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2024年07月11日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 慢性胰腺炎是一種統(tǒng)稱，指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。自身免疫性胰腺炎和特發(fā)性胰腺炎目前也列入慢性胰腺炎的范疇。我們平常指的是1984年馬塞和劍橋的專家共識經(jīng)典意義的慢性胰腺炎，臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和(或)胰腺外、內(nèi)分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰腺實質(zhì)鈣化、胰管擴張、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成等。目前報道的發(fā)病率數(shù)據(jù)不一，美國的數(shù)據(jù)大約在8.1～42/10萬。據(jù)我國1994～2004年間22家醫(yī)院的調(diào)查，患病率約為13/10萬,隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，飲酒、吸煙、高脂肪攝入等因素不斷增加，預(yù)期我國慢性胰腺炎患病率將呈增長趨勢。好大夫工作室消化內(nèi)科劉繼喜慢性胰腺炎的致病因素較多，且常常是多因素作用的結(jié)果。酗酒是主要的因素之一，約占44.5%,非酒精性原因約26.9%,特發(fā)性28.6%。我國一項研究表明，膽源性因素與酒精是國人慢性胰腺炎的兩大重要原因，而酒精因素呈現(xiàn)明顯增長。臨床上分為4型：急性發(fā)作型：急性上腹痛，伴血淀胰酶升高和影像學(xué)急性炎癥改變。慢性腹痛型：間歇性或持續(xù)性上腹部疼痛。局部并發(fā)癥型：假性囊腫、消化道梗阻、左側(cè)門脈高壓癥、腹水、胰瘺等并發(fā)癥。外、內(nèi)分泌功能不全型：消化吸收不良、脂肪瀉、糖尿病和體重減輕等癥狀。腹痛雖然是慢性胰腺炎的主要臨床癥狀，但約3%～20%的患者可無明顯腹痛。符合下面診斷依據(jù)中的1和4 可以擬診，具備2或3可以確診慢性胰腺炎。主要診斷依據(jù)指的是：(1）反復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等；（2）影像學(xué)檢查提示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴張等；（3）病理學(xué)特征性改變；（4）胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。慢性胰腺炎的治療原則包括：1.一般治療患者須禁酒、避免過量高脂、高蛋白飲食。吸煙增加慢性胰腺炎和胰腺鈣化的風(fēng)險，因此推薦患者戒煙。如果患者糞便中無脂肪，患者不需要低脂飲食。脂肪瀉患者可攝入脂肪50～70 g/天。長期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補充各種微量元素。 伴疼痛患者推薦采用要素飲食。2.急性發(fā)作期的治療原則同急性胰腺炎。 3.胰腺外分泌功能不全的治療：主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。胰酶制劑對緩解胰源性疼痛也具有一定作用。首選胰酶膠囊，并建議餐中服用。療效不佳時可加服質(zhì)子泵抑制劑或H2 受體拮抗劑等抑酸藥物，以提高小腸上段的pH，增加胰酶效果。 4.疼痛的治療：(1)一般治療：輕癥患者可經(jīng)戒酒、控制飲食緩解。(2)藥物治療：止痛藥、胰酶制劑和生長抑素及其類似物。(3)梗阻性疼痛可行內(nèi)鏡治療，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)。(4)上述方法無效時可考慮手術(shù)治療。 5.內(nèi)鏡介入治療內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓和取石，緩解胰源性疼痛、提高生活質(zhì)量，術(shù)式包括胰管擴張、支架置入、取石、碎石、囊腫引流等。對內(nèi)鏡取出困難的、大于5mm的主胰管結(jié)石，可行體外震波碎石術(shù)。6.擇期手術(shù)適應(yīng)證：(1)內(nèi)科和介入治療無效者；(2)壓迫鄰近臟器導(dǎo)致膽道、十二指腸梗阻，內(nèi)鏡治療無效者以及左側(cè)門脈高壓伴出血者；(3)假性囊腫、胰瘺或胰源性腹水，內(nèi)科和介入治療無效者；(4)不能排除惡變者。參考文獻：1.慢性胰腺炎診治指南(2012,上海).中華胰腺病雜志,2012,12(3):208-210.2.Efficacy and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic pancreatitis.Scandinavian J of Gastroenterol,2016,51(11):1380-1385.3.Suresh T.Chari,Mayo Clinic College of Medicine.Defining chronic pancreatitis.Pancreatology 16 (2016) 694e695.4.北京協(xié)和醫(yī)院 346 例慢性胰腺炎人口學(xué)特征、病因變遷及臨床特點.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2015,6(2):89-95.5.李曉青,錢家鳴．2015年日本胃腸病學(xué)會慢性胰腺炎循證臨床實踐指南摘譯.臨床肝膽病雜志,2016，32(5)：857-859.2021年02月06日1227
