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張喆住院醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)總醫(yī)院) 腎臟科
要了解慢性腎臟?。–KD）和“尿毒癥”，就要先知道腎臟的功能。腎臟有什么功能呢？我們的身體每天都會產生很多代謝產物，其中很多是毒素和身體不需要的，要通過尿液、汗液、糞便、呼氣等方式排出到身體外，腎臟產生尿液是最重要和最主要的排毒方式。我們的身體一般都有2個腎臟，每個腎臟重量約為120~150克，長為10~12厘米，寬為5~6厘米，厚為3~4厘米。腎臟的主要功能是產生尿液，尿液中含有毒素（如肌酐、尿素氮、尿酸、其他毒素等）、水、電解質（如鉀、鈉、鈣等）等，尿液經過輸尿管、膀胱及尿道排出到身體外，從而將身體內的毒素、水等排出，以維持身體正常運轉。簡單來說，腎臟的主要功能就是排出身體內的毒素和水，即排毒和排水，且排毒比排水更重要。健康正常人一般用三分之二的腎臟功能就能完全排出毒素和水來保持身體健康，而余下的三分之一的腎臟功能則暫時不發(fā)揮排毒排水功能，以備不時之需。年齡在40歲以上，腎臟功能隨著年齡增長而逐步降低。 什么是慢性腎臟病（CKD）？什么是“尿毒癥”？2020年01月20日
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內一科 1.什么是慢性腎炎？慢性腎炎如果不特指，一般指的是慢性腎小球腎炎，是原發(fā)于腎小球的疾病，表現為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等。慢性腎小球腎炎是我國常見的腎臟病，病情輕重不一。其發(fā)病絕大部分與自身免疫有關，所以治療往往需要使用激素或者同時使用免疫抑制劑。根據病理類型，慢性腎小球腎炎分為IgA腎病、膜性腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。2.慢性腎炎如何治療？慢性腎炎的治療措施包括抑制免疫，嚴格控制血壓，減低蛋白尿，延緩腎臟病進展等。做到這幾點，可有效防止慢性腎炎發(fā)展到尿毒癥。1.抑制免疫由于自身免疫參與了慢性腎炎的發(fā)病過程，所以慢性腎炎常需要免疫抑制治療。包括激素（潑尼松、甲潑尼龍）和免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等）。當然，激素和免疫抑制劑的使用并不是隨意的，什么情況用、什么情況不用都有明確的指證要求。2.嚴格控制血壓降壓治療既可抑制高血壓對腎小球的損傷，又可顯著延緩腎病的進展，而且普利類或者沙坦類降壓藥還具有降尿蛋白的作用。首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，普利類）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類）降壓藥，劑量可用至降壓劑量的2~4倍。此外，多數患者需服用2種或多種藥物來控制血壓，常聯(lián)合的藥物有長效鈣拮抗劑，以及利尿劑、β-受體阻滯劑和其他降壓藥。3.消腫給予噻嗪類利尿劑或者袢利尿劑，可排除體內多余的液體，有助于控制血壓，與ACEI或ARB聯(lián)合使用可增加降壓療效。4.抗感染對同時存在的細菌感染，可使用抗菌素抗感染治療。5.降糖、降脂、降尿酸糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥對腎小球也有損傷，所以對合并有糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥的患者，要積極的進行控制。