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第十八個(gè)世界腎臟日專(zhuān)家訪(fǎng)談———?jiǎng)⒂駥幗淌?、陳振杰博士談慢性腎炎的防治

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2023年03月16日

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沒(méi)有蛋白尿，腎病三期需吃什么藥能使肌肝穩(wěn)定。

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楊滿(mǎn)副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部）腎內(nèi)科沒(méi)有蛋白藥，腎病三期需要吃什么藥能使肌酐穩(wěn)定??？那么就是這位朋友提到的這個(gè)問(wèn)題呢，就是也是我們臨床當(dāng)中很多就是我們腎臟病的患者經(jīng)常會(huì)存在的一個(gè)情況，就是我們腎臟病的表現(xiàn)，實(shí)際上包括一方面就是我們蛋白尿啊，或者血尿啊，另另一方面就是腎小球?yàn)V過(guò)率的一個(gè)下降啊，腎呃，血肌酐的一個(gè)增高，那么這位朋友表現(xiàn)主要就是它是沒(méi)有蛋白尿的，只是我們可能表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，血肌酐的增高。那么腎臟病三期，那么腎臟病慢性腎臟病呢，我們大家都知道啊，一旦發(fā)生了以后的話(huà)，它是不可能恢復(fù)的啊，無(wú)論你用不用藥，它可能都會(huì)進(jìn)展，用藥以后呢，我們的目的就是延緩它的進(jìn)展啊，它可能進(jìn)展會(huì)慢些，不用藥呢，可能進(jìn)展更快一些，但是我們總的臨床當(dāng)中總的治療原則就是可能在如果是已經(jīng)慢性腎臟病三期的話(huà)，那么這個(gè)時(shí)候可能造成腎臟損傷的因素，我們能糾正的盡量糾正，能避免的盡量避免，就是我們就是臨床當(dāng)中治療。的一個(gè)總的一個(gè)原則啊，能糾正的，比如說(shuō)有些可能造成腎臟損傷，持續(xù)損傷的一些因素，比如高血壓，那么高血糖啊等等這些因素可能造成腎臟損傷的因素，我們把血糖給他控制好，把血壓控制好，那么避免把這些可能可能造成腎上損傷的因素給他，能糾正

2022年12月24日

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慢性腎炎割扁桃體真的能緩解嗎

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陳鋼主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2022年10月19日

