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沈品泉主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 心心是三年級的學(xué)生，平時乖巧、開朗，最近卻因為右上臂疼痛，不能按時完成功課，也不愿意和伙伴一起玩耍了。媽媽一開始以為是哪里不小心碰傷了，也沒在意，可過了幾天孩子手臂疼痛越來越厲害，局部慢慢也腫起來了，就趕緊帶孩子到醫(yī)院檢查，CT結(jié)果提示“右側(cè)肱骨占位伴骨折，朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）可能”，醫(yī)生說可能是腫瘤，心心媽媽一下子慌了神，但還好上海新華醫(yī)院有醫(yī)術(shù)精湛的專家團隊。經(jīng)過手術(shù)前的各項拍片檢查和準(zhǔn)備后，兒骨科沈主任給心心做了骨活檢手術(shù)，但病理仍然不能明確是否腫瘤。醫(yī)院多位專家聯(lián)合會診，因PET-CT示：“多發(fā)骨質(zhì)破壞”，兒血液腫瘤科專家會診后建議再次完善骨活檢，并完善組織培養(yǎng)、病原學(xué)測序排除感染疾病。與家屬溝通后，心心接受了第二次骨活檢。經(jīng)過病理科仔細的檢測、復(fù)核，最終排除了腫瘤，僅提示：“漿細胞浸潤”;骨組織培養(yǎng)、病原學(xué)二代測序排除感染相關(guān)的可能性；自身抗體相關(guān)指標(biāo)，免疫功能正常，排除了常見風(fēng)濕疾病。兒風(fēng)濕免疫科郭主任會診指出“患兒有皮膚銀屑改變，血沉增高，病原學(xué)二代測序排除感染性疾病，PET-CT見多發(fā)骨質(zhì)破壞，病理見漿細胞浸潤，肉芽腫形成，需考慮慢性無菌性骨髓炎”。隨后，心心在醫(yī)生的精心安排下第一時間轉(zhuǎn)到了兒腎臟風(fēng)濕免疫科，經(jīng)過一段時間的治療，心心再沒叫過痛，復(fù)查病灶也較前明顯縮小。?無獨有偶，小女孩雅雅3年前出現(xiàn)右下頜明顯腫脹，CT報告示：“右下頜骨骨質(zhì)破壞”，經(jīng)過骨活檢，病理示：“炎性細胞浸潤”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮骨髓炎，經(jīng)過抗感染、激素、止痛等治療，病情還是反反復(fù)復(fù)。最后雅雅媽媽帶著孩子來到上海新華醫(yī)院，經(jīng)兒風(fēng)濕免疫科郭主任認真詢問病史，翻閱雅雅之前的檢查結(jié)果后，最終診斷“慢性無菌性骨髓炎”，并制定了最佳的治療方案。經(jīng)過一段時間的用藥，下頜腫脹消退，雅雅又變回漂亮可人的小姑娘了?！郝詿o菌性骨髓炎（chronicnonbacterialosteomyelitis，CNO），其中具有多灶和多次復(fù)發(fā)的稱為慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）。常發(fā)生于兒童時期，是較為罕見的自身炎癥性疾病。發(fā)病高峰為8~12歲，女孩較多。發(fā)病機制尚不清楚。?CNO可表現(xiàn)為單灶性病變，也可表現(xiàn)為多灶性，主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)痛，部分有反復(fù)發(fā)熱，主要累及長骨干骺端，椎體，胸骨，鎖骨，下頜骨等，治療不及時可以造成骨質(zhì)破壞甚至病理性骨折，影響兒童生長發(fā)育。部分可伴有皮膚、眼部、胃腸道、肺部受累。無特異性臨床指標(biāo)。?目前尚無統(tǒng)一治療方案，非甾體抗炎藥物可作為初始治療用藥，同時可加用抗風(fēng)濕病藥物，雙磷酸鹽類和TNFα拮抗劑治療。?慢性無菌性骨髓炎（CNO/CRMO）較為罕見，大多數(shù)臨床醫(yī)生對疾病認識不足，易漏診和誤診，影響最佳治療時機，導(dǎo)致生長發(fā)育受限，甚至出現(xiàn)畸形。早期識別、治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2023年10月24日
