許多人對(duì)脈管炎存在著很大的模糊認(rèn)知，會(huì)把丹毒、靜脈曲張、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓等下肢疾病統(tǒng)統(tǒng)劃歸到脈管炎，因?yàn)楸憩F(xiàn)起來都是紅腫、疼痛、有感染潰瘍的發(fā)生，實(shí)際上他們屬于不同的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，脈管炎的全稱叫做“血栓閉塞性脈管炎”，多發(fā)生在20-45歲青壯年吸煙男性（下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生于50歲以上“三高”的人群），最早是由一位奧地利的醫(yī)生buerger發(fā)現(xiàn)并命名。表現(xiàn)病變主要發(fā)生在四肢，下肢更為多見，其實(shí)質(zhì)是中、小型動(dòng)脈的炎癥、血栓繼而血管堵塞，引起缺血癥狀。主要表現(xiàn)是患肢疼痛、肢體末端潰瘍或壞疽，不少患者最終走向截肢。治療戒煙：怎么強(qiáng)調(diào)都不為過，這是所有其他治療的基礎(chǔ)。保暖、預(yù)防外傷：肢體保暖，可改善微循環(huán)，減少血管痙攣的發(fā)作。患本病后由于肢端供血差，一旦破損則難以愈合，甚至容易引起潰瘍和壞死。藥物：擴(kuò)血管藥物，如貝前列素鈉、沙格雷酯等。疼痛多采用止疼藥對(duì)癥處理，如曲馬多緩釋片。肢體潰瘍需嚴(yán)格換藥、消毒，避免感染及其擴(kuò)散。手術(shù)：雖然很多醫(yī)生在嘗試，主要的方式包括血管搭橋，血管介入治療，交感神經(jīng)切除等，至少到目前為止，手術(shù)的效果不算很好，病變?cè)缙谑中g(shù)可能有些效果。鍛煉：加強(qiáng)下肢鍛煉可促進(jìn)側(cè)枝血管的形成，進(jìn)而緩解肢體缺血，此法是治療該病的重要利器之一。多數(shù)患者在完全戒煙的基礎(chǔ)上、結(jié)合下肢鍛煉（多走路）、再輔以擴(kuò)血管藥物，最終可以避免截肢。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

概述：血栓閉塞性脈管炎又稱Burger病,是由于肢體中、小動(dòng)脈閉塞引起的局部組織缺血而致肢體末端壞死，伴有劇烈疼痛的疾病。本病病因尚未完全清楚，但動(dòng)脈壁器質(zhì)性病變和血管攣縮引起肢體缺血號(hào)發(fā)病的重要因素，可能與長期吸煙、肢體受寒、受凍、性激素分泌、外傷、血液黏度增高、遺傳及精神因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)：(一)疼痛疾病早期僅在行走時(shí)小腿和足部疼痛、麻木及酸脹感，休息后很快緩解，再行走又出現(xiàn)疼痛而影響行走，即為間歇性跛行?；颊叩淖惚硠?dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，部分患者可伴有血栓性淺靜脈炎。隨病情進(jìn)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間疼痛劇烈，不能入睡，抬高患肢時(shí)疼痛加重，下垂時(shí)疼痛減輕，有時(shí)患者將患肢下垂于床旁，以減輕疼痛。(二)肢體營養(yǎng)障礙肢體長期慢性缺血引起肢體營養(yǎng)障礙，可出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、紫紅，汗毛脫落，肌肉松弛或萎縮，趾甲生長緩慢，增厚變形等。(三)組織壞死如果病情進(jìn)一步惡化，肢端嚴(yán)重缺血，可發(fā)生潰瘍或壞疽。常從趾末端或趾甲旁開始，隨病程進(jìn)展可累及整個(gè)趾。(四)下肢血管多普勒超聲檢查為本病首選檢查，采用雙通道多普勒超聲檢查，可顯示下肢動(dòng)脈的形態(tài)、管徑和流速等。(五)肢體電阻抗圖患肢可出現(xiàn)峰值波幅降低，降支下降速度緩慢。該檢查較間接，準(zhǔn)確性不如血管超聲。(六)溫測(cè)定和熱像圖??患者可有皮溫降低。(七)動(dòng)脈造影??為創(chuàng)傷性檢查，需要插管進(jìn)行造影?？纱_定動(dòng)脈阻塞部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。診斷要點(diǎn)：1.多發(fā)于20~40歲的男性，有吸煙史，多數(shù)有受寒、潮濕史。2.疼痛是最突出的癥狀，初期為行走時(shí)小腿和足部疼痛，有進(jìn)行性間歇性跛行，嚴(yán)重者疼痛劇烈而持續(xù)，夜間尤甚，形成靜息痛。3.慢性缺血性癥狀如麻木、怕冷、蒼白、淤血等。4.Burger試驗(yàn)陽性即患者仰臥，患肢抬高45°，持續(xù)3分鐘，患者皮膚出現(xiàn)蒼白或蠟黃，患肢疼痛、麻木感;然后讓患者坐起，患肢下垂于床旁，足部皮膚逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀發(fā)紺，提示下肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙及供血不足。5.足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)常消失或減弱。6.近半數(shù)患者早期出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。7.嚴(yán)重者后期出現(xiàn)肢端壞疽和潰瘍。8.多普勒超聲檢查和血流測(cè)定可顯示病變動(dòng)脈形態(tài)改變、血腔狹窄或閉塞、血流速度異常。9.動(dòng)脈造影檢查可明確肢體動(dòng)脈阻塞及側(cè)支循環(huán)情況。治療方案及原則療方案及原則：指導(dǎo)患者戒煙，保持四肢衛(wèi)生，適當(dāng)保暖，防止受冷、受潮和外傷，并適當(dāng)活動(dòng)肢體，改善血液循環(huán)。