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明顯減慢腎病惡化的救命藥，可惜還有很多腎友不知道！

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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎內(nèi)科 ????慢性腎炎是我國(guó)慢性腎臟病第一位病因。其次是糖尿病和高血壓。慢性腎炎患者腎臟病理類(lèi)型多種多樣，我國(guó)以IgA腎病為主。已有研究表明，IgA腎病，尿蛋白定量≥1.0g/天和血壓≥130/80mmHg是導(dǎo)致預(yù)后不佳最重要的兩個(gè)因素。因此，降尿蛋白和降壓是預(yù)防慢性腎病患者發(fā)展為尿毒癥重中之重。這里就不得不提慢性腎病降壓和降蛋白效果好、副作用又少的一類(lèi)元老級(jí)藥物---RAS阻斷劑。但可惜，如此重要的慢性腎病救命藥，RAS阻斷劑在我國(guó)的普及率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還有很多人對(duì)它不了解。RAS阻斷劑具體是個(gè)啥？以下均為RAS阻斷劑，名字中帶有沙坦或普利的藥物▽?RAS阻斷劑能干嘛？RAS阻斷劑，屬于降壓藥，但功效并不僅限于降壓。對(duì)于慢性腎病患者而言，它最大的功效是，通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓力、抗纖維化、保護(hù)足細(xì)胞等多個(gè)途徑，顯著降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，降低尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。RAS阻斷劑已經(jīng)在臨床上使用幾十年，廣泛應(yīng)用于各種慢性腎病患者：IgA腎病、膜性腎病、FSGS、IgA血管炎相關(guān)腎炎（舊稱(chēng)“過(guò)敏性紫癜性腎炎”）、狼瘡腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、肥胖相關(guān)腎小球病、Alport綜合征等。哪種RAS阻斷劑最好？怎樣讓效果最好其實(shí)，不同RAS阻斷劑是可以互換的，降蛋白尿最主要的不是取決于你用哪種，而主要取決于用的劑量有多大。之所以一些患者感覺(jué)RAS阻斷劑降蛋白效果不好，很大程度上是因?yàn)闆](méi)有達(dá)到足量。要想RAS阻斷劑達(dá)到最大降蛋白效果，一般要用到2~4個(gè)限定日劑量。這個(gè)劑量是比藥品說(shuō)明書(shū)上使用劑量要高的。但在一開(kāi)始，因?yàn)橐^察患者的服藥反應(yīng)和副作用，因此，并不能在一開(kāi)始就用很大劑量，往往RAS阻斷劑是從小劑量逐漸往上加。打個(gè)比方，氯沙坦25mg，50mg，100mg，150mg...逐漸加量到最大耐受量，直到讓患者達(dá)到最佳降蛋白效果。到充分藥效通常需要8周時(shí)間。在加量的過(guò)程中，可能一些患者就已經(jīng)失去了耐心。覺(jué)得效果不好就不愿意繼續(xù)配合醫(yī)生，轉(zhuǎn)向偏方，這是大忌。另外，適當(dāng)限制患者鹽分?jǐn)z入，或者是使用排鈉的利尿劑比如氫氯噻嗪，也會(huì)增強(qiáng)RAS阻斷劑的降尿蛋白效果。沙坦好還是普利好？都可以，在減小尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)上面，它們不分伯仲。普利類(lèi)藥物，有部分患者會(huì)因?yàn)楦煽榷荒芾^續(xù)用藥。換成沙坦類(lèi)的，通常不會(huì)有這種情況。國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口用哪種好？理論上來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的顧慮，優(yōu)先進(jìn)口的沙坦或普利類(lèi)；如果進(jìn)口的不方便購(gòu)買(mǎi)或經(jīng)濟(jì)條件不允許，選擇通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。詳細(xì)解釋→國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口藥，價(jià)格差那么多，腎友該選哪種？長(zhǎng)期用RAS阻斷劑，效果差點(diǎn)意思怎么辦？長(zhǎng)期使用RAS阻斷劑抑制RAAS活性，部分患者可能會(huì)有醛固酮逃逸現(xiàn)象。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可改善，如小劑量加用螺內(nèi)酯，依普利酮，非奈利酮可進(jìn)一步降低尿蛋白，保護(hù)腎功能。