6.積極治療合并癥對出現的腎性貧血、鈣磷代謝障礙等，要積極的治療，比如使用促紅細胞生成素、補充鐵劑，補充維生素D、補鈣、降磷等。3.慢性腎炎可以根治嗎？這是許多醫(yī)生面臨的、也是許多病人最想知道的問題。許多慢性腎炎患者總是希望自己的腎病就像治療急性腎盂腎炎、急性肺炎一樣，用幾天藥便恢復如初，不在打針、吃藥，而且永不復發(fā)。而實際上，如果按照“根治”的要求，急性腎盂腎炎、急性肺炎都不能算根治，因為這兩個病也會復發(fā)。慢性腎炎，已經損傷壞死、發(fā)生硬化的腎小球是不能恢復了，逐漸發(fā)生的腎衰也是不可逆的。期望慢性腎炎經過治療后，腎臟恢復的如同沒有發(fā)生過疾病一樣是不現實的，有些癥狀比如蛋白尿、血尿、高血壓等可能終生存在。但是，癥狀不消除不代表沒有治愈。終身使用普利類或者沙坦類降壓藥等藥物，將上述癥狀控制在標準之內，不出現心腦血管并發(fā)癥、不發(fā)生腎功能衰竭，不也能健康的生存嗎？不也是治愈嗎？對于疾病“根治”的癡迷，是中國人特有的天性，是被騙子洗腦的結果。凡是宣講自己根治某某疾病的人，基本上都是騙子。試想一下，如果像他們所言有哪個疾病被“根治”的話，怎么還輪到他大肆做廣告？一再廣告自己“絕對是真貨”、“保證沒假貨”的，是因為假貨太多了。到處廣告自己根治某種疾病者，是因為絕大部分疾病根本無法根治。相信根治的人，很難接受控制疾病的概念，更難接受終身治療的概念，他們把終身服藥看做是醫(yī)學的失敗。而恰恰是，絕大多數疾病，比如最常見的高血壓、糖尿病等，是需要長期控制，甚至終身服用治療的。2019年12月06日2559
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方明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內科 了解您的腎臟功能情況 通常醫(yī)生會通過2個測試檢測您的腎臟功能：尿白蛋白與肌酐比值（ACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR）。 # 確定您的腎臟病分期（GFR數值）：eGFR是評價腎功能的一項指標，并通過血液檢查（血肌酐）進行。 您的GFR將確定您處在慢性腎臟病的哪個階段-有5個階段。 # 確定您的尿蛋白情況（ACR數值）：ACR是一項尿液檢查，可查看尿液中有多少白蛋白（一種蛋白質）。 尿液中的白蛋白過多是腎臟損害的早期跡象。 如果您的尿液檢測結果中蛋白質“陽性”，則應重復檢測以確認結果。超過三個月或更長時間以上，三次陽性結果則表明可能患有腎臟病。檢查血壓、血糖、血脂及體重指數 # 血壓檢查很重要，因為高血壓會損害腎臟。 了解您的血壓數值，如果您的血壓超過了130/80mmHg，請與醫(yī)生一起采取措施控制您的血壓達標。 # 血糖檢查很重要，因為糖尿病會損害腎臟。了解您的血糖數值，如果您的空腹血糖超過6.1mmol/L，餐后血糖超過11.1mmol/L，請與醫(yī)生一起采取措施控制您的血糖達標。 # 血脂檢查很重要，因為血脂會損害您的血管。慢性腎臟病容易得心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、心衰及腦血管疾病），了解您的血脂數值，如果您的低密度膽固醇（LDL-C）超過1.8mmol/L，請與醫(yī)生一起采取措施控制您的血脂達標。 # 體重指數，我們稱之為BMI，這很簡單，用您的體重除以身高的平方（以公斤/米2為單位）就可以得到體重指數?？刂颇捏w重指數在18.5-24之間，有利于控制您的血壓、血糖達標，減輕腎臟負擔。 