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石益海主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 消化內(nèi)科 生活節(jié)奏快，工作壓力大，忙于喝酒應(yīng)酬，狼吞虎咽大魚大肉，體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石不以為然，大腹便便、體重超標(biāo)卻并不控制......這些壞習(xí)慣讓很多人常常自覺“胃痛”、“消化不良”，仿佛只是得了“胃病”，殊不知長此以往，延誤了慢性胰腺炎的診斷和治療，甚至惡化成為胰腺癌，悔之晚矣。老百姓對于急性胰腺炎的“病來如山倒”、“腹痛難忍”多少有點認(rèn)識，知道這個是大病、急病，需要及時治療，但是對于慢性胰腺炎怎么來的，有什么危害卻知之甚少。簡而言之，慢性胰腺炎是各種病因持續(xù)對胰腺組織進行破壞，導(dǎo)致胰腺的纖維化，引發(fā)胰腺功能下降、血糖升高，進而影響到消化功能。同時由于長期慢性的炎癥存在，有很大幾率會導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生。長期應(yīng)酬飲酒，慢性胰腺炎上身老張是一名銷售人員，工作需要，應(yīng)酬喝酒是家常便飯，十幾年如一日，有時候其實自己也覺得反復(fù)上腹部隱隱作痛，自己吃點“胃藥”也就好了。然而今年他覺得疼痛發(fā)作越來越頻繁，甚至背部都會疼痛難忍，不得已才去醫(yī)院就診。腹部CT一做，不得了，老張的胰腺已經(jīng)產(chǎn)生了胰腺鈣化、胰管結(jié)石和胰腺萎縮的典型“慢性胰腺炎”表現(xiàn)。再進一步檢查發(fā)現(xiàn)，老張還存在營養(yǎng)不良、血糖明顯升高、脂肪瀉的表現(xiàn)。原本只需要飲食調(diào)節(jié)和藥物治療，現(xiàn)在不得不入院手術(shù)了。慢性胰腺炎患者多見于30歲至60歲人群，男性患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性。這與這個年齡段的男性經(jīng)常在外應(yīng)酬喝酒、工作繁忙、飲食無規(guī)律等有關(guān)，因為酗酒和暴飲暴食是引起胰腺炎的重要因素。酒精引起胰腺損害，從而使胰腺炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性胰腺炎，而胰腺炎繼續(xù)發(fā)展則會大大增加患胰腺癌的幾率。建議40歲以上、長期酗酒者要注意定期檢查胰腺，一旦確診，應(yīng)遵醫(yī)囑治療，并配合禁酒、戒煙等，以免加重病情。膽道結(jié)石當(dāng)做“小毛病”，“小黃人”觸目驚心王先生最近覺得自己皮膚、眼睛、小便都發(fā)黃，門診一查膽紅素已經(jīng)破百，腹部CT也有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石和膽管梗阻的表現(xiàn)。醫(yī)生一問，王先生說自己以前有膽結(jié)石、還有急性膽囊炎的發(fā)病經(jīng)歷，“不過，輸液幾天也就好了，之后就沒在意”，王先生表示，后來癥狀沒了，就沒再去看過。事實上，膽道系統(tǒng)的感染、炎癥或結(jié)石可以引起膽總管下段或胰管、膽管交界處狹窄或梗阻，從而使胰腺液流出受阻，引起急性胰腺炎，在此基礎(chǔ)上發(fā)展成為慢性胰腺炎。在我國膽道系統(tǒng)疾病多發(fā)，是慢性胰腺炎的常見發(fā)病原因之一。與此同時，一旦遇到大量飲酒、暴飲暴食等誘因，就會慢性胰腺炎急性發(fā)作，輕則入院緊急手術(shù)，重則危及生命。胖阿姨：暴飲暴食險喪命李阿姨人到中年之后，開始放松對自己的身材管理，本來就生來一副好胃口的她，對于甜食、油炸食品是來者不拒?？上攵?，體重自然是一路飆升。每次體檢，血糖、血脂都是屢屢亮起警報，自己平時也會覺得上腹部隱隱作痛。子女們有時也會勸她“你該減肥了”，然而李阿姨卻是不以為然，說“反正我也老了，又不是年輕小姑娘”。一天，李阿姨突然覺得腹痛難忍，嘔吐不止，體溫一測足足有40℃，家人趕快120送到醫(yī)院就診。驗血、CT一下來，可不得了，抽出來的血是“牛奶血”，驗血提示感染、黃疸都及其嚴(yán)重，腹部CT除了急性胰腺炎表現(xiàn)之外，還有胰管結(jié)石、胰腺鈣化，嚴(yán)重的胰腺炎甚至影響到了李阿姨的其他重要器官，導(dǎo)致她出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能嚴(yán)重不全。于是，李阿姨被送進了ICU治療，經(jīng)歷了10幾天的搶救，總算撿回一條命，然而這次慢性胰腺炎急性發(fā)作留下的胰腺膿腫卻遷延不愈，最后的結(jié)果是李阿姨在醫(yī)院住院前后長達(dá)半年，最后還是帶著空腸營養(yǎng)管回家，整個人瘦了幾十斤，生活質(zhì)量明顯下降。血脂水平很高時可以并發(fā)胰腺炎，發(fā)生的原因可能是由于脂蛋白底物釋放的脂肪酸以及胰腺毛細(xì)血管釋放的溶血卵磷脂超過了白蛋白結(jié)合的數(shù)量，而使胰細(xì)胞膜發(fā)生融化產(chǎn)生化學(xué)性胰腺炎。 對于慢性胰腺炎的病因預(yù)防，生活方式的改善是關(guān)鍵。首要原則就是嚴(yán)禁飲酒和清淡飲食，飲酒和吃高脂食物都是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒、少吃高脂類食物。在戒酒基礎(chǔ)上，飲食應(yīng)講究豐富營養(yǎng)但不宜飽食。有膽道基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)積極治療，避免發(fā)作。對于有急性胰腺炎病史的患者，一旦急性胰腺炎發(fā)作，應(yīng)該及時治療，避免慢性化。2020年12月20日1904