(二)藥物治療血管舒緩素10U，每日30~90U;妥拉蘇林(妥拉唑啉)25~50mg，每日4~6次;煙酸50~100mg，每日3次;罌粟堿30~60mg，每日3次;前列腺素動(dòng)脈或靜脈注射;654-2，10mg，加入5%葡萄糖500ml，靜脈點(diǎn)滴，每日1~2次;低分子右旋糖酐500ml，靜脈點(diǎn)滴，每日1次。疼痛劇烈者，需。使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。(三)溶栓治療如有血栓形成者可考慮尿激酶或t-PA溶栓治療。(四)抗生素并發(fā)潰瘍感染者，及時(shí)應(yīng)用抗生素。(五)神經(jīng)阻滯1.局部阻滯如環(huán)跳、肌膜腔內(nèi)、股動(dòng)脈周圍阻滯。2.腰交感神經(jīng)阻滯可選L2、L5、L4、腰交感神經(jīng)節(jié)用乙醇或酚甘油行損性阻滯。效果良好，很少有復(fù)發(fā)的病例。3.脊神經(jīng)阻滯可根據(jù)情況選用患側(cè)的坐骨神經(jīng)阻滯、脛神經(jīng)阻滯等。4.硬脊膜外腔阻滯可在硬膜外間隙置入導(dǎo)管，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵連續(xù)給藥。多用局部麻醉藥如利多卡因、布比卡因等，必要時(shí)可用神經(jīng)破壞藥如乙醇、苯酚甘油溶液等。5.局部處理有干性壞疽時(shí)，應(yīng)保持干燥，避免繼發(fā)感染，出現(xiàn)潰爛時(shí)應(yīng)按時(shí)換藥，或用去腐生新中藥，或有效抗生素濕敷，界限清楚的壞死組織、則應(yīng)將其去除。6.外科手術(shù)在非手術(shù)治療無效時(shí)可慎重選用手術(shù)治療，如腰交感神經(jīng)切除、動(dòng)脈內(nèi)膜剝除、截趾或截肢術(shù)。

西方最大的血栓閉塞性脈管炎患者長期預(yù)后的研究數(shù)年前《米國心臟協(xié)會(huì)雜志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事發(fā)表了迄今為止西方國家最大的關(guān)于TAO患者長期預(yù)后的系列文章——自1908年LeoBuerger發(fā)表具有里程碑意義的文章以來，對(duì)血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitisobliterans,TAO)患者的病因、病理生理學(xué)和最佳治療的了解進(jìn)展甚微。每年約有40~50篇關(guān)于TAO的文章發(fā)表，以病例報(bào)告、小系列和綜述為主。從20世紀(jì)60年代到現(xiàn)在，只有增量的新信息發(fā)表。TAO是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性炎癥性血管疾病，影響上肢和下肢的中小動(dòng)脈和靜脈。這種疾病的病理特征是在受累的動(dòng)脈和靜脈中存在高度炎性血栓。這與使用煙草制品和大麻密切相關(guān)。從來沒有一個(gè)記錄完整的Buerger's病患者被證實(shí)沒有以某種形式使用煙草或大麻(即通過測(cè)量尿尼古丁或可替寧水平和毒理學(xué)篩查來確認(rèn)戒煙)。與北美和西歐相比，中東和亞洲的TAO患病率要高得多。由于吸煙率的下降和TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格，北美和西歐的TAO患病率呈下降趨勢(shì)。在過去20年中，Buerger病患者的藥物治療方式?jīng)]有顯著變化?！爸委煛边@些患者的最有效方法是說服他們完全戒除煙草和大麻將大大降低截肢的可能性。然而，血管內(nèi)治療在過去十年中取得了重大進(jìn)展。近年有報(bào)道顯示，對(duì)于特定的TAO患者，除戒煙外，血管內(nèi)治療可能是一種保存肢體和加速缺血性潰瘍愈合的有效方法。雖然每項(xiàng)研究的樣本量都很小(不到50例患者)，但技術(shù)結(jié)果和即時(shí)和晚期臨床結(jié)果導(dǎo)致的無截肢生存率與接受外科搭橋手術(shù)的患者相似，并且缺血性潰瘍的愈合比單獨(dú)戒煙要快得多。一些研究評(píng)估了長期結(jié)果，包括大截肢率和小截肢率以及TAO患者的生存率。有學(xué)者報(bào)告了1978~2001年的110例患者。使用Kaplan-Meier壽命表法，他們報(bào)告了平均隨訪10.6年的累積生存率為84%。全截肢率為43%，12%的患者接受了大截肢(踝關(guān)節(jié)以上)。在平均91.6個(gè)月的隨訪中，112例患者的截肢率為27%。在梅奧診所(MayoClinic)的一項(xiàng)研究中，111例TAO患者接受了平均(15.6±10.1)年的隨訪。5年、10年和20年的大截肢風(fēng)險(xiǎn)分別為11%、21%和23%。小截肢發(fā)生率較高。與幾乎所有其他已發(fā)表的研究一樣，戒煙與良好預(yù)后相關(guān)。然而，Cooper及其同事的研究是唯一一項(xiàng)表明與米國其他人群相比，TAO患者的預(yù)期壽命縮短(平均死亡年齡為52歲)的研究。數(shù)年前《米國心臟協(xié)會(huì)雜志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事發(fā)表了迄今為止西方國家最大的關(guān)于TAO患者長期預(yù)后的系列文章。他們回顧性確定了1970—2016年來自法國多家機(jī)構(gòu)的224例患者，這些患者符合Papa、Rabi和Adar提出的Buerger病診斷標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)法國全國多中心研究提供了與血管事件和截肢相關(guān)的預(yù)后因素的重要數(shù)據(jù)。