只要得了慢性腎臟病，就要改變生活方式：低鹽飲食、戒煙限酒、減重、增加體力活動等，這很重要。如果需要進行藥物治療或影像學檢查，請與腎臟科醫(yī)生討論 大部分處方藥或非處方藥都通過腎臟代謝。正常腎臟可以毫無壓力的從體內清除這些藥物。 但是，當您的腎臟無法正常工作時，藥物就會在體內堆積并造成傷害。 因此，您至少應該做到以下3點，保護您的腎臟： # 如果在腎臟專科以外的科室就診，請告訴醫(yī)生您患有腎臟病，這點非常重要。 #告訴醫(yī)生您正在服用的任何藥物名稱、劑量。任何藥物，包括處方藥或非處方藥（您在藥店、網絡購買，或者是親朋好友送給您服用的藥物），醫(yī)生可能會調整藥物劑量或進行更改，確保他們不傷害腎臟。 不建議您服用任何宣傳有保健功能的藥品或食品，尤其是包治百病、價格昂貴的，通常都是騙人的。 # 在進行某些影像學檢查（MRI，CT、血管造影等）可能需要使用靜脈造影劑，造影劑可能會傷害腎臟，在檢查之前，請務必與醫(yī)生充分討論。調整您的飲食 在任何階段的腎臟?。?-5期）飲食調整都是必不可少的。 # 全面減少鈉鹽的攝入很重要，尤其是在有水腫、蛋白尿或高血壓的情況下，我們通常建議您每天攝入的鹽不超過5-6克，水腫時不超過3克。 # 慢性腎臟病3期以上，盡量控制您的蛋白攝入量，不超過每天0.6-0.8克/每公斤體重，以優(yōu)質蛋白為主，雞鴨魚肉，大豆蛋白也是優(yōu)質蛋白，少吃紅肉，不吃腌制肉。 # 腎臟病不是清心寡欲或苦行僧，您可以和腎臟科醫(yī)生或營養(yǎng)師討論制定個性化的飲食計劃。定期隨診很重要 不是所有的慢性腎臟病都會發(fā)展到尿毒癥期，您需要定期隨診了解您的腎臟功能，控制或延緩腎臟病的進展。 不同階段的腎臟病（1-5期）隨診間隔不相同，請和您的醫(yī)生一起討論預約下次隨診時間，但請至少每隔6-12個月做一次尿常規(guī)和腎功能（腎小球濾過率GFR）。了解腎心關系 腎臟和心臟相連，因為腎臟病是心臟病的危險因素，反之亦然。 診斷出腎臟病后，您可能需要采取措施來降低患心臟病的風險，或者如果患上心臟病，則應該對心臟病進行積極治療。 通常需要調整飲食、戒煙、保持健康的體重、適當的體力活動、控制血壓、血糖及血脂達標，以降低心血管風險。如果您被診斷出患有慢性腎臟病4期或5期（CKD4期、CKD5期） 說明此時您處于慢性腎臟病的晚期，您可能不可避免的要進入血液透析、腹膜透析或腎臟移植，那么您這時候就不應該選擇逃避，而是正面面對，與醫(yī)生一起努力控制并發(fā)癥，大部分時候您都可以保持正常的生活質量，繼續(xù)進行日常的生活或工作。 此時的您，務必做到以下幾點：那么還必須： # 了解尿毒癥的治療選擇（血液透析、腹膜透析、腎移植或保守治療） 請向您的腎臟醫(yī)生咨詢有關尿毒癥的不同治療方法，以便您選擇最適合自己的健康和生活方式的治療方法。 需要學習不同類型的透析治療方法，包括血液透析，腹膜透析。 # 保護您的血管，確保避免或減少在手臂上進行靜脈輸液。 # 及時建立血管通路（動靜脈內瘺） 如果您打算選擇血液透析治療，則需要進行手術以準備血管通路（動靜脈內瘺）。記?。捍蟛糠钟糜谘和肝鲋委煹膬券浂夹枰辽偬崆?個月以上建立才能使用，提前規(guī)劃很重要，可以避免不必要的插管。 #如果血管通路建立以后，請采取措施保護您的血管通路，以確保血管通路正常運行。2019年10月13日7985
