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靳引紅營(yíng)養(yǎng)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 任何疾病的治療都離不開(kāi)藥物，腎臟病也是如此，藥物雖不能逆轉(zhuǎn)腎臟的損傷，但可以減緩腎病的進(jìn)展。腎臟病治療的藥物種類繁多，今天我們就具體了解一下這些藥物。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科靳引紅西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科靳引紅第一類 降壓藥大多數(shù)慢性腎臟病患者都存在高血壓的問(wèn)題，降壓藥物有助于使血壓維持在目標(biāo)水平，以減少因高血壓對(duì)腎臟的損害。降壓藥種類繁多，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量的服用，多數(shù)人需要同時(shí)聯(lián)用2-3種藥物降壓，已達(dá)到最佳效果。在用藥的過(guò)程中應(yīng)每日測(cè)量血壓2~4次，青年人維持在血壓:130/80mmHg，老年人維持在血壓:150/90mmHg。有一部分患者的血壓并不高，為什么還要使用降壓藥呢?那是因?yàn)橛行┙祲核幘哂薪档湍虻鞍祝Ｗo(hù)殘余腎功能的作用，比如ACEI類、ARB 類，常見(jiàn)的藥物有卡托普利、雷米普利、纈沙坦及厄貝沙坦等。第二類 抗貧血藥物（鐵劑、促紅細(xì)胞生成素）口服鐵劑通常是治療腎性貧血的第一步。常見(jiàn)的藥物有多糖鐵復(fù)合物、琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。此藥建議餐后2小時(shí)服用，因?yàn)榭崭狗帉?duì)胃腸道刺激較大。此外，需注意服用鐵劑時(shí)不能飲用茶水、牛奶、咖啡，以免妨礙鐵吸收，液體鐵劑應(yīng)用吸管服用，以免使口腔染色。促紅細(xì)胞生成素由腎臟分泌的激素，腎功能受損后分泌減少，就造成了貧血，所以糾正貧血還需注射促紅細(xì)胞生成素，簡(jiǎn)稱為促紅素，常見(jiàn)的藥物有益比奧，濟(jì)脈欣，羅沙斯他，其中羅沙斯他是口服用藥，其他兩種均為皮下注射。使用頻率要需據(jù)貧血的程度、患者的年齡等因素調(diào)整。第三類 治療腎性骨病的藥物1.降磷藥物，高磷血癥是慢性腎臟病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致皮膚瘙癢，誘發(fā)加重組織鈣化等，常見(jiàn)的磷結(jié)合劑有一下2大類：第一類：含鈣的磷結(jié)合劑：如碳酸鈣、醋酸鈣。常用于慢性腎臟病3期以后低鈣高磷的患者。因磷大多來(lái)源于食物，故應(yīng)在餐中嚼服，使藥物作用最大化。第二類：不含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鑭、司維拉姆等。相較含鈣的磷結(jié)合劑來(lái)說(shuō)更安全一些，但費(fèi)用較高。2.活性維生素D3：羅蓋全。它可以降低甲狀旁腺激素的水平，減少繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病的發(fā)生。3.西那卡塞：用于同時(shí)降低鈣、磷、甲狀旁腺激素3者的水平。腎性骨病是慢性腎臟病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而鈣、磷、甲狀旁腺激素三者水平密切相關(guān)、相互制約，長(zhǎng)期大劑量用藥時(shí)應(yīng)定期化驗(yàn)，防止藥物的反作用。第四類 腸道排毒（尿毒清、愛(ài)西特）此類藥物可以通過(guò)吸附作用與體內(nèi)代謝產(chǎn)物肌酐尿素氮結(jié)合，通過(guò)腸道排出體外，以降低體內(nèi)毒素水平，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎功衰退。服用時(shí)必須與其它藥物間隔半小時(shí)以上，以免降低藥效。第五類 保護(hù)殘余腎功能（酮酸制劑)與體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物如尿素氮結(jié)合，合成必需氨基酸，合成蛋白，降低毒素水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。服用酮酸時(shí)需配合低蛋白的飲食，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減緩腎功能的進(jìn)展。第六類 免疫抑制劑（強(qiáng)的松、愛(ài)若華、驍悉、甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺、地塞米松）免疫抑制劑在腎臟病的治療中有著舉足輕重的地位。但也常把它稱作“雙刃劍”。對(duì)于免疫性腎病來(lái)講，它就是一個(gè)核武器，可以迅速控制病情的進(jìn)展;但是副作用也是不可避免的。如感染、食欲增加、糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、應(yīng)激性潰瘍、向心性肥胖、痤瘡等。對(duì)于副作用大家也不必過(guò)分擔(dān)心，醫(yī)生在使用激素時(shí)會(huì)權(quán)衡利弊，根據(jù)病情酌情使用。第七類 冬蟲(chóng)夏草 (百令膠囊、金水寶等)冬蟲(chóng)夏草與抗氧化劑（維生素E）合用，治療藥物等引起的腎間質(zhì)損害，效果明顯，并以提高呼吸道免疫力，預(yù)防上呼吸道感染。用藥期間避免辛辣、生冷、油膩食物。第八類 利尿劑利尿劑可以促進(jìn)體內(nèi)水的排泄、增加尿量、有利尿、消腫、降壓的作用，用于減輕腎病患者大多數(shù)有的水腫。常用利尿劑有 2種：第二種保鉀利尿劑：適用于低血鉀的患者，其利尿作用很弱，常與其他利尿劑合用。如螺內(nèi)酯。第三種排鉀利尿劑：是最常應(yīng)用的利尿劑，常用藥物如呋塞米、托拉塞米。2020年06月21日