該研究得出的最顯著的結(jié)論是：(1)非白種人患者發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是白種人患者的2倍；(2)10年和15年截肢率分別為26%和34%；(3)診斷時(shí)肢體感染與血管事件和截肢的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)；(4)戒煙與較低的截肢發(fā)生率密切相關(guān)。與其他隊(duì)列相比，法國TAO隊(duì)列在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征方面大致相似，均以男性為主。下肢受累和跛行是最常見的癥狀。30%的病例有缺血性潰瘍或壞死，而據(jù)報(bào)告，米國在白種人和非白種人之間以及在大麻使用者和非使用者之間，TAO的臨床特征無差異。研究者觀察到10年無血管事件生存率為23%。肢體缺血和潰瘍是最常見的事件。有學(xué)者也描述了潰瘍/壞疽是疾病臨床病程中最常見的癥狀。TAO的預(yù)后因素尚未得到充分研究。雖然煙草的有害作用已被廣泛證實(shí)，但種族、其他毒物和/或性別的影響從未被研究過。在該研究中，研究者證明肢體感染和非白種人起源與血管事件獨(dú)立相關(guān)。種族來源尚未被報(bào)道為TAO的預(yù)后因素。白種人和非白種人在臨床特征、治療或吸煙狀況方面無差異。因此，血管事件發(fā)生率的增加可以用遺傳學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)或免疫因素來解釋。研究者僅觀察到3例死亡。TAO不是一種危及生命的疾病。以前的系列報(bào)道死亡率為6%。但其功能預(yù)后嚴(yán)重受損。在他們的研究中，10年和15年截肢率分別為26%和34%。在對(duì)截肢情況進(jìn)行時(shí)間依賴性評(píng)估的其他系列中，10年時(shí)的截肢率在20%至50%之間。與之前發(fā)表的報(bào)告相比，該研究隊(duì)列中較低的截肢率可以通過不同報(bào)告中患者嚴(yán)重程度的差異來解釋?；€時(shí)，他們的TAO患者中有30%有缺血性潰瘍或壞死，而其他隊(duì)列中有45%~80%的患者有缺血性潰瘍或壞死。曾有學(xué)者的研究報(bào)告了與該研究隊(duì)列相似的截肢率(30%)，在基線時(shí)缺血性潰瘍和壞疽的百分比相似(20%~23%)。在該研究中，診斷時(shí)的肢體感染與4倍高的截肢風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。以前有報(bào)道吸煙時(shí)間是與大截肢相關(guān)的唯一獨(dú)立因素。有趣的是，壞疽或潰瘍與較差的預(yù)后無關(guān)。目前尚未對(duì)TAO患者的肢體感染進(jìn)行過研究，但有人提出，肢體感染是動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重下肢缺血的一個(gè)重要預(yù)后因素，尤其是在糖尿病患者中。在糖尿病患者中，肢體感染使截肢的幾率增加3倍。因此，對(duì)于伴有肢體感染的TAO患者，應(yīng)積極、謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療。研究者發(fā)現(xiàn)戒煙者在戒煙后4年內(nèi)沒有截肢。此外，在首次截肢時(shí)，90%的患者仍在吸煙。這些數(shù)據(jù)證實(shí)了之前的觀察結(jié)果，即戒煙是TAO管理的基石。在一個(gè)有120名TAO患者系列中，94%的前吸煙者避免了截肢，而43%的吸煙者需要截肢。在另一報(bào)道中，所有41名戒煙者都沒有截肢，而69名吸煙者中有13名接受了截肢。有學(xué)者證實(shí)，戒煙對(duì)重大截肢事件具有高度保護(hù)作用。然而，還有學(xué)者并沒有觀察到戒煙者和吸煙者在20年時(shí)的長期保肢率有顯著差異。在該研究中，研究者沒有發(fā)現(xiàn)截肢與吸煙暴露的時(shí)間或煙草消耗量之間存在負(fù)相關(guān)。如之前對(duì)38例TAO患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究所述，吸食大麻與較差的預(yù)后并不獨(dú)立相關(guān)。在一篇文獻(xiàn)綜述中，大麻相關(guān)肢體動(dòng)脈炎的截肢率為58%，但無法進(jìn)行比較。研究者承認(rèn)該研究存在一些局限性。該研究為回顧性分析。對(duì)于僅接受間歇性會(huì)診的患者，研究者無法收集完整的縱向數(shù)據(jù)。由于該研究為回顧性設(shè)計(jì)，吸煙狀況由患者自行申報(bào)，患者可能被錯(cuò)誤分類。對(duì)于進(jìn)一步的前瞻性研究，應(yīng)檢測(cè)碳氧血紅蛋白水平和尿尼古丁水平。從診斷時(shí)開始進(jìn)行前瞻性納入和數(shù)據(jù)收集是理想的，但對(duì)于此類罕見疾病，這一目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)?？傊撗芯孔鳛榉▏珖匝芯勘砻?，34%的TAO患者可能在最初診斷后15年內(nèi)經(jīng)歷截肢。非白種人患者和診斷時(shí)肢體感染與血管事件的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。診斷時(shí)的肢體感染與較高的4倍截肢風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。研究者進(jìn)一步證實(shí)，戒煙與較低的血管事件和截肢率強(qiáng)相關(guān)。