吃藥后，降蛋白是很有效，但怎么肌酐升高了？不敢吃了不要因?yàn)檠◆p微升高而停藥，不要因?yàn)檠◆p微升高而停藥，不要因?yàn)檠◆p微升高而停藥。因?yàn)楹苤匾?，腎上線(xiàn)必須再叮囑3遍。血肌酐輕微升高是服藥后正常反應(yīng)，只要血肌酐升高幅度不超過(guò)30%，不需要停藥。服用RAS阻斷劑導(dǎo)致血肌酐升高超過(guò)30%的情況不多，往往出現(xiàn)在血容量不足、腎動(dòng)脈狹窄的患者身上。目光放長(zhǎng)遠(yuǎn)一點(diǎn)，比起短期的這點(diǎn)血肌酐輕微升高，RAS阻斷劑能讓日后十幾年、幾十年腎病惡化明顯減慢，血肌酐升高速度減慢。服藥期間，需定期復(fù)查血肌酐、血鉀、血壓。沒(méi)有蛋白尿的患者，能不能提前吃點(diǎn)預(yù)防腎病進(jìn)展？沒(méi)有蛋白尿的患者，可能使用RAS阻斷劑的意義不大。不過(guò)，需要特別說(shuō)明的是，部分腎病患者如Alport綜合征，一種遺傳性腎病，一旦診斷，不管有沒(méi)有蛋白尿，RAS阻斷劑可能越早使用越好。是不是需要RAS阻斷劑，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生。是不是肌酐高的人，就不能吃RAS阻斷劑了？不是的。中晚期腎病也可以在醫(yī)生密切指導(dǎo)下使用這類(lèi)藥物。全球頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》曾發(fā)表一項(xiàng)相關(guān)研究，來(lái)自侯凡凡院士團(tuán)隊(duì)。結(jié)果表明，在血肌酐大于265umol/l的重度腎功能不全組，與安慰劑相比，RAS阻斷劑將患者血肌酐翻倍、尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)下降43%。但尤其要警惕的是，RAS阻斷劑有一個(gè)副作用是導(dǎo)致高鉀血癥，嚴(yán)重高鉀血癥如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可危及生命，猝死。而中晚期腎病患者本身就容易發(fā)生高鉀血癥，服藥期間密切隨訪(fǎng)復(fù)查，才能保障安全用藥。早上吃，還是晚上吃？原則上來(lái)說(shuō)，都可以。不過(guò)，在不妨礙日常生活情況下，不妨挪到睡前吃。目前有一些研究支持，睡前吃，可改善腎病患者血壓晝夜節(jié)律紊亂的現(xiàn)象，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。一些有體位性低血壓（蹲起頭暈），睡前服藥的方法，也可以讓患者更容易耐受RAS阻斷劑。吃藥后血壓降到90/60，要緊嗎？這得看你的基礎(chǔ)血壓如何，有沒(méi)有頭暈等不適癥狀。一些患者服藥前血壓就不高，100/60類(lèi)似這樣的，服藥后降到90/60，沒(méi)有頭暈，沒(méi)有肌酐升高30%以上等異常情況，不需要緊張，可以繼續(xù)用藥。反之，有不適癥狀及時(shí)與醫(yī)生溝通，可能得減量或停藥?？崭钩赃€是餐后吃？都行。RAS阻斷劑的效果不受進(jìn)食影響。一些患者空腹吃藥可能會(huì)腸胃不適，那就放在餐后吃。懷孕哺乳期能吃嗎？孕婦不能吃，中晚期孕婦使用RAS阻斷劑可導(dǎo)致胎兒畸形。最好在備孕時(shí)就停止使用，如果吃著藥發(fā)現(xiàn)懷孕了，立刻停藥。哺乳期通常不建議用RAS阻斷劑。臨床上唯一可考慮用于哺乳期的RAS阻斷劑是依那普利，不過(guò)也可能導(dǎo)致寶寶低血壓，謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。RAS阻斷劑致癌嗎？不致癌。前幾年爆出的RAS阻斷劑查出致癌物，是個(gè)別廠家制作過(guò)程出問(wèn)題，出問(wèn)題的藥已經(jīng)召回。蛋白尿下來(lái)了，還用繼續(xù)吃嗎？大多數(shù)腎病是慢性病，腎友們千萬(wàn)不要覺(jué)得治了一段時(shí)間，就可以不管了，這種心態(tài)萬(wàn)萬(wàn)要不得。一些患者看吃藥后蛋白尿下來(lái)了，以為“治愈”了，藥不吃了，也不復(fù)查了，結(jié)果釀成無(wú)可挽回的悲劇。RAS阻斷劑是控制腎病發(fā)展，并不能治愈腎病，許多患者需終身用藥。一部分腎病患者病情穩(wěn)定后，RAS阻斷劑可以減量，或者是完全停藥，但這不應(yīng)該是患者自作主張做出的決定，一定要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。好了，今天的內(nèi)容就到這了，腎病知識(shí)多一個(gè)人知道，也許就能多幫一個(gè)腎友！覺(jué)得有用，動(dòng)動(dòng)手指點(diǎn)贊轉(zhuǎn)發(fā)吧~