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎臟病患者小李患有慢性腎小球腎炎，在腎內(nèi)科就診后回家吃藥，查看藥品說(shuō)明書(shū)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中有一種是降壓藥，沒(méi)見(jiàn)著說(shuō)可以治腎病。小李心里直犯嘀咕：“我血壓也不高啊，剛量的120/80mmHg，醫(yī)生卻給開(kāi)了降壓藥，是不是開(kāi)錯(cuò)藥了？降壓藥能治腎?。楷F(xiàn)在血壓不低，要是吃了降壓藥，會(huì)不會(huì)血壓變低了有危險(xiǎn)？”你是否和小李一樣困惑？看完這篇文章，你就能豁然開(kāi)朗了！首先，醫(yī)生沒(méi)有開(kāi)錯(cuò)藥，降壓藥還真能治腎病。不過(guò)不是所有降壓藥都能治腎病，目前只有腎素-血管緊張素受體阻斷劑（RAS阻斷劑）才有這個(gè)作用。RAS阻斷劑主要包括兩類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。ACEI主要包括鹽酸貝那普利、依那普利等；ARB類主要包括厄貝沙坦、纈沙坦及氯沙坦等。太專業(yè)了看不懂？簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，藥名帶什么普利，什么沙坦的，就是這類藥啦！那這兩類降壓藥有什么作用呢？降壓作用自然不必說(shuō)了，說(shuō)明書(shū)上沒(méi)寫(xiě)的，還有降低尿蛋白、保護(hù)腎臟的功能。蛋白尿患者的腎小球處于“高濾過(guò)、高灌注、高壓力”的三高狀態(tài)。如果一個(gè)人長(zhǎng)期處于高壓環(huán)境下超負(fù)荷工作，是要崩潰的，腎小球也是如此。而普利和沙坦類的降壓藥因?yàn)槟軘U(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，減輕腎小球內(nèi)壓力，減少血管對(duì)蛋白的通透性，改善腎臟高灌注高壓力的狀態(tài)，從而起到減輕尿蛋白的作用，及時(shí)為我們的腎臟“減負(fù)”。降壓+降尿蛋白，這兩類藥真是高血壓腎病患者的神藥??！“普利”和“沙坦”這么神奇，吃就完事了？你還要注意以下幾個(gè)主要副作用。1.低血壓：正因?yàn)檫@類藥物是降壓藥，所以腎友們?cè)谑褂玫倪^(guò)程中要定期測(cè)量血壓。別想著每次復(fù)診時(shí)再到醫(yī)院測(cè)量，那一次兩次的數(shù)據(jù)可反映不了你近期的血壓狀況。最好家里準(zhǔn)備一副血壓計(jì)，早晚各測(cè)量一次，做到心中有數(shù)。出現(xiàn)明顯低血壓了，或是有頭暈、黑朦甚至?xí)炟实谋憩F(xiàn)，一定要及時(shí)就醫(yī)，讓醫(yī)生調(diào)藥或換治療方案。2.血肌酐值波動(dòng)：有些朋友在用“普利”或“沙坦”后，發(fā)現(xiàn)血肌酐值漲了，開(kāi)始緊張，覺(jué)得腎病加重惡化了。不要慌，正因?yàn)檫@類藥改變了腎臟血流狀態(tài)，血肌酐值輕微升高，上漲20%范圍內(nèi)都是可以接受的，一般過(guò)幾周或幾個(gè)月，腎臟血流狀態(tài)穩(wěn)定了，血肌酐就會(huì)降下來(lái)。若是血肌酐持續(xù)上升或者漲幅太大，一定要及時(shí)就醫(yī)！3.高血鉀：少部分患者會(huì)引起血鉀偏高，尤其是慢性腎功能不全的患者，一定要關(guān)注血鉀的變化，定期監(jiān)測(cè)。最后，除了遵醫(yī)囑服藥，還要控制鹽的攝入。吃鹽太多會(huì)導(dǎo)致藥物抵抗，就發(fā)揮不了藥效了。建議家里做菜一天的鹽用量不超過(guò)6g（一個(gè)啤酒瓶蓋的量），今兒起就改清淡口！2020年06月15日2603
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賴凌云副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 各類慢性腎炎的常用非激素免疫抑制劑治療方案，首選ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑）類藥物。這兩種藥物本屬于降壓類藥物，但是目前被全世界腎臟病界作為腎臟病治療的一線用藥。目前又以ARB類藥物使用最為廣泛，常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦。下面介紹一下這些藥物的使用注意事項(xiàng)： 用法用量和服藥時(shí)間 1.纈沙坦 進(jìn)餐時(shí)服用可使生物利用度減少48%。如果患者可耐受，建議早晨空腹服用。 2.坎地沙坦酯 坎地沙坦酯可能引起低血糖癥（易發(fā)生在糖尿病患者中），建議早餐后服用。 (★詳見(jiàn)下表) 藥物間相互作用 不同點(diǎn)： 1.替米沙坦 替米沙坦可升高地高辛的谷濃度（約20%），當(dāng)與地高辛合用時(shí)須監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度。 2.氯沙坦 氯沙坦及代謝產(chǎn)物（E-3174）均有降壓作用，利福平和氟康唑可降低活性代謝產(chǎn)物水平，但臨床意義不明確。 共同點(diǎn)： 1.與非甾體抗炎藥合用：非甾體抗炎藥（布洛芬、依托考昔等），一是降低ARB的降壓作用，二是增加腎損害風(fēng)險(xiǎn)。 2.與噻嗪類利尿劑合用：利尿藥可以刺激腎素分泌，正在使用利尿劑的患者初次使用ARB時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，否則可能引起嚴(yán)重的低血壓。 3.與保鉀利尿藥合用：ARB可抑制醛固酮分泌，可引起血鉀升高，當(dāng)與螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等保鉀利尿藥合用時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。 4.與鋰劑合用：ARB可升高鋰劑的血藥濃度，可能會(huì)引起鋰中毒，盡量避免合用。2020年06月01日4032