近期，哈醫(yī)大四院血管外科利用準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕聯(lián)合藥物涂層球囊技術(shù)，成功為一例年輕血栓閉塞性脈管炎患者開通閉塞動(dòng)脈，挽救肢體。患者李某今年32歲，半年前自覺右下肢麻木伴疼痛，一個(gè)月前麻涼痛癥狀加重，并逐漸出現(xiàn)了右足跟潰爛發(fā)黑的癥狀?；颊呒凹覍僮咴L了省內(nèi)多家醫(yī)院，醫(yī)生給出了相同的建議：截肢。患者及其母親難以接受余生在輪椅上度過的現(xiàn)實(shí)，經(jīng)多方打聽來到哈醫(yī)大四院血管外科就診。黃任平主任經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，查體，閱讀影像資料后，考慮患者患有血栓閉塞性脈管炎。對(duì)于脈管炎的患者并伴有足破潰，如不及時(shí)治療，患者截肢幾率非常大。傳統(tǒng)經(jīng)皮動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）難以解決長段、閉塞性、炎性增生病變，施行PTA后容易出現(xiàn)血管壁彈性回縮、殘余管腔重度狹窄等。支架的植入也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后急性閉塞和再狹窄發(fā)生，跨關(guān)節(jié)病變支架植入術(shù)后極易出現(xiàn)支架扭曲、斷裂等現(xiàn)象。正逢哈醫(yī)大四院血管外科引進(jìn)我省第一臺(tái)用于治療下肢血管病變的準(zhǔn)分子激光設(shè)備，是目前國內(nèi)外十分推崇的腔內(nèi)減容技術(shù)。黃任平主任決定用這臺(tái)新設(shè)備為年輕小伙手術(shù)治療，術(shù)中黃任平主任首先用準(zhǔn)分子激光開通閉塞的血管，然后應(yīng)用載藥球囊對(duì)病變部位進(jìn)行擴(kuò)張，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后下肢動(dòng)脈血流即刻恢復(fù)，目前患者恢復(fù)良好，右下肢疼痛涼麻癥狀消失，潰爛部位逐漸好轉(zhuǎn)。此次哈醫(yī)大四院血管外科采用的準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕技術(shù)在國外已經(jīng)有20多年的應(yīng)用歷史，技術(shù)已然成熟，但在我國起步較晚，在我省尚屬首次應(yīng)用。它主要通過三種方式來發(fā)揮作用：一是光消蝕作用，主要把物質(zhì)分子裂解；二是聲壓波效應(yīng)，主要作用于較硬的動(dòng)脈硬化斑塊，將其震碎；三是空泡效應(yīng)，主要是將這些斑塊碎屑組織粉碎成比紅細(xì)胞還小的納米級(jí)別，因而不會(huì)對(duì)遠(yuǎn)端血管造成栓塞。而且，激光減容技術(shù)相對(duì)斑塊旋切等其它減容技術(shù)，對(duì)血管壁的損傷更小。黃任平醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任??專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動(dòng)脈閉塞、腎動(dòng)脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。血管外科門診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時(shí)間黃任平周一、周二上午8:00-11:30李佳樂周一、周二下午13:00-16:30謝春楊周三、周四上午8:00-11:30馬文超周五上午8:00-11:30出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-82576869

治療前患者為年輕男性，因?yàn)槊}管炎導(dǎo)致做個(gè)手指壞死，曾經(jīng)接受過手指截指手術(shù)。本次前來是因?yàn)榻诓∏榧又?，再次出現(xiàn)手指將要壞死的表現(xiàn)。患者經(jīng)好大夫了解到我們團(tuán)隊(duì)在肢體缺血壞死性疾病的保肢治療上有成功的案例，遂前來我院就診?；颊咦笫质持敢呀?jīng)截指，拇指出現(xiàn)部分壞死，小指皮溫冰冷，麻木。治療中根據(jù)入院的進(jìn)一步評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)患者的手部重要的動(dòng)脈已經(jīng)閉塞。這種情況下我們通過一般的介入性手術(shù)已經(jīng)無法完成開通血管，經(jīng)過團(tuán)隊(duì)討論，我們借鑒脛骨橫向骨搬移的經(jīng)驗(yàn)，采用橈骨橫向骨搬移治療該例患者。治療后治療后180天該例患者經(jīng)過治療，手部拇指壞死得到愈合，手部溫度明顯改善。這是個(gè)非常有創(chuàng)新的手術(shù)，能夠?yàn)榻槿肟茻o法處理血管閉塞的患者提供一個(gè)治療的技術(shù)手段。