2022年06月08日

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慢性腎盂腎炎是腎炎嗎？

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蔣宇峰主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院腎病科專(zhuān)家簡(jiǎn)介：蔣宇峰，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。目前主要從事慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，擅長(zhǎng)慢性腎炎蛋白尿、血尿、早中期慢性腎衰、泌尿道感染、高血壓腎病、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、腎盂腎炎、原發(fā)性腎小球腎炎等中西醫(yī)治療和腎虛諸證的中醫(yī)調(diào)治。尿毒癥晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手術(shù)治療及尿毒癥并發(fā)癥的治療。在慢性腎臟病治療中以中醫(yī)特色為主，標(biāo)本施治。腎炎，即腎小球腎炎，是由多種病因引起的腎小球結(jié)構(gòu)和功能損害；而腎盂腎炎是細(xì)菌感染性疾病，病變部位在腎盂、腎盞或腎間質(zhì)，兩者是完全不同的疾病。1、什么是慢性腎炎？慢性腎炎即慢性腎小球腎炎，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，可持續(xù)數(shù)十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲減退等非特異癥狀，容易忽視。慢性腎炎以中青年男性多見(jiàn)，如果治療不及時(shí)，危害比較大，腎功能逐漸減退，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型表現(xiàn)，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至腎衰竭。慢性腎炎病因不明，無(wú)法根治。治療的主要目的是延緩腎功能減退，改善臨床癥狀。而不以消除蛋白尿及血尿?yàn)槟繕?biāo)。治療措施包括一般治療、降壓利尿等，中醫(yī)在治療慢性腎炎中具有毒副作用小、辨證論治的優(yōu)勢(shì)。2、慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎是一種上尿路感染，可有急性腎盂腎炎的病史，比如高燒、腰痛、尿白細(xì)胞增多、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等。如果急性腎盂腎炎治療不徹底，就會(huì)轉(zhuǎn)成慢性腎盂腎炎，表現(xiàn)為腰痛、乏力或者低熱。但多數(shù)癥狀隱匿，表現(xiàn)不一。臨床診斷本病的主要依據(jù)是病史長(zhǎng)，且有反復(fù)發(fā)作的尿路感染史，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)>105個(gè)/毫升，腎臟有形態(tài)改變(包括腎內(nèi)疤痕形成，腎盂腎盞變形或腎萎縮體積縮小)。治療方法以抗生素控制感染為主。3、慢性腎炎與慢性腎盂腎炎如何鑒別？病史：反復(fù)尿路感染，伴隨有尿頻、尿痛、腰痛等癥狀，應(yīng)考慮慢性腎盂腎炎。尿液檢查：如白細(xì)胞增多明顯，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，有助于慢性腎盂腎炎的診斷，而慢性腎炎以尿中反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿?yàn)橹?。影像學(xué)檢查：B超提示雙側(cè)腎臟不對(duì)稱(chēng)縮??；靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)有疤痕變形，呈杵狀擴(kuò)張，或腎影兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，均提示慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎的腎功能損害以腎小管為主，可有低磷性腎性骨病等，而氮質(zhì)血癥或尿毒癥較輕，且發(fā)展緩慢。當(dāng)慢性腎炎合并感染時(shí)，用抗生素治療后尿檢改變和氮質(zhì)血癥雖會(huì)好轉(zhuǎn)，但慢性腎炎的癥狀仍然存在，而慢性腎盂腎炎則癥狀會(huì)基本消失。

2021年07月24日

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血壓正常，為什么用沙坦或普利類(lèi)的降壓藥

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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟病科很多腎友血壓不高，但醫(yī)生一直要讓他們堅(jiān)持服用沙坦或普利類(lèi)的降壓藥，那為什么血壓正常還要用這些降壓藥呢？慢性腎炎或慢性腎功能不全時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，產(chǎn)生較多的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化及腎小管纖維化，所以RAS系統(tǒng)的過(guò)度活化是腎臟病進(jìn)展的始作俑者。沙坦或普利類(lèi)的藥物是RAS系統(tǒng)抑制劑，可以降低腎小球灌注壓、降蛋白尿、血尿、降肌酐，延緩腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化及腎臟病的進(jìn)展。所以沙坦或普利類(lèi)的藥物成為大多數(shù)腎臟病患者的一線(xiàn)用藥，其有效性及安全性已有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以即使沒(méi)有高血壓的患者也不必心生疑慮，要相信醫(yī)生的方案，積極配合地堅(jiān)持服藥。只要血壓能夠耐受，盡量吃到1天1片，如血壓偏高或蛋白尿增多，可適當(dāng)加量或增加頻次，如血壓偏低或出現(xiàn)眩暈等癥狀時(shí)可將此類(lèi)藥物減量至1天半片或四分之一片，避免體位性低血壓、暈厥的發(fā)生。在服用此類(lèi)藥物的同時(shí)需監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀的水平，如血肌酐短期之內(nèi)快速上升或血肌酐超過(guò)3mg/dl、血鉀升高難以糾正需停用此類(lèi)藥物。在腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重脫水、備孕、妊娠的患者中禁用此類(lèi)藥物。