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陳茂盛主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 慢性腎臟病的治療，除了藥物治療之外呢，還非常強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，加上復(fù)方酮酸片。 那么，什么叫優(yōu)質(zhì)蛋白呢，就是我們平時(shí)吃的肉蛋奶里面含的蛋白是優(yōu)質(zhì)蛋白，那么如果是光一味的強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白的蛋白的話，那么會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，那么這個(gè)時(shí)候就要配合復(fù)方阿爾法酮酸片。 這樣的話呢，既能達(dá)到優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的治療作用，那么又能保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，這樣的話才能給患者帶來(lái)一個(gè)良好的生活質(zhì)量。 那么復(fù)方酮酸片的話呢，可能品種也很多，那么現(xiàn)在的話呢，就是臨床用的比較多的就是叫開(kāi)同片，那么這個(gè)口感應(yīng)該還是比較好的臨床效果也不錯(cuò)所以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，家長(zhǎng)方法同參片，那么他的地位的不亞于藥物治療，可以這么來(lái)講。2020年03月10日1394
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楊劍輝主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 慢性腎小球腎炎目前主要依賴激素和免疫抑制劑如環(huán)孢素、馬替麥可酚酯等藥物治療。這些治療不但價(jià)格昂貴，而且可能引起骨髓抑制、抵抗力減低、嚴(yán)重感染、肥胖等不良反應(yīng)；仍然有相當(dāng)一部份患者未能達(dá)到理想的效果。自從黎磊石院士成功地將雷公藤及其提取物應(yīng)用于腎炎治療以來(lái)，發(fā)現(xiàn)這類藥具有一定的激素樣作用和免疫抑制作用，而沒(méi)有激素和免疫抑制劑的不良反應(yīng)，可以部分或完全地取代激素和免疫抑制劑；在一些治療困難、病情復(fù)雜的慢性腎炎，可以通過(guò)聯(lián)合激素和免疫抑制劑取得更好效果。然而，雷公藤及其提取物有時(shí)可以引起消化道反應(yīng)、肝功能損害和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，近年來(lái)新型雷公藤?gòu)?fù)方制劑——昆仙膠囊，不但提高了療效，而且減少了很多不良反應(yīng)。 昆仙膠囊已經(jīng)成功地應(yīng)用于很多類型的原發(fā)性腎小球腎炎，如IgA腎病、系膜增值性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化，治療中大部分患者的尿常規(guī)蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)能夠很快降低，24小時(shí)尿蛋白、尿液微量白蛋白、白蛋白肌酐比均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，腎功能指標(biāo)如肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率得到明顯的改善；起效較快，最短3天出現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)改善，平均3周明顯見(jiàn)效，多數(shù)患者在2個(gè)月左右取得部分或完全緩解；在激素和免疫抑制劑效果欠佳的部分患者，改用昆仙膠囊后各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，在膜性腎病腎病尤為顯著；在難治性腎炎患者，昆仙膠囊聯(lián)合激素和免疫抑制劑如他克莫司、馬替麥可酚酯可以提高緩解率、縮短激素免疫抑制劑的療程；單用昆仙膠囊不出現(xiàn)激素的不良反應(yīng)，如肥胖、高血壓、消化道潰瘍、糖尿病和股骨頭壞死，很少免疫抑制劑的不良反應(yīng)，如抵抗力降低、重癥肺炎、骨髓抑制、血糖血壓增高，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)引起惡性腫瘤的報(bào)告。 昆仙膠囊應(yīng)用于繼發(fā)性腎損害和蛋白尿也取得明顯療效，在狼瘡性腎炎，除了減輕血尿和蛋白尿、改善腎功能外，還可減輕狼瘡活動(dòng)，控制狼瘡皮損、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍，降低抗核抗體滴度；在過(guò)敏性紫癜性腎炎，可以減少皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，穩(wěn)定腎臟病變，大大減少了激素和免疫抑制劑治療的需要；此外，昆仙膠囊也可以緩解銀屑病、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病等引起的蛋白尿。 由于昆仙膠囊增加了仙靈脾、枸杞和菟絲子等成分，增加了腎炎的療效，同時(shí)減少了雷公藤多苷的不良反應(yīng)，部分不能耐受雷公藤多苷治療的患者仍可取得良好的結(jié)果。昆仙膠囊在進(jìn)餐時(shí)服用，可以顯著減輕消化道反應(yīng)；白細(xì)胞減少罕見(jiàn)，與雷公藤多苷相比明顯減少；肝功能損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都有顯著的降低；血漿白蛋白降低出現(xiàn)于個(gè)別患者，3例雷公藤多苷治療中出現(xiàn)低蛋白血癥患者，改用昆仙治療后，血漿白蛋白恢復(fù)正常；昆仙膠囊有一定生殖毒性，可能引起育齡女性月經(jīng)紊亂和男性精子減少。 不良反應(yīng)不是昆仙膠囊治療的禁區(qū)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整治療。常規(guī)劑量昆仙膠囊治療（2粒每日3次）出現(xiàn)肝功能異常，可適當(dāng)配合護(hù)肝藥物如甘草酸二胺，也可通過(guò)減少藥物劑量得以糾正，大多數(shù)患者選用半量昆仙膠囊可取得很好效果，在我院治療的患者中有1例每日僅服用1粒昆仙膠囊，蛋白尿達(dá)到完全緩解；昆仙膠囊主要推薦應(yīng)用于男性和非育齡女性，年輕女性可引起應(yīng)用期間月經(jīng)紊亂，停藥數(shù)月后恢復(fù)正常，子宮功能性出血女性可以短期服用減少子宮出血風(fēng)險(xiǎn)。 初步應(yīng)用表明，昆仙膠囊提高了雷公藤多苷的治療效果、減少了其不良反應(yīng)，可以部分替代激素或免疫抑制劑，值得臨床推廣應(yīng)用。2020年03月04日9127
