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魏日胞主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腎臟病科 我的腎病可以治好嗎？什么時(shí)候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個(gè)問(wèn)題我在出診或在線問(wèn)診中被患者問(wèn)過(guò)N次了，估計(jì)很多專(zhuān)家也經(jīng)常被問(wèn)。我也已思考這個(gè)問(wèn)題有段時(shí)間了，今天想和大家聊聊這個(gè)問(wèn)題，回答患友及家屬的關(guān)切，也歡迎同行專(zhuān)家關(guān)注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)叫作臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時(shí)蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒(méi)有涉及腎臟病理恢復(fù)程度，也沒(méi)有涉及腎臟結(jié)構(gòu)是否正常。5、更無(wú)法回答停藥后是否會(huì)復(fù)發(fā)的問(wèn)題。第二、至今被認(rèn)為可達(dá)到上述指標(biāo)的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質(zhì)性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過(guò)程或停藥后復(fù)發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復(fù)發(fā)作就更常見(jiàn)。只有當(dāng)今本身就不多見(jiàn)的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質(zhì)性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時(shí)合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒(méi)有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關(guān)于對(duì)腎病治好后停藥的認(rèn)識(shí)我發(fā)現(xiàn)本專(zhuān)業(yè)患者對(duì)腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運(yùn)動(dòng)就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質(zhì)量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長(zhǎng)期吃藥/調(diào)藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認(rèn)可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認(rèn)識(shí)和接受態(tài)度呢？因?yàn)槲以谏厦嬉呀?jīng)解釋過(guò)，即使腎病已臨床治愈，但已經(jīng)受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉(zhuǎn)吧；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復(fù)吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長(zhǎng)期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長(zhǎng)期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護(hù)血管的中西藥，而不是指需要長(zhǎng)期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理?yè)p害可逆難，完全治好也就難這類(lèi)疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關(guān)性腎病等，大多數(shù)是通過(guò)腎穿刺確診的，腎組織病理?yè)p害很確定，即使經(jīng)過(guò)合理有效治療，臨床指標(biāo)達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復(fù)發(fā)、甚至加重比原來(lái)還難治。這樣的案例教訓(xùn)太多了。故長(zhǎng)期完全停藥不太可能，但不代表需要長(zhǎng)期大量吃激素類(lèi)藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長(zhǎng)期維護(hù)治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問(wèn)題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅(jiān)持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當(dāng)雜藥和亂運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查調(diào)藥，才可能延緩腎病進(jìn)展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險(xiǎn)的！ 最經(jīng)典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個(gè)疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，常見(jiàn)多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現(xiàn)也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴(yán)重的可出現(xiàn)重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類(lèi)型分六型，各型的治療方案、預(yù)后都不一樣，還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)型病變，故務(wù)必及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理有效的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療，爭(zhēng)取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應(yīng)用適量激素/或聯(lián)合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很?chē)?yán)重，我們?cè)谂R床搶救過(guò)這些病例，但結(jié)果都很差，甚至救不回來(lái)就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進(jìn)入所謂的緩解期后，可以長(zhǎng)期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯(lián)合新型免疫抑制劑，也不會(huì)帶來(lái)很大的副作用。因?yàn)榇瞬〕Ｒ?jiàn)于育齡女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的（很麻煩，甚至很危險(xiǎn)），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風(fēng)濕免疫科和腎病科的協(xié)同診治，病情控制好和專(zhuān)家評(píng)估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。2021年01月27日
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