2021年03月10日

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慢性腎炎怎么辦？中西醫(yī)結(jié)合效果好！

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蔣宇峰主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院腎病科專(zhuān)家簡(jiǎn)介：蔣宇峰，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。目前主要從事慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，擅長(zhǎng)慢性腎炎蛋白尿、血尿、早中期慢性腎衰、泌尿道感染、高血壓腎病、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、腎盂腎炎、原發(fā)性腎小球腎炎等中西醫(yī)治療和腎虛諸證的中醫(yī)調(diào)治。尿毒癥晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手術(shù)治療及尿毒癥并發(fā)癥的治療。在慢性腎臟病治療中以中醫(yī)特色為主，標(biāo)本施治。01腎臟有什么作用？腎臟位于脊柱兩側(cè)，緊貼腹后壁，俗稱(chēng)為“腰子”。腎單位是腎臟的基本功能單位，每側(cè)腎臟大約各有100萬(wàn)個(gè)腎單位，腎單位由腎小球、小球囊和腎小管組成。腎小球?yàn)檠簽V過(guò)器，腎臟每分鐘過(guò)濾1升血液，僅僅1小時(shí)，便能把全身的血液過(guò)濾12遍。過(guò)濾后形成的是原尿，經(jīng)過(guò)腎小管的重吸收，才形成終尿排出體外。腎臟是人體重要的排泄器官，主要生理功能是排泄體內(nèi)多余的水分和代謝產(chǎn)物，并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，這對(duì)維持生命內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。此外腎臟還能生成一些獨(dú)特的生物活性物質(zhì)，如腎素，前列腺素，促紅細(xì)胞生成素（EPO）等，參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。02什么是慢性腎炎？慢性腎炎即慢性腎小球腎炎，起病隱匿，時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢，可持續(xù)數(shù)十年。臨床表現(xiàn)多樣，早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲減退等癥狀。尿化驗(yàn)檢查：尿蛋白1～3g/天（蛋白尿）、尿紅細(xì)胞可增多并且有管型（血尿），大多數(shù)病人有程度不等的水腫、高血壓。慢性腎炎以中青年男性多見(jiàn)，癥狀不典型，但危害比較大，如果治療不及時(shí)，腎功能逐漸減退，后期出現(xiàn)血尿素氮、血肌酐升高等慢性腎衰表現(xiàn)。03慢性腎炎癥狀？(1)浮腫，開(kāi)始時(shí)多為眼瞼浮腫、顏面浮腫，逐漸發(fā)現(xiàn)為肢體或全身的水腫，這是由體內(nèi)水鈉潴留和低蛋白血癥引起的。(2)蛋白尿，一般來(lái)說(shuō)，人在排尿的時(shí)候尿液里的泡沫30秒內(nèi)就會(huì)逐漸消散，而慢性腎炎患者尿液里蛋白質(zhì)明顯增多，出現(xiàn)蛋白尿，泡沫遲遲不散。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱(chēng)為大量蛋白尿。(3)血尿，慢性腎炎早期會(huì)出現(xiàn)血尿的現(xiàn)象，尿液混濁、紅色，呈洗肉水樣，有的患者尿液中夾有血絲或者血塊，有的顯微鏡下才能看到。(4)高血壓，以持續(xù)中等度血壓增高為主要表現(xiàn)（160~170/100~109mmHg），特別是舒張壓持續(xù)增高。04慢性腎炎如何治療？慢性腎炎發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，各種細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)等感染通過(guò)免疫機(jī)制、炎癥介質(zhì)因子等均可引起該病。慢性腎炎治療的主要目的是防止腎功能進(jìn)行性減退，改善臨床癥狀。而不以消除蛋白尿及血尿?yàn)槟繕?biāo)。(1)一般治療：避免加重腎臟損害的因素，如感染、勞累、及腎毒性藥物的應(yīng)用等。限制蛋白質(zhì)、磷和鹽的攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等）。(2)降壓利尿：例如卡托普利、依那普利、纈沙坦等(3)抗血小板聚集：常用的有雙嘧達(dá)莫或小劑量阿司匹林。05中醫(yī)如何治療？中醫(yī)認(rèn)為臟腑虛損是其病理基礎(chǔ)，按照不同的階段進(jìn)行治療，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，治療以實(shí)者瀉之為原則；緩解期以本虛為主或虛實(shí)夾雜，著重益氣健脾固腎為治，以防復(fù)發(fā)。在整體觀念指導(dǎo)下，中醫(yī)辨證分型用藥，調(diào)整人體整體的陰陽(yáng)氣血平衡，扶正祛邪兼顧。中醫(yī)在治療慢性腎炎中具有毒副作用小、辨證論治等優(yōu)勢(shì)。