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黃耿文主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 200多年前的1788年，Cawley博士記錄了一個年輕人不明原因的神秘死亡過程：“...病人之前很有活力，但逐漸地出現(xiàn)消瘦和血糖增高，并伴有經(jīng)常性的腹痛，最終逐漸衰竭而亡?！睘榱伺迥贻p人的死亡原因，Cawley博士對病人進行了尸體解剖，“其它什么都沒有發(fā)現(xiàn)，唯一的發(fā)現(xiàn)是在萎縮的胰腺實質(zhì)內(nèi)有多枚結(jié)石…”。 自從Cawley博士的第一次描述至今，200多年過去了。在這200多年當(dāng)中，人們逐漸意識到，Cawley博士描述的這一神秘殺手其實就是慢性胰腺炎。雖然專家們對這一疾病進行了不懈的探索和實踐，但至今，慢性胰腺炎的發(fā)病過程仍籠罩著神秘的面紗，醫(yī)生們對這一疾病的治療方案仍未取得共識。更為麻煩的是，無論在西方發(fā)達(dá)國家還是在我國，慢性胰腺炎仍在肆掠，其發(fā)病率正不斷上升。 什么是慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎是胰腺進行性纖維化所導(dǎo)致的胰腺慢性炎癥性疾病。早期，該病常表現(xiàn)為急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。后期，當(dāng)病變累及廣泛時，將導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能的嚴(yán)重?fù)p傷，最終導(dǎo)致糖尿病和／或消化吸收功能障礙。 慢性胰腺炎的主要病因是什么？ 酗酒是引起慢性胰腺炎最常見的原因。研究表明，每日飲白酒3兩以上，并持續(xù)超過5年，就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都會發(fā)生慢性胰腺炎，這與個人的體質(zhì)和遺傳有很大關(guān)系。除了酒精，吸煙、胰腺創(chuàng)傷、胰腺腫瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能導(dǎo)致慢性胰腺炎的發(fā)生。 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？ 起病初期，慢性胰腺炎往往表現(xiàn)極為隱匿，可以長時間無明顯癥狀。而腹痛往往是最常見的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表現(xiàn)為急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，也可以表現(xiàn)為類似“慢性胃痛”一樣的長期的、間歇性的隱痛或鈍痛。但隨著病情的持續(xù)或加重，腹痛持續(xù)的時間逐漸延長、間隔逐漸縮短、程度逐漸加重，嚴(yán)重影響病人的生活、學(xué)習(xí)和注意力。有的病人需要長期依賴止痛藥，甚至成為“癮君子“。正是由于這樣的臨床特點，慢性胰腺炎也被稱為“慢性癌癥”。 隨著胰腺功能的逐漸破壞，病人可以出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌和／或外分泌功能的持續(xù)損害，最終引發(fā)糖尿病和／或脂肪瀉及營養(yǎng)不良。 如何診斷慢性胰腺炎？ 通常根據(jù)酗酒及反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的病史、腹痛的癥狀以及典型的胰腺內(nèi)外分泌功能受損等表現(xiàn)，慢性胰腺炎的診斷不難。由于現(xiàn)代影像技術(shù)的進步，B超、CT或磁共振等檢查往往可以發(fā)現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，主要包括胰腺萎縮、胰管擴張、胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰腺囊腫等。慢性胰腺炎：預(yù)防重于治療 慢性胰腺炎是一個可以預(yù)防和避免的疾病。及時地戒酒、戒煙可以預(yù)防或避免慢性胰腺炎的發(fā)生或進展。對于癥狀不太嚴(yán)重的患者，在戒煙戒酒的前提下，醫(yī)生常常輔以止痛藥、胰酶膠囊、維生素、營養(yǎng)治療等。而對于病情較重的患者，尤其是引起嚴(yán)重腹痛或局部并發(fā)癥的病人，手術(shù)仍是目前最主要的治療方法。手術(shù)對于慢性胰腺炎的癥狀緩解率最高可以達(dá)到80%左右，但由于胰腺手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險較高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也不低。因此，慢性胰腺炎重在預(yù)防，盡量避免疾病進展到需要手術(shù)的地步才是最佳的選擇。本文系黃耿文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月18日7723
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