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陸福明主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腎病科 所謂保腎藥，就是號稱對各種慢性腎病起到保護腎功能，有恢復腎功能作用的藥物。有些是本土產的，有些說是進口的。大多數都、價格不菲。這些藥真的有這些神奇的"保腎"療效嗎？其實，腎病學界都明確，到目前為止，全世界尚無任何一種藥有被很強臨床研究證據證實，能有以上這種"保腎"療效！ 首先，我們要知道，慢性腎病為什么會腎功能逐漸下降？因為，腎組織(腎小球、腎小管及之間的叫做間質的組織)因各種原因的腎病而逐漸纖維化，又稱是硬化！腎功能指的是腎小球濾過功能(通俗講，可濾出代謝毒素的功能)，血肌酐可代表此功能，但因肌酐由肌肉代謝產生，故應由肌酐作相關參數校正而得的計算獲得的腎小球濾過率(eGFR)來真正代表腎功能。(可參閱巳發(fā)短文:為什么不能光用血肌酐代表腎功能？) 迄今為止，全世界還尚未開發(fā)出有效逆轉腎組織纖維化的藥物。所謂的"保腎"藥的療效，大多數都缺乏很強臨床研究證據的支持。此外，這些藥物還存在安全性的因素，尤其潛在的對已有慢性腎病的腎臟有不良影響。也就是說:目前沒有什么藥或療法(如低蛋白飲食)，可恢復慢性腎病病人的巳受到損害的腎功能！血肌酐的短期下降并不代表腎功能在恢復，完全可以是營養(yǎng)不良造成的假象！(可參閱巳發(fā)短文:慢性腎病長期嚴格低蛋白飲食，血肌酐會下來嗎？為什么慢性腎病用藥要特別當心？) 所以，慢性腎病病人，不應盲目地服用那些沒有證據證明有效的所謂"保腎"藥，而應該把寶貴的醫(yī)療經費用在更有效(有較強臨床研究證據支持的)更能使您的腎臟及全身獲益的治療上！(具體可以見以下2篇短文:為什么規(guī)范治療慢性腎病的原發(fā)病，是保腎的重要措施？慢性腎病的保腎措施最重要是哪幾項？)2019年07月19日3723
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內分泌科 急性腎炎和慢性腎炎是腎炎里邊非常常見的兩個類型，這是臨床診斷急性腎炎綜合征啊，又叫鏈球菌感染后腎炎，它是先有感冒發(fā)燒啊，先有味道感染，然后呢出現血尿蛋白尿少尿水腫，高血壓，這是急性腎炎，他治愈率是非常高的也有自愈趨勢，而慢性腎炎咧，他是在隱匿發(fā)病了，他也是蛋白尿血尿啊，水腫高血壓，但是他都有腎功能損傷，他逐漸逐漸呀，他是要走向腎衰尿毒癥治療起來是非常困難的，在這里邊兒中醫(yī)藥治療慢性腎炎的非常有優(yōu)勢，減少蛋白尿啊，保護腎功能啊，延緩他走到腎衰啊，慢性腎炎里邊要發(fā)揮中醫(yī)類治療作用是非常重要。2019年06月21日5711
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趙君主治醫(yī)師 鄞州第二醫(yī)院 腎病內科 慢性腎炎是由多種原因引起的，并且可以分為多種病理類型的一種免疫炎癥性疾病。有些慢性腎炎是急性腎小球腎炎發(fā)展來的，有些患者之前也沒有急性腎小球腎炎的病史，它臨床表現是多種多樣的，比如說蛋白尿，血尿，高血壓，還有一些病人有水腫，它好發(fā)于中年或者是青年，而且病程很長，如果不正規(guī)治療或者是經過錯誤的治療，后期逐漸會出現腎功能的損害，直至到尿毒癥就需要做透析或者是腎移植來維持生命，所以這個疾病是應該引起大家充分的重視，這個疾病現在西醫(yī)沒有特別有效的治療方法，很多病人會尋求中醫(yī)治療，那么您在尋求中醫(yī)治療的過程中應該注意哪些問題？中醫(yī)是怎么看這個病的呢？2019年04月14日4044