1.下肢缺血性疾病是哪些疾病，有什么癥狀？下肢缺血性疾病包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢血栓形成，動(dòng)脈栓塞，血栓閉塞性脈管炎等等，這些疾病的共同特點(diǎn)就是下肢血管堵塞，引起缺血，而引起的臨床表現(xiàn)幾乎相同，發(fā)病初期可能會(huì)出現(xiàn)皮膚顏色蒼白，肢體遠(yuǎn)端麻木，后出現(xiàn)間歇性跛行（行走一段路后需要歇一下才能繼續(xù)走）隨著缺血范圍的增加，臨床癥狀會(huì)逐漸加重。最終會(huì)出現(xiàn)足趾疼痛，紫紺，潰瘍，發(fā)黑壞死（中醫(yī)稱之為脫疽）。如果缺血加重，可能潰瘍面積會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，壞死面積也會(huì)逐步擴(kuò)大，最后可能會(huì)因?yàn)閴乃澜M織毒素釋放增多，回流至全身，最終危及生命。急性動(dòng)脈栓塞往往病情進(jìn)展非常迅速，可能幾天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)迅速惡化，導(dǎo)致肢體壞死，往往需要截肢以保全生命。2.有哪些誘因會(huì)導(dǎo)致潰瘍出現(xiàn)？對(duì)于缺血性的潰瘍，往往可能因?yàn)樽呗凡恍⌒膭潅悴科つw，慢慢出現(xiàn)疼痛，潰瘍長期不愈；或者剪趾（指）甲，鞋子小，足趾畸形受到擠壓，用太燙的水泡腳燙傷等等所致。3.?下肢缺血性潰瘍?nèi)绾沃委?？?duì)于缺血性潰瘍，最重要的是要改善肢體缺血，包括肢體鍛煉，擴(kuò)管，改善循環(huán)的藥物治療；微創(chuàng)介入治療將血管開通，手術(shù)血管重建，中醫(yī)藥治療等。具體的治療方法需要?？漆t(yī)生來評(píng)估。缺血改善后，局部傷口才有愈合的可能性，可以通過局部換藥，創(chuàng)面修整，使用各種外用敷料，藥物（包括各種中西藥物）來促進(jìn)傷口愈合。4.?對(duì)于肢體缺血的患者如何避免潰瘍的發(fā)生？①對(duì)于存在下肢缺血的患者，一定要選擇合適的鞋子，不能太緊；②不要用太燙的水泡腳，③剪趾甲時(shí)一定要小心，不要剪破皮膚；④夏天不要赤腳走路，要注意不要被釘子或尖銳的物品刺破皮膚，盡量注意不要被蚊蟲叮咬，如出現(xiàn)瘙癢，及時(shí)用藥，不要抓破皮膚；⑤出現(xiàn)皮膚破損，用碘伏消毒，用紗布覆蓋，盡快到醫(yī)院去讓?？漆t(yī)生處理。

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們?cè)诮釉\全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)血管疾病都存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動(dòng)脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會(huì)。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會(huì)有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個(gè)動(dòng)脈彩超有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當(dāng)一部分，別人摸他的腳其實(shí)還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動(dòng)脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實(shí)是一種“感覺異?！?，可能與神經(jīng)受壓或病變有關(guān)，或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動(dòng)脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動(dòng)脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當(dāng)然，術(shù)后癥狀毫無改善。其實(shí)，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個(gè)經(jīng)常被弄錯(cuò)的概念，我甚至無數(shù)次地見到報(bào)告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實(shí)，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動(dòng)脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個(gè)都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠(yuǎn)處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動(dòng)脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時(shí)癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動(dòng)，就會(huì)在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴(yán)重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動(dòng)脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動(dòng)脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)沒有那么美好，花了減容的大價(jià)錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持，下肢動(dòng)脈仍然是最容易再堵的血管?，F(xiàn)在，做個(gè)二三十公分閉塞病變，各種武器用個(gè)遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個(gè)月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術(shù)條件下，我認(rèn)為還是應(yīng)該盡量用較廉價(jià)的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經(jīng)濟(jì)支撐。 