2021年01月06日

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CKD患者貧血如何治療？

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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟病科慢性腎臟病（CKD）患者貧血最主要的原因是腎小球硬化，小管萎縮和間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎臟生成的一種內(nèi)分泌物質(zhì)---促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌不足或減少；因此當(dāng)CKD患者血色素小于90-100g/L時(shí)，可皮下注射EPO治療，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的貧血嚴(yán)重成度使用不同劑量的EPO。最近，缺氧誘導(dǎo)因子輔氨酰羥化酶抑制劑---羅沙司他，可以口服治療CKD患者的貧血，其原理是間接增加內(nèi)源性EPO，促進(jìn)腸道鐵的吸收，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。當(dāng)然，CKD常因胃口欠佳，營(yíng)養(yǎng)不良，富含鐵和葉酸等食物進(jìn)食減少也是貧血的重要因素，臨床多為小細(xì)胞低色素性貧血，單純靠使用EPO或缺氧誘導(dǎo)因子輔氨酰羥化酶抑制劑（羅沙司他）療效欠佳，必須補(bǔ)充鐵劑和葉酸治療；臨床上輕度貧血患者一般僅服用鐵劑和葉酸治療即可。

2021年01月02日

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我是慢性腎病(CKD)患者，要吃達(dá)格列凈來(lái)保護(hù)腎功能下降嗎？