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裴春鵬副主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 腎病科 什么是慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎也叫慢性腎炎，是以蛋白尿、血尿、高血壓為基本臨床表現的一組腎小球疾病。病情緩慢進展，如果遷延不愈就會導致腎功能損傷，嚴重出現腎功能衰竭、尿毒癥。慢性腎炎的病因和分型根據發(fā)病原因，腎炎可分為原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球腎炎是指沒有明確病因而發(fā)生的腎炎，而繼發(fā)性腎小球腎炎是其他疾病導致的腎炎，比如糖尿病、高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、血管炎等疾病導致的腎炎。一般情況下，如果不特意說明，我們常說的腎炎指的就是原發(fā)性腎小球腎炎。慢性腎小球腎炎的“炎癥”不是細菌、病毒等微生物引起的感染性炎癥，而是呼吸道、消化道、尿道感染后誘發(fā)自身免疫損傷導致的無菌性炎癥，也就是說，自身的免疫系統(tǒng)損傷自身的腎小球。最常見兩種類型為循環(huán)免疫復合物型（引起IgA腎?。┖驮粡秃衔镄停ㄒ鹉ば阅I?。?，這兩種類型無論哪一種類型，都有自身免疫的參與，所以慢性腎小球腎炎大多需要激素治療，激素可以抑制免疫系統(tǒng)而控制疾病的發(fā)展。除了最常見的IgA腎病和膜性腎病外，根據腎臟病理，慢性腎炎還有微小病變、非IgA系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等其他類型，不同類型的腎炎治療方法和預后都是不一樣的，所以慢性腎炎一般都要腎穿進行病理學分型，然后結合尿蛋白定量進行精準治療。臨床上，慢性腎小球腎炎有時候像個“雜物桶”。只要檢查發(fā)現蛋白尿、血尿、高血壓等，沒有明顯的糖尿病、過敏性紫癜等病史者，一般臨床先診斷為原發(fā)性腎小球腎炎，當經過免疫學檢查、腎臟病理學檢查等深度檢查后發(fā)現其他原因時，再從這個“雜物桶”中撿出來做出其他診斷。慢性腎炎有哪些表現蛋白尿腎臟就像人體的“篩子”，如果腎小球濾過膜損傷，血液中的蛋白質就會漏出到尿里形成蛋白尿。尿蛋白是腎臟疾病早期而且明確的指標，出現蛋白尿基本上可以認定腎臟出了問題。血尿明確為血尿后還要做相差顯微鏡檢查，看紅細胞的形態(tài)，以區(qū)分血是來自于腎臟，還是來自于腎外。來自于腎臟的紅細胞，因為通過腎小球濾過膜時被擠壓變形，紅細胞大多是畸形的。高血壓腎臟缺血或者受到損傷后，腎臟就會分泌一種物質叫“腎素”，腎素會激活一個系統(tǒng)稱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，這如同激發(fā)了多米諾骨牌而引起血壓升高，我們稱腎性高血壓。據統(tǒng)計，60%的腎小球腎炎和90%慢性腎衰竭都會出現高血壓，腎性高血壓的血壓往往很高，而且很難控制。水腫水腫是腎臟病特征性的表現，臨床上可分為腎炎性水腫和腎病性水腫兩種。腎炎性水腫：是由體內鈉鹽多、水多造成的，水腫主要發(fā)生在疏松的部位比如眼瞼、面部，往往伴有高血壓，常見于腎小球腎炎，所以叫腎炎性水腫。腎病性水腫：是由血蛋白低、水分漏到了血管外造成，水腫往往發(fā)生在位置低的部位比如小腿，臥床者還可發(fā)生在臀部、大腿，往往同時還要胸水、腹水，常見于腎病綜合征，所以叫腎病性水腫。如果長期腎病，腎功能下降，還會有以下表現：血肌酐增高血肌酐增高是腎功能損害的標志，早期腎臟病血肌酐正常，一旦增高，表示腎損害到一定程度。貧血慢性腎臟病，腎臟分泌的促紅細胞生成素減少，紅細胞生成障礙，就會出現貧血，而且貧血的嚴重程度常與腎功能減退的程度一致。