誤區(qū)38：下肢動(dòng)脈堵塞疏通后腿腫了，手術(shù)肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動(dòng)脈完全暢通的表現(xiàn)。因?yàn)槭中g(shù)前下肢缺血，會(huì)顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會(huì)因?yàn)椴贿m應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時(shí)間后會(huì)逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要?jiǎng)用}堵塞引起的，而有可能是動(dòng)脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導(dǎo)致閉塞缺血癥狀，同時(shí)可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細(xì)小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40：下肢動(dòng)脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解：應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運(yùn)動(dòng)，腿痛不等于不動(dòng)。如果每天坐著不動(dòng)，身體很快會(huì)出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題，適當(dāng)行走反而可能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然，疼痛劇烈的話也不宜強(qiáng)行行走，但坐著活動(dòng)活動(dòng)腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴(yán)重缺血只會(huì)要腿，不會(huì)要命 正解：急性動(dòng)脈栓塞、慢性動(dòng)脈閉塞終末期等下肢嚴(yán)重缺血的病人，有三個(gè)導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙，三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個(gè)既要腿又要命的病，不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動(dòng)脈都是基本通暢的，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動(dòng)脈閉塞和神經(jīng)病變引起的，介入手術(shù)無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機(jī)，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué)，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對(duì)的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動(dòng)脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動(dòng)脈，腔內(nèi)介入很難疏通，甚至?xí)驗(yàn)槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動(dòng)脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外，大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細(xì)菌感染發(fā)炎，應(yīng)該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細(xì)菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動(dòng)脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性動(dòng)脈炎等，是因?yàn)樽陨砻庖弋惓６鴮?dǎo)致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會(huì)造成血栓、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會(huì)查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標(biāo)可能沒有明顯異常，因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動(dòng)期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解：錯(cuò)誤，應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴(yán)重缺血或動(dòng)脈瘤瀕臨破裂時(shí)才采用的，而且手術(shù)前必須通過內(nèi)科治療控制炎癥，手術(shù)后也要認(rèn)真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會(huì)迅速復(fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變，因此各種影像學(xué)檢查對(duì)其診斷至關(guān)重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可，問診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對(duì)于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動(dòng)脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個(gè)檢查，不僅多花了時(shí)間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報(bào)告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對(duì)于復(fù)雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測(cè)量不夠精確，也無法調(diào)節(jié)對(duì)比度分辨細(xì)節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術(shù)前CTA評(píng)估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對(duì)于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案，我們會(huì)要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對(duì)于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強(qiáng)CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對(duì)于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對(duì)于中度升高者，當(dāng)然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補(bǔ)液水化及堿化尿液等預(yù)防措施，絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解：有過敏表現(xiàn)者并不代表對(duì)造影劑也一定過敏，不該機(jī)械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然，對(duì)于過敏體質(zhì)者要繃緊防治過敏這根弦，準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備，以防萬一。必要時(shí)可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時(shí)使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng)，但介入手術(shù)時(shí)又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時(shí)往往用的比較“普通”，而介入手術(shù)時(shí)用的會(huì)更“高級(jí)”些，比如非離子型造影劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以，確需手術(shù)者還是不能因噎廢食，我們采用術(shù)前抗過敏藥物、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對(duì)人體的傷害很大 正解：嚴(yán)格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免，但也不必過于擔(dān)心那點(diǎn)可能的傷害，這對(duì)于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會(huì)完全恢復(fù)。其實(shí)，我在每年近千臺(tái)DSA手術(shù)中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大一點(diǎn)的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經(jīng)存在一段時(shí)間了，一般不會(huì)那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會(huì)被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項(xiàng)目的高級(jí)套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因?yàn)?，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對(duì)遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項(xiàng)的檢查項(xiàng)目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)問題后，要勤做CT復(fù)查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象，有的是因?yàn)槲窇质中g(shù)但又怕疾病進(jìn)展，有的是因?yàn)椴恍枋中g(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因?yàn)椴环判南录?jí)醫(yī)院CT的軟硬件水平。