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 骨髓炎是一種由于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等細菌感染引起骨質(zhì)破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的炎癥性疾病。一般來說，急性骨髓炎的常見癥狀是發(fā)熱和局部的疼痛、紅腫，當(dāng)急性骨髓炎進展為慢性骨髓炎，則往往會出現(xiàn)病變骨骼流膿、排出骨頭碎片、患肢活動障礙等癥狀。然而有這樣一種骨髓炎，它的臨床表現(xiàn)與急、慢性骨髓炎均不一致，主要表現(xiàn)為局部隱隱的脹痛和紅腫，以骨密質(zhì)的硬化為主要病理特征，這種骨髓炎就是硬化性骨髓炎。硬化性骨髓炎是怎么發(fā)生的？硬化性骨髓炎是臨床上少見的一種骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和發(fā)病機理尚不明確，主要認為其與低毒性的細菌，如放線菌等的感染有關(guān)，屬于慢性骨髓炎的特殊類型。低毒性的細菌感染骨組織，可能會引發(fā)強烈的成骨反應(yīng)，導(dǎo)致骨密質(zhì)的硬化。也有研究認為硬化性骨髓炎可能與厭氧菌的感染有關(guān)。硬化性骨髓炎有哪些癥狀？硬化性骨髓炎多見于青壯年，平均發(fā)病年齡為16歲，可見于全身多處骨組織，多發(fā)于下頜骨、股骨和脛骨。硬化性骨髓炎沒有明顯的全身癥狀，其典型癥狀為局部反復(fù)發(fā)作的酸脹痛、觸痛，主要表現(xiàn)為局部隱隱的脹痛，按壓會有疼痛感，皮膚溫度升高，疼痛可能會反復(fù)發(fā)作，往往在長時間站立、勞累時出現(xiàn)，夜間疼痛較明顯。隨著疾病的進展，患者還會出現(xiàn)局部紅腫和疼痛的加重。當(dāng)大腿、小腿、手臂等部位出現(xiàn)隱隱的脹痛，按壓疼痛，皮膚溫度升高時，需要警惕硬化性骨髓炎，要及時就醫(yī)。硬化性骨髓炎一般如何治療？硬化性骨髓炎尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，在臨床上常常選用手術(shù)及抗生素聯(lián)合治療。1.抗生素治療一般使用頭孢地尼、頭孢呋辛等抗生素，也可以依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，一般使用療程為4~6周，口服或靜脈滴注都可。抗生素治療能夠有效控制細菌感染，緩解疼痛，但治療后易復(fù)發(fā)，因此常需要與手術(shù)治療聯(lián)合使用。2.手術(shù)治療手術(shù)治療的原則為徹底清除感染病灶，防止病情復(fù)發(fā)，常用手術(shù)方法是開窗減壓術(shù)。開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式，術(shù)中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后會留有骨缺損，一般會采用抗生素骨水泥填充治療骨缺損，以避免發(fā)生病理性骨折。硬化性骨髓炎預(yù)后如何？發(fā)生硬化性骨髓炎后，如果不接受正規(guī)治療，病變部位會進一步擴大，骨組織破壞也會更加嚴重，容易出現(xiàn)病理性骨折，患者肢體活動就會出現(xiàn)障礙，生活質(zhì)量也會嚴重降低。發(fā)生硬化性骨髓炎后，如果及時接受正規(guī)治療后，大部分患者都能痊愈，復(fù)發(fā)的可能性小，一般不會影響患者的壽命。2023年01月29日190
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韓培主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 啊，這個病人問呢，就是慢性骨髓炎死骨較長，必須要骨搬運嘛，所以你這個問題呢，本身他這個體面就回答了這個問題，因為你這個死骨較長，所以呢，你要做一個徹底的清理呢，那肯定會造成一個大的一個骨缺損啊，那目前針對這個大的骨缺損，我們只有兩個方案，一個呢就是骨搬運，還有一個呢，就是骨纖維骨移植，就是帶血管的骨移植，但是纖維骨移植呢，它的供區(qū)呢，啊，是很少的啊，這啊，如果針對大段缺損呢，只有這個游離腓骨啊，而且呢，像我們慢性骨髓炎的病人呢，往往他這個小腿上已經(jīng)沒有很好的一個供受區(qū)的一個血管了，所以呢，治療這個，那成功率最高的，那就是一個骨搬運啊，那那那你說骨搬運的成功率高不高？那那還是挺高的，但是呢，也不排除有些人呢，成果不良啊，什么這些啊，當(dāng)然這些呢，就是非常少的了啊。 那這個膝蓋疼這個問題呢，去問關(guān)節(jié)外科了。2022年11月03日283