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 1、如果正在吃激素和免疫抑制劑怎么辦？新冠病毒尚無(wú)特效藥物治療，自身的免疫能力十分重要。有患者看到治療新冠肺炎有用激素的，誤以為自己正在服用的激素對(duì)預(yù)防新冠肺炎有用，其實(shí)2020年2月6日發(fā)表的在Lancet的一篇世界衛(wèi)生組織的述評(píng)已經(jīng)提出，目前的臨床證據(jù)不支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療新冠病毒所致肺損傷，甚至還可能有害的。衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案中也建議：新冠狀病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治療，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），但也提醒注意較大劑量糖皮質(zhì)激素可能抑制免疫，延緩對(duì)病毒的清除。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尤其要監(jiān)控血壓、血糖，注意感染等情況。因?yàn)榧に丶懊庖咭种苿┦侵委熌I病的常用藥物，療程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用激素和免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致自身免疫功能下降。目前新冠肺炎下可根據(jù)下列情況決定其是否繼續(xù)使用：（1）沒(méi)有任何接觸風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有任何癥狀者，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下繼續(xù)服用激素和免疫抑制劑，但要注意減少出門(mén)、避免接觸風(fēng)險(xiǎn)人群、做好個(gè)人防護(hù)、出門(mén)戴口罩、勤洗手（也就是前面所說(shuō)“宅洗通測(cè)戴”），并適當(dāng)飲水保證口腔鼻咽部清潔。比一般群眾要更注意防護(hù)！（2）有接觸風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)任何癥狀者，需密切觀察體溫、以及有無(wú)咳嗽、氣促等呼吸道癥狀和乏力、腹瀉等癥狀，防護(hù)措施同上。（3）如果有上述癥狀（咳嗽、氣促、乏力、腹瀉等）的疑似患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情停用免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔單抗等），激素減量，發(fā)熱門(mén)診就診，排查“新冠病毒”感染的可能。2、如果正在吃普利類和沙坦類藥物怎么辦？近期，針對(duì)新冠肺炎患者是否應(yīng)停用 ACEI（普利）/ARB（沙坦）類藥物引起不少爭(zhēng)議。有人認(rèn)為，ACEI/ARB 類藥物可以提高肺部 ACE2 的水平，從而為病毒大開(kāi)“方便之門(mén)”，會(huì)導(dǎo)致病毒復(fù)制增加并導(dǎo)致一系列瀑布反應(yīng)。男性表達(dá)ACE2的細(xì)胞比例比女性更高，亞裔人種較其它人種趨勢(shì)亦如此。這可以解釋目前新型冠狀病毒肺炎患者中男性和高血壓患者比例較高的情況。另外一方觀點(diǎn)則認(rèn)為這類藥物可減輕肺部和心血管損傷。中國(guó)高血壓聯(lián)盟終生名譽(yù)主席劉力生教授聯(lián)合多名國(guó)內(nèi)外高血壓專家發(fā)表了聯(lián)合建議：（1）輕型普通新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，可考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和利尿劑，改用鈣拮抗劑（CCB）。（2）重癥新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，應(yīng)立即停用ACEI、ARB和慎用利尿劑，改用直接腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠狀病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神經(jīng)血管性水腫時(shí)，建議一線醫(yī)生選擇合適病例使用緩激肽（Bradykinin，BK2）受體阻斷劑。（4）非新冠狀病毒肺炎的其他高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)家庭自我血壓監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服藥，不要隨意改變?cè)兄委煼桨富蛲Ｓ媒祲核幬铩Ｎ覀兡I臟病患者很多長(zhǎng)期服用這兩類藥物，不止是降血壓，更多是降低蛋白尿保護(hù)腎功能，那長(zhǎng)期使用這兩類藥的腎臟病患者需要停藥嗎？