實(shí)際上，基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯(cuò)的，同時(shí)，多數(shù)病變不會(huì)變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會(huì)脫落掉到腦子里去 正解：病人經(jīng)常會(huì)從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動(dòng)脈斑塊消失 正解：這是對(duì)各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達(dá)官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展。 誤區(qū)60：頸動(dòng)脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動(dòng)脈彩超夠了，但對(duì)于比較復(fù)雜的情況，還要再做個(gè)頸動(dòng)脈的CTA或MRA。這是因?yàn)?，頸動(dòng)脈很長，從胸骨后面一直到顱內(nèi)，彩超只能看到頸部的那段，但對(duì)頸動(dòng)脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時(shí)，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯(cuò)可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報(bào)告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因?yàn)樘弁瘁t(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點(diǎn)斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會(huì)引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動(dòng)脈狹窄一定會(huì)導(dǎo)致中風(fēng) 正解：中風(fēng)，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動(dòng)脈關(guān)系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng)，但穩(wěn)定的不嚴(yán)重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險(xiǎn)因素疾病，我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動(dòng)脈狹窄，內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解：對(duì)于全身情況好的頸動(dòng)脈斑塊，手術(shù)切除比支架撐開的中遠(yuǎn)期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對(duì)。隨著支架和腦保護(hù)裝置的技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)效果越來越好，尤其對(duì)于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢(shì)。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術(shù)者的專長。 誤區(qū)64：椎動(dòng)脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動(dòng)脈有優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)之分，某一側(cè)椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不全和纖細(xì)，這是很正常的現(xiàn)象，無需干預(yù)，而且，這種狹窄是椎動(dòng)脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動(dòng)脈。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號(hào)）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號(hào)）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動(dòng)脈專委會(huì)副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號(hào)獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會(huì)委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)委員 中國微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病青委會(huì)副主任委員 中國醫(yī)促會(huì)血管外科分會(huì)委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專委會(huì)委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家