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染對患者是災(zāi)難性的，對于醫(yī)生也是棘手的難題，其中以脛骨骨折術(shù)后感染最為多見。車禍撞擊致脛骨骨折的發(fā)生率很高，一些高強度運動也易造成脛骨骨折。脛骨前內(nèi)側(cè)緣為皮包骨結(jié)構(gòu)，一旦骨折后極易發(fā)生開放性傷口，其血運較弱的特點決定其骨折愈合能力及抗感染能力均相對較弱。開放性骨折、高能量損傷是脛骨骨折術(shù)后感染的危險因素?；颊?，男，38歲車禍致左脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損01骨髓炎具體是一種怎樣的病？病因有哪些？骨髓炎在臨床上分為外源性和內(nèi)源性。外源性主要指外傷引起的，比如開放性骨折；內(nèi)源性指通過血液系統(tǒng)引起的感染，比如扁桃體發(fā)炎、肺炎、肺部感染引起的血液里帶有細菌導(dǎo)致骨骼感染，多見于兒童。02骨的感染和其他軟組織感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系統(tǒng)被破壞失去作用，骨失去血運支持壞死，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，導(dǎo)致遷延不煎，反復(fù)發(fā)作。而軟組織感染主要發(fā)作于血運充足的地區(qū)，通過手術(shù)引流導(dǎo)出膿液或者換藥促進肉芽組織的生長，待有血運的肉芽組織成長愈合即可痊愈。03感染導(dǎo)致的死骨形成？一般來說，死骨主要出現(xiàn)在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在較嚴重的開放性骨折，或者高能量損傷所至，骨斷端暴露，易被細菌侵蝕，導(dǎo)致骨組織感染或局部細菌病灶殘留。加上此類高能量損傷對骨斷端周圍皮膚軟組織、血管造成的創(chuàng)傷嚴重，進一步促進了死骨形成。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)等進行修復(fù)處理。04慢性骨髓炎有典型癥狀？慢性骨髓炎最重要的表現(xiàn)就是竇道形成，有時會伴有異味明顯的膿液或小塊死骨流出，隨著膿液流出，傷口的腫脹會減輕，甚至傷口能夠短暫愈合，但炎癥依然存在，會反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作的間隔期會越來越短，這是慢性骨髓炎的典型表現(xiàn)。復(fù)發(fā)時傷口急性惡化，伴有傷口紅腫發(fā)炎、全身發(fā)熱或寒戰(zhàn)。還有局部影像顯示蝕骨的形成，也是慢性骨髓炎的表現(xiàn)。05慢性骨髓炎的治療？(1)支持治療：戒煙、營養(yǎng)支持、糖尿病控制等(2)抗生素應(yīng)用：全身抗生素，局部抗生素聯(lián)合使用(3)局部處理：清除所有壞死、失活組織，將難以控制的骨感染轉(zhuǎn)化為可以修復(fù)的骨缺損。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的關(guān)鍵。06顯微外科治療慢性骨髓炎有何優(yōu)勢？慢性骨髓炎清創(chuàng)后的皮膚軟組織缺損及骨缺損往往需要良好的覆蓋及填充物予以修復(fù)，顯微外科技術(shù)充分利用皮瓣、肌瓣、復(fù)合組織瓣等移植物血供好、抗感染能力強的特點，一期修復(fù)骨與軟組織缺損，具有早期創(chuàng)面閉合、患者痛苦小等優(yōu)點。(1)對于徹底清創(chuàng)后骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，可用普通筋膜皮瓣修復(fù)；(2)對于骨缺損多、創(chuàng)腔大且感染重的傷口往往需要用血運豐富的肌瓣、肌皮瓣來修復(fù)，可有效阻止炎癥的發(fā)展；(3)如有骨和皮膚缺損，應(yīng)采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修復(fù)；(4)對前臂或手部骨髓炎的傷員，如需重建伸屈肌和手內(nèi)肌功能，則用吻合血管神經(jīng)的復(fù)合組織移植修復(fù)。