其實(shí)目前的研究主要是說(shuō)明新冠病毒感染后患者應(yīng)用這兩類藥物可能會(huì)加速病毒復(fù)制（短時(shí)間內(nèi)無(wú)法臨床試驗(yàn)證實(shí)，僅供參考），尚無(wú)證據(jù)證明服用ACEI或者ARB增加病毒感染的機(jī)會(huì)，所以對(duì)于無(wú)接觸史無(wú)發(fā)熱的腎病患者，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)和監(jiān)測(cè)，暫且不必停用這兩類藥物；疑似的患者可以考慮臨時(shí)用其他類藥物替換，如上述（1）的處理，由腎科醫(yī)生和感染科醫(yī)生共同指導(dǎo)調(diào)整用藥，待排除新冠肺炎后恢復(fù)ACEI/ARB藥物。3、排除新冠肺炎的腎病患者服用退燒藥的注意事項(xiàng)（1）體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)：建議使用物理降溫，包括冷水擦洗、冰袋冰敷、額頭貼冰寶貼等退熱片，不建議使用藥物降溫。根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒使用不同的中成藥治療，如風(fēng)寒可用三拗片、正柴胡沖劑，風(fēng)熱可用蓮花清瘟、清開(kāi)靈等。如果血常規(guī)、CRP、降鈣素原等檢查提示細(xì)菌感染，則相應(yīng)使用腎毒性小的抗生素；如果提示非細(xì)菌感染，不可輕易使用抗生素。（2）體溫大于38.5℃時(shí)可根據(jù)病情，酌情使用乙酰氨基酚進(jìn)行降溫治療。由于阿司匹林或其它非甾體類消炎藥（布洛芬、消炎痛等）也會(huì)退熱并減輕頭痛、肌痛等癥狀，但這類藥物可通過(guò)抑制腎臟前列腺素的合成，造成腎臟間質(zhì)缺血、間質(zhì)性腎炎，甚至可造成急性腎損傷，即使乙酰氨基酚也不乏導(dǎo)致急性腎損傷的報(bào)告。因此，非甾體類消炎藥的退熱治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并減少使用頻率和時(shí)間，避免造成原有腎臟功能的進(jìn)一步損害。2020年03月04日9059
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賈忠輝主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 大家好，今天我利用一點(diǎn)時(shí)間給大家講一下呃，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，我們應(yīng)該注意些什么，那么大家知道慢性腎臟病患者呃，大部分患者可能在某些疾病的特殊階段，會(huì)使用激素治療，呃，那么激素呢，大家可能聽(tīng)起來(lái)比較可怕，還有各種各樣的副作用，尤其呃，醫(yī)生會(huì)跟你講他的各種各樣的副作用，但是我們一定要抓住他們的重點(diǎn)，那么激素有負(fù)重的最主要的出現(xiàn)，就是在血糖方面，另外骨質(zhì)疏松另外一個(gè)就是這個(gè)眼睛的情況，那么血糖呢，我們就是一個(gè)救世主，要定期監(jiān)測(cè)血糖，那么在服用激素的過(guò)程中一定要控制這個(gè)主食的攝入甜食呃，如果出現(xiàn)血糖的問(wèn)題，那么我們就應(yīng)該及時(shí)加降糖藥，因?yàn)槿绻に貙?dǎo)致的血糖升高，后期激素呃，暫停以后也許會(huì)血糖就會(huì)自然的下降，那么另外骨質(zhì)疏松，我們除了要補(bǔ)充鈣片以外，要定期做股指的監(jiān)測(cè)。2020年02月17日2201
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 老年慢性腎臟疾病患者新型冠狀病毒肺炎的防治建議一、背景2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相繼在全國(guó)各地以及境外蔓延。新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，人群對(duì)該病毒普遍易感。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纖毛細(xì)胞運(yùn)動(dòng)減弱，排痰能力及咳嗽反射減弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并發(fā)感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是導(dǎo)致老年人死亡的常見(jiàn)原因之一。因此，重癥新型冠狀病毒肺炎患者常見(jiàn)于老年且有基礎(chǔ)疾病的人群。據(jù)報(bào)道，新型冠狀病毒肺炎患者中，男性占比達(dá)到2/3；而鐘南山等最新的報(bào)道男性也占到58.1%。合并高血壓、心血管疾病和糖尿病的比例分別高達(dá)31.2%、14.5%和10.2%；而重癥的患者占比更高，分別達(dá)到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重癥患者以老年人居多。Medrvix網(wǎng)站準(zhǔn)備發(fā)表一篇來(lái)自于中國(guó)一線臨床醫(yī)生的文章，研究結(jié)論：新型冠狀病毒感染患者可能存在廣泛的腎臟損害，并強(qiáng)烈建議在患者確診第一天起，就應(yīng)該盡早采取腎臟功能的保護(hù)措施，有必要時(shí)應(yīng)盡早采取連續(xù)性腎臟替代治療并有望降低危重病人的死亡率。面對(duì)目前迅速發(fā)展的疫情，老年腎病患者應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？在用藥方面又要注意什么呢？本文基于國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]103號(hào)文《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的通知》圍繞新型冠狀病毒流行期老年腎病患者用藥的注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述。二、老年慢性腎病患者的特點(diǎn)1.隨著年齡增加，老年人的腎臟生理功能逐漸減退。腎血漿流量、腎血管反應(yīng)性及腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)逐漸下降。老年人用藥的安全范圍相對(duì)較窄。老年人腎臟遭受打擊后，自我修復(fù)能力也明顯下降。