鈣磷代謝紊亂也就是常說的腎性骨病。腎功能受損以后，活性Vit D缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會出現缺鈣、高磷、骨質疏松、病理性骨折等一系列問題。慢性腎炎如何治療？慢性腎炎的治療措施包括抑制免疫（對因治療），嚴格控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎臟病進展等?？偟膩碚f，慢性腎炎的治療就是對因治療+嚴格控制血壓+對癥治療。抑制免疫前面已經提到，由于自身免疫參與了慢性腎炎的病理過程，所以慢性腎炎常需要免疫抑制治療。慢性腎炎的激素治療是有嚴格規(guī)范的：什么情況下用？用多大量？用多長時間？如何減量？指南都有明確的規(guī)定，比如IgA腎病的疾病進展較快，更容易出現腎功能受損，所以抑制免疫治療應該更積極，一般建議，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出現新月體，就應該使用激素治療；而膜性腎病，尿蛋白定量≥3.5g/d才考慮使用激素。激素的使用劑量為潑尼松1 mg/kg/d，或者甲潑尼龍以0.8 mg/kg/d，足量治療1~3個月后劑量遞減。病情嚴重或者病情進展較快者，可以先激素沖擊，再口服治療。嚴格控制血壓、降尿蛋白降壓治療既可抑制高血壓對腎小球的損傷，又可顯著延緩腎病的進展，而且ACEI或者ARB類降壓藥還具有降尿蛋白的作用。首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB）降壓藥，劑量可用至降壓劑量的2~4倍。此外，多數患者需服用2種或多種藥物來控制血壓，常聯(lián)合的藥物有長效鈣拮抗劑，以及利尿劑、β-受體阻滯劑和其他降壓藥。消腫給予噻嗪類利尿劑或者袢利尿劑，可排除體內多余的液體，有助于控制血壓，與ACEI或ARB聯(lián)合使用可增加降壓療效。調整生活方式減少鹽的攝入，清淡飲食，平衡膳食，勿暴飲暴食；適當多飲水、不憋尿；堅持鍛煉，控制體重；避免感冒，避免鏈球菌感染，對咽炎、扁桃體炎要用抗生素徹底治療，必要時切除扁桃體。對腎功能下降的患者，應該低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，每日蛋白的攝入量為0.6~0.8g/kg，可以選用牛奶、雞蛋、精肉等優(yōu)質蛋白，大豆蛋白也是優(yōu)質蛋白，也可以適量食用。對嚴格優(yōu)質低蛋白飲食而經濟條件允許者，可以服用復方α酮酸，既補充必需氨基酸，減輕腎臟負擔，又結合尿素氮，改善蛋白質的代謝。避免濫用藥一些所謂的“保腎”藥不但無用甚至可能有害，慢性腎炎患者應避免濫用藥物，這一點非常重要，但常常被忽略。應盡量減少解熱止痛藥（非甾體類消炎藥）、氨基甙類抗菌素、含馬兜鈴酸和重金屬的中藥等藥物的使用。絕大部分感冒藥中含有解熱止痛藥，所以，感冒用藥一定要慎之又慎。普通的感冒不用吃藥，合并細菌感染后可以使用抗菌素。嚴格控制血尿酸長期的高尿酸也導致腎損傷，降尿酸可以延緩腎臟病的進展。應將血尿酸控制在360μmol/L以下，推薦使用非布司他、苯溴馬隆等藥物。控制血糖糖尿病也會增加腎小球負擔，加重腎損傷，所以，慢性腎炎患者應將糖化血紅蛋白控制在7%以下?？刂蒲阅I炎患者血膽固醇水平常有增加，可給予他汀類降脂藥。糾正腎性貧血皮下注射重組人紅細胞生成素，口服鐵劑，如果貧血較重，可靜脈補充鐵劑，嚴重者還可以輸注紅細胞。糾正鈣磷代謝障礙補鈣，補充維生素D，病情較重者可給降磷藥或者擬鈣劑。2018年12月15日4907
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