徹底清創(chuàng)、充分引流、穩(wěn)定骨折、消滅無效腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗感染是治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的基本原則。具體治療方案需根據(jù)患者的臨床情況制定，個體化、聯(lián)合治療是科學(xué)有效的。2020年10月13日3493
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 慢性骨髓炎感染是臨床上的治療難題之一，炎癥容易反復(fù)，長期不愈合而影響手指的正常功能和個人的正常生活！手指部位雖然血供相對豐富，但一旦出現(xiàn)慢性骨髓感染容易引起骨質(zhì)壞死，治療難度增大！下面分享近期一例手指外傷后慢性骨髓炎感染傷口反復(fù)不愈合的治療體會！該患者示指外傷后一年多反復(fù)傷口感染，影響正常生活和工作！從 X線片上可以看到示指中節(jié)骨質(zhì)有破壞！手術(shù)沿著傷口不愈合的地方打開，可以看到有較多的感染膿性液體滲出，感染部位較深，骨質(zhì)被炎性組織侵泡后破壞嚴重！手術(shù)后清創(chuàng)要盡量的徹底，把一切感染的組織尤其是骨組織給予“徹底的”清除！手術(shù)不縫合傷口，放置引流片以利于促進感染物引流！目前臨床上可以應(yīng)用含有抗生素（萬古霉素）的骨水泥填充骨髓炎部位以控制感染，等待3-6月傷口穩(wěn)定、感染控制后再手術(shù)取出骨水泥填充物！對于骨感染破壞的地方清除后留下的骨缺損，可以等待感染控制后行再次手術(shù)植骨治療，植骨的材料可以根據(jù)缺損的大小和個人的意愿來選擇：自體髂骨、異體髂骨或者人工骨移植的方式！2019年09月24日2402
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 慢性骨髓炎的發(fā)病原因大多數(shù)系開放性骨折后清創(chuàng)不徹底，局部感染沒有完全控制；急性血源性骨髓炎治療不徹底由急轉(zhuǎn)為慢性炎癥；骨折手術(shù)醫(yī)源性感染。隨著我國工業(yè)化程度上升及交通傷增多，嚴重開放性骨折所致的慢性骨髓炎患者日漸增多。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為病程遷延，反復(fù)出現(xiàn)傷口惡臭、流膿、死骨形成、骨質(zhì)硬化，多數(shù)患者就診時已形成慢性潰瘍或竇道，給患者造成生理上的痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量，且治療費用高、時間長、效果不滿意。以前對于出現(xiàn)慢性骨髓炎惡變或者骨質(zhì)壞死范圍比較大的患者，截肢治療幾乎是唯一的選擇；而對于骨壞死范圍較局限，感染程度較輕的患者則可采取保肢治療，但慢性骨髓炎的復(fù)發(fā)率較高。最近十年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，慢性骨髓炎治療方法越來越多，亦越來越成熟，治愈率及保肢率明顯提高。對慢性骨髓炎患者，最好根據(jù)藥敏試驗針對性用藥。目前推薦標(biāo)準(zhǔn)治療慢性骨髓炎是靜脈抗感染治療６周。然而，口服抗菌藥物在骨髓中亦能達到足夠的藥物濃度，也能達到相同的治愈率，且口服抗菌藥物避免了靜脈插管的危險。對于敏感組織的骨髓炎，口服抗感染藥物治療是合適的選擇。針對慢性骨髓炎的治療，目前所形成的普遍共識為骨髓炎病灶徹底清創(chuàng)，充分引流。近年的研究認為骨髓炎病灶清除，需作CT或核磁共振檢 查，以明確病灶范圍及病情嚴重程度。根據(jù)檢查結(jié)果取出病灶內(nèi)固定材料，徹底清除病灶內(nèi)炎癥肉芽組織、無血運的纖維瘢痕組織、游離及發(fā)白硬化死骨至骨面變軟滲血，打通髓腔。2019年08月17日1402