老年人慢性腎病患者血漿白蛋白水平下降，部分藥物的蛋白結(jié)合率受影響，進(jìn)而影響血漿藥物的代謝及半衰期。2.老年慢性腎病患者腎臟排泄功能下降，并且基礎(chǔ)疾病較多、服藥種類較多以及藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)方面的特殊情況，急性或慢性藥物腎損害以及藥物之間的相互作用在老年患者中尤為突出。三、老年慢性腎病患者新型冠狀病毒肺炎的防治建議1．一般情況：建議老年慢性腎病患者適當(dāng)多喝水，如尿量正常，建議每日飲水量在1500-2500毫升，如有水腫、血肌酐水平增高或合并心臟疾病者，請(qǐng)咨詢腎科醫(yī)生。多休息并清淡飲食，控制每天攝入的食鹽在6g以下。出門(mén)一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手衛(wèi)生，勤洗手。如果去過(guò)疫區(qū)或與疫區(qū)人員有接觸史，無(wú)癥狀者應(yīng)上報(bào)并嚴(yán)格自行居家隔離。已經(jīng)疑似或確診者，需及時(shí)去醫(yī)院就診并隔離治療。2．積極治療原有的老年性疾病嚴(yán)格的控制血壓和血糖水平等，特別是避免血壓過(guò)高，更應(yīng)警惕血壓過(guò)低。如原有腎病綜合征患者已經(jīng)在使用糖皮質(zhì)激素，不建議停用；如果正在使用細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制藥物（如環(huán)孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔單抗等藥物）時(shí)，請(qǐng)咨詢你的腎科醫(yī)生與呼吸感染科醫(yī)生，綜合新冠狀病毒肺炎的感染嚴(yán)重情況做出綜合判斷，必要時(shí)減量甚至?xí)簳r(shí)停用。降壓藥物是老年人常用的藥物之一。新冠狀病毒肺炎感染時(shí)關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、貝那普利和雷米普利等）和血管緊張素II受體拮抗劑（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦鉀、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦或坎地沙坦等）這類藥物的使用存在著爭(zhēng)議?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒與人類呼吸道和肺部組織的ACE2相結(jié)合后，會(huì)導(dǎo)致病毒復(fù)制增加并導(dǎo)致一系列瀑布反應(yīng)。男性表達(dá)ACE2的細(xì)胞比例比女性更高，亞裔人種較其它人種趨勢(shì)亦如此。這可以解釋目前新型冠狀病毒肺炎患者中男性和高血壓患者比例較高的情況。因此，中國(guó)高血壓聯(lián)盟終生名譽(yù)主席劉力生教授聯(lián)合多名國(guó)內(nèi)外高血壓專家發(fā)表了聯(lián)合建議：（1）輕型普通新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，可考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和利尿劑，改用鈣拮抗劑（CCB）。（2）重癥新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，應(yīng)立即停用ACEI、ARB和慎用利尿劑，改用直接腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠狀病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神經(jīng)血管性水腫時(shí)，建議一線醫(yī)生選擇合適病例使用緩激肽（Bradykinin，BK2）受體阻斷劑。（4）非新冠狀病毒肺炎的其他高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)家庭自我血壓監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服藥，不要隨意改變?cè)兄委煼桨富蛲Ｓ媒祲核幬?。但老年慢性腎病患者是否停用此類藥物需咨詢腎科醫(yī)生，并根據(jù)實(shí)際感染情況決定。3．老年慢性腎病患者出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱時(shí)退熱藥物的使用建議體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)，建議使用物理降溫治療，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建議使用化學(xué)藥物降溫。體溫大于38.5℃時(shí)可根據(jù)病情，酌情在物理降溫的同時(shí)使用乙酰氨基酚進(jìn)行降溫治療。由于阿司匹林或其它非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）類藥物（包括臨床常見(jiàn)的布洛芬、消炎痛等）使用也會(huì)退熱并減輕頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛等全身和局部癥狀，但有可能導(dǎo)致心血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等副作用，更重要的是這類藥物可以通過(guò)抑制腎臟前列腺素的合成，造成腎臟間質(zhì)缺血并導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，甚至可以造成急性腎損傷，因此在老年腎臟患者不建議使用。即便使用乙酰氨基酚進(jìn)行退熱治療，也不乏導(dǎo)致急性腎損傷的報(bào)告。因此，此類藥物的退熱治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并減少使用頻度和時(shí)間，避免造成原有腎臟功能的進(jìn)一步損害。如果病情需要，患者腎臟功能損傷嚴(yán)重，而沒(méi)有其它禁忌的情況下，酌情少量使用糖皮質(zhì)激素降溫也是一個(gè)合適的選擇。