻性研究需要比較不同立體定向技術(shù)的長期療效和毒性。 調(diào)強(qiáng)放射治療 調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是一種先進(jìn)的三維適形放射治療，有可能實(shí)現(xiàn)更高程度的靶向一致性，同時最大限度地減少對周圍正常組織的輻射照射。對于具有復(fù)雜形狀和凹面區(qū)域的目標(biāo)體積和危險(xiǎn)器官尤其如此。IMRT使用MLC創(chuàng)建的一系列多個子野，這些子野在計(jì)算機(jī)控制下移動，創(chuàng)建調(diào)制野。IMRT治療計(jì)劃使用逆向計(jì)劃系統(tǒng)生成，該系統(tǒng)使用計(jì)算機(jī)優(yōu)化技術(shù)從指定的劑量分布開始調(diào)節(jié)靶體積和敏感正常結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。 調(diào)強(qiáng)放射治療最近被用于治療不同的腦腫瘤[40,52,57]，尤其是接近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的形狀不規(guī)則的大型腫瘤。顱咽管瘤的調(diào)強(qiáng)放射治療可能會導(dǎo)致更為適形和安全的結(jié)果比CRT更好的覆蓋范圍，因此能夠保護(hù)更多的正常大腦[30]。然而，文獻(xiàn)中沒有報(bào)道臨床數(shù)據(jù)，并且目前還不可能得出結(jié)論，IMRT在腫瘤控制或毒性方面優(yōu)于其他技術(shù)。 （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）