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靳國強主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)感染科 1、慢性骨髓炎死骨是怎么回事？慢性骨髓炎的死骨就是一塊骨質(zhì)與周圍的骨質(zhì)分離，失去了血液供應(yīng)。急性血源性骨髓炎形成的膿腫，可向外穿破形成骨膜下膿腫，因骨皮質(zhì)外層1/3的血供來自骨膜，骨膜掀起后，其對應(yīng)的外層骨皮質(zhì)失血血供，成為死骨。膿腫還可向骨髓腔方向擴散，破壞了骨松質(zhì)和內(nèi)層2/3的骨皮質(zhì)血供，嚴重者骨皮質(zhì)的內(nèi)外層都被膿液浸泡，而喪失血供，進而會形成大片死骨，血供破壞后稱之為骨壞死，病變進一步發(fā)展，破骨細胞能分泌多種水解酶和有機酸酶，能溶解骨鹽和分解有機酸，有很強的破骨和溶骨能力，可促使活骨與壞死骨分離，最終脫離主骨，成為死骨。嚴重創(chuàng)傷造成的粉碎性骨折或行內(nèi)固定手術(shù)時，常引起大范圍的骨膜剝離，造成骨的缺血壞死，若發(fā)生感染，被膿液浸泡，則骨折端游離形成死骨。2、慢性骨髓炎死骨還能治愈嗎？是有希望治愈的。3、慢性骨髓炎死骨如何治療？ 小塊死骨可被吸收或經(jīng)骨瘺孔排出，或經(jīng)爬行替代作用而再生。但大塊死骨長期留在骨性包殼內(nèi)，其周圍為死腔，不能閉合，長期不愈。取出較大的死骨時，應(yīng)該在骨性包殼形成后進行。為取出死骨，一般需要骨開窗。死骨周圍一般會伴有肉芽、膿液、壞死組織、瘢痕等，均要一起切除，要廣泛而徹底，直至周圍的健康組織，要“寧多勿少”。死骨清除后存留的空腔可采用肌瓣填塞、植骨術(shù)、帶血管的骨瓣植入、碟形手術(shù)（Orr’s手術(shù)）及大網(wǎng)膜與胎盤填塞法，我們現(xiàn)多采用載藥的磷酸鈣或硫酸鈣填塞。若判斷死骨取出后，骨質(zhì)的強度下降明顯，需要外固定保護。創(chuàng)傷造成骨髓炎往往形成節(jié)段性死骨，清除后形成節(jié)段性骨缺損，則可采用植骨、帶血管骨瓣、骨搬移技術(shù)及膜誘導(dǎo)技術(shù)。2019年02月13日3226
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靳國強主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)感染科 1、骨髓炎出現(xiàn)竇道是怎么回事？竇道就是在皮膚表面存在一個小口，小口較深，與骨感染病灶相通。急性血源性骨髓炎在干骺端骨髓腔內(nèi)形成膿腫，局部壓力增高，膿液可沿中央管、穿通管滲入擴散至骨膜下，形成骨膜下膿腫，膿液進一步穿破骨膜后形成軟組織膿腫，再向表面穿破皮膚，則成為竇道。嚴重的開放傷或者骨折術(shù)后感染則會在骨折斷端及內(nèi)植物周圍形成膿腫，穿破皮膚后形成竇道。膿液經(jīng)過竇道排出后，炎癥有所緩解，竇道可暫時閉合，感染復(fù)發(fā)時可再次破潰，有時從他處破潰，形成多處竇道。竇道是慢性骨髓炎的表現(xiàn)，竇道使得骨感染灶與外界相通，容易形成混合感染，竇道口附近的皮膚長期受到炎性分泌物的刺激，經(jīng)歷20-40年，有可能發(fā)生癌變，以鱗狀細胞癌最多。2、骨髓炎出現(xiàn)竇道如何治療？ 通過沾取竇道內(nèi)分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，可指導(dǎo)用藥。慢性骨髓炎綜合治療后如果深部炎癥得以控制，竇道多可自行閉合，但偶有竇道殘留，長期遷延不愈。保守治療措施包括局部搔刮、換藥、Orr手術(shù)、中藥捻換藥等。手術(shù)切除時一般要包括竇道周圍增生的較硬的瘢痕組織。竇道清理后可敞開傷口以作為引流通道，讓其自行愈合；在軟組織較為豐厚的部分可直接縫合；對于軟組織覆蓋較差、皮膚彈性差的部分，比如跟骨骨髓炎竇道，則需要行皮瓣移植覆蓋竇道處。對于較長時間的竇道（尤其伴有惡臭時）要在術(shù)前行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的癌變，若是癌變，一般選擇截肢治療。2019年02月13日2621
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