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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎病科慢性腎病(CKD)是指腎臟有各種慢性損害或腎小球?yàn)V過(guò)功能(eGFR)下降小于60毫升/分鐘(大于3個(gè)月)的一組疾病。在中國(guó)現(xiàn)有一億多人患CKD。其病因一般分為糖尿病腎病及非糖尿病腎病二大類(lèi)。后者包括各種原發(fā)性腎炎(其中以IgA腎炎占首位)、高血壓腎病、高尿酸性(痛風(fēng)性)腎病、多囊腎、梗阻性腎病、藥物損害性腎病、遺傳性腎病、狼瘡性腎病、其它自身免疫疾病引起的腎病、腫瘤性腎病(包括漿細(xì)胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二種: 一是導(dǎo)致腎功能逐漸下降(除了部分很輕的CKD病人，可能腎功能長(zhǎng)期不出現(xiàn)明顯下降)，最終進(jìn)入終末期腎功能衰竭，而需終身透析(血透或腹透)或腎移植。二是隨著腎功能下降，會(huì)使心血管併發(fā)征(如心梗、中風(fēng)、猝死等)發(fā)生率比正常人高好多倍！(可參閱我2019年6月17、18日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:您如何知道您巳患上慢性腎臟病(CKD)？您知道CKD如何分期嗎？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的殺手--西開(kāi)弟(CKD)來(lái)了！) CKD的治療主要包括: 1，原發(fā)的腎臟病因治療(如控制糖尿病、有些類(lèi)型腎炎需激素或免疫抑制劑、控制高血壓、解除腎梗阻等等)。 2，延緩腎功能進(jìn)展治療(如降壓達(dá)標(biāo)、普利/沙坦、避免使用腎毒藥物等)。 3，糾正嚴(yán)重腎功能下降引起的各種代謝紊亂(如貧血、酸中毒、血鈣磷甲狀旁腺素異常、營(yíng)養(yǎng)不良等)。 4，防治心血管併發(fā)征(如戒煙、他汀、阿斯匹林等)。 5，終末期透析及腎移植。 (可參閱我2019年月19、20日及此后好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:為什么規(guī)范治療慢性腎病的原發(fā)病，是保腎的重要措施？慢性腎病的保腎措施最重要是哪幾項(xiàng)？我有慢性腎病，要吃哪些保腎藥？我血肌酐已400，要透析了嗎？什么是內(nèi)瘺？為什么要提前做好該手術(shù)？腹透好還是血透好？我該選哪種？換腎好還是透析好？) 至于達(dá)格列凈，它屬鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑。(同屬此類(lèi)藥物還有卡格列凈、恩格列凈)。此藥能促使腎臟排出葡萄糖，降低血糖?，F(xiàn)有很多臨床研究證實(shí)此藥除能控制二型糖尿病外，還能減少合併心衰及其他心血管併發(fā)征的風(fēng)險(xiǎn)。今年剛發(fā)表達(dá)格列凈DAPA-CKD 三期臨床研究結(jié)果。該研究是國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑(RCT)研究。該研究證明:對(duì)CKD2一4期(腎功能輕至重度損害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病腎病)，達(dá)格列凈使用(平均使用2.4年)組比安慰劑組病人，其腎功能惡化、心血管或腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降達(dá)39%。治療組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率小于對(duì)照組。此研究的發(fā)表，為CKD治療領(lǐng)域帶來(lái)很大新的希望。目前，既使CKD病人經(jīng)嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)、規(guī)范使用普利/沙坦藥物、避免使用腎損害藥物等治療，不少病人的腎功能仍呈持續(xù)下降，其進(jìn)入終末期腎衰及因腎病、心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍很高。腎病界醫(yī)生及患者迫切希望有新的藥物能被證實(shí)可進(jìn)一步減緩腎功能下降速度、減少因腎病及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果不僅證明達(dá)格列凈對(duì)合併二型糖尿病的CKD病人有心腎保護(hù)作用，對(duì)非糖尿病腎病(其中，以IgA腎病、高血壓腎病為主)也同樣顯示有效。說(shuō)明，其心腎保護(hù)作用并非通過(guò)降低血糖的機(jī)制引起。據(jù)其它研究，可能與其可改善腎組織缺氧、抗炎癥、抗纖維化有關(guān)。目前，達(dá)格列凈在國(guó)內(nèi)僅列為醫(yī)保糖尿病二線(xiàn)用藥。但隨著一系列高質(zhì)量臨床研究的發(fā)表，國(guó)際上權(quán)威指南巳把此類(lèi)藥物列為二型糖尿病合併心衰、腎病、高危心血管併發(fā)征的一線(xiàn)用藥。隨著DAPA-CKD的研究發(fā)表，完全有理由相信，此藥可在CKD的治療中發(fā)揮重要的作用。就象普利/沙坦類(lèi)藥物在腎病中應(yīng)用的歷史。一開(kāi)始作為降壓藥在糖尿病腎病及非糖尿病腎病發(fā)揮治療作用，此后，被大量臨床研究證實(shí)，既使是血壓正常的CKD病人，普利/沙坦也有心腎保護(hù)作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度腎功能損害(CKD4期及未透析的5期)時(shí)，由于可有高血鉀及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而達(dá)格列凈被證明，既使CKD4期病人也可安全使用并心腎獲益。您若征求我作為一位可以說(shuō)是資深并崇尚循證醫(yī)學(xué)的腎病專(zhuān)家意見(jiàn)，是否要使用達(dá)格列凈，我個(gè)人建議如下: 1，如您屬二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管腎病是否屬糖尿病腎病，我都建議使用。尤其慢性腎病較重、腎功能下降風(fēng)險(xiǎn)較大或心血管高風(fēng)險(xiǎn)病人。 2，如您無(wú)二型糖尿病，只要慢性腎病較重，雖然經(jīng)規(guī)范治療(嚴(yán)格血壓達(dá)標(biāo)、普利/沙坦等)，腎功能下降風(fēng)險(xiǎn)仍較大或心血管高風(fēng)險(xiǎn)病人，我也建議使用。如因腎功能重度損害或高血鉀而無(wú)法使用普利/沙坦的病人，更應(yīng)考慮使用。 3，如您屬非二型糖尿病的CKD病人，慢性腎病較輕，腎功能下降及心血管風(fēng)險(xiǎn)較低;或已經(jīng)目前降壓、普利/沙坦規(guī)范治療后腎功能下降已相當(dāng)緩和平穩(wěn);或有反復(fù)慢性尿感、腎畸形等病史(列凈類(lèi)藥物因尿糖排出增加可致尿路感染發(fā)生率上升)，我建議您可不急于使用。 4，如您屬非二型糖尿病的CKD病人，現(xiàn)剛診斷為較重的慢性腎病，腎功能下降及心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，只要當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策或個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況允許，如您愿意在嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)、規(guī)范使用普利/沙坦、避免使用腎損害藥物的同時(shí)，立即開(kāi)始使用達(dá)格列凈，我也贊同。 5，關(guān)于循征證據(jù)強(qiáng)度。DAPA-CKD及其它相關(guān)研究，無(wú)論從樣本數(shù)(數(shù)千乃至上萬(wàn)例)、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、觀察時(shí)間(數(shù)年)、心、腎硬終點(diǎn)等因素判斷，都屬高質(zhì)量臨床研究，證據(jù)力度都很強(qiáng)。至于有些人會(huì)質(zhì)疑:此類(lèi)大型臨床研究，都由大型制藥公司資助，會(huì)否存在由于利益導(dǎo)向，而使研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。盡管，對(duì)此，我們的確應(yīng)保持一定的警惕。但一般而言，此類(lèi)國(guó)際多中心臨床研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性是有保證的。參加研究的各中心專(zhuān)業(yè)人士，都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范臨床研究的訓(xùn)練;都有一整套嚴(yán)格的臨床研究的制度保障;制藥公司的臨床研究資助也受到內(nèi)部及外部(如美國(guó)FDA)的嚴(yán)密監(jiān)控，其明顯違規(guī)或干擾臨床研究結(jié)果的行為是會(huì)受到高度法律震懾和限制的。故應(yīng)該對(duì)這些臨床研究結(jié)論保持信心。當(dāng)然，目前的臨床研究結(jié)論也要受到更多的檢驗(yàn)。隨著更多的臨床研究開(kāi)展，期待有更多列凈類(lèi)藥物使CKD病人獲益的高質(zhì)量證據(jù)出現(xiàn)。因該類(lèi)藥物使用中相關(guān)副作用的監(jiān)測(cè)及處理、在重度腎功能損害中劑量調(diào)整、如何評(píng)判CKD腎功能下降及心血管併發(fā)征風(fēng)險(xiǎn)程度等存在很復(fù)雜很專(zhuān)業(yè)因素，故建議您應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家指導(dǎo)下決定是否使用及如何使用列凈類(lèi)藥物。