4．老年慢性腎病患者抗病毒藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委第五版新冠狀病毒感染的肺炎診療方案，目前沒(méi)有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。目前推薦的可能有效的幾種藥物在老年慢性腎病患者使用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況酌情使用。（1）α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)免疫功能逐漸下降，補(bǔ)體系統(tǒng)功能紊亂，抗感染的能力下降。干擾素霧化吸入給藥量少、局部效果好，接受性相對(duì)較好，尤其適用于體弱、臥床的老年患者。（2）洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。因?yàn)槁迤ツ琼f和利托那韋經(jīng)腎臟的清除率微乎其微，所以腎功能不全的患者不會(huì)發(fā)生血藥濃度升高。由于洛匹那韋和利托那韋均具有很強(qiáng)的蛋白結(jié)合能力，因此血液透析或腹膜透析不會(huì)顯著影響其清除。在接受治療的患者中有新發(fā)糖尿病、高血糖癥或原有糖尿病加重的病例報(bào)告，甚至還會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。因此糖尿病腎病患者使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化情況，并及時(shí)調(diào)整降糖藥物的使用。洛匹那韋和利托那韋二者都是細(xì)胞色素P450異構(gòu)體CYP3A的抑制劑。本品很可能會(huì)增加主要通過(guò)CYP3A進(jìn)行代謝的藥物血藥濃度。在合并應(yīng)用本品的治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致這類藥物的血藥濃度升高或治療作用延長(zhǎng)及導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。不建議和他達(dá)那非、降脂藥物阿托伐他汀和利伐沙班同時(shí)使用。尤其要注意的是在腎或肝功能損害患者中，不能同時(shí)使用秋水仙堿。洛匹那韋/利托那韋的臨床試驗(yàn)中沒(méi)有包括足夠數(shù)量的65歲及65歲以上的受試者，因此尚不足以確定老年患者是否會(huì)與較年輕的受試者的結(jié)果不同。因此，老年人應(yīng)該慎用。（3）利巴韋林是廣譜的抗病毒藥物。適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染。對(duì)于普通成人的建議是若病情需要，可適當(dāng)加用利巴韋林，推薦用法是每次500mg，每日2次，靜脈滴注。不良反應(yīng)包括貧血、乏力、肝功能異常等。但是根據(jù)利巴韋林的說(shuō)明書(shū)，老年人不推薦使用。（4）阿比多爾：為預(yù)防和治療流行性感冒藥，通過(guò)抑制流感病毒脂膜與宿主細(xì)胞的融合而阻斷病毒的復(fù)制。其本身尚有干擾素誘導(dǎo)作用。除了抗流感病毒以外，對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS冠狀病毒和中東呼吸綜合征MERS冠狀病毒有一定的療效。其代謝途徑主要是經(jīng)肝臟代謝。60歲以上老年人用藥的安全有效性尚不明確。（5）瑞德西韋：是一種核苷類似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何國(guó)家批準(zhǔn)上市。盡管已經(jīng)在體外和動(dòng)物模型中證實(shí)瑞德西韋對(duì)非典型性肺炎和中東呼吸綜合征等病原體有活性，但是缺乏針對(duì)新型冠狀病毒的數(shù)據(jù)，其安全性和有效性需進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。目前，瑞德西韋仍然是可以控制病毒潛在有效的藥物，其務(wù)必在嚴(yán)格的監(jiān)控下謹(jǐn)慎使用。2020年2月3日該藥治療新型冠狀病毒的臨床試驗(yàn)在北京中日友好醫(yī)院?jiǎn)?dòng)。老年腎病患者使用瑞德西韋治療冠狀病毒感染的安全性不詳。即便有效，藥物的副作用和遠(yuǎn)期并發(fā)癥未知。5．老年慢性腎病患者抗菌藥物治療抗菌藥物對(duì)病毒治療無(wú)效，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。如果新冠狀病毒肺炎合并細(xì)菌、真菌等感染時(shí)，應(yīng)盡量避免使用氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等有明確腎毒性的藥物。如病情需要，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。6．老年慢性腎病患者糖皮質(zhì)激素的使用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克、非特異性免疫抑制及退熱作用等多種作用，可以防止、阻斷免疫性炎癥反應(yīng)和病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生。但是，長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)使用可能導(dǎo)致：水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂；抵抗力下降；阻礙組織修復(fù)。2020年2月6日發(fā)表的在Lancet的一篇世界衛(wèi)生組織的述評(píng)提出目前的臨床證據(jù)不支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療新冠病毒所致肺損傷，甚至還可能有害的。衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案中建議：新冠狀病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治療，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），但也提醒注意較大劑量糖皮質(zhì)激素可能抑制免疫，延緩對(duì)病毒的清除。老年患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尤其需要監(jiān)控血壓、血糖，注意感染、精神癥狀情況。7．對(duì)于老年新冠狀病毒肺炎透析患者的建議透析中心嚴(yán)格遵守相應(yīng)的應(yīng)急管理預(yù)案，應(yīng)采取床邊血液凈化治療，并嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施。盡管血液透析或腹膜透析不會(huì)顯著影響洛匹那韋/利托那韋清除，但是因?yàn)樵诶夏耆巳旱膽?yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，尤其需要在醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)控下應(yīng)用。如病情需要使用其他常規(guī)的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)中對(duì)透析患者的推薦劑量。對(duì)于服藥中藥的患者，仍缺乏相關(guān)的研究證據(jù)，一般情況下應(yīng)嚴(yán)格控制容量，注意水電解質(zhì)和酸堿的平衡，關(guān)注高鉀血癥的發(fā)生。8．對(duì)于老年慢性腎病患者新冠狀病毒肺炎使用中醫(yī)中藥的注意事項(xiàng)盡管缺乏明確的療效證據(jù)，但是可以根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，適當(dāng)采取中醫(yī)中藥治療。對(duì)于老年慢性腎病患者，由于其常合并糖尿病、高血壓、心功能不全、青光眼等并發(fā)癥，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控血容量情況，觀察尿量、血壓，注意有無(wú)出現(xiàn)眼瞼及下肢的水腫、氣促等。（2）注意中藥成分引起的腹瀉癥狀，尤其是含生大黃，雙黃蓮等藥物時(shí)，避免由于脫水造成腎前性腎功能減退。（3）注意電解質(zhì)情況，腹瀉、中藥熬制的過(guò)程中鉀離子的釋放有可能引起的高鉀血癥。（4）注意不同藥物（中藥與中藥之間、中西藥之間）的相互作用，如藿香正氣水不宜在服藥期間同時(shí)服用滋補(bǔ)性中藥；中成藥輔料中含有乙醇，應(yīng)避免服用頭孢類藥物，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。中（成）藥應(yīng)在應(yīng)在正規(guī)中醫(yī)師指導(dǎo)下使用。服藥期間要按照具體的要求，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?，如忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物等。避免使用含馬兜苓酸等可能導(dǎo)致腎臟損傷的中藥。如：植物類中藥，雷公藤、草烏、木通、使君子、益母草、蒼耳子、苦楝皮、天花粉,牽牛子、金櫻根、士貝母、馬兜鈴、士荊芥、巴豆、蘆薈、鐵腳威靈仙、大楓子、山慈菇、洋金花、鉆地風(fēng)、夾竹桃、大青葉、澤瀉、防已、甘遂、千里光、丁香、鉤藤、補(bǔ)骨脂、白頭翁、矮地茶、苦參、土牛膝、望江南子、棉花子、蠟梅根等。動(dòng)物類中藥，斑蝥、魚(yú)膽、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。礦物類中藥，含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其它礦物類（明礬）。四、總結(jié)新冠狀病毒肺炎傳播正處于爆發(fā)期，伴有腎臟疾病的老年人是疫情防控的重點(diǎn)之一。對(duì)于老年慢性腎病患者的合理用藥，應(yīng)該注意以下方面：（1）嚴(yán)格把握用藥指征，隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整藥物的種類及劑量；盡量避免腎毒性藥物；（2）對(duì)于主要經(jīng)腎臟代謝的藥物，應(yīng)該根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量或給藥間隔；（3）用藥期間密切監(jiān)控并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行必要的肝腎功能及藥物濃度檢測(cè)。2020年02月12日4470
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魏升副主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 腎內(nèi)科 病毒肆虐，根據(jù)浙江省突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)要求，為落實(shí)新型冠狀病毒感染肺炎依法防控措施，為避免交叉感染，暫停了相關(guān)?？崎T(mén)診。如無(wú)緊急就診需求請(qǐng)減少來(lái)院次數(shù)。借此空閑，對(duì)我們腎臟病的相關(guān)認(rèn)識(shí)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)大家有所幫助。 臨床上我們會(huì)遇到很多患者，對(duì)于此類疾病的認(rèn)識(shí)及治療存有一定的困惑，例如，是否僅應(yīng)用中醫(yī)藥可以了，足夠了？何時(shí)需要中醫(yī)藥協(xié)同治療？中醫(yī)藥治療后是否還需要應(yīng)用激素或免疫抑制劑？等等。今天就中醫(yī)藥在慢性腎小球腎炎疾病中發(fā)揮的作用及優(yōu)化選擇做一客觀的介紹，希望能給此類病患答疑解惑，有個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)2020年01月31日3292
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