2020年12月08日

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腎病患者必知-為什么沒(méi)有高血壓的腎病患者仍然使用高血壓藥物（主要是沙坦類(lèi)或者普利類(lèi)）

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宋樹(shù)斌主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院腎病內(nèi)科很多慢性腎炎患者都可能曾經(jīng)遇到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，明確診斷慢性腎病后醫(yī)生給開(kāi)了高血壓藥品（普利類(lèi)或者沙坦類(lèi)），自己明明沒(méi)有高血壓，血壓甚至在120/70以?xún)?nèi)，醫(yī)生仍然用了此類(lèi)藥品，可能就會(huì)覺(jué)得醫(yī)生是不是亂開(kāi)藥了。其實(shí)并不是，只是有時(shí)候醫(yī)生沒(méi)辦法介紹清楚為啥用，這是一個(gè)很專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題。解釋清楚需要非很大力氣。此類(lèi)藥品首先可以減少腎臟灌注，減少腎小球高濾過(guò)高滲透高壓力（醫(yī)稱(chēng)三高），從而來(lái)減少尿蛋白，延緩腎衰竭。舉個(gè)通俗例子吧，腎臟是有近百萬(wàn)腎小球組成，血液通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜生成原尿，再經(jīng)過(guò)小管工作后，最終生成尿液排出。我們把腎小球比做一個(gè)密閉濾網(wǎng)，濾網(wǎng)里邊東西塞的越多，內(nèi)部壓力也就越大，壓力大了東西就漏出來(lái)了。如果我們把濾網(wǎng)內(nèi)東西減少了，那么壓力就小了，那么這個(gè)濾網(wǎng)使用時(shí)間就延長(zhǎng)了。里邊的東西漏出就少了。我們的沙坦類(lèi)高血壓藥品就是這個(gè)作用，減少了腎小球內(nèi)的血液灌注，從而是尿蛋白更少漏出。說(shuō)到這里我想你們?cè)撁靼琢税?！這就是沙坦類(lèi)和普利類(lèi)高血壓藥品保護(hù)腎臟的作用機(jī)制之一。除此之外，此類(lèi)高血壓藥品還能抑制腎間質(zhì)纖維化，延緩腎小球硬化等等來(lái)保護(hù)腎臟。當(dāng)然腎臟疾病是不是什么人都可以無(wú)顧忌的使用此類(lèi)藥藥品呢？當(dāng)然不是！再下一篇文章里邊我會(huì)給大家分析那些情況不可以使用。希望大家